con B M H istema s l parte de Monografia Nutrition
INDICE Parte 1 Q Massa magra... 4 Q Sarcopenia... 6 Q Diagnosi differenziale... 8 Q Bibliografia... 8 Parte 2 Q HMB... 9 Profilo chimico... 9 Farmacodinamica... 9 Farmacocinetica... 10 Sicurezza clinica... 14 Q Bibliografia... 16 Parte 3 Q Descrizione del prodotto e uso... 17 Q Nutrivigor... 18 Q HMB... 18 Q Proteine... 20 Q Vitamina D... 21 Q Indicazioni... 23 Q Assunzione giornaliera consigliata... 23 Q Informazioni nutrizionali... 24 Q Distribuzione energetica... 24 Q Profilo glucidico... 24 Q Profilo lipidico... 25 Q Profilo proteico... 26 Q Vitamine e minerali... 26 Q Fibra alimentare... 27 Q Dati nutrizionali tecnici... 27 Q Profilo nutrizionale... 28 Q Bibliografia... 30
Parte 1 La Massa Magra Corporea Il corpo umano è costituito da Massa Grassa e Massa Magra Corporea (MMC). La MMC è formata da muscoli, organi vitali, pelle e ossa.la MMC viene preservata da un rapporto appropriato di equilibrio tra sintesi e degradazione proteica (1,2). La Massa Magra Corporea è essenziale per: (1,2) Qil metabolismo proteico dell intero organismo Qla cicatrizzazione delle ferite Qla forza fisica Qla funzionalità degli organi vitali Qla funzione immunitaria Qlo svolgimento delle attività quotidiane L apparato muscolare è il componente fondamentale della MMC e svolge una funzione essenziale nel metabolismo proteico.in caso di assunzione ridotta o carente di nutrienti appropriati, i muscoli costituiscono per l organismo la fonte principale di aminoacidi che vengono utilizzati nella sintesi delle proteine. è quindi importante preservare le proteine muscolari per garantire una disponibilità adeguata di aminoacidi in caso di malattia o lesioni (3,4). Riduzione della Massa Magra Corporea Con il passare degli anni si può verificare una perdita progressiva di MMC. % di massa muscolare 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% MEDIA DELLA PERDITA DI MASSA MAGRA CORPOREA IN FUNZIONE DELL ETÀ Per decennio dopo i 40 anni Perdita dell 8% Per decennio dopo i 70 anni Perdita del 15% Età 25 anni 40 anni 70 anni 80 anni Zona con rischio elevato di decesso Perdita del 10% Perdita del 20% Perdita del 30% Perdita del 40% 50 anni 60 anni 70 anni 80 anni Alterazioni del sistema immunitario, aumento delle infezioni e della mortalità del 10% Debilitazione, aumento delle infezioni, assottigliamento della cute, alterazioni dei processi di cicatrizzazione e aumento della mortalità del 30% Debolezza accentuata, difficoltà ad alzarsi in piedi, ulcere da decubito, mancata cicatrizzazione delle ferite, rischio di polmonite e aumento della mortalità del 50% Decesso, generalmente a causa di polmonite (2,3, 5-7) 4
Alla perdita di MMC correlata all invecchiamento, anche le malattie, gli interventi chirurgici e le ferite possono accelerare significativamente questo processo (8-11). MEDIA DELLA PERDITA DI MASSA MAGRA CORPOREA IN FUNZIONE DELL ETÀ MEDIA DELLA PERDITA DI MASSA MAGRA CORPOREA IN FUNZIONE DELL ETÀ Perdita di massa magra degli arti inferiori (kg) 0,25 0-0,25-0,50-0,75-1,0-1,5-2,0 Giovani sani dopo 28 giorni di inattività 0,5 kg 2% totale di massa magra nelle estremità inferiori Pazienti anziani ospedalizzati dopo 3 giorni di inattività per ricovero 1 kg > 10% totale di massa magra nelle estremità inferiori In soli 3 giorni gli anziani possono perdere 1 kg o > 10% della massa magra Conseguenze della perdita di Massa Muscolare Corporea La perdita di MMC riduce la qualità di vita e rallenta la convalescenza e il recupero da una lesione (3,12-14). ETÀ AVANZATA PATOLOGIE ACUTE PATOLOGIE ACUTE PATOLOGIE CRITICHE FERITE debilitazione sarcopenia interventi chirurgici allettamento per influenza o infezioni polmonite tumori infezioni da HIV e/o AIDS bronco- pneumopatia cronica ostruttiva traumatismi o immobilizzazione rischio di piaghe da decubito insufficienza cardiaca congestizia Perdita Perdita sul Perdita totale sul totale sul totale Complicazioni della della massa massa della magra massa magra magra 10% 10% 20% 30% 40% 10% 20% 30% 40% Immunità Immunità Rischio di infezione Rischio Rischio di infezione di infezione Guarigione di lesioni cutanee Guarigione Guarigione Debolezza di lesioni di muscolare lesioni cutanee cutanee Debolezza Debolezza Infezioni muscolare muscolare Infezioni Infezioni Debolezza, ulcere pressorie, polmonite, assenza di guarigione Debolezza, ulcere ulcere pressorie, pressorie, polmonite, polmonite, Morte, assenza generalmente assenza di guarigione di guarigione per polmonite Morte, Morte, generalmente per per polmonite polmonite 5
La Sarcopenia La sarcopenia rappresenta un fattore di rischio per il 30% degli adulti sopra i 60 anni e il 50% sopra gli 80 anni. Un gruppo Europeo di esperti in Nutrizione e Medicina Geriatrica ha concordato una definizione clinica pratica di sarcopenia e un consensus su i criteri diagnostici per identificare le persone con sarcopenia correlata all età (15). Questi esperti rappresentano le seguenti società mediche: QSocietà Europea di Medicina Geriatrica (EUGMS) QSocietà Europea di Nutrizione Clinica e Metabolismo (ESPEN) QAssociazione Internazionale di Gerontologia e Geriatria Sez. Europea (AGG-ER) QAccademia Internazionale di Nutrizione e Invecchiamento (ANA) Per accedere alla versione completa ufficiale del documento del Gruppo di Lavoro Europeo sulla Sarcopenia negli Individui Anziani (EWGSOP), visitare il sito: http://ageing.oxfordjournals.org/search.dtl Sarcopenia: definizione La sarcopenia è una sindrome caratterizzata da una perdita di massa e forza muscolare progressiva e generalizzata, accompagnata dal rischio di eventi avversi come disabilità fisica e scarsa qualità di vita. Sarcopenia: criteri diagnostici La diagnosi di sarcopenia richiede la presenza contemporanea di: Qscarsa massa muscolare Qbassa funzionalità muscolare (forza o performance). Richiede la documentazione del criterio 1 più un altro tra i criteri 2 o 3 come mostrato dalla seguente tabella 1: 1. Scarsa massa muscolare 2. Bassa forza muscolare 3. Scarsa performance L importanza dell utilizzo di due criteri risiede nel fatto che la forza muscolare non è dipendente solo dalla massa muscolare e non ha una correlazione lineare con questa. L inclusione di altri criteri funzionali per la diagnosi di sarcopenia è di importanza capitale per la sua valutazione clinica e il suo impiego. 6
Il Consensus Europeo su Definizione e Diagnosi della Sarcopenia suggerisce l impiego dei metodi elencati nella tabella 2 per documentare la massa muscolare, la forza muscolare e la performance fisica sia nella pratica clinica che nella ricerca clinica. Misurazione di massa, forza e funzionalità muscolare nella ricerca e nella pratica clinica. Massa muscolare Forza muscolare Funzionalità muscolare Ricerca clinica Tomografia computerizzata Risonanza magnetica Densitometria ossea (DXA) Analisi bioimpedenziometrica (BIA) Potassio corporeo totale o parziale/tessuti molli fat-free Forza di contrazione della mano Forza flessoria/estensoria del ginocchio Picco di flusso espiratorio Scala SPPB (Short Physical Performance Battery) Usual Gait Speed (velocità di camminamento) Test Get up and go Test SCPT (Stair Climb Power Test) DXA BIA Pratica clinica Antropometria Forza di contrazione della mano SPPB Usual Gait Speed Test Get up and go La classificazione della sarcopenia in base ai vari stadi può agevolare i Medici e gli Operatori Sanitari Professionali a individuare meglio il trattamento e a stabilire gli obiettivi più appropriati per il recupero. Gli stadi della sarcopenia vengono indicati come: Stadio Pre-sarcopenia Sarcopenia Sarcopenia grave Massa muscolare Forza muscolare Funzionalità muscolare oppure e 7
Diagnosi differenziale La sarcopenia viene riscontrata anche in altre sindromi associate a un importante perdita di massa muscolare (16). Sarcopenia e cachessia Molti pazienti con cachessia, una condizione di grave deperimento largamente presente in varie patologie croniche come il cancro o la malattia cardiaca congestizia, sono contemporaneamente sarcopenici. D altra parte, individui sarcopenici non sono sempre considerati cachettici. Persone che non presentano perdita di peso, anoressia o reazioni infiammatorie evidenti potrebbero comunque essere sarcopenici. Sebbene la sarcopenia possa essere accelerata dopo uno stress infiammatorio acuto e anche evolvere verso una reazione infiammatoria di grado lieve, nessuna di queste condizioni risponde alla definizione di cachessia, in cui l infiammazione è un elemento chiave. Sarcopenia e debolezza C è una significativa sovrapposizione tra debolezza e sarcopenia. Molti individui anziani che presentano debolezza sono sarcopenici. Alcuni individui anziani sarcopenici sono anche deboli. Il concetto di debolezza, comunque, va oltre gli aspetti fisici per includere dimensioni psicologiche e sociali come lo stato cognitivo, il supporto sociale e altri fattori ambientali. Sarcopenia e malnutrizione Individui con malnutrizione energetico-proteica possono mostrare sarcopenia. Tuttavia, gli individui sarcopenici non necessariamente sono malnutriti. Il concetto di malnutrizione va oltre la sarcopenia per includere deficit di micronutrienti e sbilanciamento di macronutrienti che possono essere indicati come denutrizione o sovrappeso. Bibliografia 1. Goodpaster B.H. et al. J. Gerontol. 2006; 61: 1059-1064 2. Grimby G. et al. Acta Physiol. Scand. 1982; 115: 125-134 3. Demling R.H. Eplasty. 2009; 9: 65-94 4. Wolfe R.R. Am. J. Clin. Nutr. 2006; 84: 475-482 5. Grimby G. et al. Clin. Physiol. 1983; 3: 209-218 6. Larsson L. et al. J. Appl. Physiol. 1979; 46: 451-456 7. Janssen I. et al. J. Appl. Physiol. 2000; 89: 81-88 8. Kortebein P. et al. JAMA 2007; 297: 1772-1774 9. Paddon-Jones D. et al. J. Clin. Endocrin. Metab. 2004; 89: 4351-4358 10. Paddon-Jones D. et al. J. Clin. Endocrin. Metab. 2006; 91: 4836-4841 11. Paddon-Jones D. et al. Report of the 110th Abbott Nutrition Research Conference ; Columbus, Ohio 2009; 9-14 12. Baumgarten R.N. et al. Am. J. Epidemiol. 1998; 147: 755-763 13. Evans W.J. et al. Clin. Nutr. 2008; 27: 793-799 14. Vetta F. et al. Clin. Nutr. 1999; 18: 259-267 15. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis; Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People Cruz-Jentoft A.J. et al. Age & Ageing 2010;1-12 16. Consensus definition of sarcopenia, cachexia and pre-cachexia: Joint document elaborated by special Interest Groups (SIG) cachexia-anorexia in chronic wasting diseases and nutrition in geriatrics. Muscaritoli M. et al. Clinical Nutrition 29 (2010) 154-159. Opinion Paper 8
Parte 2 Ensure Plus Advance - monografia Profilo chimico dell'hmb La formula chimica dell HMB è C5H10O3; il suo peso molecolare è 118.13. L HMB viene prodotto commercialmente per sintesi chimica organica ed è fornito come sale di Calcio: CaHMB monoidrato (Ca (C5H9O3)2-H2O). Figura 1 - Struttura chimica del β-idrossi-β-metilbutirrato Farmacodinamica dell'hmb Metabolismo La figura 2 mostra uno schema generale del metabolismo leucina-hmb nei mammiferi. Il pri- mo passaggio del metabolismo della leucina è la transaminazione a α-ketoisocaproato (KIC) nelle cellule del tessuto muscolare. Il KIC è escreto dal muscolo e trasportato nel fegato. Qui (1): Q La maggior parte del KIC viene ossidato nei mitocondri a isovaleril-coenzima A (isovaleril- CoA) e infine metabolizzato in aceto acetato e acetil-coa Q Circa il 5% del KIC viene metabolizzato in HMB dalla KIC-diossigenasi, un enzima citolitico Q L HMB viene rilasciato nel sistema circolatorio Un individuo di 70 Kg di peso produce da 0.2 g a 0.4 g al giorno di HMB; questa quantità potrebbe non essere sufficiente a soddisfare le necessità metaboliche nei periodi di stress e di convalescenza (1,2). 9
Urine (10% 40%) Mevalonate Cholesterol ß-hydroxyß-methylbutyrate (HMB) HMB-CoA CO2 HMG-CoA LEUCINE α-ketoisocaproate (KIC) (muscle) (5%) (95%) KIC (liver) MC-CoA CO 2 MG-CoA Acetoacetyl-CoA Acetyl-CoA Isovaleryl-CoA ß-methyl-crotonyl-CoA (MC-CoA) CO2 ß-methyl-gluconyl-CoA (MG-CoA) H 2O ß-hydroxy-ß-methylglutaryl-CoA (HMG-CoA) Acetoacetate +Acetyl-CoA Figura 2 - L HMB è un metabolita della leucina e un precursore della sintesi del colesterolo nei muscoli scheletrici (1) Attraverso passaggi successivi, l HMB viene convertito, all interno della matrice citoplasmatica delle cellule muscolari, in β-idrossi-β-metilglutaril-coenzima A (HMG-CoA). (1) L HMG-CoA viene convertito in colesterolo. Il muscolo produce autonomamente il proprio colesterolo, tipicamente dall HMG-CoA, per preservare l integrità delle membrane cellulari, dato che non è in grado di sopperire alle proprie necessità attraverso l assorbimento dalla circolazione (1). Farmacocinetica dell HMB Il profilo farmacocinetico dell HMB esogeno è stato esaminato in 2 studi randomizzati e controllati su 8 volontari sani di sesso maschile. Il primo studio ha confrontato il profilo farmacocinetico di 1 g di CaHMB vs. placebo; il secondo ha confrontato 3 g di CaHMB con 3 g di CaHMB somministrato con glucosio. L HMB mostra una cinetica dose-dipendente che viene alterata dalla somministrazione contemporanea di glucosio (Tab.1) (3). Q Il picco di concentrazione plasmatica viene raggiunto più rapidamente dopo dosi maggiori di HMB, ma le differenze nell emivita plasmatica sono minimali Q L assunzione di HMB insieme al glucosio riduce il picco di concentrazione plasmatica e il tempo di raggiungimento del picco stesso, e aumenta l emivita plasmatica L assunzione di HMB aumenta i livelli plasmatici di HMB e determina un picco di concentrazione plasmatica di HMB entro 1-2 ore. L emivita è di circa 2.3 ore. Studi precedenti avevano dimostrato che circa il 10%-40% dell HMB viene escreto con le urine (1); in questo studio si è verificato che in seguito a dosi di 3 g o 1 g di HMB, rispettivamente il 71% e l 86% circa permaneva nell organismo (3). 10
Farmacocinetica dose-dipendente Parametro farmacocinetico HMB 1 g HMB 3 g HMB 3 g + glucosio 75 g Picco di concentrazione plasmatica Tempo di raggiungimento del picco di concentrazione plasmatica (ore) ~ 20 nmol/l ~ 480 nmol/l ~ 350 nmol/l 2.0 1.0 1.9 Emivita plasmatica (ore) 2.37 2.38 2.69 % di accumulo nelle urine ~ 14 ~ 29 ~ 27 Tabella 1 - Profilo farmacocinetico dell HMB esogeno L HMB serve anche da precursore per il colesterolo cellulare nel muscolo e contribuisce alla stabilizzazione delle membrane cellulari. Questa neo-sintesi è limitata in tal caso a un uso localizzato, in funzione della mancanza di aumento del colesterolo circolante dopo suplementazione con HMB (4). Meccanismo d azione L HMB esercita i suoi effetti attraverso meccanismi protettivi, anticatabolici ed è stato dimostrata la sua diretta influenza sulla sintesi proteica (5). Questo determina: 1) Stabilizzazione della membrana cellulare del tessuto muscolare Il colesterolo occupa un ruolo primario nella struttura della membrana cellulare, riducendo la suscettibilità alla rottura durante l estensione. Agendo come substrato della sintesi del colesterolo nella cellula muscolare, l HMB contribuisce al rafforzamento della membrana stessa. In questo modo l HMB aiuta a stabilizzare la membrana della cellula muscolare e a preservarne l integrità (1). 2) Modulazione della degradazione proteica L HMB interrompe 2 meccanismi metabolici che promuovono la degradazione proteica nelle cellule del tessuto muscolare scheletrico (Figura 3). Sebbene innescati da due differenti fattori, entrambi i meccanismi metabolici determinano l attivazione di un regolatore che promuove la degradazione proteica, il fattore nucleare kappa B (NFκB). L NFκB si accumula nei nuclei e fa aumentare la produzione di enzimi proteolitici, chiamati proteasomi. In tal modo, la degradazione proteica aumenta (6-8). 11
Ensure Plus Advance - monografia Figura 3 - Attenuazione dei meccanismi di degradazione proteica TNF-α, IFN-γ, Ang-II e LPS attivano la caspasi-8, una proteina che si trova all interno delle membrane cellulari, che a sua volta attiva un altra proteina intracellulare, la caspasi-3. L interazione tra la caspasi-3 e una proteina intracellulare provoca la riduzione della sintesi proteica nel nucleo. L HMB inibisce l attivazione della caspasi-8 (6,7,9). Quindi, inibendo l attivazione della caspasi-8 nelle membrane cellulari l HMB protegge la sintesi proteica e previene l aumento della degradazione proteica. 3) Upregulation diretta della sintesi proteica L HMB determina direttamente l aumento della sintesi proteica tramite l attivazione del mtor (il recettore per la rapamicina nei mammiferi), la proteina intracellulare che controlla la sintesi proteica. L HMB è il metabolita attivo della leucina che attiva in modo continuativo il meccanismo metabolico del mtor (Figura 4) (10,11). 12
Ensure Plus Advance - monografia Figura 4- L HMB aumenta la sintesi proteica nella cellula muscolare Il percorso metabolico del mtor è regolato da fattori di crescita, ormoni, aminoacidi, glucosio, livelli energetici cellulari e situazioni di stress. L mtor viene attivato quando sono disponibili livelli adeguati di alcuni nutrienti (glucosio, aminoacidi, lipoproteine, sali minerali). L mtor innesca i meccanismi cellulari della sintesi proteica, inclusi alcuni enzimi che assemblano proteine dette ribosomi (12). Il fattore-1 di crescita insulino-simile (IGF-1) è uno dei fattori di crescita che attivano il mtor nelle cellule muscolari. Anche l HMB attiva il mtor, e i suoi effetti vengono potenziati dal IGF-1(10, 11). In tal modo, l HMB può aiutare a superare la riduzione della risposta tissutale correlata all età agli ormoni di crescita endogeni come l IGF-1, che contribuisce all insorgere della sarcopenia (13,14). 13
Sicurezza clinica dell HMB La sicurezza dell HMB (β-idrossi-β-metilbutirrato) è stato studiato in diversi trial. Studi sulla tossicità negli animali non ha evidenziato reazioni avverse all esposizione all HMB (15). Q Test in vitro sulla genotossicità sono risultati negativi Q Trial nei ratti sull esposizione in-utero all HMB non hanno evidenziato eventi avversi significativi nel feto La sicurezza clinica e la tollerabilità dell HMB sono state ben documentate in adulti sani, inclusi gli anziani, così come in pazienti con perdita di massa magra corporea associata a AIDS o cancro (trial controllati della durata fino a 24 settimane) (4,16). Alla dose stabilita di 3 g/ die, l HMB (da solo o in combinazione con arginina e glutamina) risulta essere sicuro e ben tollerato senza effetti negativi sugli indicatori dello stato di salute. Anzi, la supplementazione con HMB ha determinato un miglioramento di alcuni parametri ematologici (4,16). Tollerabilità e sicurezza dimostrate in volontari sani Dati sulla sicurezza sono stati raccolti da 9 studi controllati in doppio cieco vs. placebo in cui ad alcuni individui è stato somministrato HMB a 3 g/die (Tabella 2). Gli studi hanno avuto una durata da 3 a 8 settimane e hanno incluso individui giovani e anziani, maschi e femmine. Tutti gli studi tranne uno prevedevano una qualche forma di esercizio fisico. I partecipanti agli studi compilavano un questionario ogni settimana per verificare se segnalavano un qualunque problema correlato ai principali apparati o sistemi dell organismo nei 3 giorni precedenti (4). Numeri Studi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Sesso Maschi Maschi Femmine Maschi Maschi e Femmine Femmine Maschi e Femmine Maschi e Femmine Maschi Esercizio Sollevamento pesi Sollevamento pesi Nessuno Sollevamento pesi Corsa Sollevamento pesi Sollevamento pesi Sollevamento pesi Sollevamento pesi Età (anni) 19-30 18-22 20-41 18-38 21-47 19-47 63-81 62-79 18-29 Placebo (n) 13 15 19 18 6 18 18 16 11 HMB (n) 15 10 18 21 8 18 18 13 7 Durata (settimane) 3 7 4 4 5 4 8 8 8 Tabella 2 - Descrizione degli studi sull uso di HMB in volontari sani adulti Adattata da (4) 14
Le riposte ai questionari sugli eventi avversi non hanno evidenziato alcun problema correlato all HMB. Alcune variazioni nei lipidi ematici hanno suggerito un effetto benefico del trattamento con HMB, in particolare in pazienti ad alto rischio (colesterolo totale > 200 mg/ dl). In confronto al placebo, la supplementazione con HMB ha determinato: Q 5.8% di decremento netto del colesterolo totale (p<0.03) Q 7.3% di decremento netto del colesterolo LDL (p<0.01) Q Nessuna variazione significativa del colesterolo HDL La misurazione della pressione sanguigna a riposo, in 7 studi, ha indicato un effetto positivo nel gruppo con HMB. Variazioni della pressione sistolica sono state (p<0.05) (4): Q 4.4 mmhg nel gruppo HMB Q 0.8 mmhg nel gruppo placebo Gli indicatori ematici della funzionalità epatica non hanno rivelato differenze significative tra gli effetti dell HMB e del placebo per: bilirubina, fosfatasi alcalina, lattato deidrogenasi (LDH), aspartato-aminotransferasi (SGOT), alanino-aminotransferasi (SGPT), γ-glutamil- transpeptidasi (GGT) e Ferro. Nessuna differenza significativa è stata verificata tra i gruppi HMB e placebo relativamente a creatina-fosfochinasi, glucosio, acido urico, BUN, creatinina, BUN/creatinina, sodio, cloro, fosforo, proteine, albumina, globulina. Piccole ma significative variazioni nel gruppo HMB rispetto al placebo sono state evidenziate relativamente al potassio (-1.9%, p<0.003) e al rapporto albumina/globulina (+5%, p<0.03). Nessun effetto correlato al trattamento è stato rilevato nei parametri ematologici misurati (leucociti, eritrociti, emoglobina, ematocrito, piastrine) (4). 15
Bibliografia 1. Nissen S.L. et al. J. Nutr. Biochem. 1997; 8: 300-311 2. Nissen S.L. et al. J. Appl. Physiol. 1996; 81: 2095-2104 3. Vukovich M.D. et al. J. Nutr. Biochem. 2001; 12: 631-639 4. Nissen S.L. et al. J. Nutr. 2000; 130: 1937-1945 5. Clark P.H. et al. J. Parenter. Enteral Nutr. 2000 ; 24 : 133-139 6. Eley H.L. et al. Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. 2008; 295: E1409-E1416 7. Eley H.L. et al. Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. 2008; 295: E1417-E1426 8. Yeh S.S. et al. J. Am. Med. Dir. Assoc. 2008; 9: 219-236 9. Eley H.L. et al. Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. 2007; 293: E923-E931 10. Manzano M. et al. Eur. Soc. Cl. Nutr. 31st Congress, Vienna 2009; abstract P267 11 Kornasio R. et al. Biochim. Biophys. Acta 2009; 1793: 755-763 12. Bjornsti M.A. et al. Nat. Rev. Cancer 2004; 4: 335-348 13. Bales C.W. et al. Annual Rev. Nutr. 2002 ; 22 : 309-323 14. Paddon-Jones D. et al. Am. J. Cl. Nutr. 2008 ; 87 (suppl.) : 1562S-1566S 15. Data on file, Abbott Nutrition 16. Rathmacher J.A. et al. J. Parenteral Enteral Nutr. 2004 ; 28 : 65-75 16
Parte 3 Ensure Plus Advance - monografia Descrizione del prodotto e uso Ensure Plus Advance con HMB è un supplemento nutrizionale orale completo e bilanciato per la gestione del regime dietetico di individui adulti/anziani con perdita di massa, forza e funzionalità muscolare. Ensure Plus Advance con HMB è formulato specificatamente per soddisfare le particolari esigenze nutrizionali degli individui anziani. Ensure Plus Advance è l unico supplemento nutrizionale fortificato con Nutrivigor, una miscela esclusiva e brevettata con CaHMB (β-idrossi-β-metilbutirrato di Calcio), Vitamina D e proteine nobili. è stato clinicamente dimostrato che questi nutrienti contribuiscono al mantenimento della salute dell apparato scheletrico e della normale funzionalità muscolare. Ensure Plus Advance contiene inoltre i FOS (frutto-oligosaccaridi), sostanze prebiotiche che favoriscono l assorbimento del Calcio, ed è un eccellente fonte di Calcio e Vitamina D, per rafforzare l apparato scheletrico. Ensure Plus Advance è altresì un ottima fonte di Vitamina C, E, B12, Acido Folico, Ferro, Zinco e Rame. Caratteristiche Nutrivigor, una miscela unica con CaHMB, Vitamina D e proteine nobili CaHMB, fonte di HMB, un metabolita aminoacidico della leucina Vitamina D Benefici Contribuisce al mantenimento della salute dell apparato scheletrico e della normale funzionalità muscolare Contribuisce alla formazione della massa magra per supportare la forza fisica, riducendo la degradazione delle proteine stimolando la sintesi proteica Aiuta a mantenere la salute dell apparato scheletrico e la normale funzionalità muscolare Proteine nobili Elevato potere energetico Vitamina C, E, B12, Acido Folico, Calcio, Ferro, Zinco e Rame FOS Soddisfano il maggior fabbisogno proteico degli individui anziani per compensare un'assunzione inadeguata a preservare la massa magra Fornisce una quota adeguata a compensare i deficit dietetici di molti individui anziani Compensano l insufficiente assunzione quotidiana di micronutrienti da parte degli individui anziani Contribuiscono all integrità del sistema immunitario, aumentano l assorbimento del Calcio, favoriscono la regolare funzionalità dell'apparato gastrointestinale 17
Nutrivigor Ensure Plus Advance è l unico supplemento nutrizionale orale fortificato con Nutrivigor, una miscela esclusiva e brevettata con CaHMB (β-idrossi-β-metilbutirrato di Calcio), Vitamina D e proteine nobili, nutrienti che contribuiscono al mantenimento della normale funzionalità dell apparato muscolo-scheletrico. Inoltre, questi nutrienti sono stati messi in relazione con la forza muscolare e la capacità di eseguire varie attività quotidiane da parte di individui più anziani, come dimostrato da test funzionali. HMB Il β-idrossi-β-metilbutirato (HMB) è un metabolita dell aminoacido leucina, che si ritrova naturalmente nelle cellule muscolari umane. Quotidianamente i muscoli convertono circa il 5% della leucina disponibile in HMB, producendone, ad es. in un maschio di 70 kg, da 0.2 g a 0.4 g al giorno. L HMB lo si ritrova anche in alcuni cibi come l avocado, gli agrumi, il cavolfiore, la carne di maiale e diversi tipi di pesce, ed è disponibile come supplemento nutrizionale sotto forma di Calcio-HMB monoidrato (CaHMB) (5). L HMB esercita i suoi effetti attraverso meccanismi protettivi anticatabolici e mostra un influenza diretta sulla sintesi proteica (5). È stato dimostrato che l HMB stabilizza la membrana della cellula muscolare (5) e: Q Modula la degradazione proteica (7-9) Q Stimola la sintesi proteica (5,7,10) Tradizionalmente l HMB è stato utilizzato dagli atleti per migliorare le performance e aumentare la massa muscolare (5). Una ricerca recente si è focalizzata sull impiego dell HMB nel preservare o ricostituire la massa muscolare in categorie di individui nei quali la perdita di massa magra corporea poteva aumentare il rischio di lesioni, disabilità o mortalità. Questa ricerca ha dimostrato i benefici della supplementazione con HMB in associazione con altri aminoacidi nella ricostituzione della massa magra in individui anziani così come in persone con patologie croniche tipo AIDS o cancro (11-14). Ricerche effettuate hanno dimostrato che l HMB aumenta la sintesi proteica e rallenta la degradazione delle proteine. In studi nei quali diversi tipi di stress venivano indotti negli animali, la supplementazione con HMB ha incrementato la massa muscolare. Studi clinici su individui sottoposti a esercizio fisico, hanno evidenziato che l HMB aumentava la massa muscolare. In individui anziani, alcune ricerche sulla supplementazione con HMB, con o senza esercizio fisico, hanno dimostrato il suo effetto positivo sulla forza e sulla funzionalità muscolare (11,12). 18
Un altro studio randomizzato e controllato (Flackoll et al.) su un gruppo di donne adulte/ anziane (65-90 anni) ha dimostrato che dopo 12 settimane la somministrazione giornaliera di CaHMB (3 g), arginina (5 g) e lisina (1.5 g) determinava un miglioramento del 17% del test di funzionalità Get up and go, mentre il gruppo trattato con placebo non evidenziava variazioni (12). Questo studio ha anche dimostrato un miglioramento generale della funzionalità, rilevato da un aumento della circonferenza degli arti, forza della gamba e forza di contrazione della mano (p<0.05) (12). La sintesi proteica corporea totale era aumentata del 20% circa nel gruppo trattato con HMB rispetto al gruppo trattato con placebo (p=0.03) (12). Un altro studio randomizzato e controllato (Vukovich et al.) ha dimostrato che l HMB può avere un effetto positivo sulla forza e la massa magra in individui anziani (11). I soggetti che avevano assunto 3 g/die di CaHMB per 8 settimane hanno mostrato un aumento significativo della massa magra rispetto al gruppo placebo (p=0.08) (11). Inoltre la supplementazione con HMB ha aumentato la riduzione di grasso corporeo (p=0.05), maggiore che nel gruppo trattato con placebo (p<0.05) (11). Tutti questi studi hanno dimostrato l efficacia del dosaggio di 3 g/die di CaHMB in varie tipologie di pazienti. In generale il contenuto di leucina nell alimentazione è basso, il che indica che le persone non riescono a utilizzare adeguati livelli di leucina e di conseguenza del suo metabolita che è HMB. Per essere in grado di utilizzare 3 g al giorno di CaHMB, la quota considerata clinicamente efficace dalla letteratura scientifica, sarebbe necessario assumere quotidianamente con il cibo 60 g di leucina, cosa che è virtualmente impossibile da ottenere anche da persone giovani con notevole appetito. Di conseguenza, la supplementazione con HMB può apportare sensibili benefici specialmente in individui a rischio di perdita di massa magra come gli anziani, specie se inappetenti. 19
Proteine Alcune ricerche sulla popolazione anziana negli USA dimostrano che questi individui generalmente non assumono una sufficiente quantità di proteine. Le persone anziane frequentemente assumono meno proteine della dose giornaliera raccomandata (RDA) di 0.8 g/kg. In aggiunta, gli individui anziani hanno una quota più elevata di catabolismo proteico e probabilmente una maggiore necessità di proteine alimentari (15). Uno studio su soggetti sani di età compresa tra 56 e 80 anni ha dimostrato che una dieta da 0.8 g/kg/die produceva un bilancio azotato netto negativo, mentre una dieta da 1.6 g/kg/die produceva un bilancio azotato netto positivo (16). Negli USA un indagine sull alimentazione domestica ha rivelato che circa il 25% delle donne sopra i 65 anni non raggiunge la quota giornaliera raccomandata (RDA) di proteine pari a 0.8 g/kg di peso corporeo, e che il 6% delle donne assume meno di un terzo della stessa quota. Perciò, anche la malnutrizione proteica ha un ruolo nell insorgere di sarcopenia, dovuta principalmente ad una alimentazione globalmente inadeguata e a una non ottimale variazione dei cibi. Castaneda et al. hanno dimostrato che in donne anziane sane che hanno assunto per 9 settimane 0.4 g/kg/die di proteine (metà della RDA) rispetto alla quantità indicata si determina una marcata riduzione della massa cellulare, della massa muscolare e del bilancio azotato (17). L attuale EU-PRI (Population Reference Intake) pari a 0.75 g/kg/die di proteine potrebbe essere troppo basso per gli individui anziani. Evans suggerisce che gli individui anziani avrebbero necessità di un assunzione quotidiana di 1-1.2 g di proteine a elevata qualità per kg di peso corporeo (18). Nel 2008 Wolfe suggerì per gli individui anziani un assunzione quotidiana ancora più elevata di proteine pari a 1.2-1.5 g/kg e pari a 1-1.5 g/kg/die per prevenire la sarcopenia (19). L assunzione inadeguata di proteine con l alimentazione può essere una causa importante di sarcopenia. La risposta compensatoria a una riduzione prolungata della assunzione alimentare di proteine è una perdita della massa magra. Uno studio condotto in Canada su individui anziani ha dimostrato che la quota totale di proteine assunte con l alimentazione era significativamente più elevata in soggetti nonsarcopenici (p<0.01) rispetto a quelli sarcopenici (4). La preservazione della muscolatura scheletrica e il trattamento della sarcopenia richiedono che gli individui anziani assumano una quota adeguata di proteine con l alimentazione (20). In aggiunta, la ricerca Health ABC ha scoperto che tra gli individui anziani quelli con il più elevato intake di proteine (70-90 g/die) perdevano approssimativamente il 40% di massa magra in meno rispetto a quelli con un intake inferiore (56-60 g/die) (21). Se la quantità totale delle proteine è importante, anche la distribuzione dell assunzione delle stesse nell arco della giornata è altrettanto importante per la massa magra. Recentemente Paddon-Jones ha dimostrato che c è un livello massimale di sintesi proteica osservata con un intake di proteine per pasto approssimativamente di 25-30 g (22). 20
Comunque, dato che la maggior parte delle persone attuano una distribuzione disomogenea delle proteine durante la giornata, con una minore quantità durante la colazione e la cena (10-15 g) e maggiore durante il pranzo (65 g), questo impedisce di ottimizzare il potenziale di crescita muscolare (22). Perciò, se le persone potessero attuare una distribuzione più uniforme dell assunzione di proteine, ad es. 30 g di proteine per pasto, questo potrebbe generare una stimolazione massimale ripetuta della sintesi proteica e portare un mantenimento o un incremento della massa muscolare (22). Vitamina D La Vitamina D è una vitamina liposolubile che si ritrova naturalmente in alcuni cibi (latte, tuorlo d'uovo, funghi, olio di fegato di merluzzo, pesce), e disponibile come integratore dietetico. In diversi Paesi il latte e i cereali vengono fortificati con Vitamina D. L esposizione alla luce solare è il fattore determinante per lo status della vitamina nell organismo: una riduzione dell esposizione al sole e un aumento dell uso di schermi solari ne limitano la produzione e possono aver contribuito ad una prevalenza di carenza di Vitamina D a livello globale (23,24). Alle latitudini settentrionali si riscontra da Novembre a Marzo un insufficiente irraggiamento di UV-B per la produzione di Vitamina D (23). Le funzioni primarie della Vitamina D sono quelle di promuovere l assorbimento del calcio e mantenere una concentrazione serica adeguata di fosforo e di magnesio per assicurare una normale mineralizzazione ossea. Un deficit di Vitamina D determina una mineralizzazione ossea inadeguata o una demineralizzazione dell apparato scheletrico. La Vitamina D previene il rachitismo nei bambini e l osteomalacia negli adulti. Insieme al calcio, la Vitamina D contribuisce a proteggere gli anziani dall osteoporosi. Negli ultimi 20 anni, è stato messo sempre più in evidenza il ruolo importante della Vitamina D in molti altri tessuti, ad esempio il muscolo. Diversi studi epidemiologici stimano che nella popolazione mondiale la prevalenza di insufficienza o deficit di Vitamina D sia intorno al miliardo di persone. Tra il 40% e il 100% degli individui anziani negli USA e in Europa sono a rischio di deficit di Vitamina D (25-30). In particolare, sia la popolazione anziana che la popolazione adulta in genere non raggiungono i livelli raccomandati di 25(OH)D (25-idrossicalciferolo). Tra gli adulti con più di 65 anni di età si riscontra una riduzione 4 volte maggiore che negli individui più giovani nella capacità di sintetizzare Vitamina D3, esponendoli a un rischio più elevato di insufficienza vitaminica (31). Col progredire dell età la pelle riduce la capacità di sintetizzare efficacemente la Vitamina D e i reni diminuiscono la loro capacità di trasformarla nella forma attiva. Di conseguenza, nella popolazione anziana è richiesta una concentrazione più elevata di 25(OH)D per evitare il rischio di insufficienza. Uno studio realizzato nella regione settentrionale del Canada ha riscontrato che più di 1/3 della popolazione aveva livelli serici insufficienti di Vitamina D (25(OH)D<50nmol/L), tranne che nei mesi estivi (32). 21
Ensure Plus Advance - monografia Un altro studio in Europa ha dimostrato che la media dei livelli serici di 25(OH)D in un campione di popolazione anziana variava da 20 a 60nmo/L tra il Nord e il Sud Europa. I livelli più alti erano riscontrati nell Europa settentrionale in virtù della fortificazione dei cibi con Vitamina D e dell uso di integratori alimentari, mentre il deficit di Vitamina D era piuttosto comune nella popolazione anziana nell Europa meridionale (33). Una trial sulla supplementazione di Vitamina D ha dimostrato gli incrementi nelle concentrazioni di 25(OH)D in vari gruppi di età, compresi donne in età pre-menopausale e individui giovani tanto quanto donne in età post-menopausale e individui più anziani (34). Una meta-analisi su 16 studi ha rilevato un incremento della concentrazione di 25(OH)D di circa 1-2nmol/L ogni 2.5 mcg (100 UI)/die di supplementazione con Vitamina D (34). Questo dimostra come alimenti fortificati con Vitamina D e la supplementazione sono in grado di aumentare le concentrazioni di 25(OH)D (34). La Vitamina D ha effetti diretti sulla forza muscolare modulati da specifici recettori presenti nel tessuto muscolare umano. I muscoli scheletrici richiedono Vitamina D per massimizzare la funzionalità, e la sua carenza può determinare debolezza muscolare (35,36). Alcuni studi hanno rilevato una correlazione tra bassi livelli di Vitamina D e debolezza muscolare, aumentato rischio di cadute e fratture derivanti da cadute (37-40). Inoltre, è stato ipotizzato che il deficit di Vitamina D sia uno dei vari fattori che contribuiscono allo sviluppo di sarcopenia, e potrebbe essere un fattore indipendente di rischio di instabilità posturale e cadute (41-43). In individui che assumevano un trattamento con Vitamina D, rispetto ad altri in trattamento con placebo o calcio da solo, si è riscontrata una riduzione del rischio di cadute del 22%, in particolare nelle donne (41). La supplementazione con Vitamina D migliora direttamente la funzionalità neuromuscolare, determinando una diminuzione del numero di cadute e quindi di fratture. Una recente meta-analisi su Vitamina D e cadute ha dimostrato che una supplementazione ad alte dosi di Vitamina D (700-1000 UI/die) riduce il rischio di cadute del 19%, mentre il raggiungimento di concentrazioni seriche di 25(OH)D di 60nmol/L o più determina una riduzione del 23% delle cadute (44). Forme attive di Vitamina D riducono il rischio di cadute del 22%. Una supplementazione di Vitamina D in dosi di 700-1000 UI/die riduce del 19% il rischio di caduta tra gli individui anziani e a un livello simile (22%) con forme attive di Vitamina D (44). Dosaggi di Vitamina D come supplementazione a concentrazioni inferiori a 60nmol/L potrebbero non ridurre il rischio di cadute nella popolazione anziana (44). Pertanto, negli adulti sopra i 65 anni di età si rende necessaria un integrazione giornaliera di Vitamina D di almeno 700 UI (44). Il pesce, un alimento che contiene molta vitamina D La vitamina D migliora direttamente la funzionalità neuromuscolare 22
Ensure Plus Advance - monografia Ensure Plus Advance Indicazioni Q Sarcopenia (perdita di massa muscolare, forza e/o funzionalità) Q Per prevenire e/o ridurre la perdita di massa e forza muscolare durante un periodo di ospedalizzazione Q Per recuperare massa, forza e funzionalità muscolare dopo un periodo di ospedalizzazione Q Per mantenere la salute dell apparato muscolo-scheletrico, ridurre il rischio di cadute, fratture e disabilità Q Astenia, disordini alimentari, perdita di peso Q Per mantenere un adeguato apporto di elementi nutritivi in individui anziani con scarso appetito e alimentazione insufficiente Assunzione giornaliera consigliata L assunzione giornaliera consigliata di Ensure Plus Advance è di 2 bottiglie al giorno. Questo livello di assunzione è consigliato per essere certi che gli individui anziani introitino 3 g di CaHMB al giorno (1.5 g per bottiglia) per poter osservare i benefici sulla costituzione di massa magra, sulla forza muscolare e sul miglioramento della funzionalità muscolare. Due bottiglie al giorno di Ensure Plus Advance forniscono: Q 660 calorie Q 36 g di proteine Q 3 g di CaHMB Q 1000 UI di Vitamina D 23
Informazioni nutrizionali Informazioni base Forma Gusti Formato Assunzione raccomandata 1.5 calorie/ml 18 g proteine per bottiglia 1.5 g CaHMB per bottiglia 500 UI Vitamina D per bottiglia 1.7 g fibra (FOS) Liquida, pronta per l uso Banana, vaniglia, cioccolato Bottiglie da 220 ml richiudibili 2 bottiglie/die, in aggiunta a un alimentazione regolare, forniscono 3 g di CaHMB, 36 g di proteine e 1000 UI di Vitamina D Distribuzione energetica Ensure Plus Advance 330 kcal/bottiglia g/220 ml % energia totale Carboidrati 38 46.95 Fibra alimentare (FOS) 1.7 1.0 Lipidi 11 28.81 Proteine 18 22.14 CaHMB 1.5 1.10 Profilo glucidico I carboidrati sono una fonte importante di energia per gli individui anziani. Ensure Plus Advance ha un elevata densità calorica, in cui la maggior parte delle calorie viene fornita dai carboidrati. Profilo glucidico Ensure Plus Advance 330 kcal/bottiglia Contenuto di carboidrati 39 g/220 ml Fonte di carboidrati (% del totale) Saccarosio 32% Sciroppo di mais 63% FOS 4.5% Cellulosa 0.5% Contenuto di fibre FOS 98% Cellulosa 2% 24
Profilo lipidico Ensure Plus Advance è una fonte di acidi grassi essenziali come l acido alfa-linolenico (ALA, acido grasso Omega-3 di origine vegetale). Ensure Plus Advance ha un contenuto totale moderato di lipidi, per fornire calorie addizionali. Le fonti di lipidi di Ensure Plus Advance comprendono olio di mais, olio di canola e lecitina di soia. Gli oli di mais e di canola sono considerati fonti di lipidi cardioprotettivi, con un elevato contenuto di acidi grassi monoinsaturi. Ensure Plus Advance risponde ai requisiti dell American Heart Association (AHA) e del National Cholesterol Education Program (NCEP). Il suo profilo lipidico mostra che ha un basso contenuto di grassi saturi ed è virtualmente privo di colesterolo e lipidi transgenici. Ensure Plus Advance contiene una miscela bilanciata nel rapporto Omega-6/ Omega-3, che è compresa nel rapporto 4:1-10:1. ALA=Acido α-linolenico (acido grasso Omega-3) La quantità di ALA contenuta in Ensure Plus Advance risponde alle raccomandazioni internazionali per gli adulti. ALA è essenziale in quanto l organismo non è in grado di produrlo e quindi deve essere introdotto con l alimentazione. Un insufficiente introito di ALA può provocare carenza che si esprime con sintomi quali la dermatite squamosa. Alcune ricerche hanno dimostrato che gli acidi grassi Omega-3 svolgono un ruolo importante nella struttura delle membrane lipidiche, in particolare nel tessuto nervoso e nella retina, e sono dei precursori degli ecosanoidi (sostanze che possono influenzare l infiammazione, l aggregazione piastrinica e il flusso sanguigno vascolare). L US Food and Nutrition Board dell Istituto di Medicina ha stabilito quale debba essere l adeguato intake (AI) di ALA basandosi sull assunzione media negli USA dove il deficit di Omega-3 non è riscontrato nella popolazione sana. L AI è 1.6 e 1.1 g/die rispettivamente per uomini e donne (1). Anche l Unione Europea ha stabilito un PRI (Population Reference Intake) degli Omega-3 pari a 1.5 g/die per gli uomini e 1 g/die per le donne, corrispondente al 5% del contenuto energetico alimentare (2). Questa raccomandazione include ALA, acido eicosapentanoico (EPA) e acido docoesanoico (DHA), altri Omega-3 essenziali. L AHA raccomanda l assunzione di 1.5-3.0 g/die di ALA di origine vegetale (3). Profilo lipidico Ensure Plus Advance 330 kcal/bottiglia Contenuto di lipidi 11 g/220 ml Fonti lipidiche (% lipidi totali) Olio di mais 34.7% Olio di canola 61.6% Lecitina di soia 3.7% Profilo ac. grassi Monoinsaturi (MUFA) Polinsaturi (PUFA) Saturi (SFA) 5.0 g/220 ml 4.0 g/220 ml 1.0 g/220 ml Colesterolo 0.006 g/220 ml Rapporto n-6:n-3 5.5:1 25
Profilo proteico Ensure Plus Advance ha un elevato contenuto proteico. È un'eccellente fonte di proteine nobili (proteine isolate del latte, caseinato di sodio, proteine isolate di soia). Ensure Plus Advance assicura un elevato livello di proteine per ogni bottiglia consumata, in virtù del fatto che gli individui anziani non assumono quotidianamente la quota raccomandata di proteine necessaria alle loro necessità. Per di più, il loro fabbisogno proteico potrebbe essere più elevato di quanto correntemente raccomandato. Alcuni studi hanno dimostrato che un intake addizionale di proteine può avere effetti positivi su individui affetti da sarcopenia o per prevenirne l'insorgere. Profilo proteico Ensure Plus Advance 330 kcal/bottiglia Contenuto proteico 18.0 g/220 ml Fonti proteiche (% su totale proteine) Proteine isolate del latte 20% Caseinato di sodio 70% Proteine isolate di soia 10% Rapporto calorie totali/g: azoto 113:1 Rapporto calorie non-proteiche/g: azoto 88:1 Vitamine e minerali Ensure Plus Advance contiene 24 vitamine e minerali essenziali. Ensure Plus Advance è una fonte eccellente di elementi nutrizionali essenziali che sono di solito poco presenti nell alimentazione degli individui anziani e/o i cui livelli di assunzione raccomandati sono aumentati. Questi elementi nutrizionali comprendono le Vitamine C, D, E, B12, acido folico, ferro, zinco e rame. Ensure Plus Advance è anche fortificato con calcio, fosforo, Vitamina D e altri nutrienti specifici per contribuire al rafforzamento dell apparato scheletrico. Inoltre Ensure Plus Advance è addizionato con sostanze antiossidanti come le Vitamine C ed E, beta-carotene e selenio, per contribuire a rafforzare il sistema immunitario. Diverse ricerche dimostrano che un alimentazione ben bilanciata con un adeguata assunzione di vitamine e minerali con proprietà antiossidanti può prevenire il danno ossidativo e contribuire a preservare la massa muscolare negli individui anziani (4). Uno studio canadese su una popolazione anziana ha dimostrato che il numero di nutrienti antiossidanti in linea con le RDA era significativamente più elevato nei soggetti non-sarcopenici che in quelli sarcopenici (p<0.01) (4). 26
Fibra alimentare Le abitudini alimentari degli individui anziani inducono frequentemente a un consumo di cibi relativamente scarsi come contenuto in fibre. Ensure Plus Advance è una fonte di fibre prebiotiche frutto-oligosaccaridi (FOS). I FOS sono fibre prebiotiche che contribuiscono a sostenere la corretta funzionalità del sistema immunitario e dell apparato digerente, favorendone la regolarità, e migliorano l assorbimento del calcio. Le fibre contenute in Ensure Plus Advance sono considerate a basso residuo. Dati nutrizionali tecnici Ensure Plus Advance 330 kcal/bottiglia Privo di glutine Basso residuo Sì Sì Osmolarità (mosm/l) 559 Osmolalità (mosm/kg H2O) 730 Carico di soluti renali (mosm/l) 610 Densità (g/ml) 1.098 27
Profilo nutrizionale di Ensure Plus Advance Nutriente Unità di misura Per 100 ml Per 220 ml Energia kcal/kj 150/631 330/1388 Proteine g 8.3 18 Carboidrati FOS g g 17.60 0.75 39 1.7 CaHMB g 0.68 1.5 Acqua g 76.70 169 Vitamina A (palmitato) mcg RE 60 132 Vitamina A (palmitato) UI 200 440 Vitamina A (beta-carotene) mcg RE 60 132 Vitamina A (beta-carotene) UI 600 1320 Vitamina D3 mcg 5.7 12 Vitamina D3 UI 227 499 Vitamina E mg α TE 2.5 5.5 Vitamina E UI 3.7 8.1 Vitamina K1 mcg 15 33 Vitamina C mg 16 35 Acido folico mcg 35 77 Vitamina B1 mg 0.26 0.57 Vitamina B2 mg 0.34 0.75 Vitamina B6 mg 0.34 0.75 Vitamina B12 mcg 0.60 1.3 Niacina mg 3.0 6.6 Acido pantotenico mg 1.1 2.4 Biotina mcg 6.0 13 Colina mg 70 154 segue > 28
Profilo nutrizionale di Ensure Plus Advance Nutriente Unità di misura Per 100 ml Per 220 ml Sodio mg 110 242 Potassio mg 280 616 Cloro mg 63 139 Calcio mg 160 352 Fosforo mg 95 209 Magnesio mg 25 55 Ferro mg 2.1 4.6 Zinco mg 1.75 3.9 Manganese mg 0.50 1.1 Rame mcg 245 539 Iodio mcg 22 48 Selenio mcg 9.0 20 Cromo mcg 8.5 19 Molibdeno mcg 15 33 29
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