Il dossier di questo numero di Dialogo sui Farmaci è

288 DOSSIER: La depressione: alla ricerca di risposte n. 6 Novembre-Dicembre 2002 La depressione: alla ricerca di risposte Il dossier di questo numero di Dialogo sui Farmaci è dedicato a studi sull impiego di farmaci per il trattamento della depressione. I due contributi presentati, molto dissimili tra loro, sono solo i primi di una serie di interventi che la Redazione intende riservare al problema concreto, ma per certi versi controverso e non ancora ben delineato, di tale condizione. Il primo lavoro è la sintesi di una revisione sistematica sull efficacia e la tollerabilità degli antidepressivi triciclici a basse dosi, pubblicata recentemente su BMJ e riassunto per Dialogo sui Farmaci da uno degli autori. Il secondo è un indagine sul consumo di vecchi e nuovi antidepressivi, finalizzata ad individuare gli andamenti prescrittivi nel tempo e le caratteristiche della popolazione trattata. Prima di affrontare in questo numero del giornale, e nei prossimi, il problema della depressione, è tuttavia importante precisare che sarebbe limitativo e fuorviante discuterne esclusivamente in base a studi sull utilizzo di farmaci prescritti per risolverla, e ciò per i motivi che brevemente di seguito riportiamo. Nonostante il fiorire di classificazioni nosologiche che tentano di trasformare in diagnosi cliniche le più diverse condizioni e comportamenti afferenti al cosiddetto disagio del vivere e, più in generale, all area della psichiatria, esiste a tutt oggi una sostanziale povertà di conoscenza e di interpretazione biologico/clinica di tali fenomeni e del contesto in cui traggono origine e si sviluppano, nonché delle modalità di approccio curativo e di verifica degli esiti dei trattamenti. La depressione ne è un esempio eclatante. Si sa che è un fenomeno complesso, di grandi dimensioni, costantemente in aumento, di cui esistono o si prospettano una descrizione biologica e medica, un interpretazione psicologica-relazionale, una rappresentazione sociale. I media segnalano che la quantità di depressi aumenterà in maniera esponenziale nei prossimi anni, che la depressione diventerà il vero male della nostra società, che sarà in futuro la prima causa di disagi e sofferenze. La risposta alla depressione non può pertanto essere relegata alla sola medicalizzazione farmaceutica: il trattamento e la modificazione dei sintomi con psicofarmaci è un punto di partenza e non di arrivo. Ciò che maggiormente necessita sono nuove conoscenze che possono derivare da studi epidemiologici mirati a popolazioni precise, da indagini osservazionali in grado di descrivere le storie di pazienti-popolazioni nel loro contesti assistenziali e di vita, da programmi di farmacosorveglianza capaci di far emergere se e quanto gli interventi su numeri e situazioni sufficientemente estesi si traducano in modificazioni positive di storie naturali. Una risposta razionale alla depressione è dunque più probabile attraverso il raggiungimento di conoscenze ampie ed articolate. È allora necessaria una ricerca proporzionata alla complessità del problema, come si auspica nell editoriale di questo numero di Dialogo sui Farmaci. Antidepressivi triciclici a bassi dosaggi: strategia razionale o irrazionale? C. BARBUI Dipartimento di Medicina e Sanità Pubblica, Sezione di Psichiatria, Università di Verona, Ospedale Policlinico Le revisioni sistematiche della letteratura In medicina, per ogni specifico problema clinico, possono essere a disposizione nessuno, pochi o molti Studi Clinici Controllati (RCT). Questi RCT costituiscono il bagaglio di conoscenze, dette anche evidenze o prove di efficacia, disponibili per ciascun argomento, da utilizzarsi come guida nella pratica clinica quotidiana. Il lavoro di raccogliere, argomento per argomento, tutte le prove di efficacia pubblicate nella letteratura internazionale, e di analizzarle in modo sistematico al fine di presentare sinteticamente ciò che è noto per ciascun argomento, viene denominato Revisione Sistematica (SR) della letteratura. In alcuni casi le SR della letteratura estraggono da ogni studio incluso le informazioni più rilevanti, di solito quelle che hanno a che vedere con l efficacia e la tollerabilità dell intervento oggetto del trial, costituendo così un unico ipotetico studio molto grande, sommatoria di tutti i trial inclusi nella SR. Questo permette di compiere una nuova analisi statistica dei dati, denominata metanalisi. I risultati delle metanalisi vengono in questo modo a rappresentare il sunto delle prove di efficacia disponibili in ciascun settore 1.

n. 6 Novembre-Dicembre 2002 DOSSIER: La depressione: alla ricerca di risposte 289 Naturalmente, tanto maggiore è il numero di RCT disponibili per un certo argomento, tanto più rilevante è compiere una SR di quegli studi. Questo per due motivi. Il primo si riferisce alla necessità di un approccio sistematico. Laddove vi sono molti trial, infatti, capita che le indicazioni per la pratica si compiano a partire dall analisi solo di alcuni studi (quelli che si conoscono, oppure quelli che si ritiene, soggettivamente, essere i migliori). Questo è naturalmente un errore dal punto di vista metodologico, in quanto la selezione arbitraria dei trial introduce una distorsione nella valutazione delle evidenze. Ecco dunque che la sistematicità dell approccio metanalitico, in cui i criteri di inclusione degli studi vengono dichiarati a priori, è garanzia di assenza di distorsioni, per lo meno a questo livello. Il secondo motivo si riferisce al fatto che laddove i trial sono stati condotti arruolando pochi pazienti, è possibile che tali studi, presi singolarmente, non fossero in grado di riconoscere differenze significative tra i trattamenti in competizione. E qui l approccio metanalitico è pure decisivo, in quanto la nuova analisi statistica viene compiuta includendo i soggetti arruolati in tutti i trial contemporaneamente, con l effetto ultimo di aumentare il potere statistico dell analisi. Le basse dosi di antidepressivi triciclici Nonostante la crescente popolarità degli antidepressivi (AD) inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI), gli antidepressivi triciclici (TCA) rimangono una strategia terapeutica spesso utilizzata sia in ambito specialistico che presso gli ambulatori dei medici di medicina generale (MMG). In Italia, negli ultimi 15 anni, le vendite di AD sono aumentate di ben oltre il 50%; questo aumento, grosso modo, corrisponde all aumento del volume di vendite degli SSRI; le vendite di TCA, tuttavia, non sono affatto diminuite. Non si è trattato cioè di un processo di sostituzione (si prescrivono gli SSRI nei casi in cui, prima, venivano impiegati i TCA) quanto piuttosto di un processo additivo (si utilizzano gli SSRI nei soggetti che un tempo non ricevevano alcun trattamento). Tale trend si è mantenuto anche negli ultimi anni, in Italia e in molti altri Paesi 2-4. Nonostante il grande utilizzo nel corso degli ultimi 40 anni, le evidenze scientifiche che si riferiscono ai dosaggi di TCA da impiegarsi nella pratica clinica sono molto scarse. Le linee-guida esistenti raccomandano di prescrivere dosaggi superiori a 100 mg/die o superiori a 125 mg/die, ammonendo che l utilizzo di TCA a dosaggi inferiori a 125 mg/die corrisponderebbe alla prescrizione di un placebo gravato da effetti collaterali 5. Queste considerazioni, tuttavia, non si basano su dati forti di inefficacia dei TCA a dosaggi inferiori. È possibile quindi mettere in dubbio l idea, ampiamente condivisa in letteratura, che la depressione sia attualmente trattata a dosaggi troppo bassi in ambito di medicina generale. Le prove di efficacia Per affrontare in modo sistematico questo problema, recentemente è stata condotta una SR degli studi che confrontavano le basse dosi di TCA con il placebo e con dosaggi standard di TCA 6. La metanalisi definiva come basso un dosaggio di TCA inferiore a 100 mg/die, e come alto un dosaggio superiore a 100 mg/die. Di oltre 2.400 articoli che in qualche modo affrontavano il problema dei dosaggi di AD nella depressione, solo 43 erano RCT che studiavano davvero il pro- Figura 1 - Efficacia delle basse dosi di TCA rispetto alle dosi standard Quarta Basse Dosi Peso Esito settimana dosi standard statistico Blashki 9 / 13 11 / 14 16,1 0,88 [0,56-1,39] Burch 1 / 16 11 / 34 0,9 0,19 [0,03-1,37] DUAG 27 / 70 22 / 42 19,3 0,74 [0,49-1,11] WHO-Cali 26 / 33 24 / 31 45,4 1,02 [0,78-1,32] WHO-Lucknow 12 / 24 13 / 25 11,1 0,96 [0,56-1,67] WHO-Nagasaki 5 / 15 7 / 13 4,5 0,62 [0,26-1,48] WHO-Nashville 4 / 18 5 / 17 2,7 0,76 [0,24-2,35] Subtotal (95% CI) 84 / 189 93 / 176 100,0 0,89 [0,74-1,07] Sesta-ottava Basse Dosi Peso Esito settimana dosi standard statistico Burch 2 / 16 12 / 34 6,5 0,35 [0,09-1,40] DUAG 25 / 91 17 / 60 26,6 0,97 [0,57-1,64] Diamond 19 / 28 16 / 28 33,3 1,19 [0,79-1,79] Simpson 10 / 10 7 / 10 33,6 1,43 [0,95-2,14] Subtotal (95% CI) 56 / 145 52 / 132 100,0 1,11 [0,76-1,61] differenza a favore dei dosaggi standard 1 differenza a favore delle basse dosi

290 DOSSIER: La depressione: alla ricerca di risposte n. 6 Novembre-Dicembre 2002 blema oggetto dello studio. Di questi, 39 rispondevano ai criteri di inclusione e qualità definiti a priori dagli autori. In 35 studi il confronto era tra basse dosi di TCA e placebo, in 6 casi tra le basse dosi di TCA e i dosaggi standard. L estrazione dei dati di efficacia e tollerabilità da ciascuno studio ha quindi permesso di compiere una nuova analisi che aveva il vantaggio di un maggiore potere statistico rispetto ad ogni studio considerato singolarmente. Efficacia e tollerabilità delle basse dosi di TCA rispetto al placebo Rispetto al placebo, i bassi dosaggi di TCA (tra 75 e 100 mg/die) aumentavano del 65% la probabilità di remissione sintomatologica alla quarta settimana di trattamento, e di oltre il 100% alla sesta settimana. In media, il 45% dei pazienti trattati con bassi dosaggi ha risposto a 4 settimane, il 59% a 6 settimane e il 53% a 12 mesi. Per quanto riguarda la tollerabilità delle basse dosi di TCA, misurata come proporzione di soggetti che hanno interrotto prematuramente il trattamento (drop-out), il confronto con placebo non mostrava alcuna differenza in termini di tasso totale di drop-out. Suddividendo però i soggetti che interrompevano il trattamento a seconda del motivo della interruzione si è evidenziato che i soggetti in trattamento con basse dosi di TCA interrompevano più frequentemente il trattamento a causa dell insorgenza di effetti collaterali. Efficacia e tollerabilità delle basse dosi di TCA rispetto alle dosi standard Rispetto alle dosi standard di TCA, i bassi dosaggi (tra 75 e 100 mg/die) non sono risultati meno efficaci nell indurre l effetto terapeutico alla quarta e all ottava settimana di trattamento. La figura 1 traccia in maniera schematica i dettagli di questa analisi. La prima colonna riporta il nome dello studio, la seconda e la terza il numero di soggetti in remissione, rispetto al totale, nel gruppo assegnato alle basse dosi e in quello assegnato alle dosi standard, rispettivamente. La parte grafica della figura riporta la stima dell effetto per ciascuno studio, sotto forma di quadrato nero. La linea verticale rappresenta l assenza di differenze; i quadrati neri collocati sulla linea verticale esprimono quindi una uguale efficacia tra dosi basse e standard. I quadrati neri collocati a sinistra della linea verticale esprimono un effetto a favore delle dosi standard mentre quelli collocati a destra della linea verticale esprimono un effetto a favore delle basse dosi. Ogni quadrato nero è attraversato da una barra orizzontale che esprime la variabilità della stima, ossia l intervallo di confidenza. Se l intervallo di confidenza tocca la linea verticale significa che la variabilità della stima include anche la possibilità di assenza di differenze, e dunque il risultato non è statisticamente significativo. La colonna esito esprime in numeri le stesse informazioni presenti nella parte grafica. La stima globale fornita dalla metanalisi è rappresentata dalla figura a forma di diamante riportata sotto le stime dei singoli studi (ve ne sono due, una per gli studi che durano 4 settimane, ed una per quelli che durano 6-8 settimane). Come riportato in figura 1, le differenze di efficacia tra bassi dosaggi e dosaggi standard non sono statisticamente significative, in quanto la estremità destra e sinistra delle figure a diamante (che rappresentano gli estremi dell intervallo di confidenza) incrociano la linea verticale, quella che sancisce l assenza di differenze. Per quanto riguarda la tollerabilità delle basse dosi di TCA, misurata come proporzione di soggetti che interrompono prematuramente il trattamento (drop-out), il confronto con i dosaggi standard non ha evidenziato alcuna differenza in termini di tasso totale di drop-out. Suddividendo però i soggetti che interrompevano il trattamento a seconda del motivo della interruzione si è evidenziato che i pazienti in trattamento con basse dosi di TCA interrompevano meno frequentemente il trattamento a causa dell insorgenza di effetti collaterali rispetto ai soggetti trattati a dosaggio pieno. Considerazioni finali Le SR della letteratura che adottano metodologie metanalitiche per compiere nuove analisi statistiche dei dati rappresentano un potente strumento di ricerca. Per molti anni gli esperti nel settore dei trattamenti antidepressivi hanno criticato la pratica, frequente in medicina generale, di prescrivere basse dosi di TCA. La SR delle prove di efficacia disponibili in letteratura ha però dimostrato che tale atteggiamento critico non è supportato dai dati. Dosaggi di antidepressivo compresi tra 75 e 100 mg/die non sono meno efficaci di dosaggi superiori a 100 mg/die, e provocano meno interruzioni del trattamento per effetti collaterali. BIBLIOGRAFIA 1. Barbui C. Medicina basata sulle prove di efficacia e pratica clinica quotidiana: il caso degli antidepressivi. Epidemiologia e Psichiatria Sociale 2002; 11: 152-158. 2. Barbui C, Campomori A, Mezzalira L, Da Cas R, Garattini S. Psychotropic drug use in Italy 1984-1999: impact of regulatory changes. International Clinical Psychopharmacology 2001: 16: 227-233. 3. Lawrenson RA, Tyrer F, Newson RB, Farmer RD. The treatment of depression in UK general practice: selective serotonin reuptake inhibitors and tricyclic antidepressants compared. Journal of Affective Disorders 2000: 59: 149-157. 4. Sleath BL, Rubin RH, Huston SA. Antidepressant prescribing to hispanic and non-hispanic white patients in primary care. Annals of Pharmacotherapy 2001; 35: 119-123. 5. Hirschfeld RM, Keller MB, Panico S, Arons BS, Barlow D, Davidoff F. The National Depressive and Manic-Depressive Association consensus statement on the undertreatment of depression. JAMA 1997; 277: 333-340. 6. Furukawa TA, McGuire H, Barbui C. Meta-analysis of effects and side-effects of low-dosage tricyclic antidepressants in depression: systematic review. BMJ 2002; 325: 991-999.

n. 6 Novembre-Dicembre 2002 DOSSIER: La depressione: alla ricerca di risposte 291 Antidepressivi: confronto tra conoscenza e pratica M. ANDRETTA, L. MEZZALIRA Farmacisti, Servizio Farmaceutico Territoriale ULSS 20 Verona; E. ROSSI CINECA, Gruppo Gestione Analisi dell Informazione Premessa Un analisi condotta tra il 1998 e il 1999, pubblicata in DsF n. 4/2001, aveva rilevato come la prima riclassificazione degli SSRI e dei nuovi antidepressivi (dalla classe C alla classe A con Nota 80), avvenuta nell aprile del 1999, avesse incrementato il loro uso, estendendolo ad una popolazione non precedentemente trattata e non prevalentemente geriatrica, che probabilmente prima non vi faceva ricorso per ragioni di tipo economico. L acquisizione di nuove evidenze scientifiche ha indotto la CUF a rivedere ulteriormente la classificazione degli antidepressivi e dal febbraio 2001, con l eliminazione della Nota 80, gli SSRI sono stati equiparati ai triciclici ai fini della rimborsabilità (classe A). Il presente lavoro si propone di individuare come la progressiva presa in carico del trattamento antidepressivo da parte del SSN abbia influito sul consumo di vecchi e nuovi farmaci e sulle caratteristiche della popolazione trattata. È stato analizzato l atteggiamento del medico, per valutare se la maggior disponibilità di alternative farmacologiche ne abbia condizionato le scelte prescrittive. Inoltre, dal momento che le diverse categorie di antidepressivi oggi disponibili sono impiegate largamente al di fuori della depressione, è stata valutata l incidenza di Box 1 - Farmaci considerati Gruppo terapeutico AD triciclici ed eterocicli SSRI e nuovi AD Principio attivo questi utilizzi sulle prescrizioni complessive di antidepressivi in un campione di Medici di Medicina Generale (MMG) di Verona. Materiale e Metodi Dati di vendita nazionali I dati di vendita nazionali, forniti dal 95% dei grossisti farmaceutici italiani, sono raccolti dall Istituto IMS. Sono state analizzate le vendite di tutti i farmaci antidepressivi avvenute in Italia tramite le farmacie del territorio nei periodi maggio-dicembre 1998, 1999, 2000 e 2001, utilizzando come indicatore il numero di confezioni vendute. Sono state considerate le vendite a carico sia del SSN che del cittadino (box 1). Dati di prescrizione del campione ARNO/CINECA Sono stati analizzati i dati di prescrizione relativi ai periodi maggiodicembre degli anni 1998, 1999, 2000 e 2001 di un campione di 11 ASL del Veneto (Belluno, Bassano, Ovest Vicentino, Vicenza, Chioggia, Alta Padovana, Este, Rovigo, Adria, Verona, Bussolengo), 4 ASL della Toscana (Lucca, Pistoia, Livorno, Viareggio) e 1 ASL della Liguria (Imperia). Sono state considerate solo le prescrizioni di antidepressivi avvenute a carico del SSN (box 1). amitriptilina, butriptilina, clomipramina, desipramina, dosulepina, maprotilina, mianserina, imipramina, nortriptilina, trazodone, trimipramina citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, mirtazapina, nefazodone, paroxetina, reboxetina, sertralina, venlafaxina L analisi delle prescrizioni è stata espressa come numero di soggetti trattati, sia complessivamente che disaggregati per fasce di età e sesso. Nell elaborazione sono stati inclusi anche i consumi relativi a pazienti non riconosciuti nelle anagrafiche delle ASL aderenti al progetto (circa il 15% del totale dei trattati), per i quali non è stato possibile determinare sesso ed età. Dati sull utilizzo degli antidepressivi al di fuori della depressione Sono stati scelti casualmente 51 MMG dell ULSS 20 di Verona sui 174 appartenenti ai distretti 1 e 4. Ad ogni medico è stato fornito l elenco dei propri assistiti che hanno avuto prescrizioni di farmaci antidepressivi durante l anno 2000 e per ciascuno di questi è stato chiesto di specificare la diagnosi (tabella 1). È stata valutata la prevalenza della depressione nella popolazione del campione ed è stato considerato l utilizzo dei farmaci antidepressivi al di fuori della depressione. Risultati Dati di vendita nazionali Tra il 1998 e il 2001, il consumo di antidepressivi in Italia è aumentato di più del 60%, passando da 10 milioni e mezzo a quasi 17 milioni di confezioni vendute nel territorio. Tale aumento è attribuibile esclusivamente agli SSRI e ai nuovi farmaci, mentre gli antidepressivi classici hanno subito un calo delle vendite (-14%, grafico 1). L incremento del consumo di SSRI è avvenuto prevalentemente in due fasi, in corrispondenza dei provvedimenti di riclassificazione che li hanno interessati. Nel 1999, con l introduzione della Nota 80, le vendite sono aumentate

292 DOSSIER: La depressione: alla ricerca di risposte n. 6 Novembre-Dicembre 2002 Tabella 1 - Classificazione delle sindromi diagnosticate secondo ICD 10* Diagnosi riportate dai medici Classificazione secondo ICD 10* Depressione, disturbo somatoforme, nevrosi depressiva, distimia, Depressione sindrome affettiva su base organica Ansia, somatizzazioni multiple, fobie, attacchi di panico, isteria, sindrome Nevrosi ossessiva, disturbo ossessivo-compulsivo Disturbi del comportamento, disturbi della personalità, disturbo Disturbi border-line border-line, tossicodipendenza Psicosi, psicosi maniacale, ciclotimia, sindrome bipolare, schizofrenia, Psicosi sindrome dissociativa Dolore neoplastico, cefalea, Usi non psichiatrici dolore neuropatico dei triciclici Disturbi alimentari, enuresi notturna, insonnia, demenza, poliartropatia, morbo Altro di Parkinson, encefalopatia post-partum *The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, X revision Grafico 1 - Confezione di antidepressivi vendute in Italia attraverso le farmacie del territorio N. confezioni vendute (in migliaia) 14.000 10.500 7.000 3.500 0 1998 AD triciclici ed eterociclici 1999 2000 2001 periodo maggio-dicembre SSRI e nuovi AD del 70% rispetto al 1998, passando da 4 milioni e 800 mila confezioni vendute a più di 8 milioni (vedi DsF n. 4/2001). Nel 2001, dopo l eliminazione della nota 80, l aumento è stato del 30% rispetto al 2000, con le vendite di SSRI salite a più di 12 milioni di confezioni. In 4 anni, l incremento complessivo delle vendite di SSRI e di farmaci di recente introduzione è stato superiore al 150%. Dati di prescrizione del campione ARNO/CINECA Caratteristiche della popolazione trattata a carico del SSN Nel 1998 sono identificabili esclusivamente i pazienti che assumono triciclici o eterociclici, essendo questi gli unici antidepressivi disponibili a carico del SSN. Di questi pazienti più della metà ha oltre 65 anni e le donne rappresentano più dei due terzi dei trattati (tabella 2). Dal 1998 al 2001 il numero di persone che si sottopone ad un trattamento antidepressivo aumenta di quasi il 240% e i trattati diventano il 5,7% della popolazione complessiva. La proporzione tra uomini e donne rimane pressoché costante rispetto al 1998, ma si osserva un incremento della prescrizione nella popolazione più giovane. Nel 2001 i soggetti con meno di 65 anni rappresentano il 61,7% dei trattati contro il 46% del 1998. Nel corso dei 4 anni, il numero di pazienti con età inferiore a 65 anni è aumentato di più del 350% e si è passati dal trattare un soggetto ogni 100 assistibili Tabella 2 - Distribuzione per sesso ed età della popolazione trattata con antidepressivi Età Sesso trattati mag-dic 1998 mag-dic 2001 var % 2001 % su pop. % su pop. trattati % su pop. % su pop. trattata della fascia trattata della fascia vs 1998 Uomini 8.600 15,0% 0,6% 38.290 19,8% 2,8% +345,2% Donne 17.697 31,0% 1,3% 81.033 41,9% 6,0% +357,9% Subtotale 26.297 46,0% 1,0% 119.323 61,7% 4,4% +353,8% Uomini 8.411 14,7% 3,1% 20.713 10,7% 7,6% +146,3% Donne 22.450 39,3% 5,6% 53.482 27,6% 13,1% +138,2% Subtotale 30.861 54,0% 4,6% 74.195 38,3% 11,0% +140,4% Totale 57.158 100,0% 1,7% 193.518 100,0% 5,7% +238,6% meno di 65 anni 65 anni o più Popolazione complessiva del campione = 3.390.441 abitanti (1998); 3.392.375 abitanti (2001)

n. 6 Novembre-Dicembre 2002 DOSSIER: La depressione: alla ricerca di risposte 293 Tabella 3 - Tipo di trattamento antidepressivo e distribuzione per fasce d età dei pazienti Tipo di mag-dic 1998 mag-dic 2001 trattamento 0-14 15-44 45-64 65-79 80 Totale 0-14 15-44 45-64 65-79 80 Totale AD triciclici / eterociclici 186 9.185 16.927 20.482 10.378 57.158 148 6.492 12.138 14.351 6.987 40.115 SSRI / nuovi AD - - - - - - 549 44.434 44.604 35.487 9.741 134.814 AD triciclici / eterociclici ed - - - - - 32 4.668 6.246 5.931 1.712 18.589 SSRI / nuovi AD Totale 186 9.185 16.927 20.482 10.378 57.158 729 55.593 62.987 55.769 18.440 193.518 della fascia al trattarne uno ogni 23. Tuttavia, l incremento delle prescrizioni ha riguardato anche gli ultrasessantacinquenni (+140,4%): mentre nel 1998 veniva sottoposto a trattamento un anziano ogni 22, nel 2001 il rapporto è salito ad uno ogni 9. Osservando la distribuzione per fasce di età, si nota ancora meglio come il trattamento si sia progressivamente esteso interessando soprattutto le fasce più giovani. Nel 2001 i soggetti con età compresa tra i 15 e i 44 anni sono diventati una porzione cospicua della popolazione trattata, rappresentando quasi il 30% dei trattati contro il 16% del 1998 (tabella 3). Di questo 30%, più dei quattro quinti è in trattamento con SSRI o con farmaci di recente introduzione, l 11% assume antidepressivi classici e il rimanente 8% viene trattato con entrambe le categorie di farmaci. Dai dati a disposizione non è possibile stabilire se questi ultimi pazienti seguano una terapia di associazione, pratica sconsigliata da tutte le linee guida sulla depressione, oppure siano trattamenti avvenuti sequenzialmente. Molto probabilmente, all interno di questo gruppo si ritrovano quanti decidono di passare da un trattamento all altro durante il periodo di osservazione. Tra le motivazioni che possono spiegare una prescrizione nettamente spostata verso gli SSRI potrebbero esserci il minor effetto sedativo di questi farmaci, più adatti a persone che studiano o lavorano, e l aumentata sensibilità verso problemi un tempo sottotrattati che colpiscono soprattutto i più giovani, come la bulimia, gli attacchi di panico e i disturbi Grafico 2 - Profilo prescrittivo dei pazienti in trattamento antidepressivo nel 1999 Passaggio a SSRI 2.334 pazienti (4,1%) Proseguimento con tricicli 22.597 pazienti (39,5%) Grafico 3 - Profilo prescrittivo dei pazienti in trattamento antidepressivo nel 2001 Passaggio a SSRI 3.756 pazienti (7,8%) Proseguimento con tricicli 17.107 pazienti (35,7%) Associazione triciclici e SSRI 2.552 pazienti (4,5%) Interruzione del trattamento antidepressivo 29.665 pazienti (51,9%) Interruzione del trattamento antidepressivo 21.966 pazienti (45,9%) Associazione triciclici e SSRI 5.053 pazienti (10,6%) ossessivo-compulsivi. Un ruolo non meno importante sembra avere pure la prassi ormai diffusa tra gli specialisti di privilegiare i nuovi farmaci ad ogni nuova diagnosi. Anche tra gli ultrasessantacinquenni continuano ad essere preferiti gli SSRI, prescritti al 63% dei pazienti tra i 65 e i 79 anni e al 53% degli ultraottantenni. Questi ultimi rappresentano nel 2001 il 9% dei trattati contro il 18% del 1998, a riprova dello spostamento del trattamento antidepressivo verso popolazioni sempre più giovani. Profilo prescrittivo della popolazione precedentemente trattata con antidepressivi classici Tra maggio e dicembre 1999, ossia do-

294 DOSSIER: La depressione: alla ricerca di risposte n. 6 Novembre-Dicembre 2002 po l entrata in vigore della Nota 80, sono stati analizzati i dati di prescrizione dei pazienti trattati con antidepressivi classici nel 1998 (grafico 2). Un analisi speculare è stata condotta sui pazienti trattati con triciclici nel 2000 (grafico 3). Questa volta l osservazione ha riguardato il periodo maggio-dicembre 2001, quando gli SSRI sono diventati disponibili a carico del SSN senza alcuna limitazione. Rispetto al precedente profilo prescrittivo, sono proporzionalmente meno i soggetti che sospendono il trattamento antidepressivo (45,9% vs 51,9% nel 1999) e quelli che continuano ad assumere un triciclico (35,7% vs 39,5%), mentre aumentano i pazienti che cambiano terapia passando ad un SSRI (7,8% vs 4,1%) e quanti nel periodo di osservazione assumono sia vecchi che nuovi farmaci (10,6% vs 4,5%). L esistenza di diverse classi di antidepressivi a carico del SSN ha indotto un numero maggiore di persone a proseguire il trattamento farmacologico, abbandonando il vecchio antidepressivo per uno nuovo. Tuttavia, non si è avuto un passaggio sostanziale da una classe all altra e tra quanti sono già in terapia, la maggioranza mantiene il triciclico. I nuovi trattati Nei pazienti non precedentemente trattati, almeno non a carico del SSN, che iniziano il trattamento antidepressivo dopo l entrata in vigore della Nota 80, la prescrizione è equamente distribuita tra nuovi antidepressivi e antidepressivi classici. Il 48,9% infatti inizia il trattamento con i farmaci di più recente introduzione, il 46,8% con i triciclici e il 4,3% assume sia gli uni che gli altri (tabella 4). Tabella 4 - Trattamento antidepressivo prescritto ai pazienti nuovi Tipo di trattamento mag - dic 1999 mag - dic 2001 trattati % su totale trattati % su totale SSRI / nuovi AD 28.703 48,9% 107.815 78,7% AD triciclici / eterociclici 27.506 46,8% 21.585 15,8% AD triciclici / eterociclici ed SSRI / nuovi AD 2.543 4,3% 7.630 5,6% Totale 58.752 100,0% 137.030 100,0% Tra i pazienti che invece cominciano il trattamento nel 2001, quasi l 80% assume come primo farmaco un antidepressivo di nuova generazione, il 5,6% ha prescrizioni sia di SSRI che di triciclici e solo il 15,8% viene trattato con gli antidepressivi classici. La popolazione non precedentemente trattata sembra pertanto essere quella che più ha beneficiato dell inserimento dei nuovi farmaci in classe A. L aumento dei consumi e delle prescrizioni degli SSRI potrebbe indicare la possibilità di trattamento per una popolazione che prima non vi faceva ricorso per ragioni di tipo economico, ma potrebbe anche rappresentare un eccessivo ricorso a tali farmaci, impiegati quando il quadro clinico non li prevede. Dati sull utilizzo degli antidepressivi al di fuori della depressione L analisi condotta su un campione casuale di 51 MMG di Verona durante l anno 2000 ha evidenziato una prevalenza di trattati con farmaci antidepressivi pari al 2,9% (tabella 5). Andando a vedere nello specifico quanti pazienti abbiano avuto una diagnosi di depressione, il dato scende al 2,2%. Questo significa che solo i tre quarti dei trattati con farmaci antidepressivi sono effettivamente in terapia per depressione. Negli altri casi i farmaci vengono impiegati in manifestazioni nevrotiche quali ansia, attacchi di panico e disturbi ossessivo compulsivi, nei disordini dell alimentazione, oppure in pazienti psicotici o con demenza, ed è sempre maggiore il loro utilizzo nel trattamento della cefalea e del dolore neuropatico. Confronto tra i due distretti dell ULSS 20 Nel distretto 1, che corrisponde al centro storico della città ed ha una popolazione prevalentemente anziana, i trattati con farmaci antidepressivi rappresentano il 2,6% degli assistibili; nel distretto 4, invece, situato in una zona periferica ad urbanizzazione più recente, si ha una prevalenza pari al 3,3%. Questa differenza sembrerebbe abbastanza illogica stando all età media della popolazione dei due distretti (46,1 anni nel distretto 1 e 43,7 anni nel distretto 4) e alla consapevolezza che la depressione come tale colpisce maggiormente le fasce più anziane della popolazione. Analizzando le diagnosi, comunque, i dati raccolti trovano in parte una spiegazione. Nel distretto 1 la depressione è la causa del trattamento nel 78,4% dei casi, mentre nel distretto 4 la percentuale dei de- Tabella 5 - Analisi delle diagnosi in pazienti trattati con farmaci antidepressivi in due distretti dell ULSS 20 Distr. N. pazienti trattati distribuiti per tipo di diagnosi Tot. Tot. % % % N. Depressione Nevrosi Disturbo Psicosi Usi non Altro trattati assistibili trat./ass. depr/ass depr/trat medici A border-line psichiatrici B C Bx100/C Ax100/C Ax100/B 1 27 702 109 5 23 30 26 895 34.364 2,6% 2,0% 78,4% 4 24 637 188 13 11 8 20 877 26.947 3,3% 2,4% 72,6% Tot 51 1.339 297 18 34 38 46 1.772 61.311 2,9% 2,2% 75,6%