PIANO SANITARIO OMNIA

PIANO SANITARIO OMNIA TUTTI I RICOVERI GRANDI INTERVENTI E ALTRE PRESTAZIONI SANITARIE PLUS Milano 2013 1

PIANO SANITARIO OMNIA TUTTI I RICOVERI GRANDI INTERVENTI E ALTRE PRESTAZIONI SANITARIE PLUS SOMMARIO A - VISITE SPECIALISTICHE B - ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI C - RICOVERI CON O SENZA INTERVENTO CHIRURGICO CON DEGENZA NOTTURNA, C1 - STATO DI GRAVIDANZA E PARTO C2 - RICOVERI PER TRATTAMENTI FISIOTERAPICI NON A SEGUITO DI INTERVENTO CHIRURGICO C3 - RICOVERI IN DAY HOSPITAL, DAY HOSPITAL E INTERVENTI AMBULATORIALI C4 - RICOVERI PER TERAPIE ONCOLOGICHE C5 - GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI C6 - PRESTAZIONI ACCESSORIE D - TRATTAMENTI FISIOTERAPICI E - APPARECCHI PROTESICI ED AUSILI SANITARI F - INDENNITA GIORNALIERA SOSTITUTIVA F1 - INDENNITA GIORNALIERA SOSTITUTIVA PER RICOVERO DA GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI G - PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE H - ESCLUSIONE DALLE PRESTAZIONI DI ASSISTENZA I - GLOSSARIO E DISPOSIZIONI OPERATIVE Le prestazioni previste dal presente Piano Sanitario sono valide in tutto il mondo salvo che per la modalità di fruizione dei ricoveri in Assistenza Diretta A - VISITE SPECIALISTICHE Sono riconosciute tutte le visite medico-specialistiche fatta eccezione per le : psichiatriche psicologiche geriatriche odontoiatriche ortodontiche dietologiche biologo-nutrizioniste omeopatiche e comunque di medicina cosiddetta alternativa medico sportive e comunque visite per rilascio di certificazioni Il rimborso massimo per ciascuna visita è stabilito in 100,00.Le ricevute delle fatture fiscali devono essere inviati in copia alla sede operativa di Mutua Tre Esse. Relativamente alle prestazioni ammesse, sono inoltre rimborsabili, entro il limite massimo sotto indicato, le spese sostenute a titolo di ticket per l assistenza prestata dal Servizio Sanitario Nazionale al netto di qualsivoglia onere fiscale. Il limite massimo di spesa è di 600,00 per anno e per persona. 2

B ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI Sono rimborsabili, secondo le modalità e i limiti previsti dal Nomenclatore/Tariffario della Mutua Tre Esse in vigore, gli accertamenti diagnostici di seguito elencati: esami cito/istologici/immunoistochimici angiografia mineralometria - densitometria ossea radiologia tradizionale risonanza magnetica nucleare tomografia assiale computerizzata medicina nucleare diagnostica endoscopica doppler/ecodoppler/ecocolordoppler ecografie esami bioptici - aghi aspirati fluorangiografia retinografia topografia corneale elettromiografia elettroencefalogramma potenziali evocati mielografia Relativamente alle prestazioni ammesse, sono rimborsabili inoltre, nei limiti del massimo sotto indicato, le spese sostenute e documentate dall assistito a titolo di ticket per tutti gli accertamenti diagnostici ed esami di laboratorio erogati dal Servizio Sanitario Nazionale al netto di qualsivoglia onere fiscale. Il limite massimo di spesa è di 3.500,00 per anno e per persona. C RICOVERI con degenza notturna in assistenza diretta e indiretta Sono rimborsabili le spese sostenute fino alla concorrenza del massimale, con le modalità di seguito indicate, per : a) gli onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all intervento; i diritti di sala operatoria; i materiali di intervento (ivi compresi apparecchi protesici, terapeutici e le endoprotesi applicate durante l intervento). b) l assistenza medica ed infermieristica, le visite, gli accertamenti diagnostici, i trattamenti fisioterapici rieducativi, i materiali e i medicinali impiegati intra ricovero. c) le rette di degenza che vengono rimborsate nei limiti previsti dal Nomenclatore/Tariffario con le seguenti modalità : - ricovero con intervento chirurgico: fino a 15 notti - ricovero senza intervento chirurgico: fino a 30 notti 3

- superati i limiti di notti di degenza sopra esposti si considerano convenzionalmente cronicizzate le patologie che hanno determinato il ricovero. In tal caso, dalla 16a notte in poi per i ricoveri con intervento chirurgico, e dalla 31a notte in poi per i ricoveri senza intervento chirurgico, Mutua riconosce un sussidio forfettario ed omnicomprensivo di 17,50 per ogni notte, con un limite massimo di sei mesi per anno di validità associativa d) Gli accertamenti diagnostici ed esami di laboratorio, compresi gli onorari medici, effettuati nei 30 giorni precedenti il ricovero stesso. e) esami, prestazioni mediche, chirurgiche ed infermieristiche, trattamenti fisioterapici e rieducativi, acquisto e/o noleggio di apparecchi protesici e sanitari (incluse carrozzelle ortopediche) effettuati nei 30 giorni successivi alle dimissione dall istituto di cura e resi necessari dall intervento stesso. Le prestazioni di cui ai punti d) ed e) verranno rimborsate nella misura forfetaria del 50%. f) trapianto, prelievo, trasporto, impianto ed espianto di organi o parte di essi. Ricovero per accertamenti diagnostici, assistenza medica ed infermieristica, intervento chirurgico, cure, medicinali e rette di degenza anche relativi al donatore. Modalità di fruizione della prestazione RICOVERI (a scelta del Socio) Assistenza indiretta (fuori Rete) valida in tutto il mondo Le spese sanitarie sostenute dal Socio vengono rimborsate fino al limite massimo indicato dal Nomenclatore/ Tariffario, maggiorato del 100% dello stesso e comunque nell ambito del massimale annuo e delle modalità previste dal presente Piano Sanitario. Assistenza diretta (in Rete) valida solo sul territorio nazionale Qualora il Socio, in caso di necessità di Ricovero con degenza notturna, di Day Hospital e di Day Surgery (con esclusione degli Interventi ambulatoriali, trattamenti oncologici e trattamenti fisioterapici riabilitativi non a seguito di intervento chirurgico per i quali l assistenza viene prestata sempre in forma indiretta) decida di avvalersi dell assistenza diretta presso le strutture convenzionate e/o dell opera di medici convenzionati con la Mutua, dovrà rivolgersi preventivamente al numero verde del Contact Center di Blue Assistance - 800.010.008 e si potranno realizzare le seguenti fattispecie: - struttura convenzionata ed equipe medica convenzionata Mutua Tre Esse provvederà a pagare direttamente alle strutture e ai medici convenzionati i costi effettivamente sostenuti per le prestazioni sanitarie erogate, entro il massimale annuo e con i limiti giornalieri previsti dal Piano Sanitario - struttura convenzionata ed equipe medica non convenzionata Mutua Tre Esse provvederà a pagare direttamente alle strutture convenzionate i costi effettivamente sostenuti per le prestazioni sanitarie erogate, entro il massimale annuo e con i limiti giornalieri previsti dal Piano Sanitario, mentre le spese sostenute dal Socio per l equipe medica non convenzionata, verranno rimborsate in base a quanto previsto dal Nomenclatore/ Tariffario maggiorato fino al 100% Ricoveri con modalità DRG Qualora nella documentazione di spesa relativa al ricovero venga indicato un importo con modalità DRG, tale importo verrà rimborsato come segue: - ricovero con intervento chirurgico la voce riportata dal Nomenclatore/ Tariffario relativamente all intervento chirurgico di cui trattasi, verrà maggiorata nella misura del 60% e, comunque, non oltre l importo della fattura stessa. - ricovero senza intervento chirurgico la voce di spesa indicata nella fattura come DRG verrà rimborsata nella misura forfettaria del 90% dell importo esposto. 4

C.1 - STATO DI GRAVIDANZA E PARTO Aborto spontaneo, terapeutico e volontario, parto naturale, parto cesareo e patologie della gravidanza Sono rimborsate le spese sostenute per l aborto spontaneo, l aborto terapeutico e/o volontario (purché effettuato a termini di legge), il parto naturale anche complicato, il parto cesareo e ogni patologia della gravidanza, fino alla concorrenza del massimale sotto riportato. Entro tale massimale sono anche compresi gli accertamenti diagnostici, le visite specialistiche, gli esami di laboratorio, le analisi e quant altro inerente e reso necessario dallo stato di gravidanza, dal concepimento al parto. Qualora il Socio si avvalesse del S.S.N. e non venisse richiesto alcun rimborso per spese effettuate durante il ricovero verrà corrisposto una indennità sostitutiva di 150,00 per ogni notte di degenza con il massimo di 30 notti per evento. La presente prestazione ha effetto solo se lo stato di gravidanza è insorto almeno 12 mesi dopo la data di iscrizione a Mutua Tre Esse. Il limite massimo di spesa è di 12.000,00 per evento, per anno e per persona. C.2 RICOVERI PER TRATTAMENTI FISIOTERAPICI RIABILITATIVI non a seguito di intervento chirurgico Sono rimborsabili le spese di ricovero sostenute per trattamenti riabilitativi resi necessari da gravi patologie invalidanti documentate da certificato medico. Il rimborso comprende anche gli onorari medici, le spese per accertamenti diagnostici ed esami di laboratorio riferibili a tali patologie e di quant altro inerente e reso necessario al ricovero stesso. Qualora il Socio, per il ricovero, si avvalesse del Servizio Sanitario Nazionale, Mutua Tre Esse corrisponderà, a titolo di rimborso spese forfettario una diaria giornaliera di 150,00 per un massimo di 20 giorni per anno e per assistito. Il limite massimo di spesa è di 3.000,00 per anno e per persona C.3 - RICOVERI in Day Hospital RICOVERI in Day Surgery INTERVENTI ambulatoriali Sono rimborsate le spese sostenute per le terapie medico/farmaceutiche, escluso le terapie oncologiche (disciplinate a parte), gli accertamenti diagnostici comunque previsti dal Nomenclatore/Tariffario e nei limiti in esso indicati maggiorati fino al 100%. Gli esami di laboratorio e le rette di degenza sono rimborsabili nella misura forfettaria del 50% dell importo fatturato. Le prestazioni descritte devono essere eseguite in Strutture Sanitarie autorizzate dalle autorità competenti e devono essere comprovate da copia della cartella clinica o, nel caso di interventi ambulatoriali, dalla copia dell atto operatorio redatto dal sanitario che li ha effettuati. 5

C.4 TRATTAMENTI ONCOLOGICI effettuati in regime di ricovero diurno e/o notturno Sono rimborsabili le spese sostenute per terapie relative a malattie oncologiche come la chemioterapia, la cobaltoterapia, la radioterapia ecc. Qualora il Socio, per tali trattamenti, si avvalesse del Servizio Sanitario Nazionale, Mutua Tre Esse corrisponderà, a titolo di rimborso spese forfettario di locomozione, un importo di 50,00 per ogni seduta e/o per ciascuna giornata di trattamento in caso di Day Hospital, e di 150,00 per notte in caso di ricovero con degenza notturna, con il massimo, per ambedue le fattispecie, di 60 giorni/notti per anno. Relativamente alle prestazioni ammesse e nel limite massimo sotto indicato, sono rimborsabili le spese sostenute a titolo di ticket per l assistenza prestata dal Servizio Sanitario Nazionale al netto di qualsivoglia oneri fiscali. Il limite massimo di spesa per tale assistenza è di 12.000,00 per anno e per persona. C.5 - GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI Tale assistenza è prestata, in maniera omnicomprensiva, fino ai limiti massimi indicati per singola patologia nel Nomenclatore/ Tariffario GI, maggiorati fino al 100%, con le modalità di seguito indicate, per: a) Gli onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all intervento; i diritti di sala operatoria; i materiali di intervento (ivi compresi apparecchi protesici, terapeutici e le endoprotesi applicate durante l intervento) b) L assistenza medica ed infermieristica, le cure, gli accertamenti diagnostici, i trattamenti fisioterapici rieducativi, i medicinali, effettuati durante il ricovero c) Le rette di degenza d) accertamenti diagnostici ed esami di laboratorio, compresi gli onorari medici, effettuati nei 30 giorni precedenti il ricovero. e) esami, prestazioni mediche, chirurgiche ed infermieristiche, trattamenti fisioterapici e rieducativi, acquisto e/o noleggio di apparecchi protesici e sanitari (incluse carrozzelle ortopediche) effettuati nei 60 giorni successivi alle dimissione dall istituto di cura e resi necessari dall intervento stesso. f) trapianto, prelievo, trasporto, impianto ed espianto di organi o parte di essi. Ricovero per accertamenti diagnostici, assistenza medica ed infermieristica, intervento chirurgico, cure, medicinali e rette di degenza anche relativi al donatore. Modalita di fruizione della prestazione RICOVERI (a scelta del Socio) Assistenza indiretta (fuori rete) valida in tutto il mondo Le spese sanitarie sostenute dal Socio vengono rimborsate nell ambito del massimale annuo, delle modalità previste dal presente Piano Sanitario e nei limiti massimi previsti dal Nomenclatore/Tariffario maggiorati fino al 100%. 6

Assistenza diretta (in rete) valida solo per strutture ubicate nel territorio nazionale Qualora il Socio, in caso di necessità di Ricovero con degenza notturna, decida di avvalersi dell assistenza diretta presso le strutture convenzionate e/o dell opera di medici convenzionati con la Mutua, si potranno realizzare le seguenti fattispecie: struttura convenzionata ed equipe medica convenzionata Mutua Tre Esse provvederà a pagare direttamente alle strutture e ai medici convenzionati i costi effettivamente sostenuti per le prestazioni sanitarie erogate, entro il massimale annuo e con i limiti giornalieri previsti dal Piano Sanitario struttura convenzionata ed equipe medica non convenzionata Mutua Tre Esse provvederà a pagare direttamente alle strutture convenzionate i costi effettivamente sostenuti per le prestazioni sanitarie erogate, entro il massimale annuo e con i limiti giornalieri previsti dal Piano Sanitario, mentre le spese sostenute dal Socio per l equipe medica non convenzionata verranno rimborsate nei limiti massimi previsti dal Nomenclatore/Tariffario maggiorati fino al 100%.. C.6. PRESTAZIONI ACCESSORIE C.6.1- Rimborsi spese per accompagnatore Mutua Tre Esse rimborserà le spese sostenute e documentate per vitto e pernottamento di un accompagnatore del Socio, con il limite di Euro 78,00 al giorno per un massimo di 15 gg; in caso di intervento chirurgico all Estero detti limiti sono elevati a Euro 130,00 al giorno per un massimo di 20 gg. C.6.2 -Trasporto sanitario Mutua Tre Esse rimborserà le spese di trasporto in ambulanza o con qualsiasi altro mezzo di soccorso pubblico con il massimo di 1.550,00 per anno e per persona ma esclusivamente per comprovati casi di urgenza medica. Il limite massimo di spesa per anno e per persona della prestazione RICOVERI è di 150.000,00, fermi i sotto limiti per le prestazioni C.1 C.2 C.3. C.5 C.6. D - TRATTAMENTI FISIOTERAPICI Sono rimborsabili i trattamenti fisioterapici previsti dal Nomenclatore/Tariffario, necessari per la riabilitazione in seguito ad interventi chirurgici nonché in conseguenza di infortunio purché l evento sia documentato da referto medico rilasciato da un Pronto Soccorso Pubblico. Tali trattamenti devono essere giustificati da prescrizione medica con l indicazione della terapia da seguire e con la specifica indicazione del numero di sedute necessarie. Tale prestazione è valida per i trattamenti che siano effettuati entro 1 anno dal giorno del verificarsi dell infortunio o da quello in cui è stato eseguito l intervento chirurgico. Il rimborso viene effettuato nella misura forfettaria del 50% delle spese sostenute e documentate. Relativamente alle prestazioni ammesse e nel limite del massimale sotto indicato, sono rimborsabili le spese sostenute a titolo di ticket per l assistenza prestata dal Servizio Sanitario Nazionale al netto di qualsivoglia onere fiscale. Il limite massimo di spesa è di 1.550,00 per anno e per persona 7

E APPARECCHI PROTESICI ED AUSILI SANITARI Sono rimborsabili i presidi e le protesi indicati nel Nomenclatore/Tariffario, edizione in corso, e nei limiti in esso indicati. Non sono rimborsabili: - le lenti per la correzione di difetti visivi - qualsiasi tipo di protesi per puri fini estetici salvo le protesi conseguenti ad interventi per neoplasie maligne o conseguenti ad interventi per infortunio documentato da verbale di Pronto Soccorso o cartella clinica del ricovero inerente la malattia, che giustifichi la protesi - le protesi acustiche, mono e bilaterali, se effettuate a meno di 24 mesi dalla prima e/o precedente applicazione - le protesi ed i presidi odontoiatrici e ortodontici, fatta eccezione di quelle a scopo ricostruttivo che siano conseguenza diretta e immediata dell infortunio. L infortunio, deve essere documentato da verbale di Pronto Soccorso Pubblico che indichi la diagnosi di primo intervento. - le ortesi plantari Nei limiti delle prestazioni ammesse e del massimale sotto indicato, sono rimborsabili le spese sostenute a titolo di ticket per l assistenza prestata dal Servizio Sanitario Nazionale al netto di qualsivoglia onere fiscale. Il limite massimo di spesa è di 1.550.00 per anno e per persona. F INDENNITA GIORNALIERA SOSTITUTIVA per i ricoveri non da grande Intervento chirurgico Ove le spese del ricovero fossero interamente sostenute dal S.S.N. e non venga richiesto alcun rimborso per spese effettuate durante il ricovero, Mutua Tre Esse corrisponderà una indennità sostitutiva per qualsiasi tipo di ricovero con degenza notturna in strutture sanitarie pubbliche o private, limitatamente alle prestazioni previste dal presente Piano Sanitario, di 150,00 per notte con il massimo di 30 notti per anno e per persona. Da tale prestazione sono esclusi i ricoveri relativi ai trattamenti oncologi, stato di gravidanza e parto e trattamenti fisioterapici (non a seguito di intervento chirurgico) in quanto disciplinati ai specifici capitoli. F.1 INDENNITA GIORNALIERA SOSTITUTIVA per i ricoveri da GRANDE INTERVENTO CHIRURGICO Ove le spese del ricovero fossero interamente sostenute dal S.S.N. e non venga richiesto alcun rimborso per spese effettuate durante il ricovero, Mutua Tre Esse corrisponderà una indennità sostitutiva per qualsiasi tipo di ricovero con degenza notturna in strutture sanitarie pubbliche o private, limitatamente alle prestazioni previste dal presente Piano Sanitario, di 200,00 per le prime 15 notti e di 150,00 per le successive 15, con il massimo di 30 notti per anno e per persona. 8

G PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE Oggetto della prestazione Il presente Piano di assistenza Odontoiatrica Emergenza e Prevenzione garantisce: L assistenza diretta in caso di intervento in network L assistenza indiretta per il rimborso dei costi della prestazione eseguita fuori Network, fino all importo massimo indicato nella Tabella delle Prestazioni Odontoiatriche e dei rimborsi nell ambito e con i limiti di seguito indicati. Prestazioni Per aver diritto alle prestazioni è indispensabile che l Assicurato si rivolga alla Centrale Operativa ed ottenga la necessaria autorizzazione, pena decadimento dal diritto al pagamento o al rimborso della prestazione. Le prestazioni e gli interventi di emergenza odontoiatrica coperti sono esclusivamente le seguenti: Anestesia Otturazione carie semplice denti posteriori in amalgama Otturazione carie complessa denti posteriori in amalgama Resina nei denti anteriori Esodonzia o estrazione semplice di denti permanenti Esodonzia o estrazione semplice di denti temporanei Esodonzia o estrazione semplice di frammenti di radici Esodonzia o estrazione semplice di denti fratturati Trattamenti dei canali monoradicolati, biradicolati e pluriradicolati Radiografie periapicali individuali e bite wing necessarie per effettuare i trattamenti inclusi nella copertura, eseguite nello studio odontoiatrico. Rimozione carie Intrusione Estrusione Reimpianto dentale Frattura dentaria Ascessi Medicazione in caso di dolore muscolare e ascessi Cementificazione provvisoria di corone e ponti fissi Riparazione di fratture nella parte acrilica di dentiere parziali o totali realizzate nello studio odontoiatrico, medicazione in caso di stomatite protesica Le prestazioni di prevenzione odontoiatrica coperte sono esclusivamente le seguenti: Esame clinico di emergenza (diagnosi, prognosi e piano di trattamento) Detartarizzazione semplice (pulizia semplice) Insegnamento della tecnica dello spazzolino, uso del filo interdentale e igiene orale Profilassi dentale (lucidatura) Applicazione del fluoro Limiti di intervento L Assistito ha diritto a ricevere le prestazioni di cui al presente Piano sanitario con i seguenti limiti: - in network: senza limiti al numero degli interventi - fuori Network: fino a un massimo di 1.000,00 per anno assicurativo 9

Condizioni di rimborsabilità L indennizzo garantito per l intervento odontoiatrico viene corrisposto a condizione che l intervento cui l Assistito è stato sottoposto: sia esplicitamente incluso nell Elenco degli interventi coperti ; sia stato giudicato necessario da un dentista venga effettuato in una struttura autorizzata all erogazione delle prestazioni sanitarie-odontoiatriche secondo le disposizioni di legge vigenti nel Paese Il rimborso delle visite odontoiatriche per il fuori network viene effettuato a condizione che: l intervento cui si riferiscono sia indennizzabile a sensi del Piano sanitario; l Assistito presenti, in originale, le fatture, distinte o ricevute debitamente quietanzate. Patologie preesistenti Restano escluse dalle garanzie di cui alla presente polizza gli eventi riconducibili a condizioni patologiche pregresse, cioè antecedenti la data di Iscrizione alla Mutua purché note all assistito. Premesso che il giudizio di preesistenza si basa su principi medico-scientifici, si specifica comunque che per condizioni patologiche preesistenti si intende una condizione in relazione alla quale l Assistito, prima della data di Iscrizione: sia stato visitato e/o curato da un dentista; abbia usufruito di servizi o attrezzature cliniche o simili; abbia ottenuto una prescrizione medica o farmacologica. Per condizione pre-esistente si intende ogni malattia, infermità o altra condizioni di salute dell Assistito che, in qualunque momento antecedente la data di iscrizione: a) si sia evidenziata per la prima volta, sia peggiorata, si sia acutizzata o abbia manifestato sintomi che avrebbero dovuto condurre una persona normalmente prudente/diligente a richiedere una diagnosi, un trattamento o una cura; oppure b) abbia richiesto l assunzione dietro prescrizione medica di droghe o medicinali; oppure c) sia stato curato da un medico o per la quale un medico abbia raccomandato una cura. Periodo di carenza Fermo quanto stabilito dall Articolo 10 (patologie preesistenti) che precede, si precisa che per gli interventi di prevenzione viene in stabilito un periodo di carenza assoluta iniziale di 90 giorni, a partire dalla Data di Iscrizione. Contatti PER RICHIEDERE UNA PRESTAZIONE ODONTOIATRICA Centrale Operativa 24 ore su 24 00 800 3636 3737 Dall Italia: tel. 0041 916975400 PER RICHIEDERE INFORMAZIONI SULLE GARANZIE Centrale Operativa Lunedì-Venerdì 9:00-18:00 00 800 3636 3737 Dall Italia: tel. 0041 916975400 10

H - ESCLUSIONI DALLE PRESTAZIONI DI ASSISTENZA ( valide per tutte le prestazioni del presente Piano Sanitario) Dalle prestazioni di assistenza sono in ogni caso escluse le spese sostenute in conseguenza di: - Epilessia, salvo le spese mediche conseguenti a eventi di natura traumatica derivanti da tale patologia. - Alcolismo - Anoressia e bulimia - Uso non terapeutico di allucinogeni, psicofarmaci o stupefacenti - Malattie mentali - Psicoanalisi - A.I.D.S. e patologie correlate - Conseguenze collegabili a disturbi cromosomici - Infertilità, sterilità, impotenza - Chirurgia plastica a scopo estetico, fatta eccezione per i ricoveri e/o interventi aventi finalità ricostruttiva e/o estetica conseguenti da infortunio o da interventi per neoplasia maligna - Prestazioni di cosiddetta medicina alternativa e/o non convenzionale - Infortuni sofferti in conseguenza di proprie azioni delittuose - Infortuni conseguenti ad attività, professionali e non, connesse all impiego di aeromobili (fatto salvo l uso in qualità di passeggero di linee aeree regolari), nonché ad attività di paracadutismo (anche ascensionale), pratica di deltaplano, parapendio e simili. - Infortuni conseguenti alla partecipazione a gare in qualità di tesserati a Federazioni sportive. - Eventi causati da atti di guerra, da incidenti nucleari o da radiazioni (sono peraltro comprese quelle riferite alla radioterapia). - Cure dentarie e paradentarie, protesi, fatta eccezione di quelle a scopo ricostruttivo a seguito di infortunio (solo se documentate da referto del Pronto Soccorso Pubblico), nonché delle prestazioni odontoiatriche previste dal presente Piano sanitario di cui al punto G. - Cure ed interventi per l eliminazione e/o correzione dei vizi di rifrazione. - Ricoveri determinati da finalità dietetiche ed estetiche o dalla cura del corpo (centri del benessere/istituti termali) - Ricoveri in strutture sanitarie per lunga degenza, nelle residenze sanitarie assistenziali e comunque i ricoveri che in qualsiasi modo possano essere giudicati ricoveri per semplice assistenza infermieristica - Cure ed interventi per l eliminazione o correzione di difetti fisici o malformazioni preesistenti salvo quelli di cui l assistito sia portatore non consapevole. - Gli interventi di chirurgia bariatrica finalizzati alla cura dell obesità - Check-up di medicina preventiva. I GLOSSARIO E DISPOSIZIONI OPERATIVE GLOSSARIO Franchigia/ scoperto Parte del danno indennizzabile, espressa rispettivamente in cifra fissa (franchigia) o in percentuale (scoperto) sull ammontare del danno, che rimane a carico dell Assistito. Nomenclatore/Tariffario (edizione in corso) Indica l importo massimo rimborsabile per le varie patologie e prestazioni sanitarie 11

Infortunio Evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produce lesioni corporali obiettivamente constatabili, certificato da un Pronto Soccorso pubblico o comunque da certificazione medica. Intervento chirurgico Qualsiasi atto cruento, manuale o strumentale, eseguito a fini terapeutici. Istituto di Cura L ospedale pubblico e/o la clinica sia convenzionati con il SSN che privati, regolarmente autorizzati al ricovero dei malati, esclusi comunque stabilimenti termali, case di convalescenza e di soggiorno. Day Hospital/Day Surgery Struttura sanitaria autorizzata avente posti letto per degenza diurna, che eroga terapie mediche (day hospital) o prestazioni chirurgiche (day surgery) eseguite da medici chirurghi specialisti con redazione di cartella clinica. Malformazione stati patologici congeniti Alterazione organica, congenita o acquisita durante lo sviluppo fisiologico. Cartella clinica Documento ufficiale ed atto pubblico redatto durante il ricovero, contenente le generalità dell Assistito, l anamnesi patologica prossima e remota, il percorso diagnostico/terapeutico effettuato, gli esami e il diario clinico nonché la scheda di dimissione ospedaliera (S.D.O.). DRG (diagnosis related groups) Costo forfettario previsto dalla singole Regioni in caso di ricovero intramoenia, con o senza intervento Centrale operativa Componente della struttura organizzativa di Blue Assistance, che organizza ed eroga i servizi e le prestazioni in assistenza diretta Malattia Ogni riscontrabile alterazione dello stato di salute dell Assistito non dipendente da infortunio Massimale La somma fino alla concorrenza della quale, per ciascun anno sociale e per persona, Mutua tre Esse presta la garanzia. Indennità sostitutiva Importo giornaliero erogato dalla società in caso di ricovero corrisposto in assenza di richiesta di rimborso delle spese sostenute per le prestazioni effettuate durante il ricovero stesso. Costituiscono eccezione le sole spese sostenute per le prestazioni di pre e post ricovero per le quali si prevede comunque il rimborso a termini di piano sanitario. Carenza Periodo durante il quale le garanzie del Piano sanitari non sono efficaci. Qualora l evento avvenga in tale periodo, la Società non corrisponde la prestazione prevista. Cavo orale La bocca, comprese le labbra, la mucosa buccale, i denti, le gengive, i due-terzi anteriori della lingua, il pavimento orale sub-linguale, il palato duro, il trigone retro molare. Sono escluse le ghiandole salivari maggiori, l orofaringe, la rinofaringe, l ipofaringe e le sedi limite tra la cavità orale e la faringe. 12

Centrale Operativa L organizzazione di Sigma Dental Europe A.G. costituita da risorse umane ed attrezzature, in funzione 24 ore su 24 tutti i giorni dell anno, alla quale Mutua Tre Esse ha affidato la gestione prestazioni previste dal presente Piano sanitario alla lettera H Dentista Il medico odontoiatra abilitato all esercizio della professione in Italia e, se all estero, il medico odontoiatra iscritto presso il competente ordine professionale. Dentista del Network Il medico odontoiatra che aderisce al Network. Emergenza Odontoiatrica Qualsiasi evento imprevisto o improvviso che richieda cure odontoiatriche palliative urgenti e che implichi procedure o servizi, coperti dalla presente assicurazione, indicati per trattare i dolori dovuti a: infezioni, ascessi, carie, pulpite, infiammazioni o emorragie. Infortunio al cavo orale La lesione verificatasi nel cavo orale dopo la data di Inizio della Copertura, derivante direttamente e per via esclusiva da causa fortuita, violenta ed esterna che determini le conseguenze coperte dalla presente assicurazione. Malattia del cavo orale Ogni alterazione nel cavo orale evolutiva dello stato di salute non conseguente ad infortunio. Network Rete convenzionata di strutture odontoiatriche e di professionisti medici che esercitano nell ambito di questa l erogazione delle prestazioni ed accettano il pagamento diretto da parte della Società. Prevenzione Odontoiatrica Una serie di misure o azioni destinate a promuovere la salute orale che implicano procedure o servizi coperti dalla presente assicurazione, indicate al fine di evitare la formazione di carie dentarie o malattie periodontali. Struttura odontoiatrica Rete convenzionata di strutture odontoiatriche e di professionisti medici, facenti parte del Network, che esercitano nell ambito di questa l erogazione delle prestazioni ed accettano il pagamento diretto da parte della Società. DISPOSIZIONI OPERATIVE ( Valide per le forme di assistenza se e in quanto previste dal presente Piano sanitario) Visite specialistiche Le visite specialistiche sono rimborsabili qualora dalla documentazione risulti inequivocabilmente il titolo accademico di specializzazione, attinente al tipo di patologia, del medico che ha effettuato la visita. I documenti necessari sono: referto del medico specialista con diagnosi circostanziata, timbro, firma, data e ricevuta fiscale del medico specialista in fotocopia. 13

Accertamenti diagnostici esami di laboratorio Per poter essere rimborsati è necessario trasmettere, unitamente alle relative fatture in fotocopia, copia dei referti degli accertamenti eseguiti nonché la prescrizione del medico curante con la diagnosi della patologia che ha reso indispensabile gli accertamenti stessi. Ricoveri ed interventi chirurgici L importo previsto per le singole voci del Nomenclatore/Tariffario, è omnicomprensivo delle prestazioni dell operatore, degli aiuti, degli assistenti, dell anestesista e dell assistenza prestata dall equipe chirurgica durante il ricovero e fino alle dimissioni. In caso di interventi chirurgici concomitanti e contemporanei, anche se la via di accesso è diversa, ma eseguiti nella stessa seduta, viene applicata, nei limiti ovviamente della spesa sostenuta, la tariffa massima riferita all intervento principale o comunque economicamente più oneroso, mentre per l altro o per gli altri interventi la relativa tariffa massima prevista dal nomenclatore/tariffario verrà ridotta del 50%. Sono tassativamente esclusi dal rimborso tutti gli interventi chirurgici e le cure odontoiatriche eseguiti a scopo estetico non conseguenti ad un infortunio, certificato da un pronto soccorso pubblico o comunque da certificazione medica. Cure mediche con ricovero L importo previsto nel Nomenclatore/tariffario si intende, come per gli interventi chirurgici, omnicomprensivo per l intera equipe medica. Medicinali materiali sanitari Sono rimborsabili nella misura prevista, esclusivamente i medicinali utilizzati durante il ricovero e regolarmente esposti nella fattura rilasciata dalla struttura sanitaria comprese le trasfusioni ed emoderivati. Così anche per tutti i materiali sanitari utilizzati. Ricoveri - documentazione richiesta: Ticket se trattasi di ricovero in DAY HOSPITAL per terapie ed accertamenti diagnostici (con esclusione del check-up di medicina preventiva): richiesta del medico curante con diagnosi certa e circostanziata ed indicazione della terapia e degli accertamenti diagnostici ed esami di laboratorio necessari, copia della cartella clinica della struttura sanitaria autorizzata completa in tutte le sue parti e fotocopia della fattura/ricevuta fiscale. se trattasi di interventi chirurgici effettuati in DAY SURGERY (senza ricovero notturno): richiesta del medico curante con diagnosi circostanziata, copia della cartella clinica della struttura sanitaria autorizzata completa in tutte le sue parti e fotocopia della fattura/ricevuta fiscale. se trattasi di ricoveri con degenza notturna con o senza intervento chirurgico: richiesta del medico curante con diagnosi circostanziata, copia della cartella clinica della struttura sanitaria autorizzata completa in tutte le sue parti e fotocopia della fattura/ricevuta fiscale. se trattasi di interventi ambulatoriali: richiesta del medico curante con diagnosi circostanziata, copia dell atto operatorio redatto dal sanitario che l ha effettuato e fotocopia della fattura/ricevuta fiscale. I Ticket sono integralmente rimborsati nei limiti del massimale e delle prestazioni previste dal Piano sanitario sottoscritto, al netto di marche da bollo, oneri fiscali, spese amministrative e quote fisse per ricetta applicate dalle singole Regioni. Centrale Operativa La Centrale Operativa (0080036363737) mette a disposizione dell Assistito un servizio di attenzione al cliente disponibile 24 ore su 24). L Assistito dovrà fornire all operatore le seguenti informazioni: nome e cognome; nome del piano sanitario; tipo di richiesta; numero di telefono a cui essere rintracciato e luogo; 14

Prenotazione visita odontoiatrica 1. Nel caso l Assistito debba sottoporsi ad uno degli interventi previsti dal presente Piano sanitario, deve contattare la Centrale Operativa per: la verifica della tipologia di intervento ricevere l indicazione relativa all importo dell indennizzo garantito per quel tipo di intervento la relativa autorizzazione ricevere informazioni sugli studi odontoiatrici sul territorio nazionale dove è possibile eseguire l intervento. 2. Qualora l Assistito intenda avvalersi di una struttura convenzionata usufruirà: delle tariffe preferenziali concordate dalla Società; della prenotazione e l organizzazione della visita in una data che soddisfi le sue esigenze, quelle della struttura e quelle dell operatore; del pagamento diretto alla struttura delle spese di intervento, nel limite dell indennizzo previsto. 3. Qualora l Assistito intenda avvalersi di una struttura odontoiatrica non convenzionata, potrà comunque: indicare agli operatori della Centrale Operativa il nominativo e il recapito telefonico del dentista di propria fiducia che eseguirà l intervento, autorizzando la Centrale Operativa a contattare il dentista per conoscere esattamente l intervento che verrà effettuato ed informare l Assistito dell entità del rimborso previsto. 4. Qualora invece si trovasse in situazione di emergenza all estero, avrà diritto ad un rimborso pari al 75% dell indennizzo previsto in struttura convenzionata per quel tipo di intervento. Accesso alle tariffe convenzionate Sempre contattando preventivamente la Centrale Operativa ha diritto ad usufruire delle tariffe convenzionate concordate dalla Società. 15