STRUTTURE VETERINARIE Denuncia inizio attivita studio veterinario-ambulatorio veterinario-clinica-casa di cura veterinaria-ospedale veterinario-laboratorio veterinario di analisi ( Art.12 L.R. 6 marzo 2009 n.7 Disciplina delle strutture veterinarie pubbliche e private Al Responsabile SUAP Del Comune di Calcinaia Il/la sottoscritto/a Cognome Nome C.F. Data di nascita Cittadinanza Luogo di nascita: Comune (prov. ) Stato Residenza: Comune (prov. ) Via/P.zza n. CAP Tel. titolare della omonima impresa individuale PARTITA IVA C.F. con sede legale nel Comune di prov. Via/P.zza n. CAP Tel. Iscritta al registro Imprese della Camera di Commercio di al n. dal legale rappresentante della Società procuratore della Società abilitato alla presentazione della stessa DIA come da atto n. del
CF P.IVA denominazione o ragione sociale con sede legale nel Comune di prov. Via/p.zza n. CAP Tel. Iscritta al Registro Imprese della Camera di Commercio di al n. dal sotto la propria responsabilità e consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art.76 del D.P.R. n.445/2000 e la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti ai sensi dell art. 12 della L.R. 6 marzo 2009 n.7 l AVVIO dell attività di: STUDIO VETRINARIO AMBULATORIO VETERINARIO CLINICA-CASA DI CURA VETERINARIA OSPEDALE VETRINARIO LABORATORIO VETERINARIO DI ANALISI ubicato in Calcinaia, Via/P.zza n. con inizio effettivo dell attività dalla data di presentazione della presente dichiarazione; a far data dal ; dalla presentazione della successiva comunicazione di inizio effettivo dell attività A tal fine
- di essere a conoscenza di quanto previsto dalla normativa regionale relativamente all attività sopra indicata; - che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all'art. 10 della Legge n. 575/1965; - che la struttura è in possesso dei requisiti previsti dall art. 4 della L.R. 6 marzo 2009 n.7 Disciplina delle strutture veterinarie pubbliche e private ; che la struttura è in possesso dei requisiti previsti dal comma 2 dell art.5 della L.R. 6 marzo 2009 n.7 (nel caso di studio veterinario); che la struttura è in possesso dei requisiti previsti dall art.6 della L.R. 6 marzo 2009 n.7 (nel caso di ambulatorio veterinario); che la struttura è in possesso dei requisiti previsti dall art.7 della L.R. 6 marzo 2009 n.7 (nel caso di clinica-casa di cura veterinaria); che la struttura è in possesso dei requisiti previsti dall art.8 della L.R. 6 marzo 2009 n.7 (nel caso di ospedale veterinario); che la struttura è in possesso dei requisiti previsti dall art. 9 della L.R. 6 marzo 2009 n.7 (nel caso di laboratorio veterinario di analisi); -di essere in possesso dei requisiti professionali per lo svolgimento dell attività: -laurea in medicina veterinaria conseguita presso l Università degli Studi di il ; -abilitazione all esercizio della professione conseguita presso l Università degli Studi di il ; -di essere iscritto dal al n dell Ordine Provinciale dei Medici Veterinari; -di aver ottenuto il parere favorevole dell Ordine Provinciale dei Medici veterinari; -di essere direttore sanitario della struttura (in caso contrario indicare altro nominativo e compilare l allegato..); -che la struttura risulta urbanisticamente conforme come da allegato C); -che i locali rispettano le norme vigenti in materia igienico-sanitaria, edilizia, urbanistica, sicurezza e di destinazione d uso, rumore; -di avere la disponibilità dei locali a titolo di Il sottoscritto dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art.13 del D.lgs. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali, che i dati personali
raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione è resa. Allegati: -Estratto di PRG; -parere favorevole Ordine Provinciale Medici Veterinari; -relazione contenente una breve descrizione dell attività che si intende svolgere e delle relative procedure; -planimetria dei locali in scala 1.100, con indicate misure, superfici e destinazione d uso dei locali; -relazione attestante i requisiti della struttura richiesti dalla L.R. 6 marzo 2009 n.7; -documentazione ed informazioni indicate nella deliberazione Giunta Regionale Toscana 6/06/2005 n.625 relativamente alla tipologia dell attività intrapresa; -dichiarazione dei soci (allegato A- solo in caso di società); -dichiarazione del direttore sanitario (allegato B- solo se diverso dal sottoscrittore) -modello di autocertificazione di conformità urbanistica-edilizia (allegato C) -CPI o approvazione del progetto con dichiarazione inizio attività (nel caso di struttura soggetta a CPI) -documentazione relativa al rispetto delle norme in materia di acustica; -copia fotostatica del documento di identità del richiedente; -carta/permesso di soggiorno (nel caso di cittadino extracomunitario) data Firma
Allegato A ZIONE DEL SOCIO Il/la sottoscritto/a Nat a ( ) il Residente in Via n. Cittadinanza C.F. n. Tel. e-mail @ nella sua qualità di socio della Società consapevole che, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, il rilascio di dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi, comporta l applicazione di sanzioni penali, nonché la decadenza di benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazione non veriteria, ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. sopra citato -che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della legge 31.05.1965 n.575 (antimafia); -di essere in possesso dei requisiti professionali per lo svolgimento dell attività: - laurea in medicina veterinaria conseguita presso l Università degli Studi di il ; - abilitazione all esercizio della professione conseguita presso l Università degli Studi di ; - di essere iscritto dal al n. dell Ordine Provinciale di medici veterinari; - di aver ottenuto il parere favorevole dell Ordine Provinciale di medici Veterinari. Il sottoscritto dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art.13 del D.lgs. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione è resa. Allegati: -copia valido documento di riconoscimento; -parere favorevole ordine Provinciale Medici Veterinari; -copia permesso/carta di soggiorno (solo nel caso di cittadini extracomunitari) Data Firma
Allegato B ZIONE DEL DIRETTORE SANITARIO Il/la sottoscritto/a nat a ( ) il residente in Via n. cittadinanza C.F. n. tel. e-mail @ nella qualità di: dipendente socio della ditta DI ESSERE IL DIRETTORE SANITARIO della struttura veterinaria nonché, sotto la propria responsabilità e consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art.47 D.P.R. n.445/2000 e la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti: -che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della legge 31.05.1965 n.575 (antimafia); -di essere in possesso dei requisiti professionali per lo svolgimento dell attività: - laurea in medicina veterinaria conseguita presso l Università degli Studi di il ; - abilitazione all esercizio della professione conseguita presso l Università degli Studi di ; - di essere iscritto dal al n. dell Ordine Provinciale di medici veterinari; - di aver ottenuto il parere favorevole dell Ordine Provinciale di medici Veterinari. Il sottoscritto dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art.13 del D.lgs. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente
nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione è resa. Allegati: -copia valido documento di riconoscimento; -parere favorevole ordine Provinciale Medici Veterinari; -copia permesso/carta di soggiorno (solo nel caso di cittadini extracomunitari) Data Firma
Allegato C CONFORMITA URBANISTICO-EDILIZIA Il/la Sottoscritto/a, consapevole delle conseguenze amministrative e penali previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445, (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa), -che la destinazione d uso dei locali in cui intende svolgere l attività, ai sensi dell art.59 della L.R. 3 gennaio n.1, è la seguente:, ed è conforme al progetto di cui alla Licenza Edilizia n. / Concessione edilizia n. / Permesso di costruire n. / Dia n. ; -che la planimetria dei locali, allegata in copia, corrisponde all ultimo progetto agli atti dell Amministrazione Comunale; -che per l unità immobiliare è stata depositata attestazione di agibilità in data (indicare la data di presentazione/rilascio agibilità, oppure specificare che trattasi di immobile realizzato anteriormente al 1934); -che per l unità immobiliare, ai sensi della legge 9 gennaio 1989 n.13, è richiesto e garantito il requisito di ( specificare se trattasi di adattabilità/accessibilità/visitabilità); Data Firma del proprietario Firma del Tecnico