ALLEGATO A1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE Marca da bollo da euro 16,00 GARA A PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO POSTALE DI CONSEGNA PRELIEVO, LAVORAZIONE, SPEDIZIONE E RECAPITO CIG (codice identificativo della gara): DOMANDA DI PARTECIPAZIONE Spett.le COMUNE DI L AQUILA Settore Risorse Umane e CUC Viale Aldo Moro,30 67100 L Aquila (AQ) Il sottoscritto nato a (prov. ) il residente a (prov. ) in via n. in nome del concorrente con sede legale in (prov. ) in via n. codice fiscale partita IVA telefono fax e-mail pec (al cui utilizzo autorizza l Amministrazione per ogni comunicazione relativa alla gara in oggetto, ivi espressamente comprese le comunicazioni ai sensi dell art.79 D.Lgs.163/2006) nella sua qualità di (barrare la casella che interessa): Titolare o Legale rappresentante Procuratore speciale / generale CHIEDE che l organismo rappresentato venga ammesso a partecipare alla gara in oggetto come (barrare la casella che interessa) : Impresa individuale (lett. a), art. 34, d.lgs. 163/2006 smi); Società (lett. a), art. 34, d.lgs. 163/2006 smi), specificare tipo: _ Consorzio fra società cooperativa di produzione e lavoro (lett. b), art. 34, d.lgs. 163/2006 smi); Consorzio tra imprese artigiane (lett. b), art. 34, d.lgs. 163/2006 smi); Consorzio stabile (lett. c), art. 34, d.lgs. 163/2006 smi);
Mandataria di un raggruppamento temporaneo/consorzio ordinario (lett. d) ed e), art. 34, d.lgs. 163/2006 smi) costituito non costituito Mandataria di aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete (lett. e-bis), art. 34, d.lgs. 163/2006 smi) costituita non costituita Mandataria di imprese che abbiano stipulato il contratto di gruppo europeo di interesse economico (GEIE) ai sensi del D.Lgs.240/91 (lett.f) art.34 D.lgs. 163/2006) costituito non costituito Data Firma
SOLO PER I CONSORZI DI COOPERATIVE E I CONSORZI STABILI DI CUI ALL ART. 34, COMMA 1, LETTERE B) E C) e 36, D. Lgs. n. 163/06 Che l impresa partecipa alla gara (barrare la casella che interessa): in proprio intendendo eseguire le prestazioni oggetto dell appalto con la propria organizzazione d impresa e di allegare alla documentazione di gara atto costitutivo e statuto del consorzio, in copia autentica, con precisazione delle imprese consorziate per le seguenti consorziate: oppure per la consorziata: per la consorziata: per la consorziata: e che il Consorzio è altresì formato dai seguenti ulteriori consorziati (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale): 1_ 2 3 4 5 e che relativamente ad essa/e non ricorrono divieti di partecipazione alla gara in qualsiasi forma., li FIRMA SOLO PER I CONSORZI ORDINARI E I RAGGRUPPAMENTI DI CUI ALL ART. 34 COMMA 1 LETTERE D) ED E) D. Lgs. n. 163/06 già costituiti, di indicare il seguente elenco completo e aggiornato delle Ditte consorziate/raggruppate, precisando ragione sociale e sede: impresa mandataria/capogruppo (indicare la ragione sociale) effettuerà (indicare le parti dell appalto che saranno eseguite dalla mandataria): impresa mandante/consorziata (indicare la ragione sociale) effettuerà (indicare le parti dell appalto che saranno eseguite dalla mandante):
impresa mandante/consorziata (indicare la ragione sociale) effettuerà (indicare le parti dell appalto che saranno eseguite dalla mandante): - che, in ogni caso, è garantita la sottoscrizione del 100% dei rischi. - si allega (barrare la casella che interessa): mandato collettivo speciale irrevocabile, con rappresentanza, conferito dalle imprese mandanti alla mandataria. atto costitutivo e statuto del consorzio, con indicazione del soggetto designato quale capogruppo, li FIRMA IN CASO DI AVVALIMENTO (PER LA DITTA CONCORRENTE) - di integrare il possesso dei seguenti requisiti di carattere economico-finanziario e/o tecnico organizzativo richiesti per la partecipazione alla gara mediante l avvalimento dei requisiti dell impresa ausiliaria a fianco indicata (indicare il requisito e la relativa impresa ausiliaria): - di presentare, allegato alla presente, tutta la documentazione prevista dall art. 49 del D.Lgs. n.163/2006; LUOGO E DATA IL DICHIARANTE PER I SOLI RAGGRUPPAMENTI/CONSORZI NON ANCORA COSTITUITI DI CUI ALL ART. 37, COMMA 8 D. Lgs. n.163/06 Di voler costituire in caso di aggiudicazione, associazione temporanea/consorzio ordinario di cui all art. 37, comma 8, D. Lgs. 163/06 e di impegnarsi, pertanto, in caso di aggiudicazione, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all Impresa:
qualificata come Mandataria (che sottoscrive per accettazione) e che stipulerà il contratto in nome e per conto delle seguenti mandanti: che le parti del presente appalto che saranno eseguite dalla mandataria sono le seguenti: che le parti del presente appalto che saranno eseguite dalla mandante (indicare la ragione sociale) sono le seguenti: _ che le parti del presente appalto che saranno eseguite dalla mandante (indicare la ragione sociale) sono le seguenti: - che, in ogni caso, è garantita la sottoscrizione del 100% dei rischi. LUOGO E DATA, L Impresa mandataria (sottoscrivere da parte della mandataria e di tutte le Imprese mandanti) Le Imprese mandanti Solo per le aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica, ai sensi dell art. 3, comma 4-quater, del d.l. 10 febbraio 2009, n. 5 - che le imprese per le quali la rete concorre e relativamente alle quali opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma, sono (la dichiarazione deve essere sottoscritta dal legale rappresentante dell organo comune):
-. che le parti del servizio che saranno eseguite dai singoli operatori economici aggregati in rete sono: - di allegare copia autentica del contratto di rete (redatto secondo le modalità indicate nel disciplinare di gara al punto 16.18, li firma Solo per le aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma è priva di soggettività giuridica ai sensi dell art. 3, comma 4-quater, del d.l. 10 febbraio 2009, n. 5 - Di allegare copia autentica del contratto di rete (redatto secondo le modalità indicate nel disciplinare di gara al punto 16.21, li firma Solo per le aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero, se l organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti di allegare copia autentica del contratto di rete con allegato il mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria, recante l indicazione del soggetto designato quale mandatario e delle parti del servizio che saranno eseguite dai singoli operatori economici aggregati in rete;
(o in alternativa) di allegare copia autentica del contratto di rete (redatto secondo le modalità indicate nel disciplinare di gara, punto 16.22 e 16.23, li firma SOLO PER I SOGGETTI CHE ABBIANO STIPULATO IL CONTRATTO DI GRUPPO EUROPEO DI INTERESSE ECONOMICO (GEIE) AI SENSI DEL D.lgs n. 240 del 23.07.1991 indicare il seguente elenco completo ed aggiornato delle Ditte facenti parte del gruppo, precisando ragione sociale e sede: - che le parti della prestazione che saranno eseguite dalla Ditta Capogruppo sono le seguenti: - che le parti della prestazione che saranno eseguite dalla/e Ditta/e Mandante/i sono le seguenti:, li firma
SOLO PER I SOGGETTI CHE ABBIANO ADERITO AL CONTRATTO DI GRUPPO EUROPEO DI INTERESSE ECONOMICO (GEIE) COSTITUENDO AI SENSI DEL D.lgs n. 240 del 23.07.1991 Di voler stipulare in caso di aggiudicazione, contratto di gruppo europeo di interesse economico(geie) ai sensi del n. 240 del 23.07.1991 e di impegnarsi, pertanto, in caso di aggiudicazione, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all Impresa: qualificata come capogruppo/mandataria (che sottoscrive per accettazione) e che stipulerà il contratto in nome e per conto delle seguenti mandanti: - che le parti della prestazione che saranno eseguite dalla Ditta Capogruppo sono le seguenti: - che le parti della prestazione che saranno eseguite dalla/e Ditta/e Mandante/i sono le seguenti: - che, in ogni caso, è garantita la sottoscrizione del 100% dei rischi., li firma