CRISI E SALUTE IN EMILIA-ROMAGNA Prime evidenze degli effetti

Firenze, 24 ottobre 2013 GLI EFFETTI DELLA CRISI ECONOMICA SULLA SALUTE DELLA POPOLAZIONE TOSCANA. Come cambia il ricorso ai servizi? CRISI E SALUTE IN EMILIA-ROMAGNA Prime evidenze degli effetti Nicola Caranci Agenzia Sanitaria e Sociale, Regione Emilia-Romagna

Schema della presentazione - A che livello agisce la crisi? (cenni di letteratura su un esito robusto - mortalità) - BES e determinanti distali (una rappresentazione) - Dinamiche demografiche (un accenno) - Determinanti prossimali (comportamenti e stili di vita) - Assistenza sanitaria (specialistica, farmaci, ricoveri ) (sintomi di depressione, suicidi, decessi per incidenti stradali, ) Ambiti geografici: Europa, Italia, Emilia-Romagna Periodi: da inizio anni 2000 a 2011-2012

Association of a 10 percentage point rise in bank suspensions with percentage changes in mortalities due to eight causes of death, 36 US states 1929-1937. D. Stuckler et al. 2012 Introduzione 1/4 Le crisi storiche hanno evidenziato che alcune cause di morte paiono associate con il tasso di fallimento delle banche, in positivo (suicidi) o in negativo (incidenti stradali)

Introduzione 2/4 In Europa si è registrato un aumento dei tassi di disoccupazione e un corrispondente aumento dei tassi di suicidio (standardizzati, età 0-64 anni), sia negli Stati membri pre 2004 che in quelli più recenti, dall anno 2008 D. Stuckler et al. 2011

Tasso di disoccupazione (%), 15 anni e più (EU a 27 dati EUROSTAT*, Italia e Emilia-Romagna - dati ISTAT*) 12.0 10.0 8.0 6.0 4.0 2.0 0.0 8.9 8.5 2.5 9.1 8.4 3.1 9.3 8.0 9.0 7.7 3.7 3.8 8.3 6.8 3.4 7.2 7.1 6.7 6.1 2.9 3.2 9.0 7.8 4.8 10.5 9.7 9.7 8.4 8.4 5.7 5.3 10.7 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Unione Europea (27) Italia Emilia-Romagna 7.1 Introduzione 3/4 L incremento dei tassi di disoccupazione si è registrato anche in Italia e in Emilia-Romagna, a partire dal 2008 e ancor maggiore nel 2009 e 2012 nb: I e II semestre 2013 in Emilia-Romagna 9,4% e 7,7% Health For All, WHO (European) Istat (Italian) e aggiornamento su eurostat.eu e NUST_UE

De Vogli R, Marmot M, Stuckler D, 2011 Introduzione 4/4 In Italia si è registrato un aumento dei suicidi per motivi economici a partire dal 2008

Dimensioni del benessere, ovvero i determinanti distali che hanno maggiore impatto sulla salute in tempo di crisi BES Benessere Equo e Sostenibile I determinanti distali sensibili alla crisi e che possono influire sulla salute sono benessere economico, lavoro, istruzione e formazione e i livelli di tutela - Immagine tratta da G. Costa et al. Gli indicatori di salute ai tempi della crisi in Italia. Epidemiol. Prev, 2012 Nov-Dec; 36(6): 337-66. www.epiprev.it/intervento/gli-indicatori-di-salute-ai-tempi-della-crisi-italia

- Determinanti prossimali Alcuni / - Assistenza dei 134 sanitaria indicatori (di 12 dimensioni) BES 1/3 Benessere economico Gli indici sono tratti da Istat, Rapporto 2013 su Benessere Equo e Sostenibile in Italia. www.misuredelbenessere.it indicatori

- Determinanti prossimali Alcuni / - Assistenza dei 134 sanitaria indicatori (di 12 dimensioni) BES 2/3 Lavoro / Formazione Elaborazioni tratte da Istat, Rapporto 2013 su Benessere Equo e Sostenibile in Italia. www.misuredelbenessere.it indicatori

BES 3/3 Ambiente Produzione totale e pro capite di rifiuti urbani a scala regionale. Emilia-Romagna, 2001-2011 PM 10 - Andamento della concentrazione media annuale a livello regionale, per tipologia di stazione (2001-2011) LEGENDA: T = Traffico (stazioni situate in posizione tale che il livello di inquinamento è influenzato prevalentemente da emissioni provenienti da strade limitrofe) F = Fondo urbano (stazioni collocate in area urbana, non influenzate direttamente dalle emissioni di strade o industrie) Fonte: Elaborazioni Arpa sui dati provenienti dal modulo comuni dell applicativo ORSo La produzione di rifiuti pare avere un arresto dell andamento crescente nel 2011 Fonte: Arpa Emilia-Romagna

Popolazione 1/3 Movimenti della popolazione Nati vivi, morti, saldo naturale e saldo migratorio estero. Emilia-Romagna, 2002-2012 60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 0-10.000-9.989-20.000 45.531 35.542 19.263 Fonte: ISTAT, Bilancio Demografico al 31 dicembre. 49.217 39.337 La popolazione è quasi costantemente cresciuta, con una dinamica accentuata nei primi anni 2000 grazie alla componente migratoria positiva, che mostra un calo a partire dal 2009 23719 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012-9.880 nati vivi morti saldo naturale saldo migratorio estero

Tasso di fecondità totale. Italia ed Emilia-Romagna, 2002-2012 12 11 10 9 8 7 6 9,42 8,87 Emilia-Romagna Popolazione 2/3 Fecondità totale Fonte: Istat (Health for all Italia, dicembre 2012, fino al 2010; 2011: stima da bilanci demografici mensili, 2012: bilancio demografico annuale; demo.istat.it) I dati italiani e regionali mostrano un calo della natalità, sia in termini assoluti che di Tasso di Fecondità Totale, a partire dal 2009 Italia 9,02 8,97 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Numero di nati per cittadinanza della madre. Emilia-Romagna, 2002-2012 45000 40000 35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Italiane 26464 27451 28015 28029 29054 28991 29407 28987 28611 26965 25999 Immigrate 3915 4660 5790 6804 7872 8602 9585 10398 10386 10765 10972 Totale 30379 32111 33805 34833 36926 37593 38992 39385 38997 37730 36971 Fonte: CedAP Certificati di assistenza al parto. Elaborazione da dati del Sistema informativo Sanità e Politiche sociali. Regione Emilia-Romagna Numero di nati per titolo di studio della madre 20000 15000 10000 5000 0 Popolazione 3/3 Fecondità totale Dai valori assoluti si registra un'inversione e un calo dal 2009 del numero di nati da italiane 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Laurea o dip. sup. 5175 5889 5848 6476 7244 7814 8158 8378 8798 9057 9040 Diploma inferiore 1328 1366 1441 1429 1476 1443 1478 1350 1296 1250 1242 Lic. Elementare o meno 7933 7827 7752 7258 7043 6741 6461 7103 6850 5283 4534 I nati da madri laureate sono in costante crescita negli ultimi 10 anni, a meno di un lieve calo nel 2012, mentre i nati da donne con licenza media inferiore o al più quella elementare calano dal 2009-2010

Frequenza relativa di fumatori e numero medio giornaliero di sigarette fumate (età>14 anni). Emilia-Romagna, 2001-2011 28% 26% 24% 22% 20% 18% 16% 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 15 14.5 14 13.5 13 12.5 12 % fumatori 15+ N. medio giornaliero sigarette 15+ Fonte: Istat (Health for all Italia, da indagine multiscopo aspetti della vita quotidiana ) Stili di vita 1/2 Abitudine al fumo Gli andamenti delle componenti dell abitudine al fumo non evidenziano chiari trend; dall indagine PASSI ci sono segni di calo (non significativo) tra i giovani: Fonte: PASSI 2007-2012 Emilia-Romagna

Frequenza relativa di persone che consumano frutta e verdura e che praticano sport. Emilia-Romagna, 2001-2011 66% 62% 58% 54% 50% 46% 20012002200320042005200620072008200920102011 Fonte: Istat (Health for all Italia, da indagine multiscopo aspetti della vita quotidiana ) 30% 25% 20% 15% 10% % persone consumano verdura almeno 1 volta al giorno 3+ % persone che praticano sport in modo continuativo 3+ Stili di vita 2/2 Alimentazione e sport Gli andamenti di abitudini sane, come praticare sport e mangiare frutta e verdura, sembrano in crescita dal 2008-2009

50 45 40 35 30 25 Tasso di uso di farmaci. Emilia-Romagna, 2001-2011 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Da altre analisi si evidenzia anche un calo dal 1 semestre 2011 al 1 s. 2012 dei tassi di utilizzo dell assistenza specialistica Assistenza 1/3 Consumo farmaci e visite specialistiche Gli andamenti del consumo di farmaci paiono aver un calo a partire dal 2010 Italia Emilia-Romagna Fonte: Istat (Health for all Italia, da indagine multiscopo aspetti della vita quotidiana ) C. Cislaghi A. Sferrazza. Gli effetti della crisi economica e del super ticket sull assistenza specialistica. MONITOR, n 33 2013.

Utilizzo di servizi pubblici in gravidanza. Emilia-Romagna, 2003-2011 Grafici tratti dal rapporto La nascita in Emilia-Romagna, 2012: http://www.regione.emilia-romagna.it/sas/cedap/pubblicazioni/rapporto-2011.pdf Effettuazione di meno di 4 visite in gravidanza. Emilia-Romagna, 2003-2011 Assistenza 2/3 In gravidanza L andamento di madri che ha fatto ricorso all uso di servizi pubblici in gravidanza è in lieve crescita

Assistenza 3/3 Ricoveri in urgenza Proporzione di ricoveri ordinari in urgenza dei residenti, per cittadinanza. Emilia Romagna 2002-2012 Maschi Femmine 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 79,6 63,7 55,3 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Italiani Immigrati Immigrati non residenti 83,1 73,1 59,1 73,0 55,7 55,4 76,4 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 68,0 61,4 L andamento di ricoveri in urgenza è convergente per i residenti, con lieve calo per gli immigrati, ma non per i non residenti Fonte: schede di dimissione ospedaliera. Elaborazioni su dati del Sistema informativo Sanità e Politiche Sociali, Regione Emilia-Romagna Italiane Immigrate Immigrate non residenti

Frequenza relativa di nati di basso peso (<2.500g). Emilia-Romagna, 2003-2011 Grafico tratti dal rapporto La nascita in Emilia-Romagna, 2012: http://www.regione.emilia-romagna.it/sas/cedap/pubblicazioni/rapporto-2011.pdf Esiti di salute 1/9 Alla nascita Si osserva un lieve aumento della frequenza di nati di peso inferiore a 2500 g fino al 2010, dovuto in particolare all aumento di nati di basso peso da donne con cittadinanza italiana

15 10 5 0 % 7,7 7,4 7,2 6,9 6,8 2008 2009 2010 2011 2012 Esiti di salute 2/9 Sintomi depressivi dichiarati Prevalenza di persone 18-69 anni che dichiarano sintomi depressivi. Emilia-Romagna, 2008-2011 Fonte: PASSI 2008-2012 Emilia-Romagna Il trend dei sintomi depressivi da segni di calo, inoltre esso risulta statisticamente significativo per difficoltà economiche e la bassa istruzione: (licenza media o meno) Si osserva un lieve aumento della frequenza di nati di peso inferiore a 2500 g fino al 2010, dovuto in particolare all aumento di nati di basso peso da donne con cittadinanza italiana

Un affondo su suicidi e incidenti stradali (aggiornato al 2012) Tasso s. (per 100.000) di suicidio, 0-64 anni (EU dati EUROSTAT*) 12 10 8 6 4 2 0 10,73 5,14 10,55 5,02 10,35 9,97 9,52 4,47 8,98 4,48 9,33 9,63 9,55 4,75 4,74 4,78 9,50 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Italia Europa a 27 Esiti di salute 3/9 Suicidi Italia, Europa I tassi standardizzati di suicidi della popolazione fino a 65 anni sono stati in calo fino al 2007 Dal 2008 si osserva un inversione sia in Europa che in Italia * Health For All, WHO European HFA database

Tasso s. (per 100.000) di decesso per incidente stradale, (EU EUROSTAT*) 14 12 10 8 6 4 2 0 11,87 11,36 10,94 10,67 10,05 9,56 9,69 9,04 9,18 8,90 8,30 8,20 7,29 7,44 6,87 6,55 6,54 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Italia Europa a 27 Esiti di salute 4/9 Decessi per incidenti stradali Italia, UE I tassi standardizzati di mortalità per incidente stradale calano nell arco degli ultimi 8 anni disponibili, con segnali di calo leggermente maggiore nel 2009 e 2010 * Health For All, WHO European HFA database

Numero assoluto di suicidi, (Regione EMR*) 600 500 400 300 200 100 0 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 486 913 450 773 433 385 808 792 421 Numero assoluto di decessi per incidente stradale, (Regione EMR*) 697 428 725 392 384 363 363 593 600 531 472 501 389 404 415 384 y = -4.6571x + 9742.7 R 2 = 0.3768 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 428 382 397 343 y = -39.243x + 79279 R 2 = 0.9619 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 380 M-64 F-64 M65- F65- Totale M-64 F-64 M65- F65- Totale Esiti di salute 5/9 Suicidi e incidenti stradali Emilia-Romagna Lineare (Totale) Lineare (Totale) Anche in Emilia- Romagna l andamento decrescente dei suicidi si è invertito a partire dal 2008 (T 2007 =8,5 per 100.000). I decessi per incidenti stradali (T 2007 =11,1 per 100.000) calano ancora dopo il 2008 *Fonte: Registro regionale delle cause di morte. Elaborazioni su dati del Sistema informativo Sanità e Politiche Sociali, Regione Emilia-Romagna

Rapporto tra tassi corretto per età (IRR e IC 95%) di suicidi, Emilia-Romagna (Regione EMR*), anno indice: 2007 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 1.23 1.53 1.24 1.58 1.12 1.08 1.28 1.29 1.01 1.04 1.03 1.13 1.05 0.89 1.07 1.08 1.01 0.5 2001 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 IRR corretto per età (IC 95%) di decesso per incidente stradale, (Regione EMR*) 0 0.79 0.81 Esiti di salute 6/9 Suicidi e incidenti stradali Emilia-Romagna 0.70 L andamento decrescente dei tassi di suicidi si è invertito anche in Emilia- Romagna, a partire dal 2008 I tassi di decesso per incidente stradale continuano il calo dal 2009 (con eccezione 2011) * Elaborazioni su dati del Sistema informativo Sanità e Politiche Sociali, Regione Emilia-Romagna

1998-2002 2003-2007 2008-2012 Rapporto tra tassi corretto per età (IRR e IC 95%) di suicidi, età 0-64, per quintile di indice di deprivazione regionale al 2001; riferimento: 1 quintile. Emilia-Romagna* 1998-2012 bassa deprivazione, 1 2 3 4 alta deprivazione, 5 bassa deprivazione, 1 2 3 4 alta deprivazione, 5 bassa deprivazione, 1 2 3 4 alta deprivazione, 5 0.95 0.89 1 0.96 0.94 1.02 1.09 1.05 1 1.06 1.14 1.15 1.24 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 Esiti di salute 7/9 Suicidi e i. di deprivazione Emilia-Romagna Nell'ultimo quinquennio emerge un indicazione di associazione positiva dei suicidi con il 4 quintile dell'indice di deprivazione negli under 65 * Elaborazioni su dati del Sistema informativo Sanità e Politiche Sociali, Regione Emilia-Romagna

1998-2002 2003-2007 2008-2012 bassa deprivazione, 1 2 3 4 alta deprivazione, 5 bassa deprivazione, 1 2 3 4 alta deprivazione, 5 bassa deprivazione, 1 2 3 4 alta deprivazione, 5 0.73 0.79 0.84 0.79 0.87 0.82 0.85 0.81 0.91 0.91 0.88 1.02 1 1 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 Esiti di salute 8/9 Incidenti e i. di deprivazione Emilia-Romagna Rapporto tra tassi corretto per età (IRR e IC 95%) di decessi per indicente stradale, età 0-64, per quintile di indice di deprivazione regionale al 2001; riferimento: 1 quintile. Emilia-Romagna* 1998-2012 Nei decessi per incidenti stradali associazione con le classi di deprivazione medio alta più negativa (in particolare nei maschi giovani) nello stesso quinquennio * Elaborazioni su dati del Sistema informativo Sanità e Politiche Sociali, Regione Emilia-Romagna

[concludendo su suicidi e decessi per incidenti stradali] Esiti di salute 9/9 Suicidi e incidenti stradali Emilia-Romagna - In Italia si registrano segnali di incremento dei suicidi e di diminuzione di decessi per incidente da traffico - Conferma di quanto anticipato dai primi dati europei e da quanto noto sulla Grande Depressione in USA - In Emilia-Romagna, fino al 2012, a fronte di andamento generalmente decrescente della mortalità: i suicidi paiono crescere dal 2008, a meno di quanto osservato per l anno 2011 i decessi per incidenti da traffico subiscono un calo leggermente più accelerato, dal 2009 - Le tendenze delle due cause specifiche nell'ultimo quadriennio studiato paiono associate con il livello di deprivazione pregresso (del 2001) medio alto

Per concludere: tentativo di sintesi, non esaustiva - BES e determinanti distali: possibile quadro all interno del quala collocare l analisi dei fattori influenti in relazione a crisi, salute e uso dei servizi. Peggioramento indicatori di benessere economico, possibile miglioramento alcuni indicatori ambientali - Dinamiche demografiche: segnali di diminuzione del tasso di migrazione dall estero e della natalità - Determinanti prossimali: indicazioni contrastanti su stili di vita, da tenere sotto controllo - Assistenza sanitaria: segnali di calo di uso di farmaci e assistenza specialistica. Assistenza in gravidanza non peggiora. Diminuiscono i ricoveri in urgenza tra gli immigrati residenti : segni di aumento di basso peso. Non aumento di sintomi depressivi, ma segnali di incremento dei suicidi. Continuazione calo incidenti stradali

Grazie per l attenzione ncaranci@regione.emilia-romagna.it Agenzia Sanitaria e Sociale _ Regione Emilia-Romagna