Batteri: infezioni endogene e di percorso 17 Dicembre 2010 Maddalena Loredana Zighetti Servizio di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale Azienda Ospedaliera della Provincia di Lodi
Infezioni trasfusione-relate definizione Evidenza di infezione nel ricevente in seguito a trasfusione con emocomponenti, senza infezione prima della trasfusione nè fonte alternativa di infezione e, o: evidenza della stessa infezione nel donatore di almeno un componente trasfuso al ricevente infettato o: dimostrazione in almeno un componente trasfuso, al ricevente infettato,dell agente dell infezione SHOT 2009
Contaminazione batterica: qual è il problema? La contaminazione batterica degli emocomponenti rimane un problema non risolto, associato ad una significativa morbilità e mortalità del ricevente
HTLV Numero di incidenti HTLV Malaria Malaria Infezioni virali e parassitarie trasfusione-relate 6 5 4 Malaria, HTLV, HIV, HEV, HCV, HBV, HAV HIV HIV 3 HCV HCV 2 HBV HBV HBV 1 HBV HBV HAV HBV HBV HAV HEV HAV 0 1996-97 1997-98 1998-99 1999-00 2000-01 2001-02 (15 mesi) 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 SHOT 2009
Numero di incidenti Infezioni batteriche trasfusione-relate 6 5 Piastrine Globuli rossi 4 3 2 1 0 1996-97 1997-98 1998-99 1999-00 2000-01 2001-02 (15 mesi) 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 SHOT 2009
Infezione Infezioni trasfusione-relate (TTI) 1996-2009 Numero di incidenti Numero di riceventi infettati Morte dovuta, o contribuita, a TTI Morbidità maggiore Batteri 40 43 11 28 4 HAV 3 3 0 2 1 HBV 10 11 0 11 0 HCV 2 2 0 2 0 HEV 1 1 0 0 1 HIV 2 4 0 4 0 HTLV-1 2 2 0 2 0 Malaria 2 2 1 1 0 Prioni 1 1 0 1 0 vcjd 3 3 3 0 0 Totale 66 72 15 51 6 Morbidità minore SHOT 2009
Incidenza Si stima che l incidenza delle reazioni trasfusionali causate da batteri sia compresa: - Unità di globuli rossi trasfusi, da 1:100.000 a 1:1.000.000 - Unità di concentrati piastrinici trasfusi, da 1:900 a 1:100.000 Walther-Wenke G, Clin Chem Lab Med 2008
Batteri responsabili Batteri Gram-positivi: stafilococchi, streptococchi, difteroidi Batteri Gram-negativi: pseudomonas spp, enterobacteriacee, yersinia enterocolitica, serratia spp
Contaminazione batterica Eziopatogenesi Sorgenti endogene Sorgenti esogene
Eziopatogenesi sorgenti endogene La batteriemia transitoria del donatore può sopravvenire nel corso di infezioni croniche, di lieve entità o asintomatiche: - Infezioni gastrointestinali - Endocarditi - Osteomieliti - Infezioni conseguenti a procedure odontoiatriche
Eziopatogenesi sorgenti esogene Non corretta decontaminazione della regione cutanea dove avviene l inserzione dell ago Non adeguata tecnica della venipuntura Presenza di un frustolo di tessuto dovuto all inserzione dell ago Difetti della plastica del contenitore Contaminazione batterica dell anticoagulante e del disinfettante Contaminazione dell ago da venipuntura da parte dell ambiente esterno
Contaminazione batterica: in quali emocomponenti?
Concentrati piastrinici (CP) C La conservazione delle piastrine in contenitori permeabili all ossigeno ed ad una temperatura di 22 C per 5 giorni, rappresenta il fattore favorente la crescita di batteri aerobi e mesofili (optimum di replicazione fra i 20 e 40 C) I batteri più comunemente implicati sono Gram-positivi (Staphylococcus epidermidis e aureus), ma anche Gram-negativi (Escherichia coli, Serratia liquefaciens) Studi prospettici hanno evidenziato che la prevalenza media di contaminazione batterica dei CP sia 33.9 per 100.000 unità
Concentrati eritrocitari (allo e auto) I concentrati eritrocitari vengono conservati a 4 C, ragione per cui l 80% delle sepsi associate ad essi sono associate a batteri psicrofili I batteri più comunemente implicati sono Gram-negativi (Yersinia enterocolitica, Serratia liquefaciens e marcescens, Pseudomonas florescens e putida, Campilobacter jejuni) Studi prospettici hanno evidenziato che la prevalenza media di contaminazione batterica dei CP sia 2.6 per 100.000 unità
Batteri psicrofili I batteri psicrofili o criofili sono microrganismi con un optimum di replicazione intorno ai 15-20 C, ma possono moltiplicarsi anche a 0 C, in alcuni casi anche a 7 C
Concentrati eritrocitari (allo e auto) I concentrati eritrocitari vengono conservati a 4 C, ragione per cui l 80% delle sepsi associate ad essi sono associate a batteri psicrofili I batteri più comunemente implicati sono Gram-negativi (Yersinia enterocolitica, Serratia liquefaciens e marcescens, Pseudomonas florescens e putida, Campilobacter jejuni) Studi prospettici hanno evidenziato che la prevalenza media di contaminazione batterica dei CP sia 2.6 per 100.000 unità
Danger Zone
Plasma Il plasma viene congelato subito dopo la raccolta, conservato a -30 C e viene scongelato in un bagno termostato a 37 C e poi trasfuso Sono stati riportati in letteratura pochi casi di sepsi e i batteri responsabili, Pseudomonas cepacia ed aeruginosa, erano presenti nel bagno termostato utilizzato per lo scongelamento ed avevano inquinato l unità di plasma
Altri componenti ematici Midollo osseo Cellule staminali periferiche Sangue da cordone ombelicale Concentrati ematici da recupero intraoperatorio
Contaminazione batterica Manifestazioni cliniche La sintomatologia si manifesta dopo pochi minuti o entro 6 ore dall inizio della trasfusione Sintomi e segni: - Febbre - Oliguria - Brividi - Diarrea - Ipotensione - Dolore nel sito di infusione - Nausea e vomito - Orticaria - Cefalea - Petecchie ed ecchimosi - Dispnea - Shock, acidosi e DIC insorgono, in genere, più tardivamente Gli episodi mortali avvengono, di solito, in prima giornata e sono strettamente legati alle condizioni di base del ricevente ed alla specie batterica
Diagnosi differenziale Reazione febbrile non-emolitica Reazione emolitica Reazione settica alla trasfusione TRALI Sepsi non correlata a trasfusione
Reazione settica alla trasfusione La diagnosi viene accertata dall emocoltura sul sangue del paziente e sull unità di emocomponente incriminata
Strategie di prevenzione - 1 A) Riduzione del rischio di contaminazione degli emocomponenti 1. Attenta selezione dei donatori 2. Scrupolosa osservazione delle braccia del donatore per escludere la presenza di lesioni o infezioni cutanee 3. Accurata disinfezione del braccio del donatore prima della venipuntura e rispetto del tempo di azione del disinfettante 4. Eliminazione dei primi ~30 ml del salasso (LG CNS 02 Rev.0, 07.07.08) B) Ottimizzazione della processazione e conservazione degli emocomponenti 1. Ottimizzazione delle temperature di conservazione 2. Monitoraggio delle fasi di trasporto 3. Riduzione dei tempi di conservazione 4. Leucodeplezione
Strategie di prevenzione - 2 C) Riduzione dell esposizione del ricevente agli emocomponenti 1. Ottimizzazone delle indicazioni alla trasfusione 2. Riduzione dei triggers trasfusionali per GRC e CP D) Esecuzione di test di screening prima di trasfondere 1. Ispezione visiva dell emocomponente 2. Colorazioni differenziali 3. Ibridazione degli acidi nucleici 4. Test per rilevare endotossine, Limulus amebocyte lysate (LAL) 5. Polymerase chain reaction (PCR) 6. Citometria a flusso (FACS) 7. Tecnologia PGD (Pan Genera Detection) 8. Alterazioni biochimiche 9. Esami colturali (manuali o automatici) E) Migliorare le metodiche atte a ridurre la contaminazione microbiologica degli emocomponenti labili