REGIONE TOSCANA Consiglio Regionale

REGIONE TOSCANA Consiglio Regionale Consiglio regionale della Toscana Proposta di Legge n. 76 Prot. n. 16095/2.6 del 19.12.2005 PROPOSTA DI LEGGE NORME DI ORGANIZZAZIONE DEGLI INTERVENTI SULL USO PROBLEMATICO DI SOSTANZE PSICOATTIVE E SULLE DIPENDENZE PATOLOGICHE NEL SERVIZIO SANITARIO REGIONALE Fabio ROGGIOLANI Filippo FOSSATI Niccolò PECORINI Monica SGHERRI Pieraldo CIUCCHI Giuseppe BERTOLUCCI Enzo BROGI

NORME DI ORGANIZZAZIONE DEGLI INTERVENTI SULL USO PROBLEMATICO DI SOSTANZE PSICOATTIVE E SULLE DIPENDENZE PATOLOGICHE NEL SERVIZIO SANITARIO REGIONALE SOMMARIO: TITOLO I DISPOSIZIONI GENERALI Art. 1 Oggetto ART. 2 Principi Art. 3 Definizioni TITOLO II LIVELLI DI ASSISTENZA PER LE DIPENDENZE PATOLOGICHE Art. 4 Livelli di assistenza generale Art 5 Livelli di assistenza specifici TITOLO III PROGRAMMAZIONE Art. 6 Programmazione aziendale TITOLO III ORGANIZZAZIONE Art.7 Assetto organizzativo Art. 8 Comitato delle dipendenze patologiche Art. 9 Comitato di Coordinamento regionale per le dipendenze patologiche Art. 10 Azione programmata regionale Art.11 Accreditamento Art. 12 Norme finali RELAZIONE INTRODUZIONE Sebbene non tutti i consumi di sostanze psicoattive, legali e illegali, siano da considerarsi problematici e/o patologici e sempre più si avverta la necessità di distinguere fra uso e uso problematico e in generale fra differenti modelli di consumo ai fini di una efficace politica di salute pubblica, tuttavia l impatto dei consumi problematici e delle dipendenze patologiche sulla qualità della vita dei cittadini, delle famiglie e della comunità con i danni direttamente e indirettamente correlati (legali, sociali, sanitari) rende improrogabile un intervento normativo regionale teso a consolidare e valorizzare, in un contesto paritetico, le risorse pubbliche e del terzo settore accreditato, a rendere omogenei gli assetti organizzativi e ad adeguare i livelli gestionali all attuale realtà del fenomeno droga. TITOLO I

DISPOSIZIONI GENERALI Art. 1 Oggetto 1. La presente legge, nell ambito delle disposizioni del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, come successivamente modificato, declina i livelli essenziali di assistenza per le dipendenze patologiche, di cui al decreto del presidente del Consiglio dei Ministri del 29 novembre 2001, garantiti dal Sistema Sanitario regionale, il cui accesso è garantito a tutte le persone presenti sul territorio regionale e detta le disposizioni in materia di: a) criteri di accesso e di erogazione delle prestazioni nel rispetto del principio di equità; b) organizzazione del settore delle dipendenze nel servizio sanitario regionale, promuovendo e garantendo la partecipazione degli enti ausiliari e del terzo settore; c) strumenti e procedure della programmazione, sanitaria e sociale. ART. 2 Principi 1. La Regione inserisce a pieno titolo nell ambito della tutela della salute la prevenzione, la cura, la riabilitazione e il reinserimento sociale dei consumatori problematici e delle persone con dipendenze patologiche. 2. La Regione assiste i consumatori problematici e le persone con dipendenze patologiche, intervenendo per favorirne l affrancamento dall uso delle sostanze e/o ridurre i rischi e i danni correlati all uso, e per mantenerne e migliorarne la qualità della vita. 3. La Regione tutela la salute dei cittadini consumatori problematici e con dipendenze patologiche quale diritto fondamentale dell individuo, nel rispetto della dignità e della libertà della persona, della qualità e appropriatezza delle cure in rapporto a specifiche esigenze e bisogni di salute. 4. La Regione assicura altresì: a) le azioni di sensibilizzazione e di promozione della salute dirette a contrastare la diffusione dei consumi di sostanze psicotrope, legali e illegali, ed a ridurre i rischi correlati, anche mediante servizi di consulenza e di orientamento; b) le attività di prevenzione primaria finalizzate ad impedire che chi non fa uso di sostanze psicotrope, chi le sperimenta o ne fa un uso ricreativo, cominci ad usarle in maniera dannosa; c) gli interventi di prevenzione secondaria miranti a impedire l insorgenza di una dipendenza patologica,sia da sostanze legali(alcol,psicofarmaci)che illegali d) il sostegno ai servizi sanitari e sociali di primo intervento, alle unità di strada ed agli altri programmi di bassa soglia finalizzati a ridurre i rischi per la salute per le persone con dipendenze patologiche non ancora in condizioni tali da poter sospendere l uso di sostanze psicotrope; e) il ridisegno del sistema complessivo dei servizi, tenendo conto dell evoluzione dei bisogni sociosanitari degli utenti, anche sulla base della delibera 143/05, in modo da garantire, attraverso la rete integrata pubblico-privato, risposte adeguate in termini di accessibilità, fruibilità, efficacia anche al fine di un equo utilizzo delle risorse umane e finanziarie f)gli interventi di informazione e sensibilizzazione riguardo ai rischi per la salute connessi all uso di sostanze dopanti,la cui diffusione è in forte crescita sia in ambienti sportivi che ricreazionali; g) la promozione e il sostegno ad iniziative di sperimentazione di nuovi interventi di riduzione del danno. h) il sostegno alle misure di tutela del posto di lavoro a favore dei lavoratori dipendenti che si sottopongono ad un trattamento residenziale socio-riabilitativo, nel rispetto

dell ordinamento vigente; i) la tutela della privacy. Art. 3 Definizioni 1. Ai fini della presente legge si definiscono: a) Patologie da Sostanze Psicotrope: rientrano in tale categoria le dipendenze e l abuso: a1. Dipendenze: sindromi primarie, a carattere cronico-recidivante, correlate ad alterazioni dei sistemi cerebrali della gratificazione, dell apprendimento e della memoria e connotate da appetizione per una o più sostanze psicotrope, marcata difficoltà alla rinuncia e reiterazione del loro consumo anche in presenza di problemi significativi allo stesso correlati. a2. Abuso: modalità patologica d'uso di una o più sostanze psicotrope dimostrata da conseguenze avverse ricorrenti correlate al ripetuto consumo (menomazione e/o disagio clinicamente significativo). b) Patologie Indotte: sindromi da deprivazione, da intossicazione acuta e disturbi mentali direttamente associabili al consumo di sostanze psicotrope. c) Patologie Associate: patologie concomitanti e/o correlate alle dipendenze patologiche di interesse specialistico tossicologico, psichiatrico, infettivologico, ostetrico-ginecologico, pediatrico, endocrinologico, etc. d) Condizioni Assimilabili: rientrano in tale categoria comportamenti (gioco d azzardo patologico, videodipendenze, disturbi del comportamento alimentare, uso di sostanze a scopo di doping, ecc.) assimiliabili alle dipendenze patologiche da sostanze psicotrope in quanto caratterizzati da una relazione con una sostanza, situazione o comportamento connotata da reiterazione e marcata difficoltà alla rinuncia. e) Percorsi Assistenziali per le Dipendenze Patologiche: modalità organizzate con cui il Servizio Sanitario Regionale assicura ai cittadini le attività di promozione della salute e di prevenzione e la fruizione tempestiva dei servizi, territoriali e ospedalieri, per i processi diagnostici, di cura e riabilitazione per le dipendenze patologiche e per le patologie indotte o associate. I percorsi assistenziali sono definiti per tipologie in relazione alle specificità dell utenza. Nell ambito dei percorsi assistenziali per le dipendenze patologiche sono altresì assicurati gli interventi di profilassi, diagnosi e cura delle patologie associate alle dipendenze patologiche. f) Consumo problematico: uso per via iniettiva o regolare/di lungo termine di oppiacei, cocaina, e/o anfetamine (EMCDDA) TITOLO II LIVELLI DI ASSISTENZA PER LE DIPENDENZE PATOLOGICHE Art. 4 Livelli di assistenza generale 1. La Regione assicura a tutti le persone presenti sul territorio regionale: a. mediante i dipartimenti di emergenza/urgenza: gli interventi sulle 24 ore sul territorio per condizioni di emergenza o di urgenza ed il loro trattamento in ambito ospedaliero, anche

non seguito da ricovero. b. mediante i presidi ospedalieri: le prestazioni diagnostiche e terapeutiche per patologie acute e condizioni patologiche concomitanti e/o correlate non gestibili in ambito ambulatoriale e/o domiciliare, presenti nella classificazione in ROD ai fini tariffari, che richiedano un trattamento non erogabile in forma extraospedaliera. 2. Le prestazioni diagnostiche e terapeutiche, erogate in regime di ricovero ordinario o di day hospital e in ottemperanza alle disposizioni vigenti in materia di autorizzazione e accreditamento, comprendono ogni atto e procedura con finalità diagnostiche, terapeutiche, riabilitative e di supporto necessari per la cura del degente e compatibili con il livello di dotazione tecnologica delle singole strutture. 3. Sono determinati, con azione programmata regionale, contenuta nel Piano Sanitario Regionale del triennio 2005-2007, le azioni di contrasto per le condizioni di cui all art. 3 comma 1, lettera d), la programmazione dei posti letto ospedalieri per le dipendenze patologiche e per le patologie associate, nonché i programmi di rete territoriale Art 5 Livelli di asssistenza specifici 1. I Livelli di assistenza specifici per le Dipendenze Patologiche, come indicati all allegatoa, comprendono le classi di prestazioni assicurate per la prevenzione individuale, la diagnosi, la cura e la riabilitazione ed il reinserimento delle persone affette da dipendenze patologiche e sono suddivisi nelle seguenti tipologie: a. classi di prestazioni per patologie da sostanze psicotrope di cui all articolo 3, comma 1: a.1 dipendenza - abuso di sostanze psicotrope illegali; a.2 dipendenza - abuso di alcol e/o farmaci; a.3 dipendenza da nicotina; b. classi di prestazioni per patologie indotte di cui all articolo 3, comma 1, lettera b); c. classi di prestazioni per patologie associate di cui di cui all articolo 3, comma, l, lettera c); d. classi di prestazioni per condizioni assimilabili di cui all articolo 3, comma 1; lettera d) e. attività di prevenzione e di promozione della salute individuale. 2. Ai Livelli di assistenza specifici per le Dipendenze Patologiche si accede esclusivamente in presenza di accertato bisogno, diagnosticato e certificato mediante i servizi pubblici afferenti alle aziende unità sanitarie locali e secondo l articolazione delle classi di prestazioni di cui all allegato a). 3. Le persone sottoposte a sanzioni afferenti al consumo comminate dall autorità giudiziaria accedono ai livelli di assistenza garantiti dalla Regione per le dipendenze patologiche solo in caso di accertato bisogno e relativa certificazione con le modalità di cui al comma 2. TITOLO III PROGRAMMAZIONE Art. 6 Programmazione aziendale 1. Gli enti locali e le aziende USL, anche in forma associata, in collaborazione con gli enti ausiliari ed il terzo settore: a) rilevano e monitorano i fabbisogni assistenziali nel settore; b) individuano i presidi ove assicurare i percorsi assistenziali alle diverse tipologie di utenza e ne definiscono le modalità operative per garantire equità ed uniformità di accesso ;

c) assicurano la rilevazione delle attività mediante il sistema informativo regionale delle dipendenze patologiche, per garantire uniformità e comparabilità dei dati su tutto il territorio regionale; d) definiscono in Area Vasta le compartecipazioni economiche per i percorsi assistenziali individuati con l azione programmata regionale di cui all articolo 4, comma 3; e) costituiscono in ambito aziendale i Comitati di coordinamento per le dipendenze patologiche, secondo la composizione e con le funzioni di cui all articolo 8. TITOLO IV ORGANIZZAZIONE Art.7 Assetto organizzativo 1. Lo statuto aziendale delle aziende USL definisce le strutture aziendali per le dipendenze patologiche articolate per aree funzionali, considerando il limite di 140.000 persone tra residenti e domiciliati come limite massimo ottimale di popolazione per bacino di utenza delle aree funzionali. 2. In ogni azienda USL è costituito un dipartimento tecnico di coordinamento per le dipendenze patologiche, cui afferiscono le aree funzionali, con le modalità e le funzioni di cui all articolo 61, comma 1 della legge regionale 8 marzo 2000, n.22. 3. Le aree funzionali delle dipendenze patologiche assicurano la direzione, il coordinamento e l integrazione delle strutture preposte all erogazione dei livelli specifici di assistenza per le dipendenze patologiche, denominate unità funzionali delle dipendenza patologiche. 4. I livelli specifici di assistenza per i consumatori di sostanze senza accertate dipendenze patologiche possono essere garantiti da moduli organizzativi multiprofessionali, costituiti con competenze afferenti a più strutture organizzative, anche degli enti ausiliari e del terzo settore. Art. 8 Comitato delle dipendenze patologiche 1. Il Comitato delle Dipendenze Patologiche è istituito in ciascuna azienda USL ed é composto, oltre che dal responsabili del dipartimento di coordinamento tecnico, che lo presiede, e dai responsabili delle aree funzionali di cui all articolo 7: a) dai responsabili degli enti ausiliari iscritti all Albo Regionale e con sedi operative nel territorio dell azienda USL di riferimento, b) da un rappresentante per ciascuna Articolazione Zonale della Conferenza dei Sindaci dell azienda USL di riferimento, dalle stesse nominato. 2. Il Comitato é integrato dai rappresentanti delle cooperative sociali, dalle associazioni di volontariato che operano nei servizi accreditati ai sensi dell articolo 11; nella fase transitoria che procede l emanazione della deliberazione del Consiglio regionale regionale, di cui all articolo 11, comma 1,ovvero nei termini indicati nella stessa deliberazione, il Comitato è integrato esclusivamente con: a) un referente delle Cooperative Sociali; b) un referente delle Associazioni di Volontariato; 3. I referenti di cui al comma 2, lettere a) e b) sono nominati dai soggetti del terzo settore maggiormente rappresentativi ed integrano il Comitato solo ove formalmente delegati a rappresentare tutte le Cooperative Sociali e Associazioni di Volontariato del territorio della

Azienda USL di riferimento. 4. Il Comitato è l organo di coordinamento tra pubblico Enti ausiliari e Terzo Settore ed opera per un integrazione improntata alla collaborazione paritetica ed alla flessibilità nell articolazione organizzativa, ai fini dell ottimizzazione della rete degli interventi. 5. Il Comitato sovrintende al coordinamento, e verifica delle attività di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione delle dipendenze patologiche, operando per garantire correttezza e appropriatezza di erogazione e fruizione delle prestazioni sanitarie e sociali (governo clinico della domanda). 6. Per l esercizio delle funzioni di cui al comma 4, al Comitato o compete: a) monitorare i fabbisogni assistenziali; b) contribuire alla definizione della strategia complessiva di intervento nel settore; sulla base di indicatori di valutazione comuni e condivisi; c) verificare che ogni struttura operi attraverso programmi di lavoro, protocolli e procedure omogenee sul territorio di competenza; d) partecipare alla predisposizione degli atti di programmazione aziendale per il settore delle dipendenze patologiche, secondo le modalità indicate negli atti aziendali; e) proporre agli organi di direzione aziendale e verificare le misure per garantire l informazione ai pazienti e alle famiglie a salvaguardia di una partecipazione consapevole dell utenza alle varie opzioni di cura; e) promuovere la definizione dei programmi di formazione e di aggiornamento professionale degli operatori, in forma coordinata tra servizi pubblici, Enti ausiliari e Terzo Settore; f) promuovere lo sviluppo di progetti di collaborazione in ambito regionale con i Dipartimenti delle altre aziende sanitarie; g) proporre strumenti specifici di controllo e di verifica della qualità delle prestazioni in coerenza con quelli generali definiti in ambito regionale e locale. 7. Il Comitato coopera infine con le Istituzioni statali, l Amministrazione Penitenziaria, le Istituzioni Scolastiche per la prevenzione, cura e riabilitazione delle dipendenze. 8. Le strutture del servizio pubblico e del terzo Settore sono tenute a rispondere ai flussi informativi indicati dalla Regione con apposito atto. Art. 9 Comitato di Coordinamento regionale per le dipendenze patologiche 1. Al fine di favorire lo sviluppo della rete del sistema integrato regionale di assistenza alle dipendenze patologiche, di realizzare strategie di intervento condivise ed uniformi nei diversi ambiti territoriali e di elaborare piani di rilevanza interaziendale e regionale, è istituito presso la competente direzione della Giunta Regionale un comitato tecnico regionale denominato Comitato di coordinamento regionale per le dipendenze patologiche (di seguito indicato come Comitato regionale). A tale Comitato spetterà la proposta di riordino del sistema complessivo dei servizi, di cui all art. 2, comma e. 2. Il Comitato regionale è presieduto dal responsabile della direzione generale competente della Giunta Regionale e ad esso partecipano di diritto i rappresentanti dei Comitati di cui all articolo 8. 3. Sono nominati dalla Giunta Regionale i componenti del Comitato, secondo le modalità già indicate per il Comitato di cui alla delibera 143/2005 4. La richiesta di adesione di ulteriori soggetti è sottoposta alla valutazione della Giunta Regionale su proposta dell Assessore al Diritto alla Salute.

Art. 10 Azione programmata regionale 1. Nella definizione dell azione programmata regionale di cui all articolo 4, comma 3, è la Direzione Generale del Diritto alla Salute e delle Politiche di Solidarietà si avvale del Comitato Interdipartimentale di cui all articolo 9 2. In riferimento a quanto stabilito con l azione programmata regionale possono essere costituite strutture interaziendali per percorsi assistenziali concertati in Area Vasta. Art.11 Accreditamento 1. Con deliberazione del Consiglio regionale, su proposta della Giunta Regionale, sono ridefiniti per i livelli di assistenza ambulatoriali, i processi autorizzativi per i servizi privati ed i requisiti di accreditamento per i servizi, pubblici e privati, comprensivi degli interventi di cui all articolo 2, comma 4, lettera d), del settore delle dipendenze patologiche, in conformità alla presente legge. Art. 12 1 Le iniziative e i progetti di sperimentazione di interventi di riduzione del danno, di cui all art.2 comma 4, lettera e, devono essere esplicitamente autorizzati dalla Giunta regionale. 2 La Regione individua i seguenti ambiti come prioritari per la sperimentazione e intende rafforzare la logica della prossimità e del non abbandono mediante l attivazione di interventi e servizi: a) Circa i soggetti tossicodipendenti in condizioni di grave marginalità sociale che assumono sostanze in situazioni ambientali precarie: - favorire una più ampia articolazione della bassa soglia, che spazi dalla sperimentazione di interventi di bassissima soglia (drop in, safe injection room), al rafforzamento delle unità di strada e dei centri diurni di prima accoglienza, alla attivazione di centri anche in orario notturno - incentivare una più forte integrazione fra i servizi, sia pubblici che del privato sociale, a differenti soglie di accesso. b) Circa gli stranieri non regolari con problemi di dipendenza. - attivare percorsi di accoglienza e di presa in carico sia per quanto riguarda il trattamento che il reinserimento sociolavorativo c) Circa la presenza sul territorio di sostanze psicotrope delle quali non si conosce l effettiva pericolosità per l ignoranza della quantità di principio attivo e di eventuali tagli con sostanze tossiche: - sperimentare programmi di pill testing secondo il modello già attivato in altri paesi europei - promuovere l utilizzo delle informazioni che, sia a livello dei Sert che dei servizi del privato sociale (con particole riguardo alla bassa soglia), si ricevono dagli utenti circa le sostanze in circolazione, garantendone la diffusione attraverso le risorse della rete Cedro ai fini di tutelare la salute dei consumatori - attivare un sistema di monitoraggio del mercato, in collaborazione con le forze dell ordine, le autorità sanitarie e il Terzo Settore con una rapida messa in rete delle informazioni ai consumatori d) Circa il fenomeno delle droghe ricreazionali, con particolare attenzione agli stili giovanili di consumo di alcol - promuovere programmi di educazione e informazione circa i rischi del setting di assunzione

- incentivare la ricerca psicosociale sui modelli di consumo nei setting naturali e sulle traiettorie di consumo, ai fini di adeguare le modalità di intervento dei servizi. e) Circa le applicazioni mediche della canapa: - attivare una sperimentazione sugli usi terapeutici relativi alle patologie su cui si registra il maggiore accordo scientifico a livello internazionale (oncologia, Aids, sclerosi multipla, glaucoma, Rapporto della Camera dei Lord, 199?; Cannabis Report 2002) Art.13 Norme finali 1. E abrogata la legge regionale n. 9 settembre 1991, n.51. 2. La legge regionale n 11 agosto 1993, n.54 è abrogata all entrata in vigore della deliberazione del Consiglio regionale di cui all articolo 11, comma 2. allegato A (articolo 5, comma 1) LIVELLI DI ASSISTENZA SPECIFICI PER LE DIPENDENZE PATOLOGICHE AVENTI DIRITTO TIPOLOGIE CLASSI DI PRESTAZIONI Tutte Accoglienza della domanda - Orientamento ai servizi Tutte Informazione, primo sostegno e consulenza B Terapie farmacologiche di emergenza/urgenza e prestazioni

strumentali e di laboratorio per intossicazioni acute B Terapie farmacologiche e sostegno psicologico finalizzati alla ritenzione dell assistito con sindromi astinenziali e/o disturbi mentali indotti da sostanze psicotrope Tutte Accertamento diagnostico di dipendenza patologica anche con valutazione multiprofessionale Tutte Screening e counselling per infezioni da HIV, HBV e HCV TUTTI Tutte Attività certificativa, anche su richiesta degli Uffici Territoriali del Governo o dell Autorità Giudiziaria A - C - D Definizione piano terapeutico personalizzato integrato A1 - A2 - D Trattamenti specialistici in regime ambulatoriale A1 - A2 Trattamenti specialistici in regime semiresidenziale e residenziale A1 - A2 Trattamenti terapeutico-riabilitativi in regime semiresidenziale e residenziale A1 - A2 Trattamenti pedagogico-educativi in regime semiresidenziale e residenziale Con ACCERTATA DIAGNOSI di dipendenza patologica A - C - D Terapie farmacologiche (farmaci di classe A)1 A1 - A2 - C Interventi domiciliari: somministrazione farmaci Con CONSUMO DI SOSTANZE E Informazione sanitaria e counselling motivazionale E Interventi psicologici e/o educativi, individuali, familiari e/o di gruppo, tesi a impedire l insorgenza di dipendenza/abuso A1 - A2 - D Interventi socio-assistenziali di rilievo sanitario di cui al DPCM 14/2001, a sostegno delle prestazioni sanitarie A1 - A2 - D Azioni di supporto ai programmi di riabilitazione e di reinserimento

Con dipendenza patologica IN REMISSIONE A1 - A2 - D Interventi di inclusione sociale e programmi di formazione professionale e reinserimento lavorativo 1 Medicinali rimborsabili dal Servizio Sanitario Nazionale di cui all art. 8 comma 10 della Legge 24 dicembre1993 n. 537 - Decreto 27 settembre 2002 del Ministro della Salute Riclassificazione dei medicinali ai sensi dell art. 9, commi 2 e 3, della legge 8 agosto 2002, n. 178 (supplemento ordinario n. 200 alla GazzettaUfficiale serie generale n. 249 del 23 ottobre 2002)