I disturbi vescico-sfinterici: definizione e fisiopatologia Dott.ssa Anna Possamai UO MFR Vittorio Veneto ULSS7
Perché uriniamo? Funzione di eliminazione delle scorie Eliminazione sostanze estranee Rimozione eccesso di liquidi = MANTENIMENTO OMEOSTASI
Urina Prodotto di escrezione del rene Liquido in condizioni normali limpido, atossico, sterile, giallo paglierino nelle urine concentrate 500 ml a 2,5 L/die Fluisce nella pelvi renale, quindi nell'uretere e si raccoglie nella vescica, organo cavo preposto al suo accumulo. L'emissione di urina avviene poi attraverso l'uretra, e viene definita MINZIONE
Continenza: definizione La capacità di rinviare a piacimento l atto minzionale e di espletarlo in condizioni di convenienza igienico-sociale La capacità di accumulare l urina all interno della vescica e di svuotarne il contenuto a piacimento consentendo la minzione al posto giusto e nel momento giusto
Continenza: presupposti 1. Strutture anatomiche 2. Fisiologia degli apparati 3. Sovrastrutture sociali
I disturbi vescico-sfinterici Incontinenza urinaria Ritenzione urinaria Disturbo della Disturbo della FASE DI RIEMPIMENTO FASE DI SVUOTAMENTO
ANATOMIA FUNZIONALE DELLE VIE URINARIE
Anatomia Anatomia Maschile Anatomia Femminile
La vescica Organo cavo Divisa in due parti: corpo e base Epitelio di rivestimento interno è detto urotelio Connettivo lasso Muscolo liscio disposto secondo fascicoli a disposizione sinciziale (Corpo) Fasci muscolari ad andamento circolare (Base)
Strutture anatomiche della continenza Uretra Muscolare Tendineo-Legamentosa
Uretra Nell uomo la lunghezza va dai 18-20 cm, a forma di S, prostata è al di sotto del collo vescicale Nella donna la lunghezza va dai 3 ai 5 cm di lunghezza, direzione leggermente curva Presente uno sfintere uretrale interno (MM liscio) Sfintere uretrale esterno (MM striato)
Meccanismi uretrali intrinseci di continenza Caratteristiche della mucosa ( sofficità ) Muscoli lisci Muscoli striati Angolo uretrale
Sostegno fibro legamentoso Doppia arcata con punti di appoggio a parete pelvica posterolaterale e regione retropubica Sistema di sostegno anteriore (legamenti pubouretrali, fascia endopelvica, leg uretro pelvico) Leg vescicopelvici Legamenti vescico-uterini Legamenti cardinali, sacrouterini
Legamento pubouretrale e fascia uretro-pelvica Divide uretra in due porzioni: a) Uretra prossimale: continenza passiva, intraddominale b) Uretra distale: continenza attiva, extraddominale Fascia uretropelvica: mantiene uretra prossimale e collo vescicale in sede Legamenti pubouretrali: prevengono dislocazione dell uretra e l ipermobilità Contrazione elevatore dell ano: mette in contrazione la fascia uretropelvica comprimendo l uretra.
Sostegno Muscolare: Diaframma pelvico e Diaframma urogenitale
Diaframma pelvico Sfintere anale Elevatore dell ano: Pubo coccigeo Pubo rettale Ileo coccigeo ischiococcigeo
Il muscolo Pubococcigeo nella donna Principale sistema dinamico di sostegno: Garantisce il sistema di sospensione (contrasta Pressione addominale) Eleva il nucleo centrale del perineo Accentua gli angoli con gli organi circostanti
Diaframma urogenitale
Controllo Neurologico della minzione Essenzialmente l atto della minzione è un arco riflesso
Controllo Neurologico Il complesso vescico-sfintero perineale è sotto il controllo di più centri nervosi localizzati in varie sedi SNC: Aree corticali Aree sotto corticali Centro ponto-mesencefalico Simpatico toraco-lombare (D10-L2) Centro sacrale (S2-S4)
Strutture corticali AREA MOTORIA DETRUSORIALE Giro frontale AREA MOTORIA DELLO SFINTERE URETRALE STRIATO Lobulo paracentrale
Funzioni frontali Aree dedicate alla pertinenza sociale della minzione: Scelta del luogo Scelta della situazione
Funzioni superiori volontarie Inibizione volontaria del detrusore ad alti volumi di riempimento Stimolazione del detrusore a bassi volumi di riempimento
Strutture sottocorticali CAPSULA INTERNA SISTEMA LIMBICO GANGLI DELLA BASE CERVELLETTO
CENTRO PONTO MESENCEFALICO Area Pontina Dorso mediale della minzione: la sua attivazione determina la contrazione riflessa del detrusore con contemporaneo rilasciamento cervico uretrale Area Pontina Dorso-Laterale: attiva il Nucleo di Onuf determinando contrazione tonica dello sfintere uretrale esterno
Vie efferenti Innervazione somatica Innervazione parasimpatica Innervazione simpatica
Distribuzione dei recettori nella regione vescicouretrale
Innervazione Parasimpatica NERVI PELVICI
Innervazione Ortosimpatica NERVI PELVICI NERVI IPOGASTRICI
Innervazione Somatica S1-S4 (innervazione somatica) motoneuroni alfa corna anteriori Nucleo di Onuf Nervo Pudendo Sfintere Uretrale esterno Muscoli pav pelvico
Circuiti del controllo della minzione LOOP 1 Connessione LOOP 2 corticomesencefalica Connessione centro pontino parasimpatico sensitivo motore Inibisce il detrusore = Controllo volontario Minzione Favorisce il prolungamento della contrazione del detrusore durante la minzione LOOP 3 Coordina detrusore con lo sfintere striato e con il pp attraverso i nervi pelvico e pudendo LOOP 4 Connessione corteccia frontale con nucleo del nervo pudendo Funzione tonica dello sfintere striato e del pp
Localizzazione delle principali patologie Neurologiche causa di Vescica Neurologica
Regolazione del ciclo minzionale Contrazione Rilassamento Muscolo detrusore Contrazione Muscolatura del pavimento pelvico Sistema nervoso autonomo Sistema nervoso somatico
Il ciclo minzionale Pressione vescicale Fase di riempimento Fase di svuotamento Desiderio minzionale Prima sensazione normale Riempimento minzionale Riempimento vescicale vescicale
Minzione: Riempimento Sfintere uretrale chiuso Detrusore rilassato Pavimento pelvico contratto Le connessioni inibitorie aumentano in proporzione al volume di riempimento Controllo Neurologico: Somatico: controlla la contrazione sfintere uretrale striato e PP Ortosimpatico: βrecettori rilassano detrusore α recettori stimolano la contrazione sfintere uretrale e collo vescicale
Minzione: presvuotamento La stimolazione tensocettiva del detrusore è molto forte, altrettanto lo è la risposta inibitoria corticale Due opzioni: Ulteriore continenza: i segnali inibitori corticali sono al massimo ed aumenta la contrazione degli sfinteri striati e del PP Minzione Involontaria: il sistema di inibizione viene automaticamente disattivato
Minzione: svuotamento Contrazione di massa del detrusore Rilassamento dello sfintere uretrale Rilassamento del pavimento pelvico Controllo Neurologico: Somatico: cessa l attività di stimolo sulle fibre striate dello sfintere e piano pelvico Autonomo: Parasimpatico (Nervi pelvici) media la contrazione del detrusore inibendo l ortosimpatico.
Definizione incontinenza E l emissione involontaria di urina attraverso l uretra, oggettivamente dimostrabile, in luoghi e tempi inappropriati e di grado tale da costituire un problema igienico e sociale
Ricordiamo Ricordiamo che che: : SI HA CONTINENZA SE A RIPOSO O SOTTO SFORZO Pu > Pv Pu Pu == PRESSIONE PRESSIONE URETRALE URETRALE (massima (massima al al 3 3 medio medio uretra) uretra) PV PV == PRESSIONE PRESSIONE VESCICALE VESCICALE (somma (somma px px addominale addominale +px +px intrinseca intrinseca P.C.+ P.C.+px px detrusore) detrusore)
Cause di incontinenza Neurologiche: Lesioni del SN centrale, periferico, vegetativo. Strutturali: Vescica (sclerosi parete, rid volume,k, esiti chir, infezioni vie urinarie, traumi) Sfinteri (K, chirurgiche, patologìe muscolari) Uretra (atrofìa mucosa, deficit sistemi di sostegno, accorciamento, traumi, neoplasìe) Patologia Prostatica (adenoma, prostatiti, k, esiti iatrogeni) Deficit Pavimento pelvico
CLASSIFICAZIONE CLINICA DELL INCONTINENZA URINARIA Incontinenza urinaria da sforzo (stress incontinence) Incontinenza urinaria da urgenza (urge incontinence) Incontinenza urinaria mista (stress-urge incontinence) Incontinenza urinaria da rigurgito (overflow incontinence) Incontinenza urinaria continua goccia a goccia (dribbling incontinence) Enuresi notturna: minzione involontaria completa durante il sonno Incontinenza urinaria funzionale
Incontinenza urinaria da sforzo: Perdita involontaria di urina che si manifesta in occasione di aumenti della pressione addominale (risate, colpi di tosse, ecc..) Nella donna: modificazioni dell uretra indotte dalla menopausa deficit di trasmissione della Pressione intraddominale ( cistocele, prolasso genitale) Nell uomo: disfunzioni neuorogene che determinano ipotono uretrale più frequente dopo Interventi sulla prostata
Incontinenza urinaria da urgenza: Perdita involontaria di urina che si manifesta in occasione di sensazioni di impellenza minzionale Anormale contrazione del muscolo detrusore (Iperattività Detrusoriale) associata o meno a riduzione della compliance vescicale con conseguente perdita involontaria di urina
Iperattività Detrusoriale Presenza di contrazioni detrusoriali involontarie o non volontariamente sopprimibili, spontanee o provocate, percepite o meno. Eziologia: Neurogena (Parkinson, SM, mielolesione, etc.) Non neurogena: Idiopatica Comportamentale Psicosomatica Ostruttiva
Riduzione della compliance vescicale E persa la proprietà di accomodazione vescicale (minore adattabilità al riempimento: pressione vescicale rimane bassa in rapporto al riempimento) Eziologia: Infettiva (cistite batterica) Neoplastica (CIS) Degenerativa (cistite interstiziale) Neurogena (sclerosi multipla) Iatrogena (RT, antiblastici endovescicali, etc.) Idiopatica
Incontinenza urinaria da rigurgito Perdita di urina paradossa quale espressione di una situazione di ritenzione urinaria sub-completa o completa Eziologìa: nell assenza della sensazione di riempimento nella presenza di un ostacolo a livello dell uretra (tumore o adenoma della prostata, stenosi uretrale, sclerosi a placche, diabete, costipazione, ecc). L ostacolo impedisce lo svuotamento completo della vescica, provocando il riempimento della vescica oltre i limiti fisiologici e l aumento della pressione nella vescica fino al superamento della resistenza dello sfintere. In seguito a questo aumento pressorio, lo sfintere non riesce più a contenere l'urina, che fuoriesce in maniera frequente e poco abbondante.
Incontinenza urinaria continua goccia a goccia Perdita continua di urina dall uretra Eziologia: Ritenzione cronica d urina con iscuria paradossa o da incontinenza da rigurgito Perdita completa funzione serbatoio vescicale Deficit sfinterico più o meno importante
Incontinenza urinaria funzionale E legata a fattori extraurologici, tipica dell anziano: Disabilità fisiche Disabilità mentali Barriere architettoniche Assenza di assistenza
Definizione ritenzione urinaria Si intende la presenza di urina nella vescica, come conseguenza dell incapacità della stessa di svuotarsi. Può essere incompleta, quando rimane un residuo di urina in vescica al termine della minzione, oppure completa, e in tal caso può insorgere in modo brusco o essere l esito di una precedente ritenzione urinaria incompleta.
Clinica della ritenzione Forma Acuta: completa ed improvvisa incapacità alla minzione Forma cronica: preceduta da periodo di disturbi minzionali (disuria, mitto debole e/o intermittente, senso di svuotamento incompleto con residuo postminzionale progressivamente ingravescente)
Fisiopatologia Ostruzione su base anatomica Diminuzione contrattilità detrusoriale: causa neurogena inib temporanea in soggetti sani per stimoli nocicettivi Danno funzionale muscolatura dovuto ad iperdistensione, infezione o fibrosi Incremento resistenze uretrali o periuretrali Dissinergìa detrusore/sfintere neurogena od idiopatica (rara).
Eziologia Causa ostruttiva: Intrinseche: stenosi uretrali, da pat prostatica, calcolosi, coaguli, corpi estranei, K Estrinseche: K pelvici, fibrosi, patologìe rettali Da causa traumatica Su base neurogena: Lesione Motoneurone csuperiore (cerebrovv,demenze, tumori o traumi), Midollo spinale (dissinergia), lesione motoneurone inferiore (interruzione arco riflesso sacrale)
Eziologia Ritenzione psicogena Ritenzione post-chirurgica: pelvi, parto, anca e femore (attivazione sistema adrenergico), lesioni iatrogene Ritenzione da farmaci: simpaticomimetici, antidepressivi, antiaritmici, anticolinergici, antipsicotici, antiparkinsoniani Ritenzione da infezione: i.cronica fibrosi, i. acuta inib attività detrusoriale. Ritenzione idiopatica
Conclusioni Numerose le cause dei disturbi vescico-sfinterici Importante è individuare i pazienti a rischio Il riconoscimento di tali disturbi in fase iniziale può prevenire future complicanze