Procedure Gestione Rooming In

Pagina 1 di 95 MANUALLEE QUALLI ITTÀ Procedure Gestione Rooming In POLLO OSSPPEEDALLI IEERRO H1 PP.OO. FRASCATI MARINO INDICE DELLE EDIZIONI REVISIONI N DATA DESCRIZIONE Paragrafi variati Pagine variate 1.0 01.06.2011 Prima emissione Tutti Tutte

Pagina 2 di 95 ELABORAZIONE APPROVAZIONE DATA 01.06.2011 01.06.2011 FUNZIONE FUNZIONE FIRMA Direttore Pediatria / Neonatologia Dott. Pietro Baldassi Direttore Ostetricia/Ginecologia Dott. Maurizio Cammarota Coordinatore Neonatologia CPSE Giuseppina Vitalini Coordinatore Ostetricia CPSE Francesco Parisi VERIFICA Responsabile Gestione Qualità Dott. Raffaele Galli Resp. SGQ Dott. Raffaele Galli_CertExchange.cer Direttore Sanitario Polo H1 Dott. Michele Di Paolo Prossima revisione prevista 01.06.2013

Pagina 3 di 95 SOMMARIO 1.Aspetti Generali... 4 1.1 Dieci Passi... 5 2. Documento sull allattamento al seno, Ospedale San Giuseppe Marino... 6 2.1. Protocollo... 9 2.2. Formare gli operatori... 11 2.3. Informazione delle donne in gravidanza... 15 2.4. Inizio dell allattamento al seno... 16 2.5. Sostenere l allattamento/informazioni sull allattamento... 17 2.6. Supplementi con latte artificiale... 23 2.7. Rooming in... 25 2.8. Allattare a richiesta... 51 2.9. Tettarelle, ciucci, paracapezzoli... 53 2.10. Dimissioni... 53 3. Fonti... 56 4. Allegati:... 57 1- Protocollo 2- Dieci passi in varie lingue 3- Libretto Allattamento al Seno dell Agenzia Sanità Pubblica Regione Lazio 4- Cartellino dimissioni 5- Screening Audiologico 6- Associazione La Goccia Magica 7- Materiale informativo Genitori più del Ministero della Salute 8- Associazione di aiuto alla vita Mario Ghera onlus

Pagina 4 di 95 1. Aspetti generali L Azienda Sanitaria ASL Roma H ha aderito al Progetto Regionale Promozione dell allattamento al seno nei reparti ospedalieri del Lazio indicando come referenti delle Unità di Ostetricia e di Neonatologia del Presidio Ospedaliero San Giuseppe di Marino la Pediatra Dott.ssa Eleonora Mucchino, l ostetrica Drssa Paola Trinca e la coordinatrice della Neonatologia CPSE Giuseppina Vitalini. Il progetto ha lo scopo di aumentare la percentuale di donne che allattano al seno e di realizzare una rete di ospedali che dovranno essere riconosciuti come Amico dei bambini in base ai 10 passi previsti dall OMS/UNICEF. L iniziativa internazionale Ospedale Amico dei Bambini (BHFI dalla Baby Friendly Hospital Iniziative), lanciata dall UNICEF e dall OMS, incoraggia le buone pratiche per la promozione dell allatamento materno. UN OSPEDALE È AMICO DEI BAMBINI QUANDO: Promuove l allattamento al seno; Implementa i 10 passi ; Protegge l allattamento al seno; Rispetta il codice internazionale.

Pagina 5 di 95 1.1. 10 passi per allattare al seno con successo Dichiarazione congiunta OMS/UNICEF (1989) 1. Definire un protocollo scritto per l'allattamento al seno da far conoscere a tutto il personale sanitario. 2. Preparare tutto il personale sanitario per attuare compiutamente questo protocollo. 3. Informare tutte le donne in gravidanza dei vantaggi e dei metodi di realizzazione dell'allattamento al seno. 4. Aiutare le madri perché comincino ad allattare al seno già mezz'ora dopo il parto. 5. Mostrare alle madri come allattare e come mantenere la secrezione lattea anche nel caso in cui vengano separate dai neonati. 6. Non somministrare ai neonati alimenti o liquidi diversi dal latte materno, tranne che su precisa prescrizione medica. 7. Sistemare il neonato nella stessa stanza della madre ( rooming in ), in modo che trascorrano insieme ventiquattr'ore su ventiquattro durante la permanenza in ospedale. 8. Incoraggiare l'allattamento al seno a richiesta tutte le volte che il neonato sollecita nutrimento. 9. Non dare tettarelle artificiali o succhiotti ai neonati durante il periodo dell'allattamento. 10. Favorire la creazione di gruppi di sostegno alla pratica dell'allattamento al seno, in modo che le madri vi si possano rivolgere dopo essere state dimesse dall ospedale. Nell allegato 2 le traduzioni dei 10 passi in varie lingue.

Pagina 6 di 95 2. Protocollo sull allattamento al seno Considerato che: 1. L'Assemblea Mondiale della Sanità sollecita gli Stati Membri ad attuare urgentemente una politica per l'alimentazione dei neonati e dei bambini, garantendo a tutte le madri un sostegno qualificato per iniziare e mantenere l'allattamento al seno in maniera esclusiva per sei mesi e complementare fino a due anni ed oltre. 2. Il Consiglio esecutivo dell'unicef Internazionale conferma tra le priorità la salute dell'infanzia e la nutrizione, con particolare attenzione ai bambini sotto i tre anni di vita, rafforzando la capacità delle famiglie di assistere i bambini e migliorando l'accesso ai servizi di base di buona qualità. 3. II Comitato Italiano per l UNICEF, secondo quelle indicazioni, promuove intese con i Governi Regionali per la promulgazione di leggi e programmi per la promozione dell'allattamento al seno e la diffusione della BFHI, ovvero l'ospedale Amico del Bambino. 4. Il Ministero della Salute invita gli assessorati alla Sanità delle Regioni ad adoperarsi affinché i reparti di neonatologia, maternità e le strutture territoriali favoriscano l'adozione e la prosecuzione dell'allattamento al seno, attuando i più efficaci modelli organizzativi proposti al riguardo. 5. La regione Lazio ha scelto da tempo la promozione dell'allattamento al seno quale obiettivo prioritario inserito nel programma regionale di promozione e valutazione della qualità, appropriatezza e risultati delle cure (DGR n 1741/02). Fondamenti L'azienda ASL RMH con la sua politica aziendale e l'assistenza dei suoi operatori supporta attivamente l'allattamento al seno come metodo preferito per provvedere

Pagina 7 di 95 all'alimentazione dei neonati ed è impegnata, al fine di dare applicazione al DGR n 1741/02 "Piano Sanitario Regionale 2002/2004, interventi ed azione "Promozione dell'allattamento al seno nei reparti ospedalieri" e di perseguire l'obiettivo del riconoscimento del P.O. di Marino, quale Ospedale Amico del Bambino, secondo i criteri dell'oms UNICEF, nella protezione, promozione ed il sostegno dell'allattamento al seno, secondo i principi della Salute Mondiale e le direttive del Piano Sanitario Nazionale, Regionale, recepite per lo più dalla Azienda ASL RMH. Obiettivo essenziale è considerato garantire un buon inizio di vita del neonato attraverso azioni che valorizzino e sostengano le capacità naturali della coppia madre bambino e della famiglia nella comunità. L'Azienda ASL RMH pertanto prende atto che l'allattamento al seno rappresenta per ogni donna il modo migliore di alimentare i propri figli riconoscendo che la frequenza, la durata e l'esclusività dello stesso (secondo le raccomandazioni OMS) sono indicatori dello stato di salute sia della diade madre e bambino che della comunità nel suo complesso (famiglia e società), oltre che della qualità degli interventi sanitari. Finalità L'Azienda RMH con la sua politica aziendale e l'assistenza dei suoi operatori supporta attivamente l'allattamento al seno come metodo preferito per provvedere all'alimentazione dei neonati. Lo Scopo di questo protocollo è: Informare tutte le donne assistite presso l'ospedale di Marino, affinché possano prendere una decisione in maniera consapevole, sui benefici dell'allattamento al seno e le conseguenze dell'uso dell'alimentazione artificiale. Contribuire a creare le competenze necessarie agli operatori sanitari che hanno contatti con queste donne in modo che possano aiutarle e sostenerle nell'allattamento al seno in maniera efficace.

Pagina 8 di 95 Azioni complementari Il latte materno e l'allattamento al seno sono protetti dalle attività promozionali delle ditte produttrici di latte in formula pertanto in ospedale : Non è permessa alcuna pubblicità di sostituti del latte materno. E proibita l'esposizione dei marchi commerciali delle compagnie produttrici di sostituti di latte materno. Le piccole quantità di sostituti del latte materno di cui può aver bisogno una minoranza di bambini, sono rese disponibili attraverso il normale canale di rifornimento (cioè l'acquisto) e non attraverso approvvigionamenti gratuiti o a basso costo Non è permesso ai produttori di sostituti del latte materno distribuire al personale e alle donne assistite in ospedale documenti sull'alimentazione infantile ne offrire campioni gratuiti di latte Non si realizzeranno per le donne, sessioni di istruzione collettiva sulla preparazione e l'uso del latte artificiale. Coloro che decideranno di alimentare i propri figli artificialmente, dopo essere stati informati adeguatamente dei rischi che ciò comporta, riceveranno istruzioni individualmente. L'adesione degli operatori sanitari a questo protocollo è obbligatoria e qualsiasi variazione dovrà essere discussa con i Responsabili delle Unità Operative e con i referenti del progetto sull'allattamento al seno. In caso di urgenza, quando le variazioni sembrino essere giustificate dallo stato di salute della donna o del bambino, l'operatore farà riferimento ai medici incaricati dell'assistenza di quella madre e di quel bambino i quali dovranno poi discutere il caso in apposite riunioni.

Pagina 9 di 95 2.1. Protocollo Il protocollo deve essere conosciuto da tutti gli operatori sanitari che hanno contatto con le donne assistite in questo ospedale prima durante e dopo il parto. I neo assunti devono essere informati al momento di prendere servizio. In programma un corso di formazione ogni sei mesi. II protocollo deve essere disponibile per consultazione in tutte le unità operative dove possono essere utilizzate. Una copia del protocollo è a disposizione delle UU.OO. di Neonatologia ed Ostetricia. Una versione semplificata in linguaggio, del protocollo deve essere a disposizione (esposta e/o consegnata) delle donne assistite da questo ospedale prima durante e dopo il parto. Si consegna all accettazione del nuovo nato, oltre il libretto Allattamento al Seno dell Agenzia Sanità Pubblica Regione Lazio il seguente foglio informativo:

Pagina 10 di 95 Sintesi delle linee guida aziendali della ASL Roma H per l'adesione all' iniziativa OMS/Unicef OSPEDALE AMICO DEL BAMBINO L'azienda ASL Roma H dichiara che l'allattamento al seno è per ogni donna il modo migliore per nutrire il proprio figlio, con benefici per la sua salute che durano tutta la vita. A tutte le donne, dopo il parto, proponiamo di tenere il proprio piccolo a stretto contatto pelle-apelle e le invitiamo ad offrire il seno non appena loro figlio mostra il desiderio di attaccarsi. Questo facilita l'adattamento del neonato alla vita fuori dall'utero e favorisce fin dall'inizio, in un momento particolarmente sensibile, la relazione madre-neonato, oltre che porre le migliori basi per l'allattamento al seno. Accanto alla donna ci sarà un operatore in grado di aiutarla fin dalla prima poppata e di verificare se il bambino si attacca in modo corretto. Questa è una condizione importante per evitare problemi successivi (scarsa produzione di latte, ragadi, ingorghi). Le donne sono invitate a tenere il bambino sempre con sé durante la degenza, sia di giorno che di notte (rooming-in), in modo da conoscerlo, capire i suoi bisogni e provare a soddisfarli. In questo modo è possibile l'allattamento a richiesta: il bambino può trovare il seno ogni volta che vuole e senza limiti di tempo. Le donne saranno supportate nella gestione del neonato dal personale della neonatologia (riconoscibile dalla divisa con la casacca a sfondo bianco con disegni a fumetto), coadiuvate nel sostegno dell allattamento al seno dal personale ostetrico (riconoscibile dalla divisa di colore rosa). A tutte le donne verrà insegnato come si spreme il latte dal seno manualmente, in modo che in caso di separazione madre-bambino la produzione del latte venga mantenuta; la stessa pratica sarà utile anche per risolvere problemi, come l'ingorgo al seno. Nessun liquido o alimento diverso dal latte materno verrà somministrato al neonato allattato al seno, a meno che non vi siano motivate ragioni. Se fosse necessario dare dei supplementi è preferibile che questi vengano somministrati con cucchiaio o tazzina per non interferire con la capacità del bambino di succhiare al seno. Per lo stesso motivo bisogna evitare l'uso del ciuccio e limitare l'uso del paracapezzolo ai casi di reale necessità e su indicazione del personale competente. Nel nostro ospedale vengono rispettate queste linee guida aziendali per l'allattamento; è stato stilato un protocollo interno al quale si attengono tutti gli operatori sanitari, i quali hanno svolto anche un apposito corso di formazione secondo le indicazioni OMS/UNICEF; i neoassunti tutti svolgono anch'essi la formazione prevista. Ad ogni donna gravida è offerta la possibilità di trattare le varie tematiche inerenti l'allattamento nei corsi di accompagnamento alla nascita. In questo ospedale è proibita ogni forma di pubblicità ai sostituti del latte materno, ai biberon e alle tettarelle, ed è proibita la distribuzione di campioni in regalo alle mamme e agli operatori sanitari. Informazioni sull'uso del latte artificiale verranno date solo individualmente a chi non allatta al seno. Al momento della dimissione verranno fornite a tutte le mamme indicazioni su come ottenere consigli competenti e sostegno per superare eventuali difficoltà nell'allattamento una volta tornati a casa, in modo che tutte possono allattare felicemente in modo esclusivo fino a 6 mesi (e, se possibile e desiderato, continuare ad allattare anche oltre) secondo le raccomandazioni OMS/UNICEF.

Pagina 11 di 95 2.2. Formare gli operatori Tutti gli operatori di questo ospedale che entrano in rapporto con le donne assistite hanno la responsabilità di proteggere, promuovere e sostenere l'allattamento al seno. Essi hanno un ruolo rilevante nel sostenere l'allattamento al seno e per questo motivo devono essere formati, in relazione ai compiti che svolgono, nelle abilità di supporto, di counseling e di promozione dell'allattamento al seno. I nuovi assunti devono essere formati dai referenti del progetto, entro sei mesi dal momento dell'assunzione. La responsabilità per i contenuti e i metodi di questa formazione ricade sui referenti del progetto dell'allattamento al seno mentre la responsabilità organizzativa ricade sulla UOF. Un importante contenuto della formazione riguarda la capacità che ogni operatore deve avere di spiegare alle donne il modo di posizionare e attaccare adeguatamente un bambino al seno oltre ad essere in grado di fornire alle madri spiegazioni appropriate e capacità di verificare la corretta esecuzione delle azioni. Un importante funzione della formazione è consentire agli operatori di stabilire una corretta relazione di aiuto ed una comunicazione efficace con le donne. Gli operatori non formati non potranno dare consigli alle donne in tema di alimentazione dei bambini e nel caso lo debbano necessariamente fare, dovranno prima consultarsi con un operatore formato o con il responsabile dell'unità operativa. È in elaborazione un registro, come da indicazioni UNICEF, per la formazione del personale in relazione ai compiti che svolgono.

Pagina 12 di 95 CORSI DI AGGIORNAMENTO PER IL PERSONALE Gruppo Progetto CORSI PREPARTO SULL ALLATTAMENTO FORMAZIONE DEL PERSONALE PREPARAZIONE DELLE DONNE IMPORTANZA DELLA PREPARAZIONE DEGLI OPERATORI SANITARI Gli operatori sanitari hanno un ruolo chiave nella promozione dell allattamento materno; sono coloro che ne determinano il fallimento o il successo, quindi devono essere motivati e convinti che : Il latte materno è il migliore latte per i bambini Non ci sono vere alternative al latte materno Promuovere l allattamento contribuisce alla salute anche a lungo termine e agli interessi economici della società I loro sforzi per promuovere sono fondamentali e dovrebbero essere riconosciuti come tali Attraverso i corsi organizzati dalla nostra struttura, apprendono le strategie di conduzione dell allattamento. Sebbene le nozioni sull allattamento possono essere acquisite con lezioni teoriche e pratiche, supportare una mamma verso un allattamento ben riuscito è un attività basata su un rapporto interpersonale che richiede sensibilità di ascolto, sostegno psicologico e un abilità per infondere fiducia e dare sostegno.

Pagina 13 di 95 Tutti gli operatori che entrano in contatto con donne assistite in questo ospedale hanno la responsabilità di promuovere, proteggere e sostenere l allattamento al seno. Gli operatori sono divisi in tre categorie in base alle competenze legate al ruolo professionale di ciascuno: gli operatori informati (nuovi assunti, personale non sanitario, personale di altre unità operative) devono avere delle competenze di carattere generale, in modo di indirizzare la madre alla figura adeguata; gli operatori coinvolti (anestesisti, oss) devono avere le conoscenze teoriche sull allattamento al seno e sapere a chi indirizzare per ulteriori approfondimenti; gli operatori dedicati (personale della neonatologia, personale della ostetricia) sono quelli che hanno oltre alle conoscenze teoriche, anche le competenze pratiche per aiutare le madri. Argomenti del corso strutturato di 20 ore per il personale dedicato: come mostrare alle madri la posizione e l attacco del bambino al seno; la spremitura manuale del latte; come somministrare un alimento con un metodo alternativo al biberon, ove necessario; come osservare e valutare in modo efficace la poppata e condividere queste osservazioni con le madri; come offrire alla madre un aiuto pratico: con i bambini che rifiutano il seno; nei bambini che hanno bisogno di attenzioni speciali;

Pagina 14 di 95 con problemi fisici del seno e del capezzolo in allattamento; per mantenere la produzione di latte durante i periodi di separazione dal bambino, per esempio, in caso di rientro al lavoro e come conservare il latte materno, in caso di necessità; come prevenire e gestire i principali problemi dell'allattamento che possono insorgere durante l allattamento, ad esempio ingorgo e mastite. come comunicare con le madri (ascoltare e comprendere, infondere fiducia e dare supporto); come raccogliere una storia dell allattamento materno; rispetto del Codice pertinente al proprio ruolo nel sostegno delle madri in allattamento. CONOSCENZE E COMPETENZE DEGLI OPERATORI DEDICATI Gli operatori dedicati devono essere in grado di: descrivere: - l'importanza di un efficace posizionamento e attacco al seno, accertandosi che la madre ne abbia compresa l importanza e che si senta sufficientemente sicura nella gestione pratica dell allattamento; - come riconoscere un efficace trasferimento di latte, accertandosi che la madre ne abbia compresa l importanza e che sappia cosa fare in caso di un insufficiente trasferimento di latte; - come mostrano alle madri il posizionamento e l attacco corretto del bambino al seno; - il modo in cui si può valutare l'adeguatezza dell allattamento in un bambino; - le informazioni fornite a una madre per continuare ad allattare in caso di separazione dal bambino e/o al rientro al lavoro; valutare se una poppata è efficace e condividere queste osservazioni con le madri;

Pagina 15 di 95 conoscere e sapere mostrare alle madri: - il corretto posizionamento e attacco al seno; - come spremere il latte manualmente e saper preparare una madre a spremersi manualmente il latte; - come somministrare latte materno spremuto o latte artificiale con un metodo alternativo al biberon, dove necessario; - come preparare i pasti complementari al latte materno; sapere che in alcune situazioni particolari come quelle di un neonato piccolo per età gestazionale o nato pretermine o prossimo al termine o molto sonnolento per ittero, oppure per gli effetti di farmaci somministrati durante il parto o se i seni sono gonfi e dolenti, la madre potrebbe aver bisogno di guidare la frequenza delle poppate e svegliare il bambino per poppare, se non si sveglia spontaneamente entro 3 ore dall ultima poppata, finché la lattazione non sia ben avviata; saper aiutare una madre in situazioni particolari (rifiuto del seno, bambini che hanno bisogno di attenzioni speciali, problemi fisici del seno e del capezzolo) oppure indicare alla madre a chi rivolgersi per aiuto; offrire alla madre sostegno per mantenere la produzione di latte durante i periodi di separazione dal bambino, per esempio, in caso di ricovero del bambino e/o rientro al lavoro. 2.3. Informazione delle donne in gravidanza Per poter effettuare una vera scelta informata, tutte le donne assistite in questo ospedale devono essere informate sui benefici dell'allattamento al seno e sui rischi dell'alimentazione artificiale: questo deve verificarsi già durante la gravidanza per tutte le donne o coppie che usufruiscono della educazione prenatale o dei servizi ambulatoriali (ambulatorio ostetrico, monitoraggio CTG, ecc.) Sono attivi corsi settimanali di accompagnamento alla nascita; in ogni corso sono previsti incontri dedicati all allattamento.

Pagina 16 di 95 2.4. Inizio dell'allattamento al seno. Tutte le mamme immediatamente dopo il parto devono poter tenere il loro bambino a contatto pelle a pelle ed essere incoraggiate ad attaccarlo al seno per almeno un ora, inoltre devono essere aiutate ad avviare la prima poppata in caso di bisogno. Le procedure assistenziali al neonato non urgenti (profilassi oculare, somministrazione vit. k) possono essere effettuate, entro un ora dalla nascita, per non interrompere quella intimità tra bambino, madre e padre, tipica delle prime ore di vita, importante per il loro benessere psicofisico. La prima visita pediatrica, avverrà nell'ambiente stesso dove è avvenuta la nascita, e comunque entro mezz'ora dalla nascita. Qualora la valutazione pediatrica non permetta il contatto pelle a pelle immediato, la motivazione verrà segnalata dal pediatra sulla cartella neonatale. Anche il contatto pelle a pelle verrà segnalato sulla cartella neonatale nello spazio riservato alle "osservazioni alla nascita". Gli operatori sanitari delle unità operative di riferimento, saranno disponibili ad aiutare le madri anche per le poppate successive e per tutta la durata della degenza. Anche nelle donne che hanno avuto un taglio cesareo va incoraggiato il contatto pelle a pelle con il bambino appena la donna è in condizioni di poterlo fare. Tutte le donne devono essere incoraggiate ad offrire il seno al neonato immediatamente dopo il parto, non appena madre e neonato sono pronti, generalmente entro un ora dal parto. Questa prima poppata deve essere aiutata da un operatore formato allo scopo. Gli operatori sanitari della neonatologia (casacca a sfondo bianco con disegni a fumetto), coadiuvati dagli operatori dedicati dell ostetricia (divisa di colore rosa), saranno disponibili ad aiutare le madri per le poppate successive e per tutta la durata della degenza.

Pagina 17 di 95 Entro 24 ore dal parto, si deve mostrare alle madri come riconoscere i primi segni indicanti il desiderio del lattante di nutrirsi e quindi offrire il seno: - aumento dell allerta e dell attività; - rapidi movimenti degli occhi; - movimenti della bocca e del collo; - mani portate alla bocca; - movimenti e suoni di suzione; - suoni o singhiozzi sommessi; - agitazione ed irritabilità. Il pianto è un segno molto tardivo di fame. Madre e neonato spesso conseguono spontaneamente una corretta posizione ed un buon attacco. Se ciò non avviene, gli operatori devono aiutare la madre ed il neonato a trovare la posizione corretta, se possibile usando una tecnica hands off. Una tecnica hands off comporta che l operatore usi solo dei consigli verbali per far sì che la madre trovi la posizione e l attacco giusti per sé e per il neonato, senza farlo al posto loro. 2.5. Sostenere l'allattamento/informazioni sull'allattamento. Tutte le donne devono ricevere istruzioni su come attaccare e posizionare bene il bambino e su come riconoscere i segni di fame e i difetti di attaccamento e posizione. Tutte le donne devono essere istruite su come spremere il latte dal seno in caso di necessità. Se necessario, queste istruzioni devono essere scritte e/o disegnate. Quando madre e neonato devono essere separati per ragioni mediche, gli operatori devono assicurarsi che la madre sprema il latte con regolarità e riceva aiuto in caso di bisogno. In caso di separazione, la spremitura del latte deve avvenire da sei a otto volte al giorno, compresa la notte e mai con intervalli superiori alle quattro ore. Gli operatori segnaleranno sulla cartella neonatale la valutazione di almeno una poppata durante la degenza.

Pagina 18 di 95 ATTUALI RACCOMANDAZIONI SULL ALLATTAMENTO AL SENO (WHO/CDR/93.6) Avvio dell allattamento al seno entro 30 60 minuti dal parto; Allattamento al seno esclusivo fino ai 6 mesi; Alimenti complementari introdotti dal 6 mese di vita; Alimenti complementari dati con cucchiaio e tazzina, o con un bicchierino, non col biberon; Allattamento al seno parziale ed occasionale fino ai 2 anni ed oltre. Sostenere l allattamento mostrandone le tecniche; tutte le donne devono ricevere istruzioni su come attaccare e posizionare bene il bambino e su come riconoscere i segni di fame e i difetti di attacco e posizione. Tutte le donne devono essere istruite su come spremere il latte dal seno in caso di necessità. Se necessario, queste istruzioni devono essere scritte e/o disegnate. Quando madre e neonato devono essere separati per ragioni mediche, gli operatori devono assicurarsi che la madre sprema il latte con regolarità e riceva aiuto in caso di bisogno. In caso di separazione, la spremitura del latte deve avvenire da sei a otto volte al giorno, compresa la notte, e mai con intervalli superiori alle quattro ore. Le madri devono essere informate dell importanza dell allattamento a libera domanda, regolato dal neonato. Durante questo tempo, si deve continuare a mostrare alle madri come posizionare ed attaccare correttamente il neonato e quali segni cercare per valutare l efficacia della poppata. Durante la prima e le successive poppate, gli operatori devono osservare posizione ed attacco per valutare i segni di suzione efficace ed il buon inizio dell allattamento al seno.

Pagina 19 di 95 Osservare i segni di buona posizione ed attacco allattamento efficace/inefficace nella seguente tabella:

Pagina 20 di 95 Quando l allattamento va bene, non è necessario intervenire. Quando nota dei segni di possibile difficoltà, un operatore competente deve dolcemente incoraggiare la madre a migliorare la sua posizione e/o quella del neonato e a correggere l attacco, mostrando alla madre stessa come verificare che questi siano corretti. Una tecnica hands off è sempre raccomandata in queste situazioni. POSIZIONI ALLATTAMENTO E importante che la mamma e il bambino siano in una posizione comoda. Non esiste una posizione da preferire, la posizione migliore varia da mamma a mamma. Di seguito descriviamo tre possibili posizioni di allattamento. Posizione seduta. La posizione classica è quella in cui la mamma è seduta e ha in braccio il bambino. La pancia del bambino è a contatto con la pancia della mamma, il corpo è appoggiato al braccio della mamma ed è ben sostenuto. Spesso risulta più facile la cosidetta posizione a incrocio: la madre scambiando le mani rispetto alla posizione tradizionale che tutte conoscono, sostiene il bambino con il braccio opposto al seno che vuole dare e offre con l altra mano il seno. Posizione sdraiata E suggerita per il primo periodo dopo il parto, soprattutto alle donne che hanno avuto un parto cesareo, o quando la mamma vuole riposare allattando. Mamma e bambino devono essere sdraiati su un fianco pancia contro pancia. La mamma può tenere sollevato il braccio dal lato del seno che viene offerto al bambino, per esempio tenendolo sotto la testa. Posizione rugby E utile con un bambino piccolo, quando ci sono difficoltà nell attacco o quando la madre sente dolore ai capezzoli in altra posizione, è altrettanto utile dopo il taglio cesareo perché il bambino non pesi

Pagina 21 di 95 sulla ferita, oppure nel caso si allattino 2 gemelli. La donna tiene il bambino con il braccio corrispondente al seno che offre. E necessario mettere un cuscino al fianco della mamma e appoggiarvi sopra il bambino con il corpo sotto al braccio materno, le gambine del bambino sono rivolte verso lo schienale. Madre e bambino si possono guardare l un l altro molto bene così sistemati. Con una mano la madre sostiene le spalle del bambino per avvicinarlo alla mammella, che offre con l altra mano. Aiutare la madre ad apprendere la posizione e l attacco del bambino ricordando i seguenti punti: - osservare sempre come allatta prima di offrire aiuto; - darle aiuto solo se è in difficoltà; - lasciare che la madre faccia da sola per quanto possibile; - assicurarsi che capisca in modo che possa fare da sola; - osservare come il bambino si attacca al seno e come succhia. Se durante la poppata la madre sostiene la mammella molto vicino all areola: ció puó rendere difficile la suzione per un blocco dei dotti galattofori. utilizza la posizione a forbice: ció puó ostacolare un adeguata presa dell areola da parte del bambino. preme con le dita l areola per tenere la mammella staccata dal naso del bambino: anche questa manovra puó ostacolare il deflusso di latte dal seno. si nota uno schiacciamento del capezzolo: indice di una presa inadeguata da parte del bambino

Pagina 22 di 95 COME TRATTARE I CAPEZZOLI INFIAMMATI controllare l attaccamento inadeguato, che é la causa più comune di capezzoli infiammati e dare informazioni sul corretto attacco al seno far massaggiare dolcemente i seni verso il capezzolo; far spremere il latte per stimolarne il flusso; iniziare ogni poppata con il seno meno infiammato; evitare limitazioni arbitrarie della frequenza delle poppate; applicare un po di latte materno spremuto sui capezzoli dopo la poppata. DIFFERENZA TRA MAMMELLA PIENA E INGORGO MAMMARIO MAMMELLA PIENA mammella calda, pesante, dura il latte fuoriesce non c é febbre INGORGO MAMMARIO edema, seno teso e lucido, possibile arrossamento, dolore il latte non esce può esserci febbre per 24 ore Come trattare l ingorgo mammario. Correggere qualunque problema relativo all attaccamento del bambino al seno; Allattare più frequentemente; Spremere dolcemente un po di latte per ammorbidire l areola e aiutare l attaccamento del bambino.

Pagina 23 di 95 2.6. Supplementi con latte artificiale Nessun altro liquido o alimento oltre il latte materno deve essere somministrato ad un neonato allattato al seno, a meno che non vi siano motivate ragione (calo di peso eccessivo, disidratazione, ipoglicemia, dismaturità, prematurità). Qualsiasi supplemento deve essere prescritto dal medico e registrato nella cartella clinica. In caso di supplementazione, i genitori devono esserne informati e se ne deve spiegare adeguatamente la ragione. I genitori che richiedono supplementi devono essere informati dei rischi che ciò comporta per il proseguimento dell'allattamento al seno. I supplementi somministrati per ragioni mediche o su richiesta controfirmata dei genitori devono essere dati al bambino con bicchierino, con cucchiaino o siringa a meno che non sia stata presa una definitiva decisione di alimentare il bambino artificialmente. BUONE RAGIONI MEDICHE PER INIZIARE LA SUPPLEMENTAZIONE DIETETICA IN UN BAMBINO ALLATTATO AL SENO Bambini d età gestazionale inferiore alla 32 a settimana; Neonati con grave immaturità e potenziale grave ipoglicemia; Neonati che hanno bisogno di terapia per l ipoglicemia e che non migliorano con l aumento delle poppate di latte materno; Neonato la cui madre è gravemente ammalata (per esempio, psicosi, eclampsia, shock); Neonati con errori congeniti del metabolismo (ad esempio, galattosemia, fenilchetonuria, malattia delle urine a sciroppo d acero); Neonati con perdita acuta d acqua, per esempio durante la fototerapia per l ittero, se aumentando le poppate non riescono a ricevere un adeguata idratazione; Bambini le cui madri stanno assumendo un farmaco che è controindicato quando si allatta.

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Pagina 25 di 95 2.7. Rooming in La responsabilità principale delle cure dei bambini appartiene alle proprie madri. Il neonato deve essere sistemato nella stessa stanza della madre in modo che stiano insieme 24 ore su 24 durante la degenza in ospedale. Tutte le donne devono essere informate sull'importanza del rooming in, sulla sua pratica e sul ruolo del nido di supporto. La separazione tra madre e figlio avverrà solo in casi di effettiva necessità. Non ci deve essere separazione nemmeno durante la notte, salvo i casi previsti dai punti precedenti. Il contatto madre bambino deve essere incoraggiato anche nelle ore notturne informando le madri della importanza di questa pratica. Tutto ciò è valido anche per le donne che hanno avuto un taglio cesareo. Anche quando la separazione è resa necessaria, la stessa deve essere per periodi più brevi possibili. Per rooming in si intende la permanenza di madre e bambino nella stessa stanza per il periodo di tempo più lungo possibile nell arco delle 24 ore, ovvero sia di giorno che di notte, ad eccezione del tempo strettamente necessario alle procedure assistenziali, e con inizio a partire dal momento in cui la madre risulti in grado di rispondere dopo il parto alle richieste del suo bambino. È quindi indispensabile che la madre venga sostenuta e guidata dal personale infermieristico nella presa in carico del bambino, specie nei casi in cui le condizioni personali e/o cliniche materne e del bambino non le permettano una precoce gestione autonoma del figlio. Il rooming in viene suggerito come modello organizzativo valido a promuovere l allattamento al seno; tutti i bambini devono stare accanto alle loro madri 24 ore al giorno durante la degenza a meno che, la salute di uno dei due lo impedisca, o che la madre abbia scelto in piena consapevolezza di non tenere il proprio bambino con sé. L applicazione del rooming in totale, è un passo cruciale per la promozione dell allattamento.

Pagina 26 di 95 Mantenere il bambino accanto a sé permette alla madre di conoscerlo e di riconoscere i segnali di fame. Il rooming in facilita l allattamento a richiesta, e quindi il pieno avvio dell allattamento. Permette inoltre alla madre di rendersi conto in modo più realistico dei bisogni del bambino e dei suoi ritmi rispetto a vederlo soltanto in alcuni momenti. Riduce i rischi di infezione e permette alla madre di ridurre l ansia rispetto alla sicurezza del suo bambino. Il taglio cesareo non deve impedire il rooming in; per le madri che hanno avuto taglio cesareo con anestesia generale il rooming in deve iniziare non appena sono sveglie e in grado di occuparsi del figlio. È possibile che non tutte le madri desiderino o si aspettino di rimanere con il proprio bambino per tutta la degenza ospedaliera, sarà pertanto necessario che in questi casi, gli operatori spieghino l'utilità del rooming in e il motivo per cui viene offerto. Una madre che, nonostante questa spiegazione, decide di rimanere separata dal proprio bambino dovrà, prima di tutto, essere informata e rassicurata su dove il bambino sarà collocato e su chi avrà cura di lui, ma anche le dovranno essere ricordate le conseguenze negative sull avvio dell allattamento e le false credenze sui ritmi di riposo e sugli altri supposti benefici della separazione. In ogni caso l operatore non offrirà attivamente questa possibilità. La scelta informata e consapevole va documentata in cartella. Si ricorda che il senso dell offerta assistenziale di un Ospedale Amico dei Bambini è quella di assicurare la continuità del contatto tra mamma e figlio e che quindi dovrà essere garantita ogni necessaria presenza di supporto alle mamme che per qualsiasi ragione non siano in grado di occuparsi autonomamente del loro bambino. Le madri devono essere informate circa l importanza di fare in modo che il bambino stia vicino a loro anche una volta tornate a casa Ciò permetterà loro di riconoscere tempestivamente i segnali di fame e quindi di rispondere efficacemente ala necessità del bambino di poppare prima che diventi troppo inquieto, favorendo cosi il pieno avvio ed il consolidamento dell allattamento. Mantenere il neonato nella stessa stanza della madre, come è noto, riduce l incidenza della sindrome della morte improvvisa del lattante (SIDS).

Pagina 27 di 95 La vicinanza con il bambino deve essere oggetto di colloquio e raccomandata a tutte le madri. Le poppate notturne sono fonte di preoccupazione per molte madri, che danno per scontato che dare al loro bambino un biberon di latte artificiale renderà più facile il riposo, ma la ricerca dimostra che i genitori di bambini allattati esdusivamente al seno subiscono meno interruzioni di sonno. Dare un biberon durante la notte (in particolare con un sostituto del latte materno) può procurare difficoltà di allattamento di giorno, aumentando la probabilità del ricorso all'alimentazione artificiale con le note conseguenze. È quindi importante che gli operatori forniscano indicazioni e sostegno alle madri, perchè allattino anche durante la notte, includendo le informazioni sul valore per quantità e qualità delle poppate notturne, nonché una discussione/dimostrazione su come allattare da sdraiate Un altra caratteristica positiva del rooming in è quella di poter contare sulla capacità materna di rilevare precocemente nel neonato le manifestazioni proprie dei comuni disturbi dell adattamento neonatale e segni di allarme di eventuali patologie. Il rooming in risulta nel complesso gradito alle donne, nonostante fattori di carattere sociale e culturale possano creare concrete difficoltà di implementazione. Tenuto conto di questi positivi effetti e delle documentazioni di efficacia nel promuovere l allattamento al seno, il rooming in dovrebbe rivestire il carattere di routinaria proposta istituzionale da parte del centro nascita, e non di semplice opportunità (per espressa scelta della madre) offerta in alternativa alla custodia del bambino presso il Nido. Mamma e bambino nel periodo intercorrente fra nascita e dimissione dall Ospedale vanno quindi separati quanto meno possibile. Il Nido va però mantenuto, come servizio complementare per le situazioni di reale bisogno e per rispondere a eventuali temporanee richieste delle puerpere che desiderano o devono delegare al personale l accudimento diretto del proprio figlio.

Pagina 28 di 95 DIFFICOLTÀ CON L ALLATTAMENTO E SUPPORTO COMPETENTE DEL PERSONALE SANITARIO Le madri devono essere correttamente e compiutamente informate non solo sui vantaggi dell allattamento al seno, ma anche sulle modalità di conduzione e sulle possibili difficoltà e relative soluzioni. La competenza del personale sanitario in generale, e del neonatologo pediatra in particolare, sulla gestione dell allattamento al seno risulta determinante a differenti livelli: per una corretta educazione sanitaria, per l elaborazione di adeguati protocolli di promozione dell allattamento al seno all interno delle strutture sanitarie, per aiutare la donna a risolvere gli eventuali problemi relativi all allattamento (ragadi, ingorgo, capezzoli rientranti, rifiuto del bambino di attaccarsi al seno, pianto ). Il miglioramento delle conoscenze teoriche, incluse le nozioni di fisiologia della lattazione, può non essere sufficiente da solo a cambiare le pratiche in mancanza di un concomitante aumento delle competenze tecnico pratiche, quali, ad esempio, la valutazione dell adeguatezza della poppata al seno. Nonostante manchi una precisa valutazione formale di efficacia della maggior parte degli interventi di formazione a disposizione degli operatori sanitari, 2 recenti studi clinici (uno randomizzato ed uno controllato non randomizzato) hanno potuto evidenziare come corsi strutturati di tre giorni, con metodologia e contenuti standardizzati, siano capaci di far aumentare la prevalenza e la durata dell allattamento al seno, quantomeno nella misura in cui contribuiscono a colmare dei gap culturali presenti in molte realtà assistenziali.

Pagina 29 di 95 PERCORSO NASCITA, Il percorso nascita, come già in atto, prevede la presenza in Sala parto o Operatoria del Pediatra coadiuvato, in caso di emergenza, dall infermiera pediatrica. Dopo valutazione del Pediatra i neonati potranno restare con la mamma nella prima ora dopo la nascita; all arrivo al nido verranno attuate le procedure assistenziali ed amministrative (vedi pag. 35) e, se le condizioni cliniche lo consentiranno, i neonati verranno affidati alla mamma nella stanza di degenza (rooming in) per i nati da parto spontaneo e appena la mamma ne è in condizione per i nati da taglio cesareo. Di buona norma le puerpere usufruiranno durante la degenza di stanze dedicate; Le visite dei parenti nelle stanze dedicate al rooming in dovranno essere così regolamentate: una persona alla volta; Il rooming in facoltativo iniziato il 25 febbraio 2004 nella sua organizzazione viene così modificato dal primo giugno 2011; - rooming in 24 ore istituzionalizzato; - alle ore 7,30 i neonati verranno portati al nido per effettuare le procedure assistenziali previste (vedi pag. 47) e riaffidati alla mamma; - una unità infermieristica della neonatologia provvederà a dare il supporto necessario (come da piano giornaliero delle attività); - il personale ostetrico coadiuverà l infermiera della neonatologia nella promozione e sostegno dell allattamento al seno; - il neonato verrà portato al nido per ogni prescrizione medica da eseguire. Direttore U.O.C. Pediatria Neonatologia Dott. Pietro Baldassi

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Pagina 31 di 95 CRITERI DI DEFINIZIONE DI PARTO FISIOLOGICO epoca gestazionale >37 e 42 settimane; (36 settimane e 6 giorni = parto pretermine; 42 settimane e 1 giorno = post termine) età materna >18 anni; feto singolo in presentazione cefalica; peso fetale stimato tra 2.500 e 4.000 grammi; assenza di patologia fetale nota; travaglio insorto spontaneamente; liquido amniotico limpido; rottura prematura delle membrane (PROM) <18 ore (bassa oppure alta, ma con perdita notevole di liquido amniotico, valutata clinicamente o ecograficamente); placenta normalmente inserita; assenza di patologia materna che richieda sorveglianza intensiva; normalità del tracciato CTG; parto vaginale non operativo; assenza di febbre;

Pagina 32 di 95 Identificazione del neonato Linee guida sulle modalità per l identificazione del neonato al momento della nascita Nella maggior parte dei punti nascita, specie in quelli presenti nelle grandi strutture, è già in uso il sistema di identificare il neonato mediante l utilizzo di bracciali per la puerpera e per il neonato, recanti elementi identificativi puerpera neonato atti ad individuare la diade. Al fine di evitare il verificarsi dello scambio di neonati appare necessario promuovere e assicurare l identificazione del neonato al momento della nascita e durante la degenza,con procedure che non lascino adito a possibili errori utilizzando la tecnica del braccialetto. È indispensabile che siano dichiarate e descritte, nella carta dei servizi dell Azienda e dell Unità operativa ed esposte in maniera ben visibile, in ogni punto nascita pubblico e privato, le modalità della procedura dell applicazione contemporanea dei braccialetti al neonato e alla puerpera, con l indicazione degli operatori responsabili di questo atto, come specificato di seguito: Ad ogni puerpera e neonato dovrà essere applicato un braccialetto che riporti oltre al codice identificativo della struttura, lo stesso numero progressivo identificativo prestampato. I due braccialetti, originariamente uniti e di misura differente verranno separati e applicati a puerpera e neonato (al polso o preferibilmente alla caviglia del neonato) subito dopo il parto, spontaneo o operativo e comunque all interno della sala parto o della sala operatoria. Ogni punto nascita potrà, a propria discrezione, aggiungere, oltre al numero progressivo, altri elementi identificativi (dati relativi alla puerpera, data di nascita del neonato, ecc.). In caso di parto plurimo ogni neonato avrà un braccialetto con numero progressivo, corrispondente alla cronologia della nascita, sul quale sarà riportato l ordine di genitura. Alla puerpera verrà applicato il corrispondente braccialetto per ogni neonato. L ostetrica o il personale infermieristico dedicato all assistenza del neonato è responsabile della immediata identificazione del neonato, effettuata tramite l applicazione degli appositi braccialetti. Si suggerisce di mostrare alla puerpera e alla persona che eventualmente

Pagina 33 di 95 l accompagna i braccialetti ancora uniti, invitando a memorizzarne il numero al momento della loro applicazione. Lo stesso numero progressivo di identificazione verrà riportato sul registro nascita/parti insieme ai dati relativi all evento nonché sulle cartelle cliniche della puerpera e del/dei neonato/i. Le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano possono prevedere eventuali altre modalità identificative. Nel caso di neonato che dal letto di parto debba essere trasferito per qualsiasi motivo nell isola neonatale o nelle aree di terapia intensiva/terapia sub intensiva/patologia neonatale o comunque in aree di degenza neonatale, il neonatologo o il pediatra o il personale infermieristico dedicato all assistenza del neonato dovrà accertare che al neonato sia stato applicato il braccialetto di identificazione e dovrà avere cura della continuità del suo posizionamento durante tutte le fasi del trasferimento. Qualora le condizioni cliniche non lo permettessero, il braccialetto dovrà comunque accompagnare sempre la culla da trasporto e successivamente essere conservato nella culla del neonato in Unità operativa di neonatologia o di rianimazione. Sarà compito dell infermiere/a o vigilatrice d infanzia dedicato/a all assistenza al neonato, presente di turno nell Unità operativa accertare che il neonato sia provvisto del braccialetto di identificazione. Qualora il neonato provenga da altre aree dello stesso ospedale o da altro Istituto/Azienda ospedaliera, sarà compito dello stesso personale accertare, al momento dell accoglimento, che il neonato sia provvisto del braccialetto di identificazione dell area o della struttura di origine (braccialetto che deve essere conservato fino alla dimissione) e/o rilevare eventuali altri elementi utili alla sua identificazione. L infermiere/a o vigilatrice d infanzia dedicato all assistenza al neonato è inoltre responsabile dell applicazione degli altri elementi identificativi in uso nella propria struttura. Nel caso di neonato nato al di fuori dei punti nascita pubblici e privati (ad esempio a domicilio, in itinere, ecc.) che necessita di ricovero sia in area dedicata alle cure neonatali minime, sia in Unità operativa di terapia intensiva/terapia subintensiva/ patologia neonatale che in nido, il personale sanitario che ha prestato assistenza o che per primo ha verificato

Pagina 34 di 95 l evento nascita è garante dell identità del neonato e della corrispondenza puerpera/neonato. Sarà compito dell infermiere/a o vigilatrice d infanzia dedicato all assistenza al neonato della struttura accettante applicare immediatamente al neonato il braccialetto di identificazione, sul quale devono essere riportati gli elementi identificativi dell Istitu to/azienda ospedaliera, della puerpera e la data di nascita dello stesso neonato; nel caso in cui anche la puerpera sia ricoverata, alla stessa va applicato il braccialetto con i codici e gli elementi corrispondenti. Durante la degenza, al momento della consegna del neonato alla puerpera, il personale sanitario dedicato all assistenza del neonato deve controllare che gli elementi identificativi sul bracciale del neonato corrispondano agli elementi identificativi riportati sul bracciale della puerpera. Al momento della dimissione del neonato il personale sanitario dedicato all assistenza del neonato dovrà accertare che il neonato sia ancora provvisto del braccialetto di identificazione. In qualsiasi momento assistenziale che dalla nascita conduce alla dimissione del neonato il personale addetto alle cure neonatali che rilevi elementi di dubbio sulla appropriatezza o elementi di inadempienza deve darne immediata segnalazione alla Direzione Sanitaria.

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Pagina 39 di 95 ISTRUZIONI OPERATIVE IN TEMA DI: BAGNETTO Il primo bagnetto se non è stato effettuato in sala parto verrà eseguito al nido. Materiale: sapone neutro pettini sterilizzabili termometro per la temperatura dell acqua o miscelatore con termostato teli riscaldati fasciatoio riscaldato pannolini primo cambio scelto dai genitori. Tecnica: Accendere fasciatoio termico e posizionare telo per asciugare il neonato. Erogare l acqua nell apposita vaschetta attraverso un miscelatore termostatato o controllando la temperatura (37 C) con un termometro. Indossare i dispositivi di protezione individuale. Afferrare il neonato sotto l ascella sinistra con la mano sinistra affinché il capo del bambino appoggi sull avambraccio dell operatore e immergere il neonato in acqua; fare uso dell apposito dosatore per regolare la quantità di sapone occorrente e

Pagina 40 di 95 procedere al lavaggio del bimbo usando il pettine per asportare eventuali residui di sangue dal capo, se necessario; risciacquare accuratamente. Estrarre il neonato dall acqua e avvolgerlo nel telo pre riscaldato posto sul lettino termico, asciugarlo e procedere alla rilevazione dei dati antropometrici come da istruzioni operative. Trattare il moncone ombelicale come da istruzioni operative. Praticare le profilassi (oftalmica e antiemorragica) come da istruzioni operative e posizionare il neonato in incubatrice in osservazione fino alla visita pediatrica da effettuare entro due ore dalla Nascita. - Dopo la visita pediatrica vestire il neonato con gli indumenti predisposti dai genitori. - Affidare il neonato alla mamma consegnando il materiale necessario (vedi piano delle attività giornaliere), il materiale informativo (foglio rooming in, libretto sull allattamento della Agenzia di Sanità Pubblica della Regione Lazio) fornendole informazioni specifiche a lei necessarie. Misurazioni Antropometriche Peso Coprire il piatto della bilancia con lenzuolino di carta monouso. Porre il neonato sulla bilancia a piatto con orologio di precisione o elettronica. Rilevare il peso del neonato nudo in posizione supina facendo attenzione che il peso sia ben equilibrato e che il bambino non appoggi ad altri sostegni. Trascrivere il peso sulla cartella neonatale.