- NB: Il codice della pratica si ricava dalla lettera di concessione del contributo e deve essere riportato su ogni foglio allegato allapresente dichiarazione. Inviare un rendiconto per ogni contributo concesso. Spett.le Provincia di Treviso Ufficio Sport Via Cal di Breda 116 31100 TREVISO Oggetto: Legge regionale 14 agosto 2003, n. 17. Contributo di concesso per l'iniziativa denominata DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il sottoscritto nato a prov. il Legale rappresentante del con sede in via n. tel. / cellulare fax / e-mail Comune di provincia di C.A.P. Codice fiscale dell associazione/ente Partita IVA Eventuale recapito c/o Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, ai fini dell erogazione del contributo di cui all oggetto, in nome e per conto dell Ente che rappresenta D I C H I A R A 1. che l'iniziativa denominata si è regolarmente svolta con le modalità programmate; 2. che per l'iniziativa in questione ha sostenuto complessivamente le seguenti spese: ATTREZZATURA SPECIFICARE TIPOLOGIA A Attrezzatura n. 1 B Attrezzatura n.2 C Attrezzatura n. 3 D Attrezzatura n. 4 E Attrezzatura n. 5 F G H I J TOTALE Spesa sostenuta complessivamente per realizzare l iniziativa EURO (NB:L importo totale delle spese sostenute non deve essere inferiore al 70% dell importo complessivo indicato in preventivo) 1/5
3. che i documenti di spesa presentati in copia, ed elencati nella tabella allegata alla presente dichiarazione a giustificazione delle spese sostenute per l organizzazione dell iniziativa in questione, sono conformi agli originali. Tutti i documenti relativi al totale complessivo della spesa sostenuta sopra dichiarata sono conservati presso a disposizione per eventuali verifiche; 4. Ai fini dell applicazione della ritenuta d acconto del 4% di cui all art. 28 DPR 600/73 si dichiara che il contributo: è assoggettabile alla ritenuta di cui sopra (4%) non è assoggettabile alla ritenuta di cui sopra in quanto: finanzia un attività dal cui esercizio non deriva reddito d impresa ai sensi dell art. 55 DPR 917/86 finanzia un soggetto previsto dall art. 74 del TUIR 917/86 non soggetto all Ires (es. comuni, province, consorzi tra enti locali, ecc.) finanzia una ONLUS (registro ONLUS n in data presso ) per la quale è applicabile l esenzione di cui all art. 16 del D. Lgs. 4.12.1997, n. 460 o iscritte nel registro regionale delle organizzazioni di volontariato previsto dalla L.R. 40/1993. 5. che relativamente alle fatture giustificative delle spese sostenute (indicare E o NON E ) stata operata la relativa detrazione IVA ai sensi del D.P.R. n. 633/72 e, nel caso in cui essa sia stata operata, tali fatture, ai fini della rendicontazione, sono state considerate solo per l'importo dell'imponibile; 6. che, alla data odierna, le fatture giustificative delle spese sostenute sono state interamente pagate. 7. che l associazione/ente ha acquisito la qualifica ONLUS (D.Lgs. n. 460/1997): (Indicare con una "X" l'opzione che interessa) SI NO In relazione a quanto dichiarato ai punti 4), 5), 6), 7) esonera la Provincia di Treviso da ogni responsabilità a livello fiscale, amministrativo e penale, qualora quanto dichiarato non dovesse corrispondere al vero per diversa imposizione accertata dai relativi Uffici Fiscali. 8. che i beni acquistati con il contributo in oggetto saranno utilizzati per le finalità indicate nella domanda di contributo e che non vi saranno distolti senza il preventivo assenso della Provincia di Treviso; 9. che il contributo provinciale in oggetto viene utilizzato per il pagamento delle spese documentate e che la stessa documentazione non verrà utilizzata ai fini della rendicontazione per eventuali contributi ricevuti da altri Enti/Istituzioni, ecc.; 10. di voler ricevere la somma assegnata con le seguente modalità di pagamento: BANCA FILIALE ABI CAB Conto Corrente IBAN POSTA FILIALE ABI CAB Conto Corrente IBAN Assegno o Contanti (indicare nome e codice fiscale della persona autorizzata alla quietanza se diversa dal legale rappresentante) 2/5
Dichiara, infine: (Attenzione: deve esserci corrispondenza tra creditore ed intestatario del conto) di essere consapevole delle responsabilità civili e/o penali conseguenti ad eventuali dichiarazioni mendaci di cui agli artt.56 e 604/bis c.p.; ai sensi del D.lgs 30.06.2003 n. 196, di dare il consenso al trattamento dei propri dati per l esecuzione di tutte le operazioni connesse con l espletamento della pratica, nonché per finalità statistiche e di legge e di essere a conoscenza della facoltà di esercitare i diritti relativi al trattamento dei propri dati così come previsto negli artt. 7, 8 e 9 del D.Lgs. 30.06.2003 n. 196. Titolare del trattamento è la Provincia di Treviso. Il sottoscritto si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni a quanto dichiarato con la presente, consapevole degli obblighi di cui alla Legge 733/84 e delle sanzioni previste dall art. 49 del DPR n. 600/73. Ai fini della liquidazione si allega: elenco dei documenti di spesa per un ammontare pari almeno al contributo concesso (Allegato A); dichiarazione delle entrate realizzate per l iniziativa oggetto del contributo (Allegato B) Fotocopia del documento di identità valido del sottoscrittore Data / / ----------------------------------------- (1) Firma del dichiarante (per esteso e leggibile) (1) Ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato alla presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritta e inviata alla Provincia di Treviso insieme a fotocopia di un documento d identità del dichiarante. SPAZIO RISERVATO ALL AMMINISTRAZIONE PROVINCIALE: Attesto che la sottoscrizione della presente dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà è avvenuta in mia presenza previa identificazione di mediante il seguente documento di identità personale Luogo e Data Firma del dipendente 3/5
(Allegato A) Il sottoscritto (cognome) (nome) in qualità di legale rappresentante di (denominazione) nato/a a ( ) e residente in (luogo) (prov.) (via, n. civico) (comune, provincia, C.A.P.) DICHIARA che gli allegati documenti di spesa di seguito elencati si riferiscono alla seguente iniziativa: (nome dell iniziativa) (data e luogo di svolgimento) finanziata con contributo ai sensi della L.R. n.17/03. ELENCO ANALITICO DEI SOLI DOCUMENTI DI SPESA ALLEGATI PER UN IMPORTO PARI ALMENO AL CONTRIBUTO CONCESSO E NECESSARIO ALLEGARE DOCUMENTI PARI AL CONTRIBUTO ASSEGNATO. I DOCUMENTI DEVONO ESSERE PRODOTTI IN COPIA CONFORME ALL ORIGINALE E DEVONO ESSERE: LEGGIBILI, INTESTATI ALL ASSOCIAZIONE/ENTE E ATTINENTI AL PERIODO DELLA ATTIVITÀ (ATTENZIONE ALLE DATE DELLE FATTURE E DEI DOCUMENTI DI TRASPORTO) E PORTARE LA DICITURA PAGATO. ATTENZIONE: LE SPESE PER L ACQUISTO DI BENI (DI IMMEDIATO UTILIZZO) E PRESTAZIONI DI SERVIZI INERENTI L INIZIATIVA, DOVRANNO ESSERE GIUSTIFICATE DA FATTURE E/O RICEVUTE FISCALI EMESSE DAI FORNITORI E DAI MEDESIMI QUIETANZATE (CON TIMBRO CONTENENTE ANCHE LA RAGIONE SOCIALE DELLA DITTA). IL PAGAMENTO PUÒ ESSERE IN ALTERNATIVA DIMOSTRATO ALLEGANDO COPIA DEI BONIFICI BANCARI/POSTALI RELATIVI AL PAGAMENTO DELLE FATTURE STESSE.. NON SONO AMMESSE AUTOCERTIFICAZIONI DI SPESA. N. progressivo da indicare nei documenti allegati Tipologia Documento (*) Soggetto che ha emesso il documento Oggetto del documento (IVA compresa) (IVA esclusa) (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 TOTALE EURO (almeno pari al contributo (*) 1= Fattura 2=Ricevute Fiscali 3=Quietenza 4=Scontrino Fiscale 5=Altro (1) COMPILARE SOLO SE E STATA OPERATA LA DETRAZIONE IVA (luogo e data) (timbro e firma) 4/5
(Allegato B) DICHIARAZIONE RELATIVA ALLE ENTRATE RISCOSSE PER L INIZIATIVA AMMESSA (Dichiarazione da rendersi anche se le entrate sono pari a zero) Contributo di Euro Concesso per l iniziativa denominata all Associazione/Ente Il sottoscritto, legale rappresentante dell Associazione/Ente dichiara che, in riferimento all iniziativa sopra menzionata, ha riscosso le seguenti somme: Causale A B C D E F G Vendita biglietti e abbonamenti Quote di partecipazione degli associati Quote di partecipazione degli esterni Sponsorizzazioni e pubblicità Contributi da Enti Pubblici (escluso il contributo della Provincia di Treviso di cui alla presente rendicontazione) Contributi da privati Altro (specificare) TOTALE (indicare anche se a zero) Data / / (Timbro e firma leggibile del Legale Rappresentante) 5/5