Vol. VII Ottobre 2012 N 4 PRIMI DANNI BIOLOGICI CAUSATI DALL USO DELLA INTRALIPOTERAPIA CON UN MEDICAL DEVICE CON MARCHIO CE 0373 Maurizio Ceccarelli & Coll. Anche in Italia compaiono i primi danni biologici causati dall uso della Intralipoterapia con un Medical Device con marchio CE 0373 che presenta, nel foglio illustrativo, la seguente composizione: Soluzione acquosa microgelatinosa contente un polimero di 3,6-anidro-L-galattosio e D-galattosio, sistemi tampone, sale sodico dell acido (3α,5β,12α)-3,12-diidrossi- 5-colano-24-oico, acqua per preparazioni iniettabili e sodio cloruro. Aggiornando questa fantasiosa dizione della composizione, possiamo affermare che il sale sodico dell acido (3α,5β,12α)-3,12-diidrossi-5-colano-24-oico con formula bruta di C 24 H 39 NaO 4 si traduce in inglese come Sodium (3-α,5β,12-α)-3,12-dihydroxy-5-cholan-24-oate con formula bruta di C 24 H 39 NaO 4 che dovrebbe essere, più giustamente, indicato come sodium 3-α,12-α-dihydroxy-5-β-cholan-24-oate (evitando la ripetizione 5 β) e che presenta, ovviamente, la stessa formula bruta di C 24 H 39 NaO 4. Se ricerchiamo il nome della sostanza come prodotto chimico, vediamo che il nome semplificato è quello del Sodio Desossicolato. L uso del Sodio Desossicolato è iniziato da uno studio, realizzato dalla dottoressa Patrícia Guedes Rittes in Brasile, e pubblicato dall American Society for Dermatologic nell Aprile del 2001 e da Aesthetic Plast Surg. nel 2003. In questo studio, effettuato su 30 pazienti, si utilizzavano 0,4 ml di Lipostabil (Fosfatidilcolina + Desossicolato di sodio) per il trattamento delle borse palpebrali fino ad allora campo esclusivo della blefaroplastica chirurgica tradizionale. Da allora il trattamento si è allargato nell uso medico della riduzione degli eccessi adiposi in tutto il corpo. L azione principale del trattamento era data dall effetto detergente del Sodio Desossicolato componente lipidica della parete cellulare con conseguente rottura di questa e morte cellulare. sulla Nel tempo, l uso indiscriminato del prodotto, nel trattamento di ogni tipo di eccesso adiposo, ha portato a danni biologici sul corpo delle pazienti che chiedevano solo un miglioramento estetico e si ritrovavano con necrosi del tessuto e danno estetico. Tali danni conseguivano alla rottura delle pareti dei polimorfonucleati con liberazione di enzimi lisosomiali che danneggiavano i tessuti. Nei casi migliori si aveva solo una transitoria risposta infiammatoria, nei casi peggiori, necrosi del tessuto con danno biologico. Pubblicazioni scientifiche internazionali riferiscono il danno istologico da desossicolato:
Dermatol Surg. 2008 Apr;34(4):529-42; discussion 542-3. Tissue-toxic effects of phosphatidylcholine/deoxycholate after subcutaneous injection for fat dissolution in rats and a human volunteer. Schuller-Petrovic S, Wölkart G, Höfler G, Neuhold N, Freisinger F, Brunner F. PC/DC dose-dependently reduced membrane integrity and cell viability. Histologic alterations induced by PC/DC included fibroplasia, bandlike fibrosis in the region of the cutaneous muscle, and partial muscle loss. The highest dose caused widespread fat necrosis, fat cyst formation, and necrotic changes of the walls of small blood vessels. Histologic sections of subcutaneous tissue from the human volunteer showed dose-dependent panniculitis, fat cysts, and vessel necrosis. DC (2.5%), tested for comparison in the rat, exerted membrane and histologic effects similar to those of PC/DC. Solvent controls caused negligible alterations. E tale danno si evidenzia anche in reperti istologici: Tessuto adiposo normale e dopo infiltrazione di desossicolato. Tessuto adiposo normale e dopo infiltrazione di desossicolato.
Tessuto adiposo normale e dopo infiltrazione di desossicolato Effetto del desossicolato dopo una settimana Effetto del desossicolato dopo due settimane
Tessuto sottocutaneo con spazi vacuolari dovuti a necrosi del grasso e fibrosi aumentata, due settimane dopo una iniezione di desossicolato. Alta concentrazione di cellule infiammatorie nel tessuto grasso, due settimane dopo iniezione di desossicolato. Necrobiosi del derma inferiore due settimane dopo l iniezione di desossicolato.
A questi danni istologici seguono i danni estetici ugualmente riportati in letteratura: Importante necrosis cutánea por el uso indebido de fosfatidilcolina poliinsaturada y desoxicolato de sodio. A propósito de un caso. Análisis de las causas. XXII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina Estética. Madrid febrero 2007 Dr. Ignacio Ordiz Questo ha portato alla proibizione dell uso del Sodio Desossicolato ed al ritiro del farmaco che lo conteneva, in tutti i paesi del mondo. Riportiamo di seguito le considerazioni dell FDA statunitense: Warning from the FDA A little research will reveal dangerous Lipostabil (Phosphatidylcholine, Deoxycholate) side effects. The FDA has not approved this weight loss product because of the reports they receive regarding the adverse side effects. Reports about scarring and intense pain under the skin were related to Lipostabil. The FDA also reputed their capability because there is no substantial evidence regarding the claim that they can help burn fats when injected. Complementing the warning from the FDA is UK s warning about the product. Warnings from these countries should be considered a good indication that you should avoid this product. Da quanto esposto e descritto, sul piano chimico, biologico e sulla conferma della letteratura scientifica, si poteva affermare la pericolosità dell uso di farmaci o medical device contenenti Sodio Desossicolato per l uso ipodermico. La comparsa sul mercato italiano del Medical Device oggetto di questo articolo ci aveva creato dei dubbi. Infatti ci sembrava molto strana la certificazione CE 0373 che corrisponde all Istituto Superiore di Sanità Italiano. Come poteva essere stato certificato questo medical device che contiene Sodio Desossicolato e, inoltre, in una concentrazione non indicata (il che lo rende ancora più pericoloso). Come poteva, detto medical device aver superato i controlli di Citotoxicity sec. ISO 10993-5, Intracutaneous Reactivity sec. ISO 10993-10, Under skin install 4 weeks sec. ISO 10993-6 richiesti per la certificazione?
Forse. tutto potrebbe essere attribuito ad un errore involontario dell Istituto Superiore di Sanità Italiano, causato dalla irregolare descrizione della formula, da parte del produttore, dalla indicazione presentata per il medical device, di soluzione acquosa necessaria per permettere il processo di cavitazione della stessa all interno del tessuto adiposo ed il danno meccanico di questo. Il nostro gruppo scientifico ha espresso, più volte, in sedi congressuali, in Italia e in vari paesi del mondo la nostra perplessità sull uso di tale sostanza in un trattamento a finalità estetiche, che non dovrebbe presentare il minimo rischio per il paziente. Oggi, però, dobbiamo riprendere tale discorso con un approfondimento scientifico ed informativo vista la comparsa di un caso di danno conseguente al uso di tale medical device. E venuta a consulto da noi una signora che aveva praticato una intralipoterapia con il medical device in oggetto e che aveva avuto una reazione infiammatoria con successiva comparsa di ematoma dolente. (Foto 1) La dottoressa che aveva effettuato il trattamento minimizzava la cosa, ma il perdurare del disturbo conduceva la paziente dal suo medico curante che fotografava la situazione ed inviava la paziente al pronto soccorso. Qui (vedi referto in allegato) veniva diagnosticata una reazione cutanea da sostanza lipolitica con ecchimosi della superficie antero-mediale della gamba dx e raccolta sottocutanea di circa 2 cm. FOTO 1
REFERTO OSPEDALIERO La paziente veniva alla nostra osservazione in data 30 settembre 2012, (vedi foto 2), e presentava, quale esito del danno, un nodulo fibrotico di consistenza dura, parzialmente fisso ai tessuti con attività retraente sulla superficie cutanea.
FOTO 2 Il raffronto della prima foto (foto 1) con foto già pubblicate, dove l evoluzione dell ematoma era stata di tipo necrotico,
giustifica la paura della paziente e l attenzione del medico curante e obbliga noi, come gruppo scientifico, a pubblicare tale situazione per informare i colleghi del rischio personale e del paziente che l uso di questo prodotto accompagna e, come medici, a denunciare agli organi competenti l accaduto in rispetto del Titolo II, Capo IV, art. 13 del Codice Deontologico dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri.