LE PRESTAZIONI DI RICOVERO NELL ASL DI VARESE - ANNO 2012 A cura di: D. Bonarrigo, S. Speziali, S. Pisani Direzione Generale - U.O.C. Osservatorio Epidemiologico Premessa In questo report viene eseguito un monitoraggio delle prestazioni di ricovero, rilevandone la numerosità, la distribuzione territoriale e la sua variabilità con particolare riferimento ad alcune tipologie di ricovero ritenute di interesse epidemiologico. Accertato storicamente lo squilibrio territoriale sintetizzato nel tasso di ospedalizzazione, che è sempre risultato più elevato nell area meridionale della provincia, nel 2012 invece il suddetto tasso di ospedalizzazione della popolazione assistibile ponderata, calcolato come numero di ricoveri ordinari ogni 1.000 assistibili ponderati, con esclusione di quelli extraregionali e riportato nella figura n. 1, presenta anche al nord della provincia valori elevati. La distribuzione dei tassi nei Distretti è stata divisa in quartili (ogni quartile comprende il 25% dei valori delle osservazioni). Figura n. 1 - Distribuzione del tasso di ospedalizzazione nella popolazione assistibile ponderata dell ASL di Varese confrontato col valore indice aziendale (90,3 per 1.000 assistibili ponderati) Anno 2012 - Osservatorio Epidemiologico 1
I tassi grezzi annuali di ospedalizzazione (numero di ricoveri ordinari ogni 1.000 residenti Istat) sintetizzano la richiesta di ricoveri e il grado di utilizzo dell ospedale da parte di una popolazione. Il periodo 1997-2012 (figura n. 2) ha mostrato una chiara diminuzione dopo il 1999, in virtù del fatto che si è cercato di convertire in regime di day-hospital i ricoveri ordinari a minore peso di risorse impiegate: si è passati da un tasso di 157,2 del 1997 a 120,9 del 2012 (-23,1%). Inoltre per l anno 2012 il tasso complessivo (ordinari+day hospital) è risultato pari a 148,0 e quello relativo ai day hospital pari a 25,9. Figura n. 2 Tasso grezzo di ospedalizzazione nell'asl di Varese Anni 1997-2012 - Osservatorio Epidemiologico Tassox1000 160,0 155,0 150,0 145,0 140,0 135,0 130,0 125,0 120,0 115,0 110,0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 A) Andamento dei ricoveri nel periodo 2007-2012 L utilizzo dei tracciati record delle schede di dimissione ospedaliera (SDO), valorizzata con il sistema tariffario dei DRG, è da anni consolidato in Regione Lombardia e nella ASL di Varese anche per valutazioni di tipo epidemiologico. Per i dati qui riportati si sono usati i database validati dalla Regione Lombardia degli anni 2007-12 con riferimento alle prestazioni di ricovero riferite ai residenti nell ASL di Varese: non sono compresi i ricoveri effettuati in Strutture al di fuori della Lombardia che assommano a circa il 3% del totale. Obiettivo specifico di questa analisi è quello di entrare nel merito di un set di prestazioni significative per rilevanza sociale ed epidemiologica, descrivendone il loro volume, anche in considerazione di quanto riportato nell accordo tra Stato e Regioni del 22/11/2001 sui Livelli Essenziali di Assistenza (LEA),. Nella tabella n. 1 sono riportate le patologie prese in considerazione con i rispettivi DRG o gli interventi principali (IP) o le diagnosi principali di dimissione (DPD); gli incidenti stradali, domestici e gli infortuni sul lavoro sono stati selezionati tramite il campo trauma del tracciato record. Le prestazioni di ricovero relative al periodo 2007-12, registrate nel debito informativo di cui al D.M. 380 del 27/10/2000 e successive modifiche, sono state importate dal supporto informatico validato dalla Regione Lombardia in file annuali di tipo MDB e analizzati attraverso il software EPI- INFO versione 3.5.3. Mediante un programma di selezione, sono state estratte le prestazioni di ricovero in regime ordinario con esclusione dei ricoveri riabilitativi. Tutte le patologie prese in considerazione sono state poi assemblate in set di dati quinquennali. 2
Tabella n. 1 DRG medici (i DRG 374-375 sono chirurgici, ma sono assimilati a parti vaginali) Bronchite e asma (DRG 096-098: 096 = età >17 con CC; 097 = età >17 senza CC; 098 = età <18) Cirrosi ed epatite alcolica (DRG 202) Diabete mellito (DRG 294-295: 294 = età >35; 295 = età <36) Gastroenterite (DRG 184 = esofagite, gastroenterite e miscellanea di malattie dell apparato digerente, età <18); Emorragia intracranica o infarto cerebrale (DRG 014); vasculopatie cerebrali acute aspecifiche e occlusioni precerebrali senza infarto (DRG 015); Malattie cardiovascolari con infarto miocardio acuto (DRG 121-123: 121 = con complicanze cardiovascolari, dimessi vivi; 122 = senza complicanze cardiovascolari, dimessi vivi; 123 = deceduti) Malattia polmonare cronico-ostruttiva (DRG 088) Otite (DRG 070 = otite media e infezioni alte vie respiratorie, età < 18) Parto vaginale (DRG 372-375: 372 = con diagnosi complicanti; 373 = senza diagnosi complicanti; 374 = con sterilizzazione e/o dilatazione e raschiamento; 375 = con altro intervento eccetto sterilizzazione e/o dilatazione e raschiamento) DRG chirurgici Appendicectomia (DRG 164-167: 164 = con diagnosi principale complicata con CC; 165 = con diagnosi principale complicata senza CC; 166 = con diagnosi principale non complicata con CC; 167 = con diagnosi principale non complicata senza CC) Bypass coronarico con PTCA (DRG 106); bypass coronarico o cateterismo cardiaco (DRG 109); bypass coronarico con cateterismo cardiaco con diagnosi cardiovascolare maggiore (DRG 547); bypass coronarico con cateterismo cardiaco senza diagnosi cardiovascolare maggiore (DRG 548); bypass coronarico senza cateterismo cardiaco con diagnosi cardiovascolare maggiore (DRG 549); bypass coronarico senza cateterismo cardiaco senza diagnosi cardiovascolare maggiore (DRG 550) Interventi sul cristallino con o senza vitrectomia (DRG 039) Interventi per ernia inguinale e femorale (DRG 161-162: 161 = età >17 con CC; 162 = età >17 senza CC) Interventi per ernia, età <18 (DRG 163) Interventi sul ginocchio senza diagnosi principale di infezione (DRG 503) Interventi sulla tiroide (DRG 290) Legatura e stripping di vene (DRG 119) Linfomi e Leucemie (DRG 401-402-539-540: DRG 401 = linfoma e leucemia non acuta con altri interventi chirurgici con CC, DRG 402 = linfoma e leucemia non acuta con altri interventi chirurgici senza CC, DRG 539 = linfoma e leucemia con interventi chirurgici maggiori con CC, DRG 540 = linfoma e leucemia con interventi chirurgici maggiori senza CC Mastectomia (DRG 257-260: 257 = totale per neoplasie maligne con CC; 258 = totale per neoplasie maligne senza CC; 259 = subtotale per neoplasie maligne con CC; 260 = subtotale per neoplasie maligne senza CC) Parto cesareo (DRG 370-371: 370 = con CC; 371 = senza CC) Tonsillectomia e/o adenoidectomia (DRG 059-060: 059 = età >17; 060 = età <18) 3
Trapianto renale (DRG 302) Interventi chirurgici Colecistectomia (IP 51.2) Isterectomia (IP 68.3-68.9) Orchipessi (IP 62.5) Protesi d anca (IP 81.51-81.53) Prostatectomia (IP 60.5) Altre patologie Tumore maligno del colon-retto (DPD 153-154) Tumore Maligno del polmone (DPD 162) Frattura del femore (DPD 820-821) Scompenso cardiaco (DPD 4280-4289) Incidenti Incidenti domestici (DPD=ICD9 800-999; trauma=2) Infortuni sul lavoro (DPD=ICD9 800-999; trauma=1) Incidenti stradali (DPD=ICD9 800-999; trauma=3) 4
Si è fatta, inoltre, una valutazione del numero osservato dei ricoveri, confrontando il dato del 2012 con il valore medio del quinquennio 2007-2011. Il risultato è stato valutato statisticamente: se il valore osservato nel 2012 è al di fuori del range ottenuto sommando o sottraendo alla media del quinquennio precedente 2 deviazioni standard (DS), è stato considerato statisticamente significativo (tabella n. 2). Risultano superiori alla media del quinquennio precedente in modo significativo i ricoveri per scompenso cardiaco e per incidenti domestici. Diminuiscono significativamente i ricoveri per diabete, ictus, gli interventi sul cristallino, gli interventi per ernie inguinali e femorali di adulti e bambini, i parti cesarei, le tonsillectomie e le isterectomie. I parti cesarei diminuiscono anche rispetto al 2011, mentre i parti vaginali restano costanti: ciò va nella direzione delle raccomandazioni ministeriali e internazionali. Gli interventi sul cristallino e stripping venoso sono anche trattati in regime di day-hospital (rispettivamente 94,4% e 76,9%). Prosegue, inoltre, per entrambi i DRG la conversione in regime di erogazione ambulatoriale (rendicontazione sul flusso 28/SAN delle prestazioni ambulatoriali) che dal 2010 ha interessato anche gli interventi sul ginocchio. Rispetto al 2011, diminuiscono, in modo non significativo, in particolare i ricoveri per infarto con trattamento medico, i by-pass aortocoronarici, gli interventi sul ginocchio e le orchipessi. Aumentano invece, non significativamente, i ricoveri per cirrosi, gastroenterite nei bambini e per protesi d anca. Continua il decremento di ricoveri per incidenti stradali (figura n. 3), dovuto in parte alle azioni adottate negli ultimi anni (campagne di sensibilizzazione, controlli delle forze dell ordine, ecc.). Figura n. 3 ANDAMENTO DEI RICOVERI PER INCIDENTE STRADALE NEGLI ANNI 1999-2012 ASL DI VARESE - OSSERVATORIO EPIDEMIOLOGICO 1800 1600 1607 1400 1421 n. ricoveri 1200 1000 800 600 1340 1308 1214 1078 1101 1031 996 871 737 682 618 400 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 517 5
Tabella n. 2 ASL di Varese Osservatorio Epidemiologico - Volumi di consumo di alcune prestazioni di ricovero: confronto tra il valore medio del quinquennio 2007-2011 e il 2012 Nota: in grassetto le prestazioni al di fuori del range di valori atteso 6
B) Analisi generale sulle prestazioni: la distribuzione per fascia d età Nelle figure n. 4 e 5 è stata valutata la distribuzione dei ricoveri del 2012 per fascia d età. Per questa analisi la fonte informativa è stato il database regionale delle SDO caricato nel datawarehouse aziendale e le elaborazioni sono state possibili grazie al software ReportMed fornito da OSLO. Si sono analizzati i ricoveri sia in regime ordinario che in day-hospital, compresi quelli di tipo riabilitativo. Il rapporto ricoveri/assistibile per l insieme di tutti i tipi di ricovero (figura n. 4) pari a 0,14, è elevato nel primo anno di vita (1,29), si riduce notevolmente fino ai 24 anni, poi cresce con un picco ai 30-34 anni nelle femmine ascrivibile ai ricoveri ostetrici, e supera il valore di 0,19 dopo i 64 anni, evidenziando una forbice tra maschi e femmine a svantaggio dei primi (nel senso di un maggior rischio di ricovero). Figura n. 4 DISTRIBUZIONE DEI RICOVERI PER FASCE D'ETA' - ANNO 2012 ASL DI VARESE - OSSERVATORIO EPIDEMIOLOGICO (FONTE DATI: OSLO) 1,4 1,2 Maschi Femmine Totale n. ricoveri/ assistibile 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0 1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 fasce d'età 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 >99 Il rapporto spesa/assistibile per l insieme di tutti i tipi di ricoveri (figura n. 5), pari a 468, è elevato nel primo anno di vita (1887 ), si riduce notevolmente fino ai 14 anni, poi cresce con un picco ai 30-34 anni nelle femmine ascrivibile ai ricoveri ostetrici e supera i 613 dopo i 64 anni, evidenziando una differenza anche qui più sfavorevole per i maschi, nel senso di un maggior carico assistenziale. Figura n. 5 DISTRIBUZIONE DELLA SPESA (IN EURO) PER RICOVERI PER FASCE D'ETA' - ANNO 2012 ASL DI VARESE - OSSERVATORIO EPIDEMIOLOGICO (FONTE DATI: OSLO) 2000,0 1800,0 1600,0 Maschi Femmine Totale spesa/assistibile 1400,0 1200,0 1000,0 800,0 600,0 400,0 200,0 0,0 0 1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 fasce d'età 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 >99 7
Conclusioni Questo report permette di osservare la distribuzione di alcuni degli eventi patologici e dei rispettivi interventi terapeutici che richiedono il ricovero ospedaliero. La loro analisi offre uno spunto per alcune riflessioni conclusive: diversamente dal passato, anche nelle aree settentrionali della provincia si osserva un elevato ricorso al ricovero ospedaliero; il tasso di ricovero ordinario continua ad essere più elevato per i residenti del Distretto di Sesto Calende, dove minore è l accesso in DH e minore è il consumo di prestazioni specialistiche; rimane comunque evidente, dalla distribuzione spaziale dei ricoveri, il diverso utilizzo dell ospedale che sembra rispondere a modelli organizzativi diversi tra le varie aree della provincia; aumentano in modo significativo i ricoveri per scompenso cardiaco e per incidenti domestici; diminuiscono in modo significativo i ricoveri per diabete, ictus, per interventi sul cristallino, per ernie inguinali e femorali di adulti e bambini, i parti cesarei, le tonsillectomie e le isterectomie; prosegue per gli interventi sul cristallino e stripping venoso la conversione in regime di erogazione ambulatoriale (rendicontazione sul flusso 28/SAN delle prestazioni ambulatoriali) che dal 2010 ha interessato anche gli interventi sul ginocchio; la valutazione epidemiologica dei benefici derivanti da consumi eccessivi di prestazioni sanitarie dovrebbe integrare le valutazioni di appropriatezza d erogazione delle stesse; è auspicabile che alcuni percorsi diagnostico-terapeutici, messi a punto con i Medici di Assistenza Primaria, i Pediatri di Famiglia e gli Specialisti Ospedalieri, possano ridisegnare in maniera più appropriata i consumi sanitari di ricovero. 8