Modelli avanzati di gestione delle patologie croniche : i PDTA

2014 MOTORE SANITA' L Italia in Europa: un eccellenza per il diritto alla salute Firenze, 3 ottobre 2014 Modelli avanzati di gestione delle patologie croniche : i PDTA Maria Chiara Corti Area Sanità e Sociale Regione del Veneto Direttore Generale Area Sanità e Sociale Regione del Veneto

Ospedale - territorio: i percorsi nel passato Pronto Soccorso Ambulatori Medicina Cardiologia Chirurgia Imaging Neurologia Med. Spec. Chirurgia Cure Primarie Continuità Assistenziale Distretto SO Pediatria ICU Geriatria Fonte: Edwards & McKee Ostetricia Lab e An.Pat Giunta Regionale Direttore Generale Area Sanità e Sociale Regione del Veneto 2

Sono i pazienti cronici e non gli acuti piu grandi utilizzatori di risorse sanitarie anche in ospedale % di servizi sanitari usati da adulti con patologie croniche 79 82 Visite mediche 92 Giornate di ospedalizz. Farmaci prescritti Assistenza domiciliare 99 0% 20% 40% 60% 80% 100% Source: Anderson, G. Chronic Conditions: Making the case for ongoing care. Johns Hopkins University. November 2007. Direttore Generale Area Giunta Sanità Regionale e Sociale Regione del Veneto 3

Distribuzione in % del numero di patologie 0 1 2 3 4 5 6 7 8+ patologie 30 25 20 15 10 5 0 22 28 20 15 9 3 12 23 Giunta Regionale Direttore Generale Area Sanità e Sociale Regione del Veneto 4 24 6 2 3 1 0 2 1 UOMINI media =1.8 DONNE media =2.4 PROVA : Progetto Veneto Anziani 19 11 M.C. Corti et al, JAGS, 2002

Direttore Generale Area Sanità e Sociale Regione del Veneto

La relazione medico-paziente La tecnologia diventera sempre piu diffusa ed efficiente Si ridurranno i contatti personali tra medico e paziente. Aumenteranno i contatti virtuali. Giunta Regionale Direttore Generale Area Sanità e Sociale Regione del Veneto

L ANDAMENTO DELLE RISORSE A RIPARTO Il contesto di riferimento dell ultimo decennio è caratterizzato da un adeguamento dei trasferimenti statali progressivamente sempre più esiguo tra un anno e il precedente. Giunta Regionale Area Sanità e Sociale

Le malattie, i luoghi, le risorse e gli strumenti di cura La multimorbilita e la norma: il modello unica malattia non esiste piu Il dualismo ospedale vs. territorio = acuto vs. cronico e in crisi. Servono invece i ponti. Ad un incremento di bisogni di cura complessi si associa un assottigliamento delle risorse economiche. Per curare meglio le persone, gli strumenti di gestione della salute e delle risorse devono cambiare. Giunta Regionale Area Sanità e Sociale Direttore Generale Area Sanità e Sociale Regione del Veneto

Maggiore intensità di cura Il modello veneto: il Piano Socio-Sanitario ACUTI 17.448 POSTI LETTO Centri regionali Hub Spoke, Nodo di rete PL ACUTI 3,5 CURE INTERMEDIE 3.000 POSTI LETTO CURE RESIDENZIALI 26.000 POSTI LETTO (con impegnativa) 75% minima intensità 25% media intensità DOMICILIO 46.000 impegnative di cura domiciliari 100.000 pazienti In ADI Urt, Hospice H di comunità Strutture per non autosufficienti PL INTERMEDI 0,6 PL RESIDENZIALI 5,4 9,5 Giunta Regionale Direttore Generale Area Sanità e Sociale Regione del Veneto 9

La piramide del rischio case-mix nella popolazione PALLIAZIONE COORDINAMENTO CURE CASE MANAGEMENT Terminalita = 5 Multimorbidita e complessita = 4 HOSPICE, OSPEDALE DI COMUNITA CURE PALLIATIVE, ADI, OSPEDALE PER ACUTI O DI COMUNITA, ADI RIABILITAZIONE, SPECIALISTICA COORD. CURE DISEASE/CASE MANAGEMENT Patologia singola complessa Patologie multiple = 3 OSPEDALE PER ACUTI, DI COMUNITA, ADI ASS. PRIMARIA PDTA=DISEASE MANAGEMENT DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE Una singola patologia o condizione non complessa = 2 Sviluppo dei sintomi = 1 ASS. PRIMARIA SPECIALISTICA ASSISTENZA PRIIMARIA PROMOZIONE SALUTE SCREENING STRUMENTI DI GESTIONE In salute = 0 Segreteria Regionale per la Sanità DOMICILIO LUOGO E TIPO DI CURA

Centrale Operativa del Territorio h24 Progetto Assistenziale Individualizzato Procedure e PDTA Sistema Informativo Integrato Fascicolo Socio-Sanitario Elettronico DOMICILIO Medicina di famiglia Cure domiciliari Cure palliative Specialistica STRUTT. RESIDENZIALI Ammissioni e dimissioni protette OSPEDALE Modello Hub&Spoke Reti cliniche integrate (es. rete emergenza urgenza) Istituzionalizzazione STRUTT. RICOVERO INTERMEDIE Ospedale di Comunità URT Hospice Giunta Regionale Direttore Generale Area Sanità e Sociale Regione del Veneto Ricovero temporaneo

Obiettivi del Piano SSR : Cure intermedie = Traiettorie prognostiche e focus sulla funzionalita Ospedale di Comunita Pazienti con - perdita di alcune funzioni (es. ADL) ma con 3 raiettorie p rognostiche: - le funzioni perse sono recuperabili - alcune funzioni sono perse, ma devo far adattare il paziente (e la famiglia) - la malattia ha una prognosi infausta, e necessita di cure palliative Obiettivo: stabilizzazione, riattivazione/ e palliazione Unita di Riabilitazione Territoriale Pazienti Non sono un parcheggio ne un pre-ingresso in residenzialita ma un trampolino di lancio verso il domicilio - le cui funzioni/abilita perse sono recuperabili - che hanno già effettuato riabilitazione intensiva ma necessitano di proseguire il trattamento. - cronico evolutivo (es. Parkinson) con grave disabilità residua che necessita di periodo di riabilitazione/adattamento Obiettivo: riattivazione e riabilitazione Giunta Regionale Area Sanità e Sociale Hospice Pazienti con: - aspettativa di vita inferiore a 6 mesi; - completamento di tutte le indagini diagnostiche ed esclusione di terapie volte alla guarigione della malattia; Sono il luogo del contrasto all allettamento e immobilizzazione. Non sono lungodegenze - indice di Karnofsky uguale od inferiore a 50 Obiettivo: palliazione e qualita della vita

Obiettivi del Piano SSR : Cure intermedie = Sostegno alla deospedalizzazione e supporto alla domiciliarita RILEVAZIONE DELL'ESISTENTE PROGRAMMAZIONE 2014-2015 AZIENDE Pop > 42 anni (ISTAT 2011) CTRP CENTRI ex art 26 e strutture assimilate HOSPICE OSPEDALE DI COMUNITÀ UNITÀ RIABILITATIVA TERRITORIALE(**) STRUTTURE DI RICOVERO INTERMEDIE n pl a valenza interaziendale (attivati) n pl a valenza interaziendale (attivati) 0, 6 posti per 1.000 abitanti * = = 3038 posti letto Allegato E DGR 2122 del 2012 n pl attivati(*) n pl attivati(*) n pl attivati(*) Giunta Regionale Area Sanità e Sociale n pl complessivi programmati n pl da attivare ULSS n.1 73.252 28 100 8 20 10 88 27 ULSS n.2 46.650 13 0 4 20 10 56 7 ULSS n.3 88.758 20 0 8-28 106 42 ULSS n.4 94.705 12 10 9 16 38 113 20 ULSS n.5 87.209 34 0 0 25 10 105 42 ULSS n.6 159.792 71 12 7-77 192 57 ULSS n.7 114.097 33 30 0-10 137 91 ULSS n.8 119.404 36 0 0 20 10 143 75 ULSS n.9 207.771 30 10 12-27 249 144 ULSS n.10 112.832 30 0 17-10 135 72 ULSS n.12 177.114 20 0 41 40 75 213 0 ULSS n.13 137.297 18 0 0-10 165 111 ULSS n.14 37.582 14 0 0-0 45 33 ULSS n.15 119.781 20 0 12-20 144 74 ULSS n.16 257.450 40 0 26 60 26 309 115 ULSS n.17 98.971 23 0 8-10 119 69 ULSS n.18 97.996 42 0 8-10 118 69 ULSS n.19 42.133 0 0 0-0 50 38 ULSS n.20 241.358 68 22 21 15 80 290 97 ULSS n.21 78.395 14 0 0-10 94 59 ULSS n.22 139.179 55 0 0 20 82 167 21 Totale 2.531.726 621 184 181 236 553 3.038 1.263 Standard per 1.000 abit. > 42 anni 1.262 posti 1,20 Allegato E DGR 2122 del 2012 (*) il numero dei pl attivati è derivato dal rapporto regionale "Monitoraggio e verifica Strutture Residenziali Extraospedaliere" (giugno 2011) (**) il numero di pl attivati classificati nella tipologia di Unità Riabilitative Territoriali comprende i pl cosiddetti di RSA a valenza riabilitativa e i pl SAPA * Di eta > 42 anni Da attivare nel triennio

Un obiettivo fondamentale: la gestione integrata del paziente SISTEMA CODIFICATO DELLE RESPONSABILITÀ TERRITORIO (contesto di vita) Medicine gruppo integrate Equipe ADI Nucleo cure palliative Centri polispecialistici H di Comunità, URT Strutture residenz/semires. Integrazione multiprofess. Formazione UVMD Progetto Assistenziale Individual. PDTA Centrale Operativa Territoriale Sistema Informativo Integrato Fascicolo elettronico OSPEDALE Modello Hub&Spoke Reti cliniche integrate (es. rete emergenza urgenza) Modello integrato per paziente fragile OBIETTIVI DI COSTO-EFFICACIA Giunta Regionale Direttore Generale Area Sanità e Sociale Regione del Veneto

Curare i pazienti e non le malattie.e tempo che i medici di famiglia prendano l iniziativa per muovere l assistenza medica laddove ci sono i bisogni, per assistere i pazienti e le popolazioni e non le malattie. Tutto ciò non solo è biologicamente corretto, ma anche più efficace, più efficiente, sicuro e più equo Barbara Starfield Ideatrice del sistema ACG Johns Hopkins University Direttore Generale Area Giunta Sanità Regionale e Sociale Regione del Veneto

Cosa fa il sistema ACG? Raggruppa come il sistema dei DRG Classifica la popolazione in gruppi omogenei per profili omogenei di costellazioni di malattia/multimorbilità e consumo atteso (prognosi) di risorse assistenziali. Con che dati? Con dati prodotti dai flussi aziendali come ricoveri, farmaceutica, PS, esenzioni, psichiatria, specialistica, malattie rare, SI distrettuale. Perché raggruppare? Per poter fare confronti, stratificare e per prendere decisioni. Segreteria Regionale per la Sanità 16

Diffusione del sistema ACG Utilizzo Segreteria Regionale per la Sanità Esperienze pilota

Fonti di dati usati per classificare con il sistema ACG Diagnosi da registro esenzioni ticket (ICD9) Pronto Soccorso (ICD9CM) Database MMG (campione di 20.000) ICD9 Persona Ricoveri ospedalieri Diagnosi di dimissione ICD9CM) Database salute mentale (ICD10) Database registro malattie rare (ICD 9) Diagnosi da UVMD e ADI (International Classification for Primary Care-ICPC) Farmaceutica (ATC) Costi ( da drg, tariffe e costo farmaci) Direttore Generale Area Giunta Sanità Regionale e Sociale Regione del Veneto

INPUT e OUTPUT del sistema ACG Età, sesso Diagnosi Farmaci Costi P O P O L A Z I O N E Sistema ACG C A T E G O R I E Direttore Generale Area Sanità e Sociale Regione del Veneto Malattie Carico di malattia Futuro uso di risorse

ACG GENERA LISTE DI PAZIENTI PER I PDTA Per la maggior parte delle condizioni croniche ACG permette di identificare una popolazione prevalente coerente con i dati della letteratura scientifica Giunta Regionale Direttore Generale Area Sanità e Sociale Regione del Veneto

La piramide del rischio: pesi e misure diverse PALLIAZIONE, COORDINAMETO CURE COORDINAMENTO CURE CASE MANAGEMENT COORDINAMENTO CURE DISEASE/CASE MANAGEMENT 5= Terminalita = 1% 4 = Multimorbidita e complessita = 3 % 3 = Patologia singola complessa, Patologie multiple = 17% Carico 10,2 Carico 5,1 Carico 2,4 PDTA, DISEASE MANAGEMENT DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE 2 = Una singola patologia o condizione non complessa = 18,7% 1 = Sviluppo dei sintomi = 40,7 % Carico 0,9 Carico 0,3 PROMOZIONE SALUTE SCREENING STRUMENTI DI MANAGEMENT 0= In salute = 19,2% Giunta Regionale Area Sanità e Sociale Carico o peso = 0 CARICO ASSISTENZIALE= COSTO

ACG: distribuzione per carico di malattia e utilizzo di risorse sanitarie in 2 milioni di veneti 21% 20% 75% 75% Direttore Generale Area Sanità e Sociale Regione del Veneto

Expanded Diagnosis Clusters EDCs Prevalenza per ULSS (per 1.000). Anno 2012 Fig. D.9 Rapporto Standardizzato di Morbilità (+) Significativamente > 1 (-) Significativamente < 1

PDTA: matrice spazio-temporale per singola condizione Giunta Regionale Direttore Generale Area Area Sanità Sanità e Sociale e Sociale Regione del Veneto

PDTA: quali elementi per costruirlo Il percorso a matrice: - l iter del paziente dal primo contatto con il mondo sanitario alla diagnosi e terapia - l organizzazione aziendale dal momento della presa in carico del paziente diagnostico, terapeutico e assistenziale - la presa in carico totale - dalla prevenzione alla riabilitazione - della persona con un problema di salute - gli interventi multi-professionali/multidisciplinari forniti nei diversi ambiti Giunta Regionale Direttore Generale Area Sanità Area Sanità e Sociale e Sociale Regione del Veneto

PDTA: PDTA: Evidenze di successo dalla letteratura Risultati incoraggianti ma non inequivocabili Es. Incremento visite ambulatoriali associate a ridotta ospedalizzazione e accessi in Pronto Soccorso in PDTA per : BPCO Scompenso Depressione Diabete Insufficienza renale cronica Angina Ashton, NEJM, 2003 Giunta Regionale Area Sanità e Sociale Direttore Generale Area Sanità e Sociale Regione del Veneto

Co-morbidità e la normalita tra gli adulti/anziani Giunta Regionale Direttore Generale Area Area Sanità Sanità e Sociale e Sociale Regione del Veneto

Cure Intermedie & Riabil. Ospedale e territorio : il presente Distretto Cure Primarie Imaging Materno Infantile Contin. Assistenz. Cure Residenziali Cure Ambulatoriali Grave Trauma Ostetricia Imaging S.O. Triage Medico Lab. An. Pat. Lab. Anal. Intensiva Semintensiva Acuti S.O. ICU Giunta Regionale Direttore Generale Area Area Sanità Sanità e Sociale e Sociale Regione del Veneto Imaging Pediatria Imaging An. Patologica Lab. Analisi Le cure intermedie, le cure specialistiche e la presa in carico distrettuale costituiscono il ponte tra l ospedale e il territorio. Fonte: Edwards & McKee PDTA

Individuazione pazienti ad alto rischio Strumenti ACG 1. Care Management List ACG 2. Patient Clinical Profile Report Giunta Regionale Direttore Generale Area Area Sanità Giunta Sanità e Sociale Regionale e Sociale Regione del Veneto

Liste di Care Management Patient Id Age Sex Total Cost Rescaled Total Cost Resource Index Probability High Total Cost Probability IP Hospitalizatio n 1002050 46 1 53.454,74 22,85 0,95 0,49 1014372 76 1 38.975,03 18,97 0,95 0,60 1003706 63 2 14.089,49 20,87 0,95 0,25 1015610 87 2 19.267,75 23,35 0,95 0,60 1005655 81 1 18.749,54 24,50 0,95 0,63 1016156 58 1 53.476,02 21,61 0,95 0,34 1043878 70 1 10.215,42 19,32 0,95 0,48 1016580 84 1 12.638,04 18,64 0,95 0,47 Giunta Regionale Area Sanità e Sociale Direttore Generale Area Sanità e Sociale Regione del Veneto 1047030 59 1 21.939,28 19,75 0,95 0,46

Single Patient Clinical Report Giunta Regionale Area Sanità e Sociale Direttore Generale Area Sanità e Sociale Regione del Veneto

La piramide del rischio PALLIAZIONE, COORDINAMETO CURE COORDINAMENTO CURE CASE MANAGEMENT COORDINAMENTO CURE DISEASE/CASE MANAGEMENT PDTA, DISEASE MANAGEMENT DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE PROMOZIONE SALUTE SCREENING STRUMENTI DI MANAGEMENT 5= Terminalita = 1% 4 = Multimorbidita e complessita = 3 % 3 = Patologia singola complessa, Patologie multiple = 17 % 2 = Una singola patologia o condizione non complessa = 18,7 % 1 = Sviluppo dei sintomi = 41 % 0= In salute = 19,2% Direttore Generale Area Sanità e Sociale Regione del Veneto nella popolazione MGI CENTRALE INFERMIERE OPERATIVA DISTRETTO TERRITORIALE COT AFT- MGI INTEGRATA INFERMIERE Preven zione PRESA IN CARICO

3. Valutazione delle performance ACG fornisce indicatori utili per valutare l efficienza nel consumo di risorse, fornendo misure di performance degli erogatori aggiustate per il carico di malattia (categorie ACG). Possibili confronti tra: Distretti Forme organizzate di MMG/PLS (AFT, MGI) MMG/PLS singoli. Aziende ULSS Giunta Regionale Area Sanità e Sociale

Valutazione delle performance Confronto tra spesa osservata (O) e spesa attesa (E) Si confronta la spesa osservata con la spesa attesa aggiustata per le categorie ACG, cioè tenendo conto della complessità della casistica trattata. Infatti se si confrontano soltanto le spese osservate, non è possibile sapere se spese maggiori sono dovute ad un maggiore carico assistenziale della popolazione piuttosto che ad una gestione inefficiente delle risorse.

Costo Medio per assistito per ULSS in Euro 1.200,00 1117,00 1.000,00 800,00 1.000,00 821,00 918,23 883,00 1025,75 600,00 400,00 200,00 0,00 Ulss 2 Ulss 4 Ulss 6 Ulss 9 Ulss 16 Ulss 20 Segreteria Regionale per la Sanità

Costi medi osservati e costi medi attesi (aggiustati per la multimorbilita ) Costo medio osservato ( ) Costo medio atteso - ACG ( ) 1.400 1.250 1.200 1.000 800 821 800 920 918 883 898 1.000 1.080 1.026 1.117 1.011 600 400 200 - azienda 4 azienda 9 azienda 6 azienda 2 azienda 20 azienda 16 Segreteria Regionale per la Sanità

Il modello del futuro Case Manager Imaging An. Patol. Cure Primarie Diagnostica Cure Intermedie Riab. e Cure Residenziali Fonte: Edwards & McKee Cure Ambulatoriali S.O. Equipe Transizionali Centrale Operativa Territoriale Imaging ICU PS Semintensiva Intensiva S.O. Giunta Regionale Direttore Generale Area Sanità e Sociale Regione del Veneto Specialità Imaging Alta Spec. Lab. An. Patol.

Sviluppo delle competenze e responsabilità professionali Lo sviluppo delle competenze e delle responsabilità, basato sulla formazione, sulla ricerca e sull esperienza professionale acquisita in ambito lavorativo, avrà come riferimento le norme deontologiche, le disposizioni normative ed amministrative relative ai contenuti dei profili professionali e gli ordinamenti formativi universitari, nonché le scelte di programmazione nazionale e regionale. Nuovi Modelli Organizzativi Sviluppo e modifica delle competenze e delle responsabilità professionali Medici Infermieri, Tecnici ecc. Direttore Generale Area Giunta Sanità Regionale e Sociale Regione del Veneto 38

Ridefinizione dei profili professionali del personale medico e sanitario Direttore Generale Area Giunta Sanità Regionale e Sociale Regione del Veneto 39

Direttore Generale Area Sanità e Sociale Regione del Veneto

Direttore Generale Area Sanità e Sociale Regione del Veneto

Fonti di dati usati e usabili da ACG Diagnosi da registro esenzioni ticket (ICD9) Temperatura Laboratorio, albumina Radiologia Persona Ricoveri ospedalieri (5 anni) Diagnosi di dimissione (ICD9CM) Peso, Fumo Km percorsi al giorno Telemedicina; Saturimetria, frequenza cardiaca Direttore Generale Area Sanità e Sociale Regione del Veneto Farmaci assunti, Kcal Situazione sociale

Il futuro: modelli e collaborazioni per la sostenibilita del diritto alla salute Provincia Rovigo Verona Padova Venezia Treviso Vicenza Belluno LHU 2 LHU 1 LHU 7 Avviato l utilizzo di ACG in tutte le 21 ULSS da settembre 2014. ACG verra usato per facilitare l implementazione dei PDTA per Scompenso, BPCO e diabete LHU 22 LHU 4 LHU 5 LHU 20 LHU 3 LHU 6 LHU 8 LHU 15 LHU 13 LHU 16 LHU 9 LHU 12 LHU 10 Identificare i pazienti complessi ad alto rischio di riospedalizzazione per interventi di care management. LHU 21 LHU 17 LHU 18 LHU 14 LHU 19 Anche la Regione Friuli Venezia Giulia ha iniziato ad usare ACG grazie ad una convenzione con la Regione Veneto. Direttore Generale Area Sanità e Sociale Regione del Veneto

Giunta Regionale Direttore Generale Area Area Sanità Sanità e Sociale e Sociale Regione del Veneto 44 GRAZIE DELL ATTENZIONE mariachiara.corti@regione.veneto.it