CLASSIFICAZIONE DELLE POLMONITI PT/MP/02

CLASSIFICAZIONE DELLE POLMONITI PT/MP/02

CORRELAZIONE FRA AGENTI PATOGENI E PATOLOGIA PT/MP/02

ORIENTAMENTO TIPO POLMONITE IN BASE ALL RX (da eseguirsi in due proiezioni) PT/MP/02

I principali patogeni in funzione della condizione clinica predisponente (da LG ATS modificata) PT/MP/02

Polmonite extraospedaliera (CAP) DEFINIZIONE Infezione acuta del parenchima polmonare associata a sintomi del tratto respiratorio inferiore ed accompagnata da un infiltrato radiologico oppure da reperti auscultatori tipici della polmonite in un paziente che non è stato ricoverato nelle due settimane precedenti.

Polmonite extraospedaliera EZIOLOGIA

Polmoniti tipiche Nella maggioranza dei casi l agente eziologico è lo Streptococcus Pneumoniae (comune saprofita nasofaringeo, Gram +, Capsulato) Segue in genere ad un deficit dei poteri di difesa del polmone: il microrganismo è commensale nel 5-60% dei casi. In genere preceduta da infezione virale (virus influenzale tipo A)

Polmoniti «tipiche» Esordio con febbre, brividi, tosse produttiva con escreato purulento, talvolta dolore, cianosi, tachipnea, compromissione dello stato generale. Ipofonesi alla percussione, aumento del FVT, soffio bronchiale aspro.

Polmoniti atipiche Tendono a presentarsi in piccole epidemie Possono colpire soggetti sani (eccezione la legionella che più facilmente dà polmonite in soggetti anziani e immunodepressi) Contagio: interumano, simultaneo (polmonite da legionella), da animali (febbre Q, psittacosi). Il processo infiammatorio si svolge nell interstizio C è discrepanza tra il reperto obiettivo toracico, scarso o del tutto assente, e quello radiologico che dimostra l esteso coinvolgimento dell interstizio polmonare nel processo patologico

Polmoniti «atipiche» Inizio insidioso e progressivo, malessere generale per 24-48 ore, successivamente febbre, senso di freddo, mucosite delle prime vie e congiuntivite, tosse insistente, secca e stizzosa, segni extratoracici quali cefalea, mialgia, artralgie, astenia, faringodinia, nausea, vomito. Stato generale ben conservato ed obiettività polmonare modesta con rantoli medio e teleinspiratori

Polmonite da Streptococcus Pneumoniae SINTOMATOLOGIA Esordio: brusco, iperemia (febbre continua 38 C-39 C), brividi scuotenti, malessere generale, tachicardia, può esserci herpes labiale. Nell anziano, nel bambino, nel cardiopatico e nel paziente con BPCO l esordio può essere più insidioso. Dolore toracico: spesso presente di origine pleurica (tachipnea, polipnea) Tosse: inizialmente secca, successivamente con espettorato (in fase di epatizzazione rossa: colore roseo, in fase di risoluzione: abbondante e più fluido)

Polmonite da Streptococcus Pneumoniae SEGNI Ispezione: può evidenziarsi limitazione delle escursioni respiratorie dell emitorace coinvolto (per la presenza di essudato nel polmone o atteggiamento antalgico) Palpazione: FVT aumentato Percussione: ipofonesi plessica Ascoltazione: Rantoli crepitanti in corrispondenza dell addensamento più caratteristici nel periodo iniziale (crepitatio indux) e nella fase di risoluzione (crepitatio redux), eventualmente soffio bronchiale e sfregamenti pleurici. Se c è versamento pleurico saranno presenti i reperti obiettivi riferiti a questa patologia (ottusità plessica, diminuzione o abolizione del FVT e del MV)

Polmonite da Streptococcus Pneumoniae Rx torace Immagine Rx di consolidamento a estensione polmonare lobare o sublobare; spesso presente broncogramma (proiezione dell immagine iperchiara del bronco pervio sullo sfondo del parenchima uniformemente opacato)

Polmonite da Streptococcus Pneumoniae

Polmonite atipica da Mycoplasma pneumoniae Sintomatologia Nonostante l interessamento cospicuo dell interstizio polmonare la sintomatologia è irrilevante A differenza delle polmoniti batteriche, lo stato generale è conservato Tosse secca, faringodinia Dolore auricolare comunemente presente per propagazione della flogosi nell orecchio medio Febbre insorge gradualmente e non raggiunge valori elevati Cefalea

Polmonite atipica da Mycoplasma pneumoniae Rx torace Infiltrati interstiziali diffusi (vetro smerigliato) più spesso ai lobi inferiori e con distribuzione dall ilo alla periferia Raro l interessamento pleurico

Polmonite atipica da Mycoplasma pneumoniae

Diagnosi differenziale fra polmonite tipica ed atipica TIPICA ATIPICA Storia clinica Esordio rapido con febbre alta e brividi Subdola ( oltre 5 7 giorni) Radiologia Intralveolare Interstiziale Es. obiettivo Consolidamento sempre presente Consolidamento spesso presente Escreato Purulento e rugginoso Mucoide Età Ogni età Adolescenti Dolore pleurico Frequente Raro Conta leucocitaria Aumentata ( PMN 12.000 mm 3 ) Normale o leggermente aumentata

CAP (community acquired pneumonia): infezioni acute o subacute del polmone contratte fuori dall ambiente ospedaliero PT/MP/02

Polmonite nosocomiale Tre grandi categorie di polmoniti di origine ospedaliera: 1. HAP Hospital acquired pneumonia Infezione del parenchima polmonare non presente clinicamente né in incubazione al momento del ricovero ospedaliero, insorge dopo almeno 48-72 ore dal ricovero o entro 48-72 ore dalla dimissione 2. VAP Ventilator associated pneumonia Polmonite che insorge dopo 48-72 ore dalla intubazione endotracheale HAP/VAP ad esordio precoce Si instaura nei primi 4 giorni di ospedalizzazione HAP/VAP ad esordio tardivo Si instaura dal 5 giorno di ospedalizzazione

3. HCAP healthcare associated pneumonia polmonite associata a cure mediche, instaurata in caso di: ricoverati per almeno 2 giorni nei 90 giorni precedenti l infezione residenti in casa di cura o strutture di lungodegenza trattati recentemente con terapia antibiotica e.v., chemioterapia trattati per piaghe e ferite chirurgiche nei 30 giorni precedenti l infezione afferenti a ospedali o centri emodialisi

Polmonite nosocomiale EZIOLOGIA Acinetobacter spp Pseudomonas aerug Miceti Virus respiratori Altri Polimicrobiche Klebsiella spp. Enterobacter spp. Escherichia coli Enterococchi Adulto Bambino Staphyloc.aureus S.coag.neg 0 5 10 15 20 25

Polmonite nosocomiale FATTORI di RISCHIO Fattori endogeni Età > 60 anni Traumi Debilitazione fisica Ipoalbuminemia Malattie neuromuscolari Immunosoppressione Riduzione dello stato di coscienza Diabete Alcolismo Fattori esogeni Interventi chirurgici Terapie farmacologiche - antibiotici - antiacidi - cortisonici Dispositivi chirurgici - tubi endotracheali - sondini nasogastrici - nebulizzatori Circuiti di ventilazione Polveri ambientali

Polmonite nosocomiale DIAGNOSI Rx Torace Es. di laboratorio Emocoltura (positiva 10-20%) Es. di microbiologia su: - espettorato - broncoaspirato - lavaggio broncoalveolare Ricerca antigeni e/o anticorpi Toracentesi con: - esame chimico-fisico ed esame microbiologico sul versamento pleurico

Ricovero in Terapia Intensiva Polmonite nosocomiale Rapido peggioramento radiografico, polmonite multilobare o escavazione di infiltrato polmonare Insufficienza respiratoria definita come necessità di ventilazione per mantenere una saturazione > 90% Evidenza di sepsi con ipotensione e/o disfunzione d organo: - Shock (pressione sistolica < 90 mmhg o pressione diastolica < 60 mmhg) - Necessità di farmaci vasopressori per più di 4 ore - Diuresi < 20 ml/h o < 80 ml in 4 ore - Insufficienza renale acuta, con necessità di dialisi SINTOMI e SEGNI Polmonite GRAVE

Strumenti di misura della gravità «patologia-specifici» (1)

Strumenti di misura della gravità «patologia-specifici» (2)

Infezione nosocomiale Su...ogni anno in Europa oltre 4 milioni di persone contraggono un'infezione durante la degenza in un ospedale e 37mila di loro ne muoiono. Solo gli incidenti stradali mietono lo stesso numero di vittime nei 27 paesi dell'unione Europea. Ma proprio come molte delle morti sulla strada potrebbero essere evitate, anche nel caso delle infezioni ospedaliere una corretta prevenzione potrebbe diminuire l'incidenza del 20-30%... articolo di Marta Buonadonna del 15/05/2011

Infezione nosocomiale Le infezioni più comunemente contratte nelle strutture sanitarie interessano: Tratto urinario 27% Basse vie respiratorie 24% Sito chirurgico in caso di interventi 17% Sangue 10.5%

Infezione nosocomiale Le infezioni ospedaliere rappresentano un problema rilevante? Sono frequenti? Sono gravi? Quanto costano? Sono evitabili? Sono curabili?

Infezione nosocomiale Impatto delle infezioni correlate all assistenza (ICA)

Polmonite nosocomiale Le infezioni respiratorie rappresentano circa il 25% di tutte le infezioni ospedaliere Reparti a rischio: Rappresentano le principali cause di morte tra tutte le infezioni nosocomiali

Polmonite nosocomiale EZIOLOGIA Ambiente Aria : Aspergillus e virus respiratori Acqua : Legionella Cibo : Bacilli Gram - Superfici contaminate : Staphylococcus aureus Virus Respiratorio Sinciziale Apparecchiature Tubi endotracheali Cateteri Broncoscopi Apparecchi per respirazione assistita Sondini naso-gastrici Altri pazienti Virus influenzali Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Personale sanitario Pseudomonas aeruginosa Specie multiresistenti

Polmonite nosocomiale PROBLEMA OBIETTIVI PIANIFICAZIONE INTERVENTI VALUTAZIONE febbre sudorazione brivido, tachipnea alimentazione mantenimento di un appropriato volume idrico apporto nutrizionale adeguato incoraggiare il paziente nell assunzione di liquidi, somministrazione della terapia infusionale secondo prescrizione, somministrazione terapia antipiretica secondo prescrizione. predisposizione dell ambiente al pasto, controllare l assunzione del pasto e verificare l appetito, stimolare l appetito con alimenti graditi, rilevare il peso corporeo, somministrare integratori. dolore al torace alleviare il dolore controllo giornaliero del dolore attraverso nrs e dopo somm.ne di terapia antidolorifica tosse persistente, espettorato, rantoli Inefficace clearance delle vie aeree dovuta a copiose secrezioni tracheobronchiali miglioramento pervietà delle vie aeree riposo sufficiente per permettere di conservare l energia, evitando cosi sforzi eccessivi e un peggioramento dei sintomi S=stabile M=migliorato P=peggiorato R=risolto

Polmonite nosocomiale PROBLEMA OBIETTIVI PIANIFICAZIONE INTERVENTI VALUTAZIONE dispnea tosse migliorare la respirazione favorire l espettorazione assumere la posizione adeguata per facilitare la respirazione, controllare il colorito cutaneo, le caratteristiche del respiro, lo stato di coscienza, somministrare O2 terapia come da prescrizione medica, educare il paziente e il familiare, favorire il microclima. Assunzione di liquidi : un adeguata idratazione fluidifica e mobilizza le secrezioni polmonari, areosol terapia e O2 terapia secondo prescrizione S=stabile M=migliorato P=peggiorato R=risolto

Polmonite nosocomiale PROBLEMA OBIETTIVI PIANIFICAZIONE INTERVENTI VALUTAZIONE Il paziente non è cosciente e non riesce ad espettorare Il paziente ha una tracheostomia in respiro spontaneo che produce espettorato senza riuscire ad eliminarlo. presenza di CVP O CVC (in assenza di patrimonio venoso) liberare le vie respiratorie Garantire la somministrazione della terapia endovenosa prescritta quando cosciente invitare il paziente a tossire per eliminare le secrezioni cura della stomia e della cannula; tecnica di aspirazione asettica; educazione sanitaria ai familiari in previsione della dimissione - posizionare il CVP in condizioni di sterilità secondo procedure. - effettuare il controllo giornaliero per evidenziare arrossamenti o alterazioni in loco e provvedere alla rimozione/sostituzione S=stabile M=migliorato P=peggiorato R=risolto Se CVC verificare le medicazioni con poliuretano trasparente in modo asettico, verificare la possibilità di rimozione il prima possibile.

Polmonite nosocomiale PROBLEMA OBIETTIVI PIANIFICAZIONE INTERVENTI VALUTAZIONE Alterazione della deglutizione: livello di coscienza e vigilanza lentezza ad iniziare una deglutizione e/o ritardo a deglutire (oltre i cinque secondi); masticazione o deglutizione non coordinate; deglutizioni multiple per ogni boccone; impacchettamento del cibo nelle guance; rigurgiti orali e nasali di cibo/liquidi; prolungamento del tempo del mangiare/bere; tosse Garantire la nutrizione adeguata in relazione alle condizioni del paziente. - possono essere necessari dei sostegni per la testa ed il tronco - se costretto a letto, usare un elevata posizione di Fowler con testa e collo appoggiati e il collo leggermente flesso - la sicurezza nella deglutizione può essere aumentata usando liquidi più densi e una dieta semisolida con sostanza omogenea - il coinvolgimento della famiglia/caregiver nella pianificazione assistenziale del team - vie alternative alla somministrazione orale di cibo sono il posizionamento del SNG - CVC/ NPT S=stabile M=migliorato P=peggiorato R=risolto Compromessa eliminazione urinaria Garantire la diuresi delle 24 ore Controllo della diuresi prodotta nelle 24 h. Posizionamento di urocontrol e, se necessario, catetere vescicale con il controllo giornaliero per la possibile rimozione.

Polmonite nosocomiale CLEARANCE DELLE SECREZIONI BRONCHIALI Ristagnano nel paziente allettato, con BPCO riacutizzata, provocando atelectasie polmonari, sono suscettibili di sovrainfezione da germi ospedalieri. Richiedono periodiche aspirazioni con sondino in asepsi o, nei casi più gravi, con FBS (fibrobroncoscopia)

Polmonite nosocomiale ALTRE MISURE PREVENTIVE Mobilizzazione precoce del paziente evita il ristagno delle secrezioni bronchiali e ne favorisce l espettorazione evita il rischio di piaghe da decubito che, se infette, sono responsabili di sepsi da affiancare alla fisioterapia respiratoria con le stesse finalità

Polmonite nosocomiale STRATEGIE di PREVENZIONE OSPITE Nutrizione adeguata Riduzione/sospensione trattam. Immunosoppressivi Evitare estubazioni non pianificate/sedazione AMBIENTE Igiene delle mani Misure di controllo delle infezioni ospedaliere Interventi legati al TRATTAMENTO Posizione semi-reclinata Rimozione rapida di tubi endotracheali e sng Limitato uso di sedativi/paralizzanti Aspirazione continua delle secrezioni subglottiche Impiego di umidificatori Drenaggio della condensa dei circuiti di ventilazione Evitare la distensione gastrica

PT/MP/02

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Polmonite nel paziente immunocompromesso DEFINIZIONE Si definisce immunocompromesso un soggetto che presenti un deficit congenito o acquisito della immunità cellulo-mediata.

Polmonite nel paziente immunocompromesso (AIDS) Pneumocisti carinii+criptococcus (1,5%) Candida (1,5%) Aspecifiche interstiziali (6,1%) Citomegalovirus(3%) Pneumocisti carinii+tbc (4,6%) Sarcoma di Kaposi (1,5%) EZIOLOGIA TBC (12,3%) Pneumocistis carinii (44,5%) Batteri (25%)

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ECOLOGIA Legionella è comunemente presente nell ambiente naturale, in particolare nei corsi d acqua. Essa viene frequentemente isolata in impianti di condizionamento e nell acqua potabile. La proliferazione di Legionella è favorita da un ambiente caldo (temperatura dell acqua 25-45 C) e umido (umidità superiore al 65%), ma anche da altri fattori quali: - presenza di sedimenti e biofilm; - lentezza od interruzione del flusso idrico; - ristagno in serbatoi (depositi, autoclavi, addolcitori); - presenza di incrostazioni delle tubature o a livello dei filtri dei rubinetti. Altri fattori sono: il ph, la presenza di fonti di nutrimento e di altri microrganismi (amebe e protozoi).

Sorgenti di Infezione Ambientali Torri di raffreddamento Condensatori di vapore Docce Innaffiatori per giardini Vasche per idromassaggio Saune Terme Nebbie per effetti speciali Terreni per giardinaggio Ospedaliere Condizionatori Nebulizzatori Apparecchi per aerosol Tubi per aspirazione Sondini nasogastrici Ventilatori Apparecchi per anestesia Incubatrici Macchine forma ghiaccio

MODALITA DI TRASMISSIONE La legionellosi viene normalmente acquisita mediante aspirazione o inalazione di piccole goccioline contenenti Legionella. Gocce di diametro inferiore a 5 micron arrivano più facilmente alle basse vie respiratorie. Mentre la maggior parte dei primi casi di legionellosi sono stati attribuiti ad aerosol contenenti microrganismi provenienti da torri di raffreddamento o sezioni di umidificazione delle unità di trattamento dell aria, in tempi più recenti le infezioni sono originate principalmente dalla contaminazione delle reti idriche di distribuzione dell acqua calda, di apparecchi sanitari e di fontane. NON È MAI STATA DIMOSTRATA LA TRASMISSIONE INTERUMANA.

FATTORI DI RISCHIO PER LEGIONELLOSI NOSOCOMIALE Modalità Inalazione di aerosol Aspirazione Respirazione assistita Fonte Contaminazione dell impianto idrico Torri di raffreddamento degli impianti di condizionamento Umidificazione centralizzata degli impianti Apparecchi per aerosol e ossigenoterapia Sonda nasogastrica Colonizzazione dell orofaringe Contaminazione delle apparecchiature per la respirazione assistita

Nel periodo 1993-2006 in Europa sono stati notificati in totale 42.627 casi di legionellosi e di questi 12.000 nel biennio 2005-2006, 5700 nel 2005 e 6280 nel 2006. Si ritiene tuttavia che la frequenza della malattia sia ancora largamente sottostimata e che l incidenza più probabile in Europa sia superiore ai 20 casi per milione di abitanti.

FEBBRE DI PONTIAC incubazione 24-48 ore simil influenzale risoluzione spontanea 2-5 gg sintomi: malessere generale mialgie cefalea febbre tosse diarrea. RX torace negativo

MALATTIA DEI LEGIONARI incubazione da 2 a 10 giorni (in media 5-6 giorni) polmonite a esordio brusco mono o bilaterale, aspecifica manifestazioni extrapolmonari comuni: neurologiche Confusione mentale gastrointestinali nausea, vomito, diarrea renali proteinuria, ematuria

FATTORI RISCHIO Età media o avanzata Fumo di sigaretta BPCO Diabete Terapia cortisonica Neoplasie Dialisi Trapianto (rene) AIDS

Quadro Clinico Polmonite da Legionella Sintomi Esordio brusco Tosse secca Cefalea, mialgie Febbre elevata > 39 Disturbi gastroenterici Confusione, stupor Dispnea Segni Tachipnea Rantoli crepitanti Iponatriemia Transaminasi elevate CPK elevato Ipossia Proteinuria, ematuria Rx torace:consolidamento parenchimale rapidamente progressivo nonostante la terapia

DIAGNOSI CLINICA fattori clinici - esame radiologico ricerca antigene urinario coltura da materiali basse vie respiratorie, sangue, tessuti sierologia per ricerca anticorpale identificazione antigene con immunofluorescenza diretta su materiali delle base vie respiratorie

I quadri radiologici del torace aspetto multiforme e non patognomonico, da piccoli addensamenti micronodulari, opacità a vetro smerigliato estese, addensamenti bronco-pneumonici con broncogramma aereo. Le lesioni possono essere mono o bilaterali talora migranti; nel 30% circa dei casi può coesistere versamento pleurico, mentre sono alquanto rare immagini iper-diafane da ascessualizzazione. La risoluzione radiologica dei processi pneumonici è sempre alquanto ritardata rispetto alla guarigione clinica e l evoluzione in fibrosi sembra frequente quando si interrompe la terapia antibiotica troppo presto.

Diagnosi pratica caso sospetto : polmonite con broncoaspirato e BAL negativi; caso presunto : polmonite con titolo anticorpale elevato (> 1:256)) caso accertato : aumento di almeno 4 volte del titolo anticorpale specifico (almeno 10 gg. di distanza); isolamento patogeno dalle secrezioni; identificazione antigene specifico urinario solubile.

Complicanze: ascesso polmonare, empiema, Insufficienza respiratoria, CID, shock, porpora, insufficienza renale acuta Comuni le manifestazioni extrapolmonari, prevalentemente gastroenteriche e neurologiche, con specifica modalità di coinvolgimento di organi ed apparati

LETALITA La letalità per Legionellosi è pari al 15-20% dei casi. Notevolmente superiore per le infezioni nosocomiali e per i soggetti immunodepressi (60%)

Le polmoniti da aspirazione

Aspirazione Inalazione di contenuto orofaringeo o gastrico nella laringe e nelle basse vie aeree; Responsabile di sindromi polmonari la cui gravità è legata alla natura ed alla quantità del materiale aspirato Nb: circa il 50% dei soggetti sani aspira piccole quantità di secrezioni rino e orofaringee senza sviluppare polmonite (efficacia del riflesso della tosse e del trasporto ciliare, modesta colonizzazione di batteri virulenti, scarsità del materiale aspirato, validità dei meccanismi immunitari)

Sindromi da aspirazione Aspiration pneumonia (polmonite ab ingestis propriamente detta) Aspiration pneumonitis (Mendelson s syndrome) Ostruzione delle vie aeree Ascesso polmonare Fibrosi interstiziale cronica Polmonite da Mycobacterium fortuitum

Fattori di rischio Età molto avanzata Alterazioni dello stato di coscienza Postura del tronco Scarsa igiene orale Affezioni croniche cachetizzanti (BPCO, insufficienza cardiaca ). Parkinson Demenza Accidenti cerebrovascolari, disturbi della deglutizione Reflusso gastro-esofageo Infezioni delle vie urinarie Compromessa abilità ad alimentarsi SNG, PEG, intubazione endotracheale Manovre strumentali sulle vie aeree, rino-orofaringe Farmaci: antiepilettici, BDZ, anticolinergici, antidepressivi, diuretici, antipertensivi, antistaminici, analgesici maggiori, neurolettici Sostanze tossiche

Fisiopatologia Aspiration pneumonia -Infezione dello spazio alveolare secondaria all inalazione, spesso non testimoniata, di secrezioni infette dall orofaringe -Conseguente al cronicizzarsi di alterazioni della tosse, meccanismi immunitari, scarsa dentizione, scarsa igiene orale ) P. di comunità Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus, Haemophilus influnzae, Enterobacteriacee P.nosocomiali: Gram, incluso Pseudomonas aeruginosa Aspiration pneumonitis -Danno chimico acuto dell albero tracheobronchiale causato dall inalazione, spesso testimoniata, del contenuto gastrico (sterile?) -Alterato livello di coscienza secondario a convulsioni, accidenti cerebro-vascolari, intossicazione da farmaci, overdose, trauma cranico -Il rischio è inversamente proporzionale alla GCS -La severità dipende dal volume e dal Ph dell aspirato (V 20-25 ml, ph <2,5) Due fasi: 1 danno diretto 2 infiltrato infiammatorio

Epidemiologia Mancano markers sensibili e specifici, mancano studi Difficile distinguere tra le due forme Premesso questo, circa il 5-15% dei casi di polmonite di comunità è secondario ad aspirazione La polmonite ab ingestis è la principale causa di morte nei pz con disfagia da disordine neurologico Sesso maschile

Mortalità Aspiration pneumonia: strettamente correlata alle complicanze, sovrapponibile alle polmoniti di comunità. Senza terapia si assiste ad un elevata incidenza di ascessi polmonari Aspiration pneumonitis : circa il 70% In entrambe si possono verificare empiemi, ARDS, morte.

Manifestazioni cliniche 1 tosse febbre brividi malessere generale, mialgie dispnea alterazioni della voce dolore toracico pleuritico espettorato purulento nausea, vomito, anoressia, perdita di peso nell anziano si assiste ad una compromissione dello stato generale, che coinvolge non solo la forza fisica, ma anche la capacità di nutrirsi, l idratazione, la continenza sfinterica, il tono dell umore e le funzioni cognitive

Manifestazioni cliniche 2 Ab ingestis La presentazione clinica è sempre in ritardo rispetto all esordio. Il meccanismo patogenetico è quasi sempre dedotto a posteriori, sulla base della valutazione dei fattori di rischio e del quadro radiologico caratteristico Spesso quando il paziente arriva all osservazione il processo è già cronicizzato/complicato A. pneumonitis Sibili espiratori, tosse, dispnea, cianosi, edema polmonare acuto, ipotensione, ipossiemia, rapida progressione verso ARDS sino al decesso. Silente

Diagnosi Clinica Esami di laboratorio EGA Esami colturali? RX: infiltrato flogistico: -Lobo medio ed inferiore del polmone dx -Porzioni apicali dei lobi inferiori e zone posteriori dei lobi superiori se il paziente era in decubito supino -Segmenti basali dei lobi inferiori se il paziente era prono o semisupino

Terapia Aspiration pneumonia Acquisita in comunità: Levofloxacina o Ceftriaxone Acquisita in struttura: Levofloxacina o Piperacillina/Tazobactam o Ceftazidime Complicate da secrezioni purulente o patologie orali: Piperacillina/Tazobactam o Imipenem o Levofloxacina o Metronidazolo o Ciprofloxacina o Ceftriaxone LINEZOLID E VANCOMICINA solo in seconda battuta, in caso di meticillino-resistenza o scarsa risposta alla terapia in atto.

Terapia 2 Aspiration pneumonitis La terapia antibiotica non sarebbe indicata, anche perché favorisce lo sviluppo di resistenze Se però i sintomi e i segni non regrediscono in 48 h ricorrere a Levofloxacina o Ceftriaxone Se sono in corso PPI, antiacidi che aumentano il ph gastrico, rendendo di fatto il contenuto gastrico colonizzabile, ricorrere a Cefriaxone o Ciprofloxacina o Piperacillina/Tazobactam o Ceftazidime Non ci sono evidenze sull uso di corticosteroidi o broncodilatatori (studi contradditori!)

Misure preventive Valutazione delle condizioni cliniche e posturali che espongono il pz al rischio di aspirazione: Controllo efficacia della tosse e dei riflessi orali Verifica scrupolosa delle condizioni igieniche delle cavità paranasali e del cavo orofaringeo, da sottoporre ad un valido programma di bonifica Potenziamento delle difese immunitarie Correzione, per quanto possibile, delle cause responsabili del decadimento dello stato di salute Controllare la capacità dell anziano di alimentarsi e portare a termine il pasto senza tosse, senso di soffocamento, rigurgito Controllare il tipo e la consistenza del cibo Valutare sempre i pz disartrici, visto che spesso sono anche disfagici e, dove indicato, attuare un programma di riabilitazione logopedistica Supplementazione di acido folico che favorisce il swallow reflex Ridurre l uso di sedativi

Misure preventive 2 Il personale dedicato all assistenza dei pazienti deve: Essere in grado di attuare manovre di primo soccorso Essere capace di controllare la normalità della deglutizione osservando il paziente durante tutta la durata del pasto Riconoscere e favorire la postura più adeguata sia durante la somministrazione del pasto che durante il sonno Garantire l accurata pulizia del cavo orale dopo i pasti e prima del riposo notturno

Valutazione della disfagia TEST DELLA DEGLUTIZIONE Pz. seduto in posizione eretta Mento retratto Ambiente tranquillo 10 ml di acqua per 3 volte

FATTORI DI RISCHIO PER SVILUPPO INFEZIONI MULTIRESISTENTI trattamento antimicrobico nei 90 giorni precedenti ospedalizzazione attuale per 5 o più giorni alta frequenza di antibiotico-resistenza nella comunità o specifica unità ospedaliera presenza di fattori di rischio legati a polmonite associata a cure mediche patologie o trattamento immunosoppressivo

Geographical distribution of antimicrobial consumption of Antibacterials For Systemic Use (ATC group J01) in the community (primary care sector) in Europe, reporting 2011 DDD/1000/DAY 11.372 to < 16.244 16.244 to < 21.115 21.115 to < 25.987 25.987 to < 30.858 30.858 to 35.730

MRSA proportion (%) Lessons from MRSA experiences IT UK NL Year

MDR Gram-negatives causing pneumonia Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter Enterobacteriaceae Stenotrophomonas maltophilia

Treatment of VAP due to MDR / PDR pathogens Antimicrobial drugs MDR or PDR A. baumannii ESBL-producing Enterobacteriaceae MRSA Conventional A carbapenem A carbapenem (Meropenem,1 g / Glycopeptide agents (Meropenem or 8 h or Imipenem/ Cilastatin (esp.vancomycin, Imipenem / Cilastatin) 500 mg / 6 h or 1 g /8 h; after 25 -- 30 mg/kg + or Ertapenem 1 g qd) loading, then maintained Sulbactam* with 15 mg/kg / 12 h) Recommended alternative agent(s), or regimen(s) IV Colistin (2 MU / 8h) + IV Rifampicin(10 mg/kg/12 h) Tigecycline plus imipenem or colistin Tigecycline plus imipenem +amikacin IV colistin (2 MU / 8 h) Linezolid (600 mg loading, then 600 mg /12 h) Vancomycin (standard dose) + Rifampicin (300 mg bid PO) Quinupristin/dalfopristin (7.5 mg/kg every 8 h) Shio-Shin J & Po-Ren H Expert Opin Pharmacother 2011;12(14):2146-8

Is there anything better than Antibiotics? Preventive Measures Vaccination Available vaccines Influenza Pneumococci Improve implementation In development Staphylococci A story of disappointments Pseudomonas Ongoing Phase III trials

Is there anything better than Antibiotics? Immunomodulation Immunoglobulins/Monoclonal antibodies Encouraging results in animal models Waiting for clinical data Some Phase II/III trials ongoing

Curr Opin Crit Care 2012 Several platforms developed (multiplex RT-PCR, microarrays) Role as an add-on or replacement of conventional diagnostics (e. g. viral infections) Advantages: rapidity, sensitivity (positivity also in case of antibiotic exposure) Disadvatages: cost, limited number of targets

DOSAGGI CONSIGLIATI PER I VARI ANTIBIOTICI PT/MP/02

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Grazie per l attenzione!