Treviso, 10 dicembre 2014 Applicazione di un sistema di Incident Reporting nella pianificazione fisica del trattamento radioterapico Maria Rosa Malisan SOC Fisica Sanitaria Azienda Ospedaliero-Universitaria di Udine
Incident Reporting & Learning Strumento sistematico di quality management nelle industrie e finalmente in sanità (es. JCI) Non solo reporting (frustrante e spreco di risorse!), bensi opportunità di imparare dagli errori (incidenti o near-misses) Ogni errore deve essere analizzato per individuarne le modalità e le cause. Dopo, piano d azione per impedire che accada di nuovo. Imparare dagli eventi accaduti accresce la sicurezza e la qualità del servizio Strumento indispensabile per monitorare l introduzione di nuove tecnologie. Sicurezza in Radioterapia-Treviso 10.12.14 2
Sistemi IRL in Radioterapia Sistema internazionale volontario ROSIS (Radiation Oncology Safety Information System) attivo dal 2003 IAEA promuove SAFRON (Safety in Radiation Oncology) ASTRO e AAPM hanno avviato quest anno RO-ILS (Radiation Oncology Incident Learning System) come pilastro del progetto Target Safely EU (Accirad) Sicurezza in Radioterapia-Treviso 10.12.14 3
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Sistemi IRL locali Sistemi nazionali e internazionali consentono di raccogliere informazioni su grandi numeri di eventi e di imparare da situazioni similari a quelle del proprio sito. E tuttavia raccomandato che ogni reparto adotti un sistema locale, specialità-specifico, su basi volontarie, che consenta di tenere traccia di errori e non-conformità al fine di monitorare il proprio livello di qualità/sicurezza, analizzare le cause di fallimento, disseminare le informazioni applicare le lezioni apprese. Sicurezza in Radioterapia-Treviso 10.12.14 5
Eventi da riportare Nei sistemi volontari, la gran parte degli eventi riportati sono incidenti di scarsa rilevanza e near-miss. 1 30 300 Per ogni incidente importante, accadono molti più near-miss e incidenti minori! L analisi dei near-miss costituisce uno strumento efficace per la prevenzione degli incidenti maggiori. Ignorare queste fortunate lezioni gratuite rischia di far perdere informazioni utili a prevenire incidenti futuri, specialmente nelle organizzazioni piccole, dove il numero di incidenti è molto limitato. Sicurezza in Radioterapia-Treviso 10.12.14 6
Sistema IRL della Fisica Sanitaria di Ud Riguarda tutta l attività di pianificazione del trattamento (esclude il delivery!). Errore: evento che, se non intercettato, avrebbe causato un errore di dose o un ritardo nel trattamento. Segnalazione volontaria da parte di tutto lo staff della FS. Nominati responsabile (FS) ed incaricato della gestione (TFS). 7
Sistema IRL di Ud: il contesto 4 linac EBRT 3 Varian 1 Elekta 2 sistemi R&V Varian ARIA 10 Sigma Micro D.I.C. 1 Simulatore TC 2 TPS Philips Brilliance Oncentra Masterplan Varian Eclipse 10 1800 piani / anno 80% 3DCRT 20% IMRT&VMAT 4 Fisici FTE 7 in organico 3 TRM FTE 6 in organico 9 Medici RT 15 Tecnici RT 1 MU calculator Standard Imaging IMSure QA 8
Incident Reporting System Sicurezza in Radioterapia-Treviso 10.12.14 9
Matrice per definire l indice di rischio (Safety Assessment Code Matrix) Risk Index R = p x M P R O B A B I L I T Y 3 2 1 Probability 3 2 1 6 4 2 1 2 3 1 = improbable 2 = possible 3 = probable M - Consequences 9 6 3 Consequences 1 = minor 2 = significant 3 = serious Risk Scale 9 6 4 3 2 1 WHO draft guidelines for adverse event reporting and learning systems World Health Organization (WHO) (2005) 10
Primi Risultati 2008-2009 Raccolti dati da maggio 2008 a febbraio 2009 (10 mesi) Individuati 139 errori su 1406 piani eleaborati: 9.9% rispetto totale piani elaborati Disservizi: 3.5% Dosimetrici: 6.4% (1.7% ad alto rischio) Confronto letteratura: Valli et al, R&O,1994 (H. S.Anna Como) 10.5% errori rispetto al numero di piani elaborati Mancanza di dati: 4.4% Dosimetrici: 6.1% Sicurezza in Radioterapia-Treviso 10.12.14 11
Dosimetrici 6.4% Disservizi 3.5% All errors: number (box) of detected errors per class of risk and percentage of concerned plans. Dose errors: percentage of concerned plans per magnitude of error. Sicurezza in Radioterapia-Treviso 10.12.14 12
Tipologia degli errori rilevati Errori più gravi Isocentro errato rilevato in trattamento Esportato ed inserito al R&V DIC piano errato PTV e piano su mammella controlaterale rilevato 1 fascio su 3 ha isocentro diverso! Piano calcolato con MLC e tray contemporaneamente Errori più frequenti 20%: errori setup isocentro Errata denominazione fasci per angolo gantry Fasci dei tempi successivi lasciati ATTIVI nel R&V Errato ID GICAR/TPS Sicurezza in Radioterapia-Treviso 10.12.14 13
Chi commette gli errori vs rischio 70 60 50 40 30 20 9 6 4 3 2 1 0 Distinzione degli errori commessi dalle varie figura professionali 10 0 TFS FS TRT MRT 50 45 40 Errori rilevati distinti per classe di rischio 35 30 25 20 15 10 5 0 0 1 2 3 4 6 9 Sicurezza in Radioterapia-Treviso 10.12.14 14 MRT TRT FS TFS
Rilevazione degli errori 17% 23 19% 27 29 22 16% 36 2 1% 26% Distinti per fase del planning: il 19% sfugge al controllo in FS! 21% Planning Discussione R&V I verifica II verifica Acc Lin Distinti per figura professionale Risultati Sicurezza in Radioterapia-Treviso 10.12.14 15
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Errori rilevati durante la prima seduta radioterapica (sfuggiti alla Fisica Sanitaria!) 3 1 0 3 70% disservizi 1 0 19 0 1 2 3 4 6 9 Sicurezza in Radioterapia-Treviso 10.12.14 18
Incident Learning: primo intervento Dopo 3 mesi: Errori di setup del paziente Procedura e modulo di predisposizione del setup Ruoli e compiti delle varie figure Modulistica Sicurezza in Radioterapia-Treviso 10.12.14 19
Andamento temporale degli errori del setup del paziente 8 7 6 5 4 3 2 1 Intervento y = -0,3697x + 5,1333 R 2 = 0,3231 0 MAG GIU LUG AGO SET OTT NOV DIC GEN FEB Sicurezza in Radioterapia-Treviso 10.12.14 20
Risultati dopo 6 anni di IRL
Riassumendo Il sistema di IRL ha mostrato in 6 anni una sostanziale riduzione degli errori nell attività di planning. Questo è dovuto sia all introduzione di tecnologie più sicure, sia alle strategie e interventi di riduzione del rischio, sia alla maggiore consapevolezza acquisita dallo staff. Il sistema ha fornito un rapido feedback per monitorare l inserimento di nuove tecnologie, nuove tecniche di trattamento e di nuovo personale Ha evidenziato gli argini più efficaci a contenere gli errori Ulteriore beneficio, il superamento delle barriere culturali tra le 4 figure professionali nello sforzo comune di miglioramento della sicurezza e della qualità Sicurezza in Radioterapia-Treviso 10.12.14 22
Continuing to learn. Informatizzare la raccolta e installarla in tutta la rete Analisi e report periodici automatici Estendere il sistema all attività di trattamento Creare un Gruppo multidisciplinare per la sicurezza che proattivamente consideri quanto emerso dall IRLS Benchmark!?! Condividere con altri Centri strategie e soluzioni Sicurezza in Radioterapia-Treviso 10.12.14 23
Grazie! CTRM Angela Fadone TRM Matteo Duratti Tutta la SOC di Fisica Sanitaria di Udine Sicurezza in Radioterapia-Treviso 10.12.14 24