Responsabile U.O. NAD Azienda Sanitaria Locale RM H Responsabile. U.O. Assistenza domiciliare Distretto 3

NUTRIZIONE ARTIFICIALE A DOMICILIO PREMESSE DI NATURA CLINICO ASSISTENZIALE COMPONENTI DEL GRUPPO DI LAVORO (Decisione del D.G. n.184 del 14/10/2003): Dott. Giancarlo Sandri Dott. Angelo Francescato Responsabile U.O. NAD Azienda Sanitaria Locale RM C Responsabile U.O. NAD Azienda Sanitaria Locale RM H Responsabile U.O. Assistenza domiciliare Distretto 3 Dott.ssa Maria Immacolata Cozzolino Responsabile Centro Assistenza Domiciliare Asl RM F Distretto 1 Dott.ssa Amina Pasquarella Responsabile Servizio Assistenza Territoriale - ASP Lazio Dott. Maurizio Marceca Responsabile U.O. Assistenza distrettuale ASP Lazio Dott. Antonio Mastromattei Responsabile U.O. Tutela Anziani ASP Lazio Dott. Paolo Billi Responsabile U.O. Medicina Generale ASP Lazio Dott.ssa Silvia Casagrande U.O. Assistenza distrettuale ASP Lazio

DEFINIZIONE La Nutrizione Artificiale (NA) ha lo scopo di reintegrare o mantenere lo stato nutrizionale; essa si attua mediante accessi artificiali al tubo digerente (Nutrizione Enterale, NE) o al sistema circolatorio (Nutrizione Parenterale, NP) attraverso cui vengono somministrate idonee miscele. L accesso artificiale si rende necessario in quelle condizioni cliniche in cui è precluso l utilizzo della via naturale agli alimenti, o quando tale via si rivela inadeguata a coprire i fabbisogni quanti-qualitativi dell organismo. In altri termini la NA è necessaria quando si deve correggere o prevenire uno stato di malnutrizione, anche dovuta a ipercatabolismo; in una quota assai più limitata di pazienti l indicazione alla NA nasce per l esigenza di mantenere un "riposo intestinale" o per somministrare substrati che sono importanti per il supporto metabolico di organi o apparati (cosiddetta farmaconutrizione). Non è infrequente che le diverse indicazioni sussistano nel medesimo paziente. La Nutrizione Artificiale Domiciliare (NAD), con le sue varianti NED e NPD, non è altro che la tecnica della NA condotta a domicilio del paziente. INDICAZIONI CLINICHE ALLA NAD 1 In breve sono qui riportate le situazioni cliniche nelle quali la NA dovrebbe essere effettuata: 1. malnutrizione severa o moderata con apporto alimentare previsto o stimato come insufficiente; 2. stato nutrizionale normale ma stima o previsione di insufficiente nutrizione orale o ridotto assorbimento intestinale nei giorni successivi. La NA viene ritenuta comunque non indicata quando la durata prevista è inferiore a 5 giorni o quando, in un paziente ben nutrito e normocatabolico, il periodo di inadeguato apporto alimentare previsto è inferiore a 10 giorni. L inesistenza di studi randomizzati e la notevole varietà sia di pazienti che di stati patologici nei quali la NAD può essere indicata, richiede una valutazione clinica individuale di ogni singolo caso, ma anche la conoscenza di specifiche Linee Guida, come quelle fornite dalla Società Italiana Nutrizione Parenterale ed Enterale (SINPE). In linea generale, i pazienti in NA con un problema acuto sono seguiti meglio in ospedale e non dovrebbero essere dimessi prematuramente; quando il paziente supera la situazione di acuzie e permane l indicazione alla NA si richiede una valutazione multidimensionale di idoneità alla continuazione della stessa nell ambiente di vita abituale del paziente. Uno dei principali criteri di eleggibilità alla domiciliarizzazione è che il recupero nutrizionale sia in grado di migliorare la qualità di vita e la condizione clinica senza implicare rischi maggiori; in ogni caso è necessaria anche una periodica rivalutazione dell'indicazione alla NAD. 1 Le indicazioni generali alla NAD qui riportate sono tratte dalle Linee guida emanate dalla Società Italiana di Nutrizione Enterale e Parenterale (SINPE) e quindi individuate sulla base del più ampio e qualificato consenso scientifico nazionale. 2/10

Indicazioni cliniche alla NED Ogni qualvolta si pone l indicazione alla NAD e il tratto gastrointestinale sia funzionante, la via enterale deve rappresentare la prima scelta. Questo indirizzo è supportato dalla migliore evidenza scientifica disponibile e confortato dallo studio della prevalenza della nutrizione artificiale domiciliare in Europa, dove la NED costituisce circa l'80-90% di tutti i trattamenti nutrizionali a domicilio. Le motivazioni basilari della scelta enterale sono rappresentate: dall'aspetto più fisiologico di tale trattamento; dalle minori complicanze; dalla maggiore semplicità gestionale; dai minori costi rispetto alla NPD. Le principali indicazioni alla nutrizione enterale domiciliare nell'adulto sono i disordini della deglutizione di origine neurologica (come ad es. quelli conseguenti a malattie cerebrovascolari, malattie degenerative del sistema nervoso centrale, etc.) e di origine ostruttiva del tratto gastrointestinale superiore e del distretto cervicocefalico (frequentemente le malattie neoplastiche). Nel bambino la nutrizione enterale domiciliare é utilizzata nelle condizioni che determinano problemi di crescita (ad es. paralisi cerebrale, malformazioni congenite, etc.). La NED é invece generalmente controindicata in pazienti con subocclusione intestinale, vomito intrattabile, ileo paralitico e/o diarrea severa che renda difficoltosa la gestione metabolica del paziente, presenza di fistole enterocutanee prossimali e/o ad elevata portata e ischemia intestinale cronica. Indicazioni cliniche alla NPD La NPD é indicata nelle situazioni di insufficienza intestinale acuta o cronica che determinano una riduzione della massa intestinale funzionante tale da non garantire un assorbimento sufficiente di nutrienti. Coerentemente con quanto detto a proposito della NED, il presupposto fondamentale per considerare appropriata l indicazione alla NPD è che sia stato messo in atto ogni tentativo di nutrizione orale o enterale artificiale e che il paziente abbia evidenziato incapacità a mantenere il peso e condizioni nutrizionali soddisfacenti. L eleggibilità richiede anche una prospettiva di necessità di trattamento di almeno alcuni mesi ed una stabilità dal punto di vista emodinamico e metabolico. Il trattamento parenterale domiciliare non é scevro da complicanze ed implica in ogni caso l'utilizzo di maggiori risorse umane ed economiche rispetto alla NED. Relativamente alle cause più frequenti di ricorso alla NPD va evidenziato come le neoplasie sono al primo posto, mentre fra le patologie non neoplastiche più frequenti troviamo la vasculopatia mesenterica (24%), le malattie infiammatorie intestinali (20%), l enterite attinica (17%), la pseudostruzione intestinale (7%) ed una miscellanea (32%). 3/10

APPROCCI E STRUMENTI DI VALUTAZIONE Diversamente da quanto avviene in ospedale, ove la valutazione medica rappresenta la componente decisionale fondamentale, la NAD comporta - nella raccolta degli elementi valutativi funzionali alla predisposizione del piano assistenziale - la necessaria partecipazione del paziente, della sua famiglia, oltre che del personale socio-sanitario coinvolto. L'indicazione alla NAD deve essere discussa pariteticamente da tutti gli operatori coinvolti nel piano di assistenza (ospedalieri e territoriali, pubblici e privati) 2. E quindi indispensabile effettuare una valutazione nutrizionale del soggetto, ricorrendo ai parametri indicati dalle linee guida SINPE, sulla cui base impostare il piano nutrizionale. In particolare, oltre alle considerazioni squisitamente mediche, sono necessari una valutazione psicologica del paziente ed un esame del contesto familiare e sociale in cui si intende eseguire il trattamento. Infatti il paziente, o in alternativa la sua famiglia, devono dimostrare di potersi assumere una parte delle responsabilità di un trattamento complesso e prolungato appropriandosi delle specifiche tecniche necessarie. Va inoltre ricordato che per interventi di screening possono essere utilizzate scale di valutazione, quali ad esempio l MNA (Mini Nutritional Assessment). Alcuni strumenti di valutazione - come le scale ADL (attività di base della vita quotidiana) e IADL (attività strumentali della vita quotidiana), il Mini Mental State Examination (esame dello stato cognitivo), la Geriatric Depression Scale (valutazione dell eventuale stato depressivo), il Karnofsky Performance status ed altre - possono tornare utili a definire l appropriatezza dell intervento su pazienti non autosufficienti (prevalentemente anziani) o su specifiche categorie di pazienti (prevalentemente neoplastici). La decisione di iniziare una NAD deve comunque basarsi su criteri il più possibile oggettivi, fra questi: l età, lo stato di coscienza, la possibilità di ridurre con l intervento nutrizionale le conseguenze della malnutrizione legate alla o alle patologie di base, la possibilità di migliorare le capacità cognitive e soprattutto la valutazione della possibilità di migliorare la qualità di vita. MODALITA ASSISTENZIALI E CONDIZIONI ORGANIZZATIVE Come detto, la NAD si attua ordinariamente attraverso sonde o cateteri di accesso al tubo digerente (NED) o al sistema venoso (NPD). La NED prevede la scelta di un accesso all'apparato digerente idoneo al trattamento protratto nel tempo. La metodica ottimale si caratterizza per la facilità di posizionamento e gestione della sonda, la ridotta comparsa di effetti collaterali e di complicanze, l'utilizzo di materiali rigorosamente biocompatibili e i costi contenuti. Il metodo di più facile realizzazione é l'intubazione naso-gastrica, ma nel lungo termine, di norma oltre 60 giorni, si impongono tecniche alternative in grado di ridurre l insorgenza di effetti collaterali e complicanze e di favorire l accettabilità da parte del paziente: la gastrostomia è la più frequente di queste tecniche. Anche la NPD prevede la scelta di un accesso artificiale (questa volta al sistema circolatorio) idoneo al trattamento protratto nel tempo; in genere la metodica 2 Per quanto riguarda la regione Lazio, gli operatori coinvolti sono quelli previsti dalla DGR 920/02. 4/10

ottimale di accesso deve rispondere alle medesime esigenze (facilità di posizionamento e gestione, etc.). Per realizzare la NPD è utilizzata la via venosa centrale, che viene raggiunta tramite appositi cateteri. Nel Lazio, l organizzazione tesa a garantire la NAD si incentra, ai sensi della DGR n. 920/02, su tre nodi o livelli del Servizio sanitario regionale: la U.O. NAD; l Équipe NAD; il CAD. La funzione della U.O. NAD è quella di individuare le situazioni che necessitano della NAD, predisponendo i relativi piani assistenziali e, a NAD avviata, monitorare i pazienti. L U.O. richiede pertanto specifiche professionalità e competenze. Attualmente, non tutte le ASL regionali sono dotate di U.O. NAD. La U.O. NAD opera: in ambito ospedaliero, con funzioni di consulenza per altri reparti ospedalieri, soprattutto al fine di predisporre la continuità a domicilio del trattamento di NA iniziato in ospedale; a livello ambulatoriale, nel caso di pazienti inviati dai MMG o da altri specialisti territoriali, qualora gli stessi pazienti siano in grado di recarsi autonomamente o di essere portati in ambulatorio senza rilevanti difficoltà; in ambito domiciliare, per i pazienti che invece abbiano impedimenti nell accesso alle strutture ambulatoriali; in tal caso i pazienti risulteranno già in carico al CAD del distretto di residenza. La richiesta di consulenza viene inoltrata dal CAD che a sua volta l avrà ricevuta dal MMG del paziente o da un altro medico specialista intervenuto a domicilio. La U.O.NAD coinvolta sarà quella della ASL, nel caso in cui la stessa ne sia dotata; altrimenti si tratterà dell U.O. NAD di una ASL vicina con cui è stato siglato un Protocollo d intesa. La Regione Lazio ha previsto inoltre una struttura organizzativa, denominata Équipe NAD, per ciascuna Azienda, strettamente correlata all U.O. NAD: quando una U.O. NAD prescrive un Piano NAD, l Équipe deve assicurare la fornitura di quanto necessario; se il paziente è in dimissione da un reparto ospedaliero e necessita di assistenza domiciliare, l Équipe sarà il tramite fra la U.O. NAD e il CAD del distretto competente per residenza dell assistito. Per consentire l efficacia delle collaborazioni è necessario che l Équipe fornisca a tutti gli ambulatori e a tutti i MMG l elenco delle UU.OO. NAD regionali e ai CAD il recapito della U.O. NAD che ha siglato il Protocollo con la loro ASL, in modo che sia possibile richiedere consulenze nutrizionali a domicilio. L Équipe NAD provvede anche a redigere i capitolati per le gare d appalto funzionali all approvvigionamento dei materiali necessari alla NAD e provvede all elaborazione di piani formativi specifici per il personale dei CAD. Il CAD garantisce perciò l assistenza tanto ai pazienti dimessi dall ospedale che hanno impedimenti a frequentare l ambulatorio - raccogliendo la segnalazione proveniente dalla Equipe NAD aziendale quanto ai pazienti che sono già in carico, qualora richiedenti la NAD, attivando la consulenza della U.O. NAD di riferimento e, nel caso in cui la NAD abbia effettivamente inizio, collaborando con essa nella esecuzione del piano assistenziale. 5/10

Schematicamente, i criteri base di riferimento assumibili a garanzia di un buon trattamento di NAD possono essere individuati: nel rispetto delle indicazioni cliniche al trattamento; nel rispetto delle opzioni preferenziali di intervento nutrizionale (orale enterale parenterale); nell acquisizione del consenso informato scritto del paziente o del suo tutore legale; nella verifica di idoneità dell ambiente domiciliare (comprensiva dell esistenza di un adeguato supporto informale, quando necessario); nella rivalutazione periodica delle condizioni nutrizionali e della qualità di vita della persona assistita. LEGISLAZIONE Attualmente non disponiamo di una normativa nazionale che regolamenti in modo completo l'erogazione di tale modalità assistenziale, ma solo di alcune norme di carattere regionale. Per quanto riguarda la regione Lazio, viene di seguito schematizzato il complesso delle disposizioni normative di riferimento: TIPO PROVVEDIMENTO DATA TITOLO Deliberazione della Giunta Regionale 13/05/93 Erogazione diretta dei presidi e prodotti per n. 3519 la Nutrizione Artificiale Domiciliare (NAD) Deliberazione della Giunta Regionale 15/06/93 Istituzione di una Commissione tecnica n. 4366 regionale per la NAD Deliberazione della Giunta Regionale 11/10/94 Piano operativo regione Lazio per la NAD n. 7872 Deliberazione della Giunta Regionale 08/07/97 Erogazione diretta dei presidi e prodotti per n. 4127 il trattamento nutrizionale domiciliare Deliberazione della Giunta Regionale 12/07/02 Regolamentazione della NAD nella regione n. 920 Lazio. In estrema sintesi, la regione Lazio ha regolato, dapprima in via sperimentale nel 1993, l erogazione diretta di presidi e prodotti per la NAD; nel 1997, ha dichiarato superata la sperimentazione, stabilendo che ogni singola ASL doveva farsi carico direttamente delle attività relative alla NAD, onde far fronte alle richieste provenienti dal proprio territorio, rimandando tuttavia ad un atto successivo la regolamentazione dettagliata in materia. Negli anni successivi, tardando l emanazione dell atto regolamentare, le ASL hanno risposto in maniera molto diversa all applicazione della normativa in vigore, venendosi quindi a creare una situazione di estrema disomogeneità nella risposta ai cittadini bisognosi di questa tipologia di assistenza; la situazione attuale, per quanto con una tendenza all applicazione della normativa, non è ancora omogenea. Nel 2002, è stato infine emanato il previsto Regolamento, riassunto poi in percorsi assistenziali definiti. Tale regolamentazione adotta in sostanza un modello integrato per la gestione del paziente in NAD fra i centri ospedalieri e i servizi territoriali (ed in particolare i CAD): la scelta di tale modello è riconducibile alla consapevolezza che la funzionalità globale e l economicità del sistema dipendono in primo luogo dal grado di integrazione che è possibile realizzare fra singoli segmenti di offerta. Tale orientamento ripetutamente espresso nel Piano sanitario regionale per il triennio 2002/2004 - è coerente con la tendenza in atto in tutti i paesi occidentali con servizio sanitario pubblico, a gestire particolari tipi di pazienti (quali quelli che necessitano di NAD) attraverso lo sviluppo di una rete di attività e di servizi coordinati ed interconnessi. 6/10

BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE (1) Società Italiana Nutrizione Parenterale ed Enterale (SINPE). Accessi per nutrizione parenterale. Numero speciale Linee Guida per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera. RINPE, Anno 20, S5, 2002. Aggiornamento ad ottobre 2003 (2) American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Standards for Home Nutrition Support. Nutr Clin Pract 1992; 7: 65-9 (3) Bozzetti F. Guidelines on artificial nutrition versus hydration in terminal cancer pts : report of an Ad Hoc Consensus Conference. Nutrition 1996; 12, 3: 163-7. (4) Elia M. An international perspective on artificial nutritional support in the community. Lancet 1995; 345: 1345-9 (5) Francescato A, Caione D. Nutritional problems of elderly in home care. JNHA 2003; Vol. 7, N. 6, 2003 (6) Francescato A, Sandri G, Gambarara M, Marcelli M, Muscaritoli M. Un modello di gestione integrata della NAD. RINPE 2003; 22 (3): 136-42 (7) Hebuterne X, Bozzetti F, Moreno Villares JM et al. Home Enteral Nutrition in adults: a European multicentre survey. Clin Nutr 2003 22 (3) 261-66 (8) Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Standards for Accreditation of Home care. JCAHO, Chicago, 1988 (IV) (9) Società Italiana Nutrizione Parenterale ed Enterale (SINPE). Linee Guida per l impiego della nutrizione parenterale ed enterale nei pazienti adulti. RINPE, Anno 16, S3, 1998 (10) Società Italiana Nutrizione Parenterale ed Enterale (SINPE) Gruppo di studio per la Nutrizione Artificiale Domiciliare (GNAD). Registri italiani di Nutrizione enterale e parenterale domiciliare. Valutazione dei risultati - Dicembre 2001 Area epidemiologica SINPE, 2002 7/10

Glossario minimo Accessi artificiali Si riferiscono a tutte quelle metodiche che consentono di portare i nutrienti nella loro sede di digestione, assorbimento e metabolismo. Gli accessi artificiali al tubo digerente comprendono il posizionamento di sonde naso-enterali (sonda naso-gastrica, nasoduodenale o naso-digiunale), il confezionamento delle stomie mediante esame endoscopico gastrico (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy, PEG) o digiunale (Per-Endoscopic- Jejunostomy, PEJ) o mediante intervento chirurgico sull addome. Gli accessi artificiali alla circolazione sanguigna comprendono i cateterismi venosi centrali con accesso diretto mediante venipuntura oppure con accesso per via venosa periferica (Peripherally Inserted Central Catheters, PICC) Antropometria E l insieme delle misurazioni rilevabili sul corpo ai fini della valutazione dello stato nutrizionale. Si esegue con l impiego di bilancia, statimetro, nastro centimetrato e plicometro. Le più comuni misure rilevate sono il peso, l altezza, la circonferenza della vita e dei fianchi, le pliche cutanee (tricipitale, bicipitale, sottoscapolare e sovrailiaca). Catetere venoso centrale (CVC) Un dispositivo che può essere inserito in una vena centrale per la somministrazione di miscele nutrizionali o altre infusioni. Si distinguono CVC a lungo termine o a breve termine, a seconda della presunta durata del loro impiego. (vedi anche Accessi artificiali ) Digiunostomia Un apertura creata attraverso la parete addominale per raggiungere il tratto dell intestino definito digiuno allo scopo o di svuotarlo del suo contenuto (decompressione) oppure di somministrare nutrienti attraverso una sonda. La digiunostomia può essere praticata per via chirurgica o per via endoscopica (PEJ= Percutaneous Endoscopic Jejunostomy). (vedi anche Accessi artificiali ) Équipe NAD In conformità alla Delibera 920 del 2002 della Regione Lazio, deve essere presente in ogni ASL ed è costituita almeno da un medico, un farmacista ed un amministrativo. Ha il compito specifico di raccordare i vari elementi del percorso assistenziale del paziente in NAD, fornendo in tal modo una risposta efficace e tempestiva alla domanda di assistenza. Farmaconutrizione E l impiego di quei principi attivi naturalmente contenuti negli alimenti che hanno una documentata azione farmacologica, in grado di modificare in senso migliorativo processi patologici o ridurne il rischio di comparsa. Gastrostomia Percutaneous Endoscopic Gastrostomy. Un apertura creata attraverso la parete addominale per raggiungere lo stomaco allo scopo o di svuotarlo del suo contenuto (decompressione) oppure di somministrarvi nutrienti attraverso una sonda. La gastrostomia può essere praticata per via chirurgica o per via endoscopica (PEG= Percutaneous Endoscopic Gastrostomy) (vedi anche Accessi artificiali ) Insufficienza intestinale acuta/cronica E la condizione caratterizzata dall incapacità di un tratto più o meno lungo dell intestino di svolgere le funzioni di digestione e assorbimento. Si verifica o per l asportazione chirurgica di parte dell intestino oppure per la perdita più o meno grave della superficie della mucosa a causa di fenomeni patologici acuti o cronici oppure infine per un grave disturbo della motilità intestinale acuto o cronico. Ipercatabolismo Stato di prevalenza dei processi catabolici di demolizione dei tessuti. 8/10

Malassorbimento Difetto di assorbimento del cibo o dei liquidi dal tratto gastro-intestinale. Può essere la conseguenza di varie condizioni: alterazioni della struttura del tessuto intestinale, difetto di contatto tra nutrienti e superficie assorbitiva, alterazioni della digestione o dei tempi di transito dei nutrienti nell intestino. Malnutrizione Ogni condizione causata da una carenza di assunzione degli alimenti o da un difetto dell assorbimento intestinale o del metabolismo. In senso ampio anche l eccesso di assunzione di nutrienti può essere definito malnutrizione. Nutripompa Apparecchio per la erogazione controllata del flusso delle miscele nutrizionali. E impiegata sia nella Nutrizione Enterale che nella Nutrizione Parenterale. Nutrizione Enterale (NE) Nutrizione somministrata attraverso il tratto gastrointestinale. Include anche l alimentazione fisiologica per via orale, ma il termine è di solito impiegato per la nutrizione che si attua superando la bocca e raggiungendo direttamente l intestino attraverso l impiego di sonde o stomie. Nutrizione Parenterale (NP) Nutrizione somministrata attraverso una vena centrale di diametro sufficiente (solitamente posizionando un catetere nella vena succlavia, giugulare interna o femorale fino a raggiungere la vena cava superiore o inferiore. Piano nutrizionale Prescrizione del tipo di intervento nutrizionale, delle sue modalità e dei prodotti necessari per assicurare l assunzione dei nutrienti. Deve prevedere anche un programma di monitoraggio. E preceduto dalla valutazione nutrizionale (vedi voce). Sacca di nutrizione enterale/parenterale E realizzata con vari tipi di materiale biocompatibile e contiene le miscele per NE o per NP. Il contenuto delle sacche può essere predisposto dall industria farmaceutica oppure costituire preparazioni galeniche realizzate su ricetta medica da Farmacie accreditate. Sonda naso-gastrica (naso-duodenale, naso-digiunale) Sonda di vari diametri, lunghezze e materiali inseriti attraverso il naso fino a raggiungere lo stomaco, il duodeno o il digiuno. U.O. NAD E prevista dalla Delibera n. 920 del 2002 della Regione Lazio. E la Unità che può essere attiva presso Presidi Ospedalieri di ASL, Aziende Ospedaliere o anche Distretti Sanitari, ed è dotata delle competenze e delle risorse umane necessarie per realizzare il trattamento di NAD, in particolare: confezionamento degli accessi artificiali, predisposizione e monitoraggio del piano nutrizionale, ricoveri in DH o in degenza quando necessario, reperibilità. Valutazione nutrizionale Metodo per definire lo stato nutrizionale, basato sulla raccolta di dati anamnestici, clinici, dietetici, antropometrici e di laboratorio. 9/10

Quanto segue rappresenta una schematizzazione del lavoro effettuato dal Gruppo tecnico che ha operato presso l ASP del Lazio: la griglia vuole sostanzialmente rappresentare le prestazioni di nutrizione artificiale erogabili a domicilio, accompagnandole con quelle che il Gruppo tecnico ha ritenuto essere le risorse professionali e tecnologiche necessarie e le condizioni organizzative da garantire. Nello specifico, sono state individuate le diverse tipologie di intervento e descritte, raggruppandole al loro interno, le prestazioni erogabili, elencate secondo un criterio logico-temporale. Per ogni prestazione, sono state attribuite stime relative ai tempi medi di erogazione e sono stati individuati gli operatori ritenuti più idonei ad effettuarla, laddove specificamente formati; si è inoltre evidenziato se attualmente è definita o meno, per quella data prestazione, una valorizzazione economica. Sono state infine individuate le apparecchiature/strumentazioni riferibili ad ogni specifica prestazione e definite contestualmente le condizioni organizzative necessarie a garantire nella maniera più appropriata la relativa prestazione. Le aree evidenziate in grigio segnalano momenti assistenziali, all interno del percorso effettuato dai soggetti in NAD, che si svolgono al di fuori del domicilio del paziente. 10/10

AGENZIA DI SANITÀ PUBBLICA DELLA REGIONE LAZIO Gruppo di lavoro per la definizione delle prestazioni complesse in assistenza domiciliare istituito con Decisione del D.G. n. 184 del 14.10.2003 PROSPETTO ORGANIZZATIVO-GESTIONALE DELLE PRESTAZIONI DOMICILIARI COMPLESSE: NUTRIZIONE ARTIFICIALE DOMICILIARE

COMPONENTI DEL GRUPPO DI LAVORO: Dott. Giancarlo Sandri Dirigente Responsabile U.O. Nutrizione Clinica Coordinatore Équipe NAD Azienda Sanitaria Locale RM C Dott. Angelo Francescato Responsabile U.O. NAD Azienda Sanitaria Locale RM H - Responsabile U.O. Assistenza domiciliare Distretto 3 Dott.ssa Maria Immacolata Cozzolino Responsabile Centro Assistenza Domiciliare Asl RM F Distretto 1 Dott.ssa Amina Pasquarella Responsabile Servizio Assistenza Territoriale - ASP Lazio Dott. Maurizio Marceca Responsabile U.O. Assistenza distrettuale ASP Lazio Dott. Antonio Mastromattei Responsabile U.O. Tutela Anziani ASP Lazio Dott. Paolo Billi Responsabile U.O. Medicina Generale ASP Lazio Dott.ssa Silvia Casagrande U.O. Assistenza distrettuale ASP Lazio

PROSPETTO ORGANIZZATIVO-GESTIONALE DELLE PRESTAZIONI DOMICILIARI COMPLESSE NUTRIZIONE ARTIFICIALE DOMICILIARE FASE TIPOLOGIA DI INTERVENTO OPERATORE VALORIZZAZIONE ECONOMICA DELLA REGIME DI EROGAZIONE DELLA TEMPI MEDI DELLA 1 (in minuti) APPARECCHIATURE STRUMENTAZIONI DISPOSITIVI/AUSILI 2 CONDIZIONI ORGANIZZATIVE 0 RICHIESTA PRIMA VISITA SPECIALISTICA VISITA MEDICA GENERALE E PRESCRIZIONE VISITA SPECIALISTICA NUTRIZIONALE di Medicina Generale (MMG) Pediatra di Libera Scelta (PLS) Specialista ambulatoriale (di Ospedale o di Distretto) Ospedaliero (Prestazione prevista da CCNL) DOMICILIO STUDIO MMG / PLS (Prestazione prevista da CCNL) DEFINITA (Cod. 89.7) AMBULATORIO DEGENZA / DH 15' Strumentazione di routine Fax / PC Prescrizione su ricettario regionale. Richiesta su modulario interno ospedaliero o ricettario regionale (se il paziente è in dimissione) 1 VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE PER VERIFICA APPROPRIATEZZA NAD VISITA MEDICA SPECIALISTICA NUTRIZIONALE VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE CON ANTROPOMETRIA U.O. NAD Dietista / DOMICILIO 30' DEFINITA (Cod. 89.7) DEFINITA (Cod. 89.7) DEGENZA / DH 30' AMBULATORIO 30' DOMICILIO 30' DEGENZA / DH 30' AMBULATORIO 30' Strumentazione di routine Fax / PC bilancia con statimetro, plicometro, centimetro Fax / PC 1) Esistenza di un protocollo di collaborazione tra ASL e U.O. NAD: tale requisito fonda gli interventi organizzativi di tutte le prestazioni domiciliari che seguono; 2) Disponibilità dell'elenco delle UU.OO. NAD regionali; 3) Inoltro richiesta consulenza specialistica (per fax o posta elettronica); 4) calendarizzazione dell'accesso 1) Inoltro della richiesta di visita specialistica, da parte del richiedente, per fax o posta elettronica, verso una delle UU.OO. NAD regionali (deve essere disponibile l'elenco a livello di ogni distretto o P.O.). 2) calendarizzazione dell'accesso. calendarizzazione dell'accesso da parte della U.O. NAD. Laddove non siano disponibili le figure di dietista e infermiere, tale prestazione può essere effettuata dal medico dell'u.o. NAD contestualmente alla visita 1) Inoltro della richiesta di valutazione stato nutrizionale, da parte del richiedente, per fax o posta elettronica, verso una delle UU.OO. NAD regionali (deve essere disponibile l'elenco a livello di ogni distretto o P.O.). 2) calendarizzazione dell'accesso. Laddove non siano disponibili le figure di dietista e infermiere, tale prestazione può essere effettuata dal medico dell'u.o. NAD contestualmente alla visita SE IL PAZIENTE VIENE CONSIDERATO IDONEO PER LA NAD IMPOSTAZIONE NAD PRESCRIZIONE del PIANO NUTRIZIONALE 2 (accesso, prodotti, U.O. NAD dispositivi e modalità di somministrazione) DOMICILIO 45' AMBULATORIO 45' DEGENZA / DH 45' modulistica idonea telefono, fax, PC 1) Acquisizione di informazioni ovvero verifica diretta della situazione ambientale; 2) esame della documentazione disponibile (cartelle cliniche, referti ambulatoriali, ecc.); 3) acquisizione del consenso informato scritto del paziente o di chi ne ha la responsabilità legale; 4) verifica delle reali capacità di apprendimento del paziente o della famiglia. Il piano nutrizionale deve essere spedito alla Equipe NAD di residenza del paziente per il successivo inoltro a: a) Farmacia aziendale; b) MMG; c) CAD 1 = I tempi medi della prestazione non sono comprensivi del trasferimento a domicilio 2 = In caso di prestazioni domiciliari deve essere prevista l'auto di servizio Agenzia di Sanità Pubblica del Lazio 1 14.06.04

PROSPETTO ORGANIZZATIVO-GESTIONALE DELLE PRESTAZIONI DOMICILIARI COMPLESSE NUTRIZIONE ARTIFICIALE DOMICILIARE FASE TIPOLOGIA DI INTERVENTO OPERATORE VALORIZZAZIONE ECONOMICA DELLA REGIME DI EROGAZIONE DELLA TEMPI MEDI DELLA 1 (in minuti) APPARECCHIATURE STRUMENTAZIONI DISPOSITIVI/AUSILI 2 CONDIZIONI ORGANIZZATIVE 3 IMPIANTO ACCESSO PARENTERALE POSIZIONAMENTO PICC (Periferally inserted Central Catheters) o CVC Hohn Posizionamento CVC impiantato (tunnel o port) AMBULATORIO 60' DEGENZA / DH 60' DEGENZA / DH 90' Ambulatorio attrezzato (se prestazione ambulatoriale) KIT ed altro materiale di ausilio Rx o ecografo Sala operatoria oppure ambulatorio attrezzato. Kit per CVC ed altro materiale di ausilio Sala operatoria opp. ambulatorio attrezzato. Kit per CVC ed altro materiale di ausilio La procedura dell'impianto di accesso artificiale deve prevedere: a) l'acquisizione del consenso informato scritto; b) il contatto con il reparto ospedaliero in grado di provvedere alla creazione dell'accesso parenterale; c) l'invio di una richiesta formale; d) la scelta del regime più opportuno secondo le caratteristiche del paziente (DH, ricovero ordinario, ambulatorio); e) la calendarizzazione dell'intervento; f) l'effettuazione degli esami preliminari eventualmente necessari; g) la consegna del referto dell'intervento eseguito, con l'indicazione delle caratteristiche del dispositivo impiegato; h) le indicazioni sulle modalità di trattamento del dispositivo inserito. La procedura richiede la presenza di due operatori: un medico ed un infermiere e DOMICILIO 30' Kit per SNG ed altro materiale di ausilio. La procedura dell'impianto di accesso artificiale deve prevedere: a) l'acquisizione del consenso informato scritto; b) la calendarizzazione dell'intervento; c) l'effettuazione degli esami preliminari eventualmente necessari; d) la compilazione del referto dell'intervento eseguito, con l'indicazione delle caratteristiche del dispositivo impiegato; e) le indicazione sulle modalità di trattamento del dispositivo inserito. La procedura richiede la presenza di due operatori: un medico ed un infermiere o due infermieri 4 IMPIANTO ACCESSO ENTERALE POSIZIONAMENTO SONDA NASO-GASTRICA (SNG) e e AMBULATORIO DEGENZA / DH DOMICILIO 30' 30' 45' Sala operatoria opp. Ambulatorio attrezzato. KIT ed altro materiale di ausilio. La procedura dell'impianto di accesso artificiale deve prevedere: a) l'acquisizione del consenso informato scritto; b) il contatto con il reparto ospedaliero in grado di provvedere alla creazione dell'accesso enterale; c) l'invio di una richiesta formale; d) la scelta del regime più opportuno secondo le caratteristiche del paziente (DH, ricovero ordinario, ambulatorio); e) la calendarizzazione dell'intervento; f) l'effettuazione degli esami preliminari eventualmente necessari; g) la consegna del referto dell'intervento eseguito, con l'indicazione delle caratteristiche del dispositivo impiegato; h) le indicazione sulle modalità di trattamento del dispositivo inserito. La procedura richiede la presenza di due operatori: un medico ed un infermiere o due infermieri Tale intervento si attua in caso di controindicazione oppure di negazione al consenso informato alla PEG. La procedura dell'impianto di accesso artificiale deve prevedere: a) l'acquisizione del consenso informato scritto b) la calendarizzazione dell'intervento; c) l'effettuazione degli esami eventualmente necessari; d) la compilazione del referto dell'intervento eseguito, con l'indicazione delle caratteristiche del dispositivo impiegato; e) le indicazioni sulle modalità di trattamento del dispositivo inserito. La procedura richiede la presenza di due operatori: un medico ed un infermiere o due infermieri POSIZIONAMENTO SNG CON ANCORAGGIO NASALE AMBULATORIO 45' DEGENZA / DH 45' Kit per SNG ed altro materiale di ausilio. Tale intervento si attua in caso di controindicazione oppure di negazione al consenso informato alla PEG.La procedura dell'impianto di accesso artificiale deve prevedere: a) l'acquisizione del consenso informato scritto b) il contatto con il reparto ospedaliero in grado di provvedere alla creazione dell'accesso enterale; c) l'invio di una richiesta formale; d) la scelta del regime più opportuno secondo le caratteristiche del paziente (DH, ricovero ordinario, ambulatorio); e) la calendarizzazione dell'intervento; f) l'effettuazione degli esami preliminari da far eseguire eventualmente; g) la consegna del referto dell'intervento eseguito, con l'indicazione delle caratteristiche del dispositivo impiegato; h) le indicazione sulle modalità di trattamento del dispositivo inserito. La procedura richiede la presenza di due operatori: un medico ed un infermiere o due infermieri 1 = I tempi medi della prestazione non sono comprensivi del trasferimento a domicilio 2 = In caso di prestazioni domiciliari deve essere prevista l'auto di servizio Agenzia di Sanità Pubblica del Lazio 2 14.06.04

PROSPETTO ORGANIZZATIVO-GESTIONALE DELLE PRESTAZIONI DOMICILIARI COMPLESSE NUTRIZIONE ARTIFICIALE DOMICILIARE FASE TIPOLOGIA DI INTERVENTO OPERATORE VALORIZZAZIONE ECONOMICA DELLA REGIME DI EROGAZIONE DELLA TEMPI MEDI DELLA 1 (in minuti) APPARECCHIATURE STRUMENTAZIONI DISPOSITIVI/AUSILI 2 CONDIZIONI ORGANIZZATIVE 4 (continua) IMPIANTO ACCESSO ENTERALE (continua) POSIZIONAMENTO GASTRO- oppure DIGIUNO- STOMIA PER ENDOSCOPIA (PEG / PEJ) POSIZIONAMENTO GASTRO-ENTEROSTOMIA CHIRURGICA Team Chirurgico AMBULATORIO 60' DEGENZA / DH 60' DEGENZA / DH 90' Kit e strumentario di sala endoscopia Kit e strumentario di sala operatoria Deve essere prevista l'eventuale assistenza anestesiologica. La procedura dell'impianto di accesso artificiale deve prevedere: a) l'acquisizione del consenso informato scritto b) il contatto con il reparto ospedaliero in grado di provvedere alla creazione dell'accesso enterale; c) l'invio di una richiesta formale; d) la scelta del regime più opportuno secondo le caratteristiche del paziente (DH, ricovero ordinario, ambulatorio); e) la calendarizzazione dell'intervento; f) l'effettuazione degli esami eventualmente necessari; g) la consegna del referto dell'intervento eseguito, con l'indicazione delle caratteristiche del dispositivo impiegato; h) le indicazione sulle modalità di trattamento del dispositivo inserito. La procedura richiede la presenza di almeno due operatori: un medico ed un infermiere o due infermieri DOMICILIO 1) La U.O. NAD, su segnalazione del CAD, prevede i tempi di esecuzione della prestazione; 2) Il materiale deve essere stato ordinato per tempo dal CAD (è preferibile sempre che il paziente abbia una sonda di scorta a casa). In base alla complessità della situazione clinica può essere necessario effettuare tale prestazione in regime di degenza / DH 5 SOSTITUZIONE ACCESSO ENTERALE PRIMA SOSTITUZIONE DISPOSITIVO PEG SUCCESSIVE SOSTITUZIONI DISPOSITIVI (SNG e PEG) U.O. NAD AMBULATORIO DOMICILIO AMBULATORIO 40' 40' Kit per SNG / PEG ed altro materiale di ausilio Kit di sostituzione ed altro materiale di ausilio 1) La U.O. NAD, su segnalazione del CAD, organizza con l'ospedale o altra struttura di riferimento di riferimento i tempi di esecuzione della prestazione; 2) Il materiale deve essere stato ordinato per tempo dal CAD (è preferibile sempre che il paziente abbia una sonda di scorta a casa). In base alla complessità della situazione clinica può essere necessario effettuare tale prestazione in regime di degenza / DH 1) La U.O. NAD, su segnalazione del CAD, prevede i tempi di esecuzione della prestazione; 2) Il materiale deve essere stato ordinato per tempo dal CAD (è preferibile sempre che il paziente abbia una sonda di scorta a casa). In base alla complessità della situazione clinica può essere necessario effettuare tale prestazione in regime di degenza / DH 1) La U.O. NAD, su segnalazione del CAD, organizza con l'ospedale o altra struttura di riferimento di riferimento i tempi di esecuzione della prestazione; 2) Il materiale deve essere stato ordinato per tempo dal CAD (è preferibile sempre che il paziente abbia una sonda di scorta a casa). In base alla complessità della situazione clinica può essere necessario effettuare tale prestazione in regime di degenza / DH SOSTITUZIONE PEG (solo per PEG da rimuovere previo nuovo esame endoscopico) AMBULATORIO DEGENZA / DH 60' 60' 1) La U.O. NAD, su segnalazione del CAD, organizza con l'ospedale o struttura di riferimento di riferimento, i tempi di esecuzione della prestazione; 2) In caso di assistenza ambulatoriale, il materiale deve essere stato ordinato per tempo dal CAD (è preferibile sempre che il paziente abbia una sonda di scorta a casa). In base alla complessità della situazione clinica può essere necessario effettuare tale prestazione in regime di degenza / DH 1 = I tempi medi della prestazione non sono comprensivi del trasferimento a domicilio 2 = In caso di prestazioni domiciliari deve essere prevista l'auto di servizio Agenzia di Sanità Pubblica del Lazio 3 14.06.04

PROSPETTO ORGANIZZATIVO-GESTIONALE DELLE PRESTAZIONI DOMICILIARI COMPLESSE NUTRIZIONE ARTIFICIALE DOMICILIARE FASE TIPOLOGIA DI INTERVENTO OPERATORE VALORIZZAZIONE ECONOMICA DELLA REGIME DI EROGAZIONE DELLA TEMPI MEDI DELLA 1 (in minuti) APPARECCHIATURE STRUMENTAZIONI DISPOSITIVI/AUSILI 2 CONDIZIONI ORGANIZZATIVE 6 ADDESTRAMENTO DEL PAZIENTE E/O CAREGIVER ADDESTRAMENTO AL CORRETTO USO DI PRESIDI E PRODOTTI / Dietista DOMICILIO 120' (1 giorno) 60' (2 e 3 giorno) Materiale di ausilio didattico L'addestramento deve essere fatto possibilmente dopo la consegna dei prodotti e dei presidi e prima della dimissione ospedaliera. L'insegnamento delle manovre deve essere supportato dal rilascio di istruzioni comprensibili (manualetti) e deve prevedere verifiche dell'apprendimento: qualora risultasse una comprensione insufficiente, è opportuno effettuare ulteriori sedute di addestramento. In taluni casi l'addestramento può essere effettuato al caregiver del paziente presso l'ambulatorio. GESTIONE ACCESSI VENOSI DOMICILIO 20' Devono essere adottate e rispettate procedure per la sicurezza dei pazienti (ad es. controllo pervietà, sostituzione aghi di Huber, verifica del punto di impianto del CVC e della cute soprastante il port) 7 GESTIONE ASSISTENZIALE GESTIONE ACCESSI ENTERALI / Paziente o Caregiver DOMICILIO 20' GESTIONE SACCHE NP DOMICILIO 10' GESTIONE SACCHE NE o Caregiver DOMICILIO 10' GESTIONE DEFLUSSORI o Caregiver DOMICILIO 10' Devono essere adottate e rispettate procedure per la sicurezza dei pazienti (ad es.: controllo pervietà, verifica stato della cute dei punti di accesso, corretto posizionamento sonde) deflussori, nutripompa, siringhe, piantana, materiale di medicazione, prodotti per nutrizione enterale o miscele per nutrizione parenterale, pc, modulistica Il CAD deve assicurare la disponibilità dei prodotti e dispositivi necessari, auspicabilmente garantendone la consegna a domicilio MEDICAZIONE o Caregiver DOMICILIO 15' 8 MONITORAGGIO GESTIONE NUTRIPOMPE o Caregiver DOMICILIO 10' CONTROLLO GENERALE DI ROUTINE E PRESCRIZIONE ANALISI PRELIEVO PER ANALISI DI LABORATORIO di Medicina Generale (MMG) Pediatra di Libera Scelta (PLS) DOMICILIO 20' Strumentazione di routine DOMICILIO 15' VISITA DI CONTROLLO DOMICILIO 30' VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE CON ANTROPOMETRIA Dietista / DOMICILIO 30' siringa vacutainer, provette, trans bag, contenitore per rifiuti speciali e idonea borsa trasporto (se prelievo domiciliare) Strumentazione di routine bilancia con statimetro, plicometro, centimetro Deve esistere un protocollo di manutenzione comprensivo della registrazione degli apparecchi consegnati e ritirati e delle periodiche revisioni L'accesso in Assistenza Domiciliare Programmata o Integrata deve essere autorizzato dal CAD La periodicità delle visite domiciliari e delle valutazioni dello stato nutrizionale deve essere definita contestualmente all'elaborazione del Piano nutrizionale. VISITA MEDICA SPECIALISTICA CONTROLLO TELEFONICO ED AGGIORNAMENTO DATI CLINICI U.O. NAD DOMICILIO 30' professionale / Dietista AMBULATORIO / CAD Strumentazione di routine bilancia con statimetro, plicometro, centimetro 10' telefono, Fax e PC La periodicità delle visite domiciliari e delle valutazioni dello stato nutrizionale deve essere definita contestualmente all'elaborazione del Piano nutrizionale. La periodicità della prestazione deve essere definita contestualmente all'elaborazione del piano nutrizionale. 9 SOSPENSIONE / FINE DEL TRATTAMENTO VISITA MEDICA SPECIALISTICA NUTRIZIONALE U.O. NAD DOMICILIO 30' Strumentazione di routine bilancia con statimetro, plicometro, centimetro; telefono, Fax e PC La sospensione o fine del trattamento va comunicata dal CAD alla Farmacia aziendale 1 = I tempi medi della prestazione non sono comprensivi del trasferimento a domicilio 2 = In caso di prestazioni domiciliari deve essere prevista l'auto di servizio Agenzia di Sanità Pubblica del Lazio 4 14.06.04