Schema di istanza di ammissione Parte 1 Spett.le Start Romagna S.p.A. Via Carlo Alberto dalla Chiesa, 38 47923 RIMINI OGGETTO: ISTANZA DI AMMISSIONE A PROCEDURA NEGOZIATA PER AFFIDAMENTO SERVIZIO DI DISTRIBUZIONE DEI TITOLI DI VIAGGIO DI START ROMAGNA SPA N.B. Nel caso di concorrente costituito da associazione temporanea o da un consorzio non ancora costituiti la presente domanda deve essere compilata e sottoscritta da tutti i soggetti che costituiranno la predetta associazione o consorzio. La domanda deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore. Il sottoscritto... nato a... il... Residente in Prov.... CAP... Via /Piazza. N.. Codice Fiscale. in qualità di titolare legale rappresentante procuratore altro (specificare)... dell'impresa / ATI / Consorzio...... (barrare le ipotesi che non ricorrono) con sede legale in... Prov.... CAP... Via/Piazza... N.... Partita IVA / C.F.... Telefono... Fax... E-mail... Casella di Posta Elettronica Certificata.. e sede amministrativa in (compilare se diversa da sede legale) in.prov...... CAP... Via/Piazza... N.... Telefono... Fax... E-mail... Casella di Posta Elettronica Certificata.. CHIEDE DI ESSERE INVITATO A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA INDETTA CON BANDO PUBBLICATO SULLA GUCE N. ---- DEL --------------- AVENTE AD OGGETTO
L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI DISTRIBUZIONE DEI TITOLI DI VIAGGIO DI START ROMAGNA SPA (LOTTO UNICO), come (segnare con una X esclusivamente la situazione che si intende dichiarare) impresa singola (di cui alla lett. a) del comma 1 dell art. 34 del D.Lgs. 163/2006), quale consorzio tra società cooperative di produzione e lavoro costituito a norma della L. 25/6/1909 n. 422 e s.m., o consorzio tra imprese artigiane di cui alla legge 8/8/85, n.443 (di cui alla lett. b) del comma 1 dell art. 34 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.), dichiarando altresì ai sensi dell articolo 37, comma 7, del D.Lgs. 163/06 di concorrere per i seguenti consorziati, che in caso di aggiudicazione eseguiranno il servizio, ai quali è fatto divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma: di cui si allegano le relative dichiarazioni in merito al possesso dei requisiti di ordine generale ex art. 38 D.Lgs. 163/06 (vedi punti da 4) ad m-quater) della dichiarazione cumulativa Parte2) quale consorzio stabile di cui alla lett. c) dell'art. 34 del D.Lgs. 163/06, dichiarando altresì ai sensi dell articolo 36, comma 5, del D.Lgs. 163/06 di concorrere per i seguenti consorziati, che in caso di aggiudicazione eseguiranno il servizio, ai quali è fatto divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma: di cui si allegano le relative dichiarazioni in merito al possesso dei requisiti di ordine generale ex art. 38 D.Lgs. 163/06 (vedi punti da 4) ad m-quater) della dichiarazione cumulativa Parte2)
quale Mandataria/Capogruppo di associazione temporanea di imprese (di cui alla lettera d) del comma 1 dell art. 34 del D.Lgs. 163/06 e s.m.i.) o di un Consorzio temporaneo di concorrenti (di cui alla lettera e) del comma 1 dell art. 34 del D.Lgs. 163/06 e s.m.i.) o di un GEIE (di cui alla lettera f) del comma 1 dell art. 34 del D.Lgs. 163/06 e s.m.i.), già costituito con le seguenti mandanti/consorziate: (Sezione da compilarsi qualora sia stato già conferito mandato speciale) La sottoscritta impresa Mandataria/Capogruppo dichiara altresì di presentare domanda di ammissione in nome e per conto delle sopra indicate imprese mandanti o consorziate che hanno provveduto a conferire regolare procura che si allega alla presente istanza. quale futura Mandataria/Capogruppo di associazione temporanea di imprese (di cui alla lettera d) del comma 1 dell art. 34 del D.Lgs. 163/06 e s.m.i.) o di un Consorzio temporaneo di concorrenti (di cui alla lettera e) del comma 1 dell art. 34 del D.Lgs. 163/06 e s.m.i.) o di un GEIE (di cui alla lettera f) del comma 1 dell art. 34 del D.Lgs. 163/06 e s.m.i.) da costituire con le seguenti mandanti/consorziate: (Sezione da compilarsi qualora non sia stato ancora conferito mandato speciale o il Consorzio non sia stato ancora costituito) La sottoscritta impresa si impegna, in caso di aggiudicazione della gara, ad assumere il ruolo di mandataria/capogruppo e a stipulare il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti. Si impegna altresì a non modificare la composizione del raggruppamento o del consorzio indicata nella presente domanda, salvo quanto previsto dai commi 18 e 19 dell'art.37 del D. Lgs 163/2006. quale futura mandante in una associazione temporanea di Imprese, o di un Consorzio temporaneo di concorrenti (di cui alla lettera e) del comma 1 dell art. 34 del D.Lgs. 163/06 e s.m.i.) o di un GEIE (di cui alla lettera f) del comma 1 dell art. 34 del D.Lgs. 163/06 e s.m.i.), da costituire, così composta: (Sezione da compilarsi qualora non sia stato conferito mandato speciale e le imprese non siano ancora costituite)
1) Impresa Capogruppo:. Imprese mandanti: 4) Impresa. La sottoscritta impresa si impegna, in caso di aggiudicazione della gara, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all'impresa individuata come Mandataria/Capogruppo, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti. Si impegna altresì a non modificare la composizione del raggruppamento o del consorzio indicata nella presente domanda, salvo quanto previsto dai commi 18 e 19 dell'art.37 del D. Lgs 163/2006. quale consorzio di concorrenti di cui all'art. 2602 del codice civile (di cui alla lettera e) del comma 1 dell'art. 34 del D.Lgs. 163/ 06); quale soggetto che abbia stipulato il contratto di gruppo europeo di interesse economico (Geie) (di cui alla lettera f) del comma 1 dell'art. 34 del D.Lgs. 163/06). Il sottoscritto AUTORIZZA la stazione appaltante ad effettuare tutte le comunicazioni di cui all art. 79 comma 5 quinquies del D.Lgs. 163/06, inerenti la presente procedura di gara, a mezzo fax o posta elettronica certificata: a) domicilio..................; b) nominativo di riferimento..; c) numero di fax...............; d) indirizzo di posta elettronica certificata...... dove consente che vengano inviatele comunicazioni. **** **** ***** Ai fini dell ammissione, il sottoscritto allega alla presente istanza le dichiarazioni e la documentazione richiesta, e precisamente: Dichiarazioni cumulative possesso requisiti generali, economico-finanziari e tecnici - parte 2 e relativi allegati; Dichiarazioni sostitutive ex art. 38 comma 1 del D.Lgs. 163/2006, limitatamente alle lettere b), c) ed m-ter) (parte 3/A) e limitatamente alla lett. c) (parte 3/B); (eventuale) Mandato collettivo (nel caso di associazione temporanea o consorzio o GEIE già costituito);
Copia documento di identità del sottoscrittore., lì firma del Titolare o Legale rappresentante o Procuratore