Allegato A Spett.le Comune della Città di Chiusi Piazza XX Settembre, 1 53043 Chiusi (SI) Pec: protocollo.chiusi@legalmail.it Manifestazione di interesse relativa all avviso pubblico per manifestazione di interesse per la concessione di contributi finalizzati alla realizzazione di un albergo diffuso nel centro storico del Comune di Chiusi DOMANDA DI PARTECIPAZIONE Il sottoscritto nato a il Codice Fiscale E residente a ( ) Via/piazza, n. civico Cel. e-mail in qualità di: privato cittadino legale rappresentante dell impresa sita in Prov. ( ) via/piazza, n. c.f. P.iva Iscrizione alla CCIAA n. di consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace, verranno applicate nei propri riguardi, ai sensi dell'art. 76 del d.p.r. n. 445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, essendo a conoscenza della decadenza dei benefici conseguenti all emanazione del provvedimento basato su dichiarazione non veritiera (art. 75 del d.p.r. n. 445/2000) e consapevole che l amministrazione procederà ai controlli previsti dall art. 71 del medesimo decreto;
MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE A PARTECIPARE AL PRESENTE AVVISO Per organizzare e far parte del nuovo sistema ricettivo denominato Albergo diffuso (rif. Legge Regionale 86/2016 e relativo Regolamento attuativo) nel centro storico di Chiusi e dichiara di voler partecipare: alla costituzione di un impresa per la realizzazione e gestione di un albergo diffuso. In tal caso dichiaro di aver avuto n. anni di esperienza nella gestione di strutture ricettive. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- alla costituzione di un impresa per la realizzazione e gestione di un albergo diffuso avendo nella disponibilità uno o più immobili da destinare all albergo diffuso. In questo caso dichiaro che l immobile/gli immobili è/sono sito/i in Chiusi (SI) Immobile 1) affittuario (indicare di seguito il )
Immobile 2) affittuario (indicare di seguito il ) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- mettendo a disposizione uno o più immobili da destinare all albergo diffuso. In questo caso dichiaro che l immobile/gli immobili è/sono sito/i in Chiusi (SI) Immobile 1) affittuario (indicare di seguito il )
Immobile 2) affittuario (indicare di seguito il ) Il sottoscritto dichiara inoltre: - Di essere in possesso dei requisiti di ordine generale di cui all art. 3 dell Avviso di manifestazione di interesse e di assumersi tutti gli obblighi indicati nell avviso stesso. - Di essere in possesso dei requisiti di moralità di cui agli artt. 11 e 92 del TULPS, approvato con regio decreto 18 giugno 1931, n. 773. - Di non avere procedimenti in corso o atti di revoca per indebita percezione risorse pubbliche; - Che non sussistono a carico del soggetto partecipante cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'articolo 67 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'articolo 84, comma 4, del D. lgs 6 settembre 2011, n. 159.
Il sottoscritto si rende disponibile a fornire eventuali ulteriori dettagli che si rendessero necessari ai fini dell espletamento delle pratiche e/o ad eventuali verifiche di quanto dichiarato. Chiusi, data Autorizzo al trattamento dei dati personali presenti nella domanda di manifestazione di interesse ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali e del GDPR (Regolamento UE 2016/679). (firma per esteso del e/o legale rappresentante dell impresa) N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia perfettamente leggibile del documento di identità del sottoscrittore, ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445.