SORVEGLIANZA EPIDEMIOLOGICA E ASSISTENZA DELLE PERSONE ESPOSTE AD AMIANTO NEL LAZIO.

SORVEGLIANZA EPIDEMIOLOGICA E ASSISTENZA DELLE PERSONE ESPOSTE AD AMIANTO NEL LAZIO. Programma ( C ) Piano Regionale Amianto Azioni di prevenzione nei confronti degli esposti a cancerogeni del Piano regionale straordinario di prevenzione degli infortuni e malattie professionali - triennio 2006-8. Terzo anno (2008) - DGR 897/2008. Programma ( A ) Prosecuzione e sviluppo del Piano Regionale Amianto - Azioni di prevenzione verso i lavoratori esposti ad agenti cancerogeni Sviluppo delle attività del Piano regionale per la prevenzione degli infortuni sul lavoro e delle malattie da lavoro triennio 2009-2011. Primo anno (2009) - DGR 813/2009 Descrizione del fenomeno L Italia è stata, nel secolo scorso, il maggior produttore di amianto in fibra tra gli Stati dell Unione Europea. Dal dopoguerra al 1992 sono state prodotte 3.748.550 tonnellate di amianto grezzo (ISPESL, Campagna informativa 2006-2008). I dati del Registro nazionale dei mesotelioma (ReNaM) dell ISPESL evidenziano in Italia nel 2004 un incidenza (per 100.000 residenti) di 3,42 casi negli uomini e di 1,09 nelle donne. Si tratta di un dato epidemiologico molto solido che consente di stimare in circa 1.350 la numerosità dei casi incidenti di mesotelioma ogni anno nel nostro paese (Marinaccio, 2009). Nel Lazio le più recenti stime d incidenza prodotte dal COR regionale, sul periodo 2001-2008, evidenziano per i mesoteliomi valori inferiori rispetto al dato nazionale con una numerosità stimata di circa 65 casi l anno. Ai mesoteliomi sono da aggiungere i casi di tumore polmonare asbesto correlati (almeno il 2% dei casi di tumore al polmone) che possono essere stimati in rapporto 1:1 con i mesoteliomi. Nel complesso sono da attendersi, nella Regione Lazio, oltre 100-130 morti l anno per tumori amianto correlati. Un dato superiore a quello della mortalità per infortuni. L ultimo decennio ha visto una costante crescita del numero dei casi di tumori professionali da amianto (mesotelioma pleurico, pericardio e peritoneale, carcinoma polmonare) riconosciuti dall INAIL: ormai sopra i 500 casi l anno in Italia. Coloro che hanno avuto una pregressa esposizione ad amianto (ex esposti) e le loro famiglie costituiscono una popolazione che presenta ben definiti bisogni socio-sanitari: la necessità di conoscere il grado della esposizione pregressa ad amianto, il bisogno d informazione sui diritti previdenziali, l assistenza medico-legale nel riconoscimento delle patologie professionali, la fruibilità di programmi di promozione della salute, la presa in carico di soggetti sintomatici da parte del SSR al fine di una corretta diagnosi e cura. La messa in opera di uno strutturato Programma regionale di sorveglianza epidemiologica e di assistenza agli ex esposti ad amianto permette di venire incontro a tali bisogni, differenziando la risposta del SSR a secondo dei livelli di esposizione pregressa e delle condizioni di salute degli individui. Sorveglianza epidemiologica A fronte dei dati conosciuti relativi alla produzione di amianto e al numero dei casi di patologie amianto correlate, risulta attualmente difficile stimare il numero dei soggetti 00198 Roma - Via di S. Costanza, 53 - telefono (39) 6 83.060.409 - fax (39)6 83.060.374

che hanno subito una esposizione professionale. Al momento è possibile fare ricorso a due dati nazionali: uno concernente lo studio CAREX (1990-4) che assegnava all Italia 680.000 esposti ad amianto e l altro estratto dai dati INAIL riguardanti le richieste di benefici previdenziali di cui alla Legge 257/92 art. 13, che al 31 ottobre del 2004 ammontavano a 254.703 (per 121.674 dei quali era stata riconosciuta l esposizione). In prima grossolana approssimazione, ipotizzando un peso relativo della Regione Lazio del 10% circa sul totale nazionale, è possibile stimare dunque un numero di ex esposti di circa 25.000 (12.000-68.000), dei quali almeno 5000 (20% degli ex esposti) potrebbero aver sperimentato una esposizione elevata. Da rilevare che sia in Piemonte che in Veneto il dato degli ex esposti è stato stimato essere pari a 30.000 soggetti. La seguente normativa ha previsto la raccolta delle informazioni sulla presenza dell amianto: Circolare 45 del luglio 1986 emessa dal Ministero della Sanità Legge 257/1992, Art 9 (utilizzazione diretta ed indiretta di amianto) Art. 10 (Piani Regionali tra cui i censimenti) Art. 12 (autonotifica della presenza dell amianto negli edifici pubblici e privati) DM 8 agosto 1994 (lista di codici ISTAT Ateco 81 delle attività industriali con possibile uso di amianto) DM (sanità) 14 maggio 1996 (siti industriali dimessi) DM (sanità) 20 agosto 1999 (censimento della presenza di amianto sulle navi) DM (ambiente)101/2003 (mappatura dell amianto su tutto il territorio nazionale) La normativa che ha previsto la costituzione di registri degli esposti ed ex esposti è stata: DPR 30 giugno 1965, n. 1124 (Premio assicurativo aggiuntivo per rischio di asbestosi) DLgs 277/91 Art. 29 Controllo sanitario anche dopo la cessazione del rapporto di lavoro) Art 4 comma 1 lettera Q e Art. 35 registrazione dei lavoratori esposti Art 35 Registro delle asbestosi e dei mesoteliomi asbesto correlati Legge 257/1992 rt. 9 (registrazione degli addetti) Art 13 (benefici previdenziali) Legge 271 del 1993 Estensione dei benefici previdenziali a tutti i lavoratori esposti all amianto e soggetti all assicurazione INAIL. DPCM 10/12/2002 n. 308 Registri Regionali e Nazionale dei Casi di Mesotelioma DLgs 257/06 Art. 59-sexiesdecies in riferimento all Art. 70 del DLgs 626/94 DLgs 81/08 Art 243 comma 1 e 260 Comma 1 Se dunque l universo della popolazione lavorativa degli esposti ed ex esposti è particolarmente estesa e difficilmente quantificabile e raggiungibile, la registrazione continua dei nuovi casi di mesotelioma rilevati attraverso il Registro Regionale dei Mesoteliomi Maligni del Lazio rappresenta una solida fonte informativa per individuare e caratterizzare situazioni lavorative con pregressa esposizione. Dalla attività del COR per il periodo 2001-2008 sono infatti emersi numerosi comparti lavorativi in cui l esposizione lavorativa è documentabile e che hanno comportato lo sviluppo della malattia. 2

All obbiettivo di lungo periodo della costituzione di un Registro regionale degli ex esposti ad amianto si può arrivare per gradi attraverso una metodologia di lavoro condivisa tra i Servizi PreSAL del Lazio. Il punto di partenza è rappresentato da tutte quelle situazioni lavorative in cui è stata già riscontrata la comparsa della malattia, in cui sono stati segnalati casi di mesotelioma. Grazie alla attività del COR sono individuabili diverse realtà lavorative potenzialmente indagabili che rappresentano la base iniziale della registrazione degli ex esposti. E dunque possibile la registrazione coordinata e centralizzata di tutte quelle coorti lavorative che sono recuperabili a livello locale in cui si sia manifestato almeno un caso di malattia ovvero in cui la esposizione lavorativa ad amianto sia ben documentata o si sia verificata con ragionevole sospetto. Alla realizzazione di tale data base si arriverà attraverso la definizione di un tracciato record comune e lo sviluppo di modalità univoche di follow up di mortalità e incidenza di malattie. Il Dipartimento di Epidemiologia del SSR, già responsabile del COR e specificatamente autorizzato a svolgere le funzioni previste dall art 244 del Dlvo 81/08, organizzerà tali attività in collaborazione con i servizi Spresal. Assistenza e sorveglianza sanitaria per persone con esposizione certa o sospetta ad amianto Della necessità di sottoporsi ad accertamenti sanitari anche dopo la cessazione dell attività che comporta esposizione ad amianto parla chiaramente già l art. 29 comma 4 del D Lgs 277/91. L art. 259 comma 2 del D Lgs 81/2008 ribadisce che il medico competente all atto della cessazione del rapporto di lavoro deve fornire al lavoratore le indicazioni relative alle prescrizioni mediche da osservare ed all opportunità di sottoporsi a successivi accertamenti sanitari. Al momento non esistono le condizioni tecnico-scientifiche per attuare programmi di screening attivi volti ad effettuare una utile diagnosi precoce per mesotelioma e tumore polmonare, mentre per l asbestosi la diagnosi precoce è possibile, seppure di limitata utilità ( Merler, 2006), mentre appare non procrastinabile la messa in atto di un programma di assistenza agli ex esposti ad amianto, che abbia tra i suoi scopi : - informare gli ex esposti sui rischi connessi all amianto e sugli accertamenti sanitari più corretti da effettuare nell ambito delle prestazioni del SSR anche sulla base della stima della pregressa esposizione; - promuovere la cessazione dell abitudine al fumo attraverso il counselling. - promuovere l identificazione di patologie da pregressa esposizione lavorativa ad amianto e favorirne il riconoscimento previdenziale; Attualmente sono almeno 10 ( Piemonte, Liguria, Veneto, Lombardia, Umbria, Toscana, Emilia Romagna, Friuli V-G, Campania e Marche) le Regioni che hanno predisposto un Piano Amianto con un sistema di sorveglianza sanitaria per gli ex esposti. L Umbria ha dato vita ad un protocollo d intesa con l INAIL per un programma di sorveglianza sanitaria mediante protocollo diagnostico di I e II livello. La Regione Liguria ha istituito nei territori a maggior incidenza di mesotelioma uno Sportello Amianto tramite l Azienda Sanitaria Locale interessata. La Regione Lombardia ha ben definito le modalità per la realizzazione del registro degli esposti ed ex esposti ad amianto e protocollo operativo per la sorveglianza sanitaria. Le Linee Guida di sorveglianza sanitaria per esposti ed ex esposti ad amianto (All. A della DGR 2041/2008) della Regione Veneto evidenziano con cura che nonostante le prospettive non particolarmente favorevoli sulla reale possibilità e utilità di una diagnosi precoce per patologie come il mesotelioma o il tumore polmonare la sorveglianza sanitaria degli ex esposti ha sicuramente una giustificazione etico-sociale in quanto permette di dare una informazione capillare sui rischi e favorisce il contatto diretto con coloro che richiedono assistenza e una verifica dello stato di salute 3

Attraverso la sorveglianza sanitaria è possibile identificare patologie riconducibili alla pregressa esposizione lavorativa ed avviare l iter per il riconoscimento di malattie d origine professionale. Inoltre, in considerazione dell azione sinergica che l esposizione al fumo di tabacco esercita, con le fibre di amianto, sull incremento del rischio d insorgenza del tumore polmonare, non è da sottovalutare l aspetto positivo che la realizzazione di interventi di counselling che mirano a favorire l adozione di stili di vita salutari ed in particolare a promuovere la cessazione dell abitudine al fumo, potrebbero avere sulla salute degli ex esposti. Nel Lazio si stima che, tra gli adulti, una persona su tre sia un fumatore. Di questi solo 61% ha ricevuto il consiglio di smettere di fumare da parte di un operatore sanitario, con differenze anche significative tra le diverse ASL (Sistema di sorveglianza PASSI - Rapporto regionale 2007-2008). Il proposito di queste Linee Progettuali è di promuovere l apertura di sportelli amianto sul territorio ai quali i cittadini potranno accedere per effettuare una stima della pregressa esposizione ad amianto, nonché per ricevere informazioni su eventuali benefici previdenziali e su tutte le tematiche correlate con l amianto. Sulla base della classificazione della pregressa esposizione (alta o bassa) sarà inoltre possibile accedere ad una sorveglianza sanitaria di I livello finalizzata alla promozione della salute o di II livello finalizzata alla diagnosi, cura e riconoscimento di malattia professionale. Nel Lazio si prevede di attivare pertanto, nei prossimi due anni, un Programma regionale di sorveglianza epidemiologica e di assistenza alle persone con esposizione certa o sospetta ad amianto per il quale dovrà prevedersi il mantenimento e la continua implementazione per almeno dieci anni. Le prestazioni fornite dovrebbero essere gratuite e a tutti gli ex esposti fumatori dovrebbe essere offerto un programma di cessazione del fumo di sigarette gratuito. Obiettivi e azioni 1 ANNO 1) Mantenimento del registro regionale dei mesoteliomi maligni 2) Costituzione di coorti di esposti ed ex esposti ad amianto - analisi del problema - costituzione database e procedure operative - condivisione ed impiego del database 3) Definizione di un programma regionale di assistenza alle persone esposte ad amianto con relative linee guida ed indicazioni sulle modalità operative dello sportello amianto - progettazione del programma regionale - definizione e condivisione delle linee guida - indicazioni sulle modalità operative sportello amianto 4) Formazione degli operatori dei Dipartimenti di Prevenzione da impiegarsi c/o lo sportello amianto, nel counselling e nell assistenza e sorveglianza sanitaria - corsi di formazione sulla comunicazione del rischio - corsi di formazione sul counselling antitabagico - corsi di formazione sulla assistenza e sorveglianza sanitaria per gli ex esposti 4

2 ANNO 5) Attivazione degli sportelli amianto - elaborazione condivisa degli strumenti di lavoro (procedure/questionari/schede di monitoraggio), - apertura sportelli amianto sul territorio - registrazione dati su strumenti predisposti 6) Campagne informative territoriali mirate agli ex esposti - acquisizione/elaborazione / produzione di materiali informativi - diffusione dell informazione a patronati, parti sociali, lavoratori, comuni - comunicazione rivolta ai MMG 7) Individuazione e attivazione di percorsi diagnostico-terapeutici e assistenziali - definizione e attivazione dei percorsi diagnostico-terapeutici-assistenziali - attivazione di counselling e terapia antitabagica per gli ex esposti fumatori - visite ambulatoriali medicina del lavoro / accertamenti sanitari II livello/ certificazione MP Benefici derivanti dalla realizzazione degli obiettivi - mantenere la sorveglianza epidemiologica del mesotelioma - realizzare una prima base di dati regionale degli esposti ed ex-esposti e valutare la frequenza di patologia asbesto-correlata. - gli ex esposti vedrebbero soddisfatti i loro bisogni socio-sanitari con modalità adeguate alla varietà dei casi possibili; - i lavoratori ex esposti sintomatici beneficerebbero dell essere presi in carico, consigliati, assistiti e curati al meglio; - si determinerebbe una definizione più chiara del numero degli ex esposti e dell entità dell esposizione stessa; - potrebbe derivarne una più accurata diagnosi di patologie amianto-correlate ed un migliore riconoscimento delle patologie professionali amianto-correlate; - un accurata opera di informazione e la presa in carico dei soggetti potrebbe favorire una più corretta esposizione a dosi di radiazioni per fini diagnostici ed una razionalizzazione dei percorsi sanitari e medico-legali; - gli sportelli amianto costituirebbero innovativi strumenti, esperti ed affidabili, per la comunicazione dl rischio alla popolazione; - operatori del Dipartimento di Prevenzione sarebbero formati sulla comunicazione del rischio, aspetto sul quale il SSN è fortemente in ritardo; - l allestimento del counselling per gli ex esposti fumatori costituirebbe una nuova competenza di promozione della salute disponibile c/o i Dipartimenti di Prevenzione, utilizzabile per tutta la popolazione del distretto; - la popolazione locale avrebbe un sicuro punto di riferimento c/o il Dipartimento di Prevenzione per ottenere informazione corretta; - si determinerebbero nuove ed efficaci modalità di lavoro in rete con ISPESL, INAIL, INPS, COR e SPreSAL, a livello centrale e territoriale, utili anche per la prevenzione degli infortuni e delle malattie professionali. 5

Dimensionamento dei soggetti interessati (beneficiari diretti e indiretti) Il dimensionamento dei soggetti interessati è al momento difficile. Si tratta di un numero che, per quanto attiene i beneficiari diretti può variare ampiamente tra i 12.000 ed i 68.000. Le prestazioni diagnostico-strumentali sarebbero limitate a quanti hanno avuto esposizioni pregresse di grado elevato ed ai soggetti sintomatici (è prevedibile che non superino il 20% degli ex esposti). I benefici riguarderebbero anche il sistema regionale della prevenzione ed i suoi operatori che utilizzerebbero l occasione della sorveglianza sanitaria agli ex esposti per aggiornare competenze e modalità di interazione con la popolazione interessata, costituendo nuovi strumenti d azione, in particolare sulla comunicazione del rischio e la promozione della salute. Collegamenti con altri soggetti istituzionali Si prevede un importante lavoro di rete tra soggetti istituzionali quali Regione, INAIL, ISPESL, INPS, Comuni, ASL, Associazioni di ex esposti e Parti Sociali. In particolare con ISPESL e INAIL potrebbero essere messe in campo innovative sinergie per la produzione di materiali audiovisivi e sviluppati strumenti di valutazione interdisciplinari delle esposizione pregressa a rischi lavorativi. Punti di forza del progetto Gli ex esposti potrebbero veder soddisfatti i loro bisogni socio-sanitari con modalità adeguate alla varietà dei casi possibili, con una razionalizzazione delle prestazioni fornite e dei relativi costi. Il progetto potrebbe determinare lo sviluppo di una innovazione significativa sulle modalità di lavoro dei Servizi PreSAL, promuovendo modelli di lavoro interdisciplinari volti alla soddisfazione di bisogni informativi, di counselling e di sorveglianza epidemiologica e sanitaria di popolazione ed individui. Potrebbe favorire l integrazione sul territorio di strutture deputate alla prevenzione ed all assistenza specialistica ed ospedaliera. Produrrebbe un accrescimento culturale e professionale degli operatori del SSR e porterebbe all approntamento di una rete di nuove agili strutture funzionali all interno dei Dipartimenti di Prevenzione in grado di comunicare con competenza con la popolazione sui rischi, gli stili di vita. Potrebbe costituire un possibile modello per la costruzione a livello territoriale di nuovi collegamenti tra dipartimenti di prevenzione, ospedali ed INAIL in tema di comunicazione, promozione della salute, sorveglianza sanitaria e riconoscimento di malattie professionali. Cronoprogramma Il programma si svilupperà su due annualità. Nel corso della prima annualità dovrebbero essere messe in atto tutte quelle azioni necessarie a rendere il sistema della prevenzione regionale in grado di attivare l insieme delle prestazioni socio-sanitarie rivolte agli ex esposti territorialmente. Mentre nella seconda annualità il Piano sarebbe effettivamente realizzato sul territorio. 6

BUDGET PRIMO ANNO (DGR 897/2008 Piano Straordinario di Prevenzione degli infortuni e malattie Professionali - triennio 2006-8. Terzo anno (2008) Azioni Soggetto Risorse previste Registro regionale mesoteliomi (anno 2010) COR 100.000 Coordinamento della sorveglianza COR 50.000 epidemiologica esposti ed ex esposti ad amianto Attività epidemiologica locale e costruzione SPreSAL 120.000 delle coorti lavorative Definizione di un programma regionale di ASL RMG 34.700 assistenza agli ex esposti ad amianto con relative linee guida ed indicazioni sulle modalità operative dello sportello amianto N. 3 Corsi di formazione rivolta agli operatori SPreSAL 60.000 del SSR (sportelli amianto counselling antitabagico, assistenza e sorveglianza sanitaria) Totale euro 364.700 Le risorse da utilizzare per la prima annualità sono quelle previste dal programma ( C ) Piano Regionale Amianto Azioni di prevenzione nei confronti degli esposti a cancerogeni, pari a 364.700 euro ( DGR 897/2008 e Determinazione n. 4481 /2008). La gestione amministrativa sarà in capo al Dipartimento di Epidemiologia dell Azienda USL Roma E. Per la seconda annualità le risorse sono quelle individuate dalla DGR 813/2009- Piano Regionale per la Prevenzione degli infortuni sul lavoro e della malattie da lavoro Triennio 2009-2001: Primo anno (2009) Programma A Prevenzione verso lavoratori esposti ad agenti cancerogeni pari ad euro 250.000,00. Tali risorse, ai sensi della D 3687 del 6/11/2009, saranno assegnate ai singoli SPreSAL, in quote di 20.833,00 euro, a seguito della presentazione di idoneo progetto aderente alle presenti Linee progettuali. BUDGET SECONDO ANNO (-Piano Regionale per la Prevenzione degli infortuni sul lavoro e della malattie da lavoro Triennio 2009-2001: Primo anno (2009). Azioni Soggetto Risorse previste Attivazione degli sportelli amianto SPreSAL 250.000 Campagne informative territoriali Individuazione e attivazione percorsi diagnostico-terapeutici Totale euro 250.000 7

Allegato 1 Servizio: Dipartimento di Epidemiologia del SSR del Lazio Titolo del progetto: SORVEGLIANZA EPIDEMIOLOGICA E DEFINIZIONE DEL PROGRAMMA DI ASSISTENZA Premessa e informazioni di contesto: ( max 1 pag.) Descrizione del fenomeno L Italia è stata, nel secolo scorso, il maggior produttore di amianto in fibra tra gli Stati dell Unione Europea. Dal dopoguerra al 1992 sono state prodotte 3.748.550 tonnellate di amianto grezzo (ISPESL, Campagna informativa 2006-2008). I dati del Registro nazionale dei mesotelioma (ReNaM) dell ISPESL evidenziano in Italia un incidenza di 3,42 casi per 100.000 residenti nel 2004 uomini (e di 1,09 nelle donne). Si tratta di un dato epidemiologico molto solido che consente di stimare in circa 1.350 la numerosità dei casi incidenti di mesotelioma ogni anno nel nostro paese (Marinaccio, 2009). Nel Lazio le più recenti stime d incidenza prodotte dal COR regionale, sul periodo 2001-2008, evidenziano per i mesoteliomi valori inferiori rispetto al dato nazionale con una numerosità stimata di circa 65 casi l anno. Ai mesoteliomi sono da aggiungere i casi di tumore polmonare asbesto correlati (almeno il 2% dei casi di tumore al polmone) che possono essere stimati in rapporto 1:1 con i mesoteliomi. Nel complesso sono da attendersi, nella Regione Lazio, oltre 100-130 morti l anno per tumori amianto correlati. Un dato superiore a quello della mortalità per infortuni. L ultimo decennio ha visto una costante crescita del numero dei casi di tumori professionali da amianto (mesotelioma pleurico, pericardio e peritoneale, carcinoma polmonare) riconosciuti dall INAIL: ormai sopra i 500 casi l anno in Italia. Coloro che hanno avuto una pregressa esposizione ad amianto (ex esposti) e le loro famiglie costituiscono una popolazione che presenta ben definiti bisogni socio-sanitari: la necessità di conoscere il grado della esposizione pregressa ad amianto, il bisogno d informazione sui diritti previdenziali, l assistenza medico-legale nel riconoscimento delle patologie professionali, la fruibilità di programmi di promozione della salute, la presa in carico di soggetti sintomatici da parte del SSR al fine di una corretta diagnosi e cura. La messa in opera di uno strutturato Programma regionale di sorveglianza epidemiologica e di assistenza agli ex esposti ad amianto permette di venire incontro a tali bisogni, differenziando la risposta del SSR a secondo dei livelli di esposizione pregressa e delle condizioni di salute degli individui Soluzioni proposte ( fattibilità e sostenibilità): (max 1 pag.) Sorveglianza epidemiologica A fronte dei dati conosciuti relativi alla produzione di amianto e al numero dei casi di patologie amianto correlate, risulta attualmente difficile stimare il numero dei soggetti che hanno subito una esposizione professionale. Al momento è possibile fare ricorso a due dati nazionali: uno concernente lo studio CAREX (1990-4) che assegnava all Italia 680.000 esposti ad amianto e l altro estratto dai dati INAIL riguardanti le richieste di benefici previdenziali di cui alla Legge 257/92 art. 13, che al 31 ottobre del 2004 ammontavano a 254.703 (per 121.674 dei quali era stata riconosciuta l esposizione). 8

In prima grossolana approssimazione, ipotizzando un peso relativo della Regione Lazio del 10% circa sul totale nazionale, è possibile stimare dunque un numero di ex esposti di circa 25.000 (12.000-68.000), dei quali almeno 5000 (20% degli ex esposti) potrebbero aver sperimentato una esposizione elevata. Da rilevare che sia in Piemonte che in Veneto il dato degli ex esposti è stato stimato essere pari a 30.000 soggetti. La seguente normativa ha previsto la raccolta delle informazioni sulla presenza dell amianto: Circolare 45 del luglio 1986 emessa dal Ministero della Sanità Legge 257/1992, Art 9 (utilizzazione diretta ed indiretta di amianto) Art. 10 (Piani Regionali tra cui i censimenti) Art. 12 (autonotifica della presenza dell amianto negli edifici pubblici e privati) DM 8 agosto 1994 (lista di codici ISTAT Ateco 81 delle attività industriali con possibile uso di amianto) DM (sanità) 14 maggio 1996 (siti industriali dimessi) DM (sanità) 20 agosto 1999 (censimento della presenza di amianto sulle navi) DM (ambiente)101/2003 (mappatura dell amianto su tutto il territorio nazionale) La normativa che ha previsto la costituzione di registri degli esposti ed ex esposti è stata: DPR 30 giugno 1965, n. 1124 (Premio assicurativo aggiuntivo per rischio di asbestosi) DLgs 277/91 Art. 29 Controllo sanitario anche dopo la cessazione del rapporto di lavoro) Art 4 comma 1 lettera Q e Art. 35 registrazione dei lavoratori esposti Art 35 Registro delle asbestosi e dei mesoteliomi asbesto correlati Legge 257/1992 rt. 9 (registrazione degli addetti) Art 13 (benefici previdenziali) Legge 271 del 1993 Estensione dei benefici previdenziali a tutti i lavoratori esposti all amianto e soggetti all assicurazione INAIL. DPCM 10/12/2002 n. 308 Registri Regionali e Nazionale dei Casi di Mesotelioma DLgs 257/06 Art. 59-sexiesdecies in riferimento all Art. 70 del DLgs 626/94 DLgs 81/08 Art 243 comma 1 e 260 Comma 1 Se dunque l universo della popolazione lavorativa degli esposti ed ex esposti è particolarmente estesa e difficilmente quantificabile e raggiungibile, la registrazione continua dei nuovi casi di mesotelioma rilevati attraverso il Registro Regionale dei Mesoteliomi Maligni rappresenta una solida fonte informativa per individuare e caratterizzare situazioni lavorative con pregressa esposizione. Dalla attività del COR per il periodo 2001-2008 sono infatti emersi numerosi comparti lavorativi in cui l esposizione lavorativa è documentabile e che hanno comportato lo sviluppo della malattia. All obbiettivo di lungo periodo della costituzione di un Registro regionale degli ex esposti ad amianto si può arrivare per gradi attraverso una metodologia di lavoro condivisa tra i Servizi PreSAL del Lazio. Il punto di partenza è rappresentato da tutte quelle situazioni lavorative in cui è stata già riscontrata la comparsa della malattia. Si propone dunque la registrazione coordinata e centralizzata di tutte quelle coorti lavorative che sono recuperabili a livello locale in cui si sia manifestato almeno un caso di malattia ovvero in cui la esposizione lavorativa ad amianto sia ben documentata. Alla 9

realizzazione di tale data base si arriverà attraverso la definizione di un tracciato record comune e lo sviluppo di modalità univoche di follow up di mortalità e incidenza di malattie. Il Dipartimento di Epidemiologia del SSR, già responsabile del COR, organizzerà tali attività in collaborazione con i servizi Spresal. Assistenza e sorveglianza sanitaria per gli ex esposti Della necessità di sottoporsi ad accertamenti sanitari anche dopo la cessazione dell attività che comporta esposizione ad amianto parla chiaramente già l art. 29 comma 4 del D Lgs 277/91. L art. 259 comma 2 del D Lgs 81/2008 ribadisce che il medico competente all atto della cessazione del rapporto di lavoro deve fornire al lavoratore le indicazioni relative alle prescrizioni mediche da osservare ed all opportunità di sottoporsi a successivi accertamenti sanitari. Al momento non esistono le condizioni tecnico-scientifiche per attuare programmi di screening attivi volti ad effettuare una utile diagnosi precoce per mesotelioma e tumore polmonare, mentre per l asbestosi la diagnosi precoce è possibile, seppure di limitata utilità ( Merler, 2006), mentre appare non procrastinabile la messa in atto di un programma di assistenza agli ex esposti ad amianto, che abbia tra i suoi scopi : - informare gli ex esposti sui rischi connessi all amianto e sugli accertamenti sanitari più corretti da effettuare nell ambito delle prestazioni del SSR anche sulla base della stima della pregressa esposizione; - promuovere la cessazione dell abitudine al fumo attraverso il counselling. - promuovere l identificazione di patologie da pregressa esposizione lavorativa ad amianto e favorirne il riconoscimento previdenziale; Attualmente sono almeno 10 ( Piemonte, Liguria, Veneto, Lombardia, Umbria, Toscana, Emilia Romagna, Friuli V-G, Campania e Marche) le Regioni che hanno predisposto un Piano Amianto con un sistema di sorveglianza sanitaria per gli ex esposti. L Umbria ha dato vita ad un protocollo d intesa con l INAIL per un programma di sorveglianza sanitaria mediante protocollo diagnostico di I e II livello. La Regione Liguria ha istituito nei territori a maggior incidenza di mesotelioma uno Sportello Amianto tramite l Azienda Sanitaria Locale interessata. La Regione Lombardia ha ben definito le modalità per la realizzazione del registro degli esposti ed ex esposti ad amianto e protocollo operativo per la sorveglianza sanitaria. Le Linee Guida di sorveglianza sanitaria per esposti ed ex esposti ad amianto (All. A della DGR 2041/2008) della Regione Veneto evidenziano con cura che nonostante le prospettive non particolarmente favorevoli sulla reale possibilità e utilità di una diagnosi precoce per patologie come il mesotelioma o il tumore polmonare la sorveglianza sanitaria degli ex esposti ha sicuramente una giustificazione etico-sociale in quanto permette di dare una informazione capillare sui rischi e favorisce il contatto diretto con coloro che richiedono assistenza e una verifica dello stato di salute Attraverso la sorveglianza sanitaria è possibile identificare patologie riconducibili alla pregressa esposizione lavorativa ed avviare l iter per il riconoscimento di malattie d origine professionale. Inoltre, in considerazione dell azione sinergica che l esposizione al fumo di tabacco esercita, con le fibre di amianto, sull incremento del rischio d insorgenza del tumore polmonare, non è da sottovalutare l aspetto positivo che la realizzazione di interventi di counselling che mirano a favorire l adozione di stili di vita salutari ed in particolare a promuovere la cessazione dell abitudine al fumo, potrebbero avere sulla salute degli ex esposti. Nel Lazio si stima che, tra gli adulti, una persona su tre sia un fumatore. Di questi solo 61% ha ricevuto il consiglio di smettere di fumare da parte di un operatore sanitario, con differenze anche significative tra le diverse ASL (Sistema di sorveglianza PASSI - Rapporto regionale 2007-2008). 10

Obiettivo generale: Definizione e attivazione di un Programma regionale di sorveglianza epidemiologica e di assistenza delle persone ex esposte ad amianto Obiettivi specifici 1) Mantenimento del registro regionale dei mesoteliomi maligni 2) Costituzione di coorti di esposti ed ex esposti ad amianto - analisi del problema e definizione popolazioni per ASL - procedure operative e costituzione database - follow up 3) Definizione di un programma regionale di assistenza agli ex esposti ad amianto con relative linee guida ed indicazioni sulle modalità operative dello sportello amianto - progettazione del programma regionale - definizione e condivisione delle linee guida - modalità operative dello sportello amianto 4) Formazione degli operatori dei Dipartimenti di Prevenzione da impiegarsi c/o lo sportello amianto, nel counselling e nell assistenza e sorveglianza sanitaria - corsi di formazione sulla comunicazione del rischio - corsi di formazione sul counselling antitabagico - corsi di formazione sulla assistenza e sorveglianza sanitaria per gli ex esposti PIANO DI VALUTAZIONE PER OGNI OBIETTIVO SPECIFICO Obiettivo specifico n. 1 Mantenimento del registro regionale dei mesoteliomi maligni Attività Indicatore di risultato Standard Registrazione e verifica diagnostica Copertura 95% Interviste pazienti/familiari Interviste realizzate 60% Classificazione esposizioni Classificazioni effettuate 90% Rapporto annuale Rapporto realizzato 1 Costituzione di coorti di esposti ed ex esposti ad Obiettivo specifico n. 2 amianto Attività Indicatore di risultato Standard Analisi del problema e definizione popolazioni per Almeno una coorte per ASL 80% ASL procedure operative e costituzione database Protocollo 1 11

follow up Ricostruzione stato in vita 80% Obiettivo specifico n. 3 Definizione di un Programma regionale Attività Indicatore di risultato Standard Redazione del programma Documento di programma 1 Obiettivo specifico n. 4 Formazione operatori Attività Indicatore di risultato Standard 3 corsi 3 corsi di formazione 3 corsi CRONOGRAMMA Mese/attività 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Registro Coorti Programma Corsi Risorse necessarie Tipologia Costo Totale 364.700 12

TITOLO DEL PROGETTO: PROGRAMMA DI ASSISTENZA ALLE PERSONE EX ESPOSTE AD AMIANTO RESPONSABILE DEL PROGETTO: Allegato 2 PREMESSA L Italia è stata, nel secolo scorso, il maggior produttore di amianto in fibra tra gli Stati dell Unione Europea. Dal dopoguerra al 1992 sono state prodotte 3.748.550 tonnellate di amianto grezzo (ISPESL, Campagna informativa 2006-2008). I dati del Registro nazionale dei mesotelioma (ReNaM) dell ISPESL evidenziano in Italia un incidenza di 3,42 casi per 100.000 negli uomini e di 1,09 nelle donne. Si tratta di un dato epidemiologico molto solido che consente di discutere di circa 1.350 casi incidenti di mesotelioma ogni anno nel nostro paese (Marinaccio,2009). Nel Lazio le più recenti stime d incidenza prodotte dal COR, sul periodo 2001-2008 evidenziano per i mesoteliomi valori inferiori alla metà del dato nazionale. Ai mesoteliomi sono da aggiungere i casi di tumore polmonare asbesto correlati (almeno il 2% dei casi di tumore al polmone) che possono essere stimati in rapporto 1:1 con i mesoteliomi. L ultimo decennio ha visto una costante crescita del numero dei casi di tumori professionali da amianto (mesotelioma pleurico, pericardio e peritoneale, carcinoma polmonare) riconosciuti dall INAIL: ormai sopra i 500 casi l anno in Italia. A fronte dei dati conosciuti relativi alla produzione di amianto e al numero dei casi di patologie amianto correlate, risulta attualmente difficile stimare il numero dei soggetti che hanno subito una esposizione professionale. Al momento è possibile fare ricorso a due dati nazionali: uno concernente lo studio CAREX (1990-4) che assegnava all Italia 680.000 esposti ad amianto e l altro estratto dai dati INAIL riguardanti le richieste di benefici previdenziali di cui alla Legge 257/92 art. 13, che al 31 ottobre del 2004 ammontavano a 254.703 (per 121.674 dei quali era stata riconosciuta l esposizione). In prima grossolana approssimazione, ipotizzando un peso relativo della Regione Lazio del 10% circa sul totale nazionale, è possibile stimare dunque un numero di ex esposti di circa 25.000 (12.000-68.000), dei quali almeno 5000 (20% degli ex esposti) potrebbero aver sperimentato una esposizione elevata. Coloro che hanno avuto una pregressa esposizione ad amianto (ex esposti) e le loro famiglie costituiscono una popolazione che presenta ben definiti bisogni socio-sanitari come la necessità di conoscere il grado della esposizione pregressa ad amianto, il bisogno d informazione sui diritti previdenziali, l assistenza medico-legale nel riconoscimento delle patologie professionali, la fruibilità di programmi di promozione della salute, la presa in carico di soggetti sintomatici da parte del SSR al fine di una corretta diagnosi e cura. Contesto nazionale e regionale Della necessità di sottoporsi ad accertamenti sanitari anche dopo la cessazione dell attività che comporta esposizione ad amianto parla chiaramente già l art. 29 comma 4 del D Lgs 277/91. L art. 259 comma 2 del D Lgs 81/2008 ribadisce che il medico competente all atto della cessazione del rapporto di lavoro deve fornire al lavoratore le indicazioni relative alle prescrizioni mediche da osservare ed all opportunità di sottoporsi a successivi accertamenti sanitari. Al momento non esistono le condizioni tecnico-scientifiche per attuare programmi di screening attivi volti ad effettuare una utile diagnosi precoce per mesotelioma e 13

tumore polmonare, mentre per l asbestosi la diagnosi precoce è possibile, seppure di limitata utilità ( Merler, 2006). Attualmente sono almeno 10 ( Piemonte, Liguria, Veneto, Lombardia, Umbria, Toscana, Emilia Romagna, Friuli V-G, Campania e Marche) le Regioni che hanno predisposto un Piano Amianto con un sistema di sorveglianza sanitaria per gli ex esposti. L Umbria ha dato vita ad un protocollo d intesa con l INAIL per un programma di sorveglianza sanitaria mediante protocollo diagnostico di I e II livello. La Regione Liguria ha istituito nei territori a maggior incidenza di mesotelioma uno Sportello Amianto tramite l Azienda Sanitaria Locale interessata. La Regione Lombardia ha ben definito le modalità per la realizzazione del registro degli esposti ed ex esposti ad amianto e protocollo operativo per la sorveglianza sanitaria. Le Linee Guida di sorveglianza sanitaria per esposti ed ex esposti ad amianto (All. A della DGR 2041/2008) della Regione Veneto evidenziano con cura che nonostante le prospettive non particolarmente favorevoli sulla reale possibilità e utilità di una diagnosi precoce per patologie come il mesotelioma o il tumore polmonare la sorveglianza sanitaria degli ex esposti ha sicuramente una giustificazione etico-sociale in quanto permette di dare una informazione capillare sui rischi e favorisce il contatto diretto con coloro che richiedono assistenza e una verifica dello stato di salute. Nel Lazio si stima che, tra gli adulti, una persona su tre sia un fumatore. Di questi solo 61% ha ricevuto il consiglio di smettere di fumare da parte di un operatore sanitario, con differenze anche significative tra le diverse ASL (Sistema di sorveglianza PASSI - Rapporto regionale 2007-2008). SOLUZIONI PROPOSTE (fattibilità e sostenibilità): La messa in opera di uno strutturato Programma regionale di assistenza sociosanitaria alle persone ex esposte ad amianto permette di venire incontro a tali bisogni, differenziando la risposta del SSR a secondo dei livelli di esposizione pregressa e delle condizioni di salute degli individui. Il Programma avrà tra i suoi scopi :informare gli ex esposti sui rischi connessi all amianto e sugli accertamenti sanitari più corretti da effettuare nell ambito delle prestazioni del SSR anche sulla base della stima della pregressa esposizione; promuovere la cessazione dell abitudine al fumo attraverso il counselling. promuovere l identificazione di patologie da pregressa esposizione lavorativa ad amianto e favorirne il riconoscimento previdenziale. Nell ambito del Programma regionale nel corso del I Anno i Servizi PreSAL contribuiranno alla individuazione della popolazione regionale degli ex esposti ad amianto sulla base delle ricostruzioni locali delle coorti lavorative sospette di pregressa esposizione ad amianto. Ciò avverrà, sotto la direzione del COR, attraverso la condivisione dei dati del Registro regionale dei Mesoteliomi, una analisi integrata dei dati COR INAIL INPS e sulla base della ricostruzione locale delle coorti lavorative di ex esposti (libri matricola, elenchi etc. ). Gli scopi del Programma saranno perseguiti attraverso l apertura di sportelli amianto sul territorio ai quali i cittadini potranno accedere per effettuare una stima della pregressa esposizione ad amianto, nonché per ricevere informazioni sul riconoscimento delle malattie professionali e su tutte le tematiche correlate con l amianto. I lavoratori saranno inoltre assistiti nella individuazione dei percorsi diagnostico-terapeutici dedicati, territorialmente integrati. Sulla base della classificazione della pregressa esposizione (alta o bassa) sarà inoltre possibile accedere ad una sorveglianza sanitaria di I livello finalizzata alla promozione della salute o di II livello finalizzata alla diagnosi, cura e riconoscimento di malattia professionale. 14

OBIETTIVO GENERALE : Attivare un programma di assistenza per gli ex esposti ad amianto con definizione dei percorsi diagnostico-terapeutici OBIETTIVI SPECIFICI: 1. Attivazione degli sportelli amianto a. elaborazione condivisa degli strumenti di lavoro (procedure/questionari/schede di monitoraggio), b. allestimento/apertura sportelli amianto sul territorio c. registrazione dati su strumenti predisposti d. implementazione coorte degli esposti 2. Campagne informative territoriali mirate agli ex esposti e. acquisizione/elaborazione/produzione di materiali informativi f. diffusione dell informazione a patronati, parti sociali, lavoratori, comuni g. comunicazione rivolta ai MMG 3. Individuazione e attivazione di percorsi diagnostico-terapeutici e assistenziali h. definizione e attivazione dei percorsi diagnostico-terapeutici-assistenziali i. attivazione di counselling e terapia antitabagica per gli ex esposti fumatori j. prestazioni sanitarie di medicina del lavoro (visite medicina del lavoro, accertamenti sanitari II livello, certificazione MP) PIANO DI VALUTAZIONE PER OGNI OBIETTIVO SPECIFICO Obiettivo specifico n. 1 Attivazione degli sportelli amianto Attività Indicatore di risultato Standard a. elaborazione condivisa degli strumenti di lavoro b. allestimento/apertura sportello amianto sul territorio c. registrazione dati di monitoraggio su strumenti predisposti d. implementazione coorte degli esposti Obiettivo specifico n. 2 Procedure /Questionari/Schede di monitoraggio Comunicazione inizio attività del servizio Data base monitoraggio attività sportello Data base aggiornato Campagna informativa territoriale mirata agli ex esposti Attività Indicatore di risultato Standard e. acquisizione/elaborazione/ produzione di materiali documentali f. diffusione dell informazione a patronati, parti sociali, lavoratori, comuni etc. g. comunicazione rivolta ai MMG dei distretti territoriali Obiettivo specifico n. 3 Depliant e materiali informativi SI SI SI SI 1 depliant 1 poster Report diffusione informazione 1 Invio lettere Individuazione e attivazione di percorsi diagnosticoterapeutici e assistenziali Attività Indicatore di risultato Standard h. definizione dei percorsi diagnostico-terapeuticiassistenziali Carta dei percorsi SI SI 15

i. attivazione di counselling e terapia antitabagica per gli ex esposti j. Prestazioni sanitarie di medicina del lavoro (visite specialistiche, accertamenti sanitari, certificazione MP) Dati attività Dati attività SI SI 16

CRONOGRAMMA ANNO 2010/2011 Mese/attività 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 a. elaborazione condivisa degli strumenti di lavoro b. allestimento/apertura sportello amianto sul territorio c. registrazione dati su strumenti predisposti d. implementazione coorte degli esposti e. acquisizione/elaborazione/ produzione di materiali informativi f. diffusione dell informazione a patronati, parti sociali, lavoratori, comuni etc. g. comunicazione ai MMG h. definizione dei percorsi diagnostico-terapeutici e assistenziali i. attivazione di counselling e terapia antitabagica per gli ex esposti fumatori j. Prestazioni sanitarie di medicina del lavoro RISORSE necessarie per l obiettivo specifico: Tipologia Costo Personale = Attrezzature Strumentazione medicale ed accessori, software, hardware, schermi Beni e servizi = Spese generali Stampa opuscoli ed altro materiale informativo, materiale d uso Altro Workshop, convegni Totale 20.880,00 17