Disturbi dell eiaculazione

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1 Disturbi dell eiaculazione Università di Pisa Cesare Selli Cattedra e Scuola di Specializzazione in Urologia

2 Eiaculazione L eiaculazione risulta da una complessa coordinazione di eventi muscolari e neurologici Prima fase di raccolta del seme nelle vie urinarie (emissione) Seconda fase di espulsione attraverso il meato uretrale (eiaculazione vera e propria) Nella pratica clinica il termine eiaculazione comprende entrambe le fasi

3 Strutture anatomiche Deferenti Dotti eiaculatori Vescicole seminali Collo vescicale Prostata Muscoli del perineo (muscolo ischiocavernoso e bulbospongioso) Nervo pudendo (S2-S4) (eiaculazione) Plesso nervoso pelvico (T10-L2) (emissione) Strutture nervose superiori (Area preottica, nucleo paragigantocellulare, stria terminale, amigdala)

4 Neuroanatomia

5 Deferenti Suddivisibile in 5 porzioni: Porzione epididimaria porzione scrotale porzione inguinale porzione retroperitoneale porzione ampollare

6 Deferenti Istologia: spessa parete muscolare in 3 strati (longitudinale esterno, circolare medio e longitudinale interno) lume di 0,5 mm di diametro ricca innervazione adrenergica

7 Vescicole seminali Le vescicole seminali sono due piccole strutture sacculari (mediamente di 5x4 cm.) internamente plurisepimentate che concorrono alla regolare composizione del liquido seminale

8 Vescicole seminali Istologia le pareti delle vescicole seminali contengono solo un sottile strato di muscolatura liscia non hanno una funzione contrattile epitelio cilindrico

9 Dotti eiaculatori

10 Dotti eiaculatori si forma dall unione dell ampolla deferenziale con la vescicola seminale alla base della prostata lungo 2 cm decorre anteroinferiormente tra il lobo medio e laterale della prostata sbocca in uretra prostatica a livello del veru montanum trasporta il seme dall ampolla, che ha funzione di deposito all uretra prostatica

11 Dotti eiaculatori Istologia Pareti di spessore contenuto costituite da 3 strati: strato fibroso esterno fine strato di cellule muscolari lisce epitelio cilindrico

12 Collo vescicale Morfologicamente e funzionalmente distinto dalle rimanenti porzioni della vescica: fibre muscolari più delicate di quelle detrusoriali parete distinta in 3 strati innervazione simpatica chiude il collo vescicale durante l eiaculazione

13 Muscolatura striata perineale

14 Muscolatura striata perineale Comprende: Muscolo ischiocavernoso intorno ai corpi cavernosi Muscolo bulbospongioso intorno al corpo spongioso Contrazione clonica dei quali: Innervazione: Fondamentale l eiaculazione Essenziale per la percezione dell orgasmo Somatica (S2-S4) tramite nervo pudendo Autonomica dal plesso pelvico

15 Innervazione

16 Emissione contrazione degli epididimi, deferenti, vescicole seminali e prostata chiusura del collo vescicale Emissione simpatico T10-L2 passaggio del seme nell uretra prostatica

17 Eiaculazione Apertura dello sfintere striato esterno uretrale passaggio del seme nell uretra bulbare ritmiche contrazioni dei muscoli bulbospongioso e ischiocavernoso forzano il seme attraverso l uretra ristretta dalle strutture peniene rigonfie di sangue espulsione del seme attraverso il meato uretrale Eiaculazione simpatico S2-S4

18 Orgasmo Esperienza sensoriale può verificarsi indipendentemente dall erezione, emissione ed eiaculazione Orgasmo elaborazione centrale originato dalla contrazione clonica perineale

19 Diagnosi Anamnesi Esame obiettivo Esame delle urine post eiaculazione Indagini microbiologiche Opzionali

20 Anamnesi diabete neuropatie infezioni urogenitali interventi chirurgici assunzione di farmaci caratteristiche della minzione e dell eiaculazione sfera psicosessuale

21 Esame obiettivo apparato genitale esplorazione rettale (prostata, riflesso bulbocavernoso, tono dello sfintere anale) sensibilità scrotale, testicolare e perineale riflesso cremasterico riflesso addominale riflessi osteotendinei gamba riflesso osteoplantare

22 Esame delle urine post eiaculazione per verificare la presenza e l entità di una eiaculazione retrograda la presenza di > spermatozoi per campo ad alto ingrandimento conferma la presenza di una eiaculazione retrograda

23 Indagini microbiologiche esame colturale delle urine esame colturale del secreto prostatico esame colturale del liquido seminale se leucociti presenti

24 Opzionali test neurofisiologici (risposta bulbocavernosa evocata; potenziali evocati del nervo dorsale) test per neuropatia autonomica valutazione psicosessuale cistoscopia uroflussometria ecografia transrettale

25 Disturbi dell eiaculazione Aneiaculazione Anorgasmia Eiaculazione retrograda Eiaculazione precoce Eiaculazione ritardata Eiaculazione dolorosa

26 Aneiaculazione Completa assenza di eiaculazione anterograda o retrograda per deficit di emissione del seme tipicamente connessa a lesione organica o disfunzione nervosa l orgasmo è generalmente conservato (vd linfoadenectomia retroperitoneale: per integrità delle fibre nervose perineali) anche cause farmacologiche

27 Aneiaculazione Eziologia Neurogena Linfoadenectomia retroperitoneale Chirurgia aorto-iliaca Chirurgia per rene a ferro di cavallo Chirurgia colo-rettale Lesione della cauda equina Trauma midollare spinale Sclerosi multipla Malattia di Parkinson Neuropatia autonomica (DM) Linfoadenectomia pelvica Chirurgia pelvica Simpaticectomia lombare Farmacologica Antiipertensivi Antipsicotici Antidepressivi Alcool

28 Simpatico lombare

29 Linfoadenectomia retroperitoneale nerve sparing

30 Anorgasmia Incapacità a raggiungere l orgasmo con conseguente aneiaculazione 90% causa psicogena; altrimenti sono implicati:alcool, stanchezza cronica, neuropatie, alterazioni ormonali e diabete in genere è un disturbo primitivo eventi sporadici di emissione notturna o di eiaculazione durante eventi emozionanti non relazionati con l attività sessuale

31 Eiaculazione ritardata E necessaria una abnorme stimolazione del pene in erezione per ottenere orgasmo ed eiaculazione può essere considerata una blanda forma di anorgasmia; possibile coesistenza nello stesso paziente Eziologia: psicogena organica (lesione midollare incompleta) farmacologica (antidepressivi, antiipertensivi od antipsicotici)

32 Eiaculazione retrograda Totale o parziale assenza di eiaculazione anterograda per passaggio del seme dal collo vescicale in vescica percezione dell orgasmo normale o ridotta da non confondere nelle forme parziali con la secrezione delle ghiandole bulbouretrali

33 Eiaculazione retrograda Eziologia Neurogena Linfoadenectomia retroperitoneale Chirurgia colo-rettale Lesione della cauda equina Trauma midollare spinale Sclerosi multipla Neuropatia autonomica (DM) simpatectomia Farmacologica Antiipertensivi Antipsicotici Antidepressivi Alfa1-antagonisti Incompetenza collo vescicale Difetti congeniti dell emitrigono Estrofia vescicale Chirurgia (75% dopo TURP; 30% dopo incisione del collo) Ostruzione uretrale Ureterocele ectopico Stenosi dell uretra Valvole uretrali

34 Eiaculazione precoce Incapacità di esercitare un controllo volontario sull eiaculazione tale da rendere insoddisfacente l atto ad entrambi i partner assenza di un tempo limite universalmente accettato se la penetrazione vaginale è consentita non compromette la fertilità la maggior parte dei casi è su base nervosa funzionale (ipereccitabilità reflessoria); alcuni casi sono di origine psicogena prevalenza nei maschi americani: 30-70%

35 Eiaculazione precoce: ipotesi patogenetica

36 Eiaculazione precoce Varie forme: organica (da prostatite) psicogena primaria acquisita partner-related non partner selettiva associata a disfunzione erettile

37 Eiaculazione dolorosa Sensazione dolorosa durante la eiaculazione solitamente condizione acquisita spesso in relazione a LUTS talvolta causa di disfunzione sessuale sede del dolore: perineo, uretra e meato uretrale

38 Eiaculazione dolorosa Possibili cause: ostruzione dei dotti eiaculatori prostatite cronica/chronic pelvic pain syndrome uretrite antidepressivi problematiche psicologiche

39 Terapia Dove possibile è volta alla rimozione della causa: sospensione di terapie farmacologiche in atto interferenti con l eiaculazione trattamento di infezioni urogenitali (in caso di eiaculazione dolorosa) psicoterapia eventuale correzione chirurgica di patologia uretrale correzione di disordini metabolici (diabete)

40 Terapia eiaculazione precoce counseling terapia sessuale creme desensibilizzanti (Lidocaina-Prilocaina 1-2 h prima del rapporto) Inibitori selettivi del reuptake della serotonina: Sertralina: 50 mg/die 2 12 h prima del rapporto o mg/die indipendentemente dal rapporto Paroxetina: 20 mg/die 2 12 h prima del rapporto o 20-40mg/die indipendentemente dal rapporto

41 Terapia eiaculazione retrograda in assenza di trauma spinale, anomalie anatomiche dell uretra o terapia farmacologica, il prima approccio è medico: Imipramina mg 3 volte/die Efedrina solfato: mg 4 volte/die Eiaculazione a vescica piena (facilita la chiusura del collo vescicale)

42 Terapia eiaculazione retrograda La raccolta di spermatozoi nelle urine, ai fini della riproduzione assistita, dopo l eiaculazione deve essere suggerita se: La terapia medica è inefficace o non tollerabile Lesioni midollo spinale La terapia farmacologica implicata non può essere sospesa

43 Terapia della anorgasmia terapia etiologica nelle forme secondarie Nelle più frequenti forme psicogene, counseling treapia sessuale

44 Terapia della eiaculazione ritardata terapia etiologica nelle forme sintomatiche Nelle più frequenti forme psicogene: counseling terapia sessuale

45 Terapia della aneiaculazione medica: Efedrina mg 4 volte/die Pseudoefedrina 60 mg 4 volte/die Se la terapia medica fallisce: Vibrostimolazione (vibratore applicato al pene che evoca il riflesso dell eiaculazione) Elettroeiaculazione (stimolazione elettrica dei nervi periprostatici tramite una sonda endorettale) aspirazione di sperma dai deferenti ed utilizzo di tecniche di riproduzione assistita

46 Disturbi dell eiaculazione Università di Pisa Cesare Selli Cattedra e Scuola di Specializzazione in Urologia