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Medicina Fisica e Riabilitativa La valutazione obiettiva del percorso nel trattamento precoce delle protesi di anca e ginocchio Revisione della letteratura - Aprile 2011 Autori: Morri Mattia, Barbieri Maria, Bastia Maria Cristina, Franchini Natalia, Gerini Graziella, Morabito Rosalba, Natali Emanuela, Rainiero Maria Pia, Zoli Marina INTRODUZIONE Negli ultimi anni il numero di interventi di impianti di protesi articolare di anca e ginocchio è costantemente aumentato. Per poter capire l importanza che sta assumendo tale intervento è sufficiente prendere in esame i dati dedotti dalle SDO (Schede di Dimissione Ospedaliere) presenti sul sito del Ministero della Salute (www.ministerosalute.it). Gli interventi di protesi di ginocchio dal 1999 al 2005 risultano essere in totale 221.681, passando dai 19.542 interventi effettuati nel 1999, a un valore di 44.119 nel 2005, con un incremento del 125%. Allo stesso modo gli interventi di sostituzione dell anca dal 1999 al 2005 in totale risultano essere 342.145, passando dai 42.198 interventi effettuati nel 1999, a un valore di 55.868 nel 2005, con il 32% di incremento. Nel 2005 la lunghezza media dei ricoveri veniva registrata per le protesi di ginocchio con un valore medio pari a 10,42 giorni, mentre per le protesi di anca 11,88 giorni. Per l anno 2009 nella regione Emilia-Romagna si possono contare 7317 interventi di protesi dell anca e 6972 di protesi di ginocchio. Di tali interventi presso l Istituto Ortopedico Rizzoli sono stati effettuati 1299 protesi di anca e 583 di ginocchio. Il processo di valutazione del risultato di un trattamento avviene in occasione di ogni visita di controllo e si basa sulla registrazione da parte del medico di una serie di parametri clinici e radiografici che nel caso della chirurgia protesica dell anca sono piuttosto comuni. Tuttavia, se la stessa valutazione viene effettuata con l intento di acquisire informazioni destinate a uno studio clinico, questa approssimazione non è accettabile e sono necessari sistemi di misura standardizzati e validati. Purtroppo, nonostante i reiterati quanto autorevoli richiami a una uniformazione delle misure e oltre 50 anni di sforzi in questa direzione, un modello standardizzato di valutazione dei risultati in chirurgia protesica è ancora lontano. Ne deriva uno scenario frammentato che rende il lavoro di analisi critica della letteratura più gravoso e la combinazione quantitativa dei risultati virtualmente impossibile. Ciò appare dovuto a difficoltà di ordine scientifico oggettive, come la necessità di rappresentare il risultato dai diversi punti di vista (chirurgo, radiologo, paziente) e di tradurre quantitativamente e in maniera valida tali informazioni. 1 Nella valutazione di un trattamento, il punto di vista del paziente deve assumere un ruolo centrale, essendo il paziente stesso il vero beneficiario del trattamento stesso. Per questo motivo come viene ben messo in evidenza nella Revisione Sistematica della protesi dell anca: affidabilità dell impianto Ministero della salute, la valutazione e i risultati dell intervento di protesi di anca e possiamo aggiungere anche di protesi di ginocchio, dovrebbe sempre contemplare l uso dei questionari patient Nome Unità Operativa Indirizzo Telefono Email (max 6 righe totali) Istituto Ortopedico Rizzoli Sede legale Via Di Barbiano, 1/10-40136 Bologna Ospedale Via G. C. Pupilli, 1-40136 Bologna Centro di Ricerca Via Di Barbiano, 1/10-40136 Bologna Tel. 051/6366111 - Fax 051/580453 www.ior.it Codice Fiscale e Partita IVA 00302030374

oriented. Vengono in particolare suggeriti l uso di un questionario sullo stato di salute generale (SF-36 o SF-12) e un questionario specifico per la patologia articolare degenerativa dell arto inferiore come il questionario WOMAC (Western ontario and McMasters Università Osteoarthritis Index) OBIETTIVO Nell attuazione del percorso rivolto ai pazienti operati di anca e di ginocchio nell immediato post-operatorio è indispensabile individuare dei criteri obiettivi degli esiti dei trattamenti fisioterapici. Con questo studio si vuole cercare di analizzare quali sono i risultati che è ragionevole aspettarsi al momento della dimissione dalla struttura ospedaliera per la popolazione dei pazienti presa in esame e quali sono validi strumenti di misurazione di tali outcomes. Lo studio vuole anche cercare di capire se un trattamento precoce possa portare dei vantaggi in termini di dimissione precoce del paziente e raggiungimento di autonomia da parte del paziente. PICO P pazienti sottoposti a intervento di protesi di anca e ginocchio primitiva I programma di riabilitazione precoce e multidisciplinare C Programma di riabilitazione standard O utilizzo di differenti scale di valutazione per gli obiettivi a breve termine METODOLOGIA DI RICERCA La ricerca effettuata in letteratura ha incluso tutti gi articoli che riguardassero gli outcomes precoci (al termine della degenza in ospedale) ottenuti a seguito di protocollo per un intervento di protesi primitiva dell anca o del ginocchio, scelto come trattamento per una patologia articolare cronica (artrosi, artrite reumatoide, displasia ). Sono stati consultati i database di MEDLINE, PEDro, Trip Database, Chochrane library, utilizzando le parole chiave di ricerca joint replacement, early discharge, outcomes, accelerated rheabilitation, multiple physiotherapy sessions combinati con i limiti AND, OR o NOT. Dagli articoli trovati sono stati selezionati quelli che rispondevano ai criteri sopra definiti. SELEZIONE STUDI DI RICERCA PERTINENTI AL QUESITO Gli articoli rilevati sono stati selezionati attraverso i seguenti criteri: 1. Pertinenza con il quesito di ricerca 2. Tipologia di studio: è stata data preferenza alle revisioni sistematiche, agli studi sperimentali, agli studi osservazionali e alle revisioni narrative. In tutto sono stati selezionati 7 articoli di cui 1 revisione sistematica, 4 studi sperimentali, 2 studi osservazionali.. 2

AUTORI Lenssen AF, Crijns YH, Waltjé EM, van Steyn MJ, Geesink RJ, van den Brandt PA, de Bie RA. Efficiency of immediate postoperative inpatient physical therapy following total knee arthroplasty: an RCT. BMC Musculoskelet Disord. 2006 Aug 31;7:71. DISEGNO DI STUDIO E OBIETTIVO Studio controllato randomizzato (RCT: randomised controlled trial) volto a capire se un intervento più intenso può essere più efficace nel recupero postoperatorio. CAMPIONE E CONTESTO Pazienti operati di protesi del ginocchio, suddivisi in due gruppi di studio. Ospedale Universitario Maastricht. di INTERVENTO Programma differente per i due gruppi: in un gruppo si eseguono due sedute di fisioterapia al giorno, mentre nell altro un solo trattamento. VARIABILI STUDIATE ROM del ginocchio operato RISULTATI Al momento della dimissione non è stata riscontrata differenza in termini di ROM del ginocchio tra i due gruppi di studio Larsen K, Sørensen OG, Hansen TB, Thomsen PB, Søballe K. Accelerated perioperative care and rehabilitation intervention for hip and knee replacement is effective: a randomized clinical trial involving 87 patients with 3 months of follow-up. Acta Orthop. 2008 Apr;79(2):149-59. RCT sull efficacia dell intervento accelerato postoperatorio nelle protesi articolari. 87 Pazienti operati di protesi di anca e ginocchio. Dipartimento ortopedia dell ospedale regionale Holstebro (Danimarca) di di I pazienti sono divisi in due gruppi: gruppo di controllo e gruppo di studio dove si seguono due percorsi riabilitativi differenti. Nel gruppo di studio si sperimenta un protocollo di cura postoperatoria accelerato da confrontare con il protocollo tradizionale. Entrambi i protocolli prevedono il raggiungimento di una serie di obiettivi giornalieri. informazione, controllo del dolore, controllo della nausea, nutrizione, mobilizzazione ed evacuazione. Nel percorso vengono eseguite le medesime procedure terapeutiche (esercizi con il fisioterapista volti al rinforzo muscolare, la prevenzione dei movimenti lussanti, l insegnamento della corretta deambulazione), mentre viene modificata l intensità. Nel gruppo di studio gli esercizi vengono eseguiti con maggior intensità, numero di ripetizioni, e una progressione più veloce. Per i due gruppi si utilizzano i medesimi Sono presi in esame la lunghezza della degenza (LOS) in ospedale e i miglioramenti nella qualità di vita dal momento iniziale e a un follow-up di 3 mesi, utilizzando la EQ-5D (scala di valutazione della qualità della vita) Si registra una significativa riduzione del LOS (P<0,001) che passa da una media di 8 giorni (IC 95%: 7,1-8,4) a una media di 5 giorni (IC 95%: 4,2-5,6). Questo è accompagnato da un miglioramento della qualità di vita di 0,08 (IC 95%: 0,004-0,16) nel gruppo di studio (P=0,03) dal momento iniziale al momento del follow-up a 3 mesi. 3

Larsen K, Hvass KE, Hansen TB, Thomsen PB, Søballe K. Effectiveness of accelerated perioperative care and rehabilitation intervention compared to current intervention after hip and knee arthroplasty. A before-after trial of 247 patients with a 3- month follow-up. BMC Musculoskelet Disord. 2008 Apr 28;9:59. RCT volto a capire quanto può essere ridotta la degenza ospedaliera attraverso l implementazione di un protocollo accelerato nei pazienti soggetti a protesi articolare e come questi protocolli possono essere implementati. 247 pz sottoposti a intervento di protesi dell anca e del ginocchio. Studio svolto presso il dipartimento di ortopedia dell ospedale regionale di Holstebro (Danimarca) criteri di dimissione che comprendono: l accettazione da parte del pz. di essere dimesso, controllo del dolore, conoscenza del pz. delle modalità di medicazione, conoscenza delle restrizioni iniziali nella vita quotidiana, capacità di camminare, fare le scale e fare degli esercizi a casa in maniera autonoma e con una corretta progressione di difficoltà, capacità del pz di rispondere ai bisogni personali, la non presenza di segni di infezione e per le protesi di ginocchio una flessione pari a 90. Sono suddivisi in due gruppi di trattamento dopo l intervento: un gruppo riceve la procedura standard, mentre l altro gruppo un nuovo approccio multidisciplinare accelerato. L obiettivo di tale nuova procedura è quello di coordinare meglio l attività di trattamento post operatoria per ottimizzare i risultati. Tutto il reparto viene organizzato per tale fine: gli interenti vengono svolti a inizio settimana e ogni operatore viene informato dei risultati che il paziente deve raggiungere nel post operatorio in merito a informazione, controllo del dolore, controllo della nausea, nutrizione, mobilizzazione, evacuazione. Dal punto di vista vengono eseguite le medesime attività. La mobilizzazione inizia il giorno dopo l intervento per un totale di 4 ore. Nei giorni successivi si prova a raggiungere un totale di 8 ore. Nella mobilizzazione vengono incluse tutte le attività che il paziente esegue fuori dal letto (70% del tempo) il training al camino (15% del tempo), gli esercizi (15% del tempo). Il fisioterapista è responsabile di insegnare e seguire il paziente nelle varie attività focalizzando il proprio intervento in particolare nel rinforzo muscolare, nell educazione del pz, e nel migliorare l autonomia del pz. Nel gruppo con protocollo accelerato gli esercizi vengono somministrati Sono presi in esame la lunghezza della degenza (LOS) in ospedale e gli eventi avversi entro 3 mesi postoperatoria rispetto alle misure degli obiettivi secondari. Si ha una riduzione significativa (P<0,001) del tempo di degenza che passa da 8,8 gg di media (SD=3,0) a 4,4 gg (IC 95%: 3,8-5,0) per il gruppo sottoposto al nuovo protocollo. Non si riscontrano effetti avversi entro i primi 3 mesi post operatori. 4

Stockton KA, Mengersen KA. Effect of multiple physiotherapy sessions on functional outcomes in the initial postoperative period after primary total hip replacement: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2009 Oct;90(10):1652-7. Hunt GR, Crealey G, Murthy BV, Hall GM, Constantine P, O'Brien S, Dennison J, Keane P, Beverland D, Lynch MC, Salmon P. The consequences of early discharge after hip arthroplasty for patient outcomes and health care costs: comparison of three centres with differing RCT per determinare quanto un aumento del trattamento permette di raggiungere più velocemente delle capacità funzionali, una autonomia nei trasferimenti e una riduzione della lunghezza della degenza. Studio di coorte per verificare se i risultati raggiunti da centri sanitari con dimissione precoce sono simili a quelli ottenuti dalle strutture con degenze più lunghe. 57 pazienti operati di protesi primitiva di anca. Dipartimento di fisioterapia dell ospedale di Wesley (Australia) Protesi primitiva dell anca, operati in 3 centri di chirurgia del servizio sanitario pubblico del Regno Unito: un centro specializzato con un programma di rapida dimissione (N=316), e due centri con maggior intensità, numero di ripetizioni, e una progressione più veloce. I criteri di dimissione sono gli stessi: l accettazione da parte del pz. di essere dimesso, controllo del dolore, conoscenza del pz. delle modalità di medicazione, conoscenza delle restrizioni iniziali nella vita quotidiana, capacità di camminare, fare le scale e fare degli esercizi a casa con una corretta progressione, capacità del pz di rispondere ai bisogni personali, la non presenza di segni di infezione e per le protesi di ginocchio una flessione pari a 90. I pazienti operati vengono suddivisi in due gruppi. Uno dove ricevono un trattamento di fisioterapia al giorno (n=27) e uno in cui ricevono una doppia seduta giornaliera (n=30). La seduta di fisioterapia prevede esercizi di mobilizzazione, pratica nei trasferimenti fino all esecuzione di esercizi in statica, la deambulazione e l esecuzione sicura delle scale. La seconda seduta giornaliera di fisioterapia viene concentrata maggiormente sul raggiungimento delle capacità funzionali. In ogni centro viene effettuato un trattamento di fisioterapia che prevede in 1 giornata esercizi di respirazione, circolatori e mobilizzazione dell anca. Nei centri dove la dimissione è più precoce si esegue fin da subito anche la verticalizzazione del paziente, i trasferimenti letto-sedia e la deambulazione con l uso degli ausili. In media i pazienti ricevono rispettivamente nei tre centri 4, 7, 5 sedute di fisioterapia. I criteri di dimissione dei pazienti non sono formalizzati. I pazienti vengono dimessi nel momento in cui il dolore viene controllato con dei semplici farmaci Oxoford Hip Score somministrata prima dell intervento e successivamente. Iowa Level Assistence, somministrata a 3 e 6 giorni dall intervento. Lunghezza della degenza. Oxford Hip Score con specifiche misure dei risultati funzionali come primo indicatore. Secondariamente indicatori riportati dai pazienti stessi per analizzare la qualità di vita e i costi sanitari. Utilizzo della WOMAC, EuroQol 5D, VAS, Short-Form 12 (SF-12) I pazienti che ricevono due sedute giornaliere raggiungono più precocemente e velocemente le capacità funzionali. La misurazione del livello di assistenza a 3 giorni, mostra una differenza statistica significativa (P=0,41), cose che non si registra invece a 6 giorni dall intervento. I tempi di degenza sono similabili nei due gruppi. Gli outcomes raggiunti dai pazienti dimessi precocemente sono in linea con quelli raggiunti dai pazienti con degenza più lunga. 5

durations of stay. Clin Rehabil. 2009 Dec;23(12):1067-77. Renkawitz T, Rieder T, Handel M, Koller M, Drescher J, Bonnlaender G, Grifka Comparison of two accelerated clinical pathways--after total knee replacement how fast can we really go? J.Clin Rehabil. 2010 Mar;24(3):230-9. Epub 2010 Feb 15. Fary Khan, Louisa Ng, Senen Gonzalez, Tom Hale, Lynne Turner- Stokes Multidisciplinary rehabilitation programmes following joint replacement at the hip and knee in chronic arthropathy (Review) Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Studio prospettico per valutare se l ottimizzazione di una percorso di cura accelerato già esistente può permettere il raggiungimento di miglior out come postoperatori. Revisione sistematica. Si cercano le evidenze sull efficacia di un intervento multidisciplinare in termini di attività e partecipazione per pazienti operati di protesi di anca e ginocchio. tradizionali(n=11 9 e N=87) 143 pz operati di protesi primitiva totale di ginocchio con anestesia peridurale Vengono esaminati gli RCTs pubblicati fino al 2006, in cui veniva valutato un approccio multidisciplinare dopo intervento di protesi per pazienti affetti da patologia articolare cronica. Da 990 abstracts sono stati selezionati 50 analgesici, non ci sono complicazioni chirurgiche ed è stata effettuata una sufficiente mobilizzazione dell arto. 67 pz ricevono un programma di degenza accelerato ottimizzato che prevede: l infusione continua peridurale per il controllo del dolore, precoce e doppia seduta di fisioterapia, mobilizzazione meccanica passiva. 67 pazienti un tradizionale programma accelerato. Il programma di cure prevedeva il coinvolgimento di più figure professionali, un approccio post-operatorio precoce (entro 48 ore), l uso di percorsi strutturati, l uso di strategie specifiche per il controllo del dolore. Tale intevento viene comparato con i programma standard che venivano utilizzati. VAS, consumo di farmaco attraverso l infusione continua peridurale, Range of Motion (ROM) del ginocchio, giornata in cui si alza dal letto, distanza che riesce a percorrere, esecuzione delle scale, misura della circonferenza della coscia, Knee Society Score. Gli outcomes presi in esame nella revisione vengono distinti in primari, includendo gli aspetti di limitazione della funzione (impairment) e della attività e secondari, includendo gli aspetti di limitazione della partecipazione. Per la misurazione degli otucomes primari sono state prese in esame le seguenti scale di misura: Barthel Self Care Index, I pazienti che effettuano il programma accelerato di ottimizzazione mostrano un beneficio significativo per quello che riguarda la distanza deambulata in 5 giornata (P=0,006), l esecuzione delle scale in 5 (P=0,03) e in 8 (P=0,035), giornata in cui si alzano dal letto (P=0,006), misura della circonferenza della coscia, Knee Score, l uso di antidolorifici. Non vi è significativa differenza nella lunghezza del ricovero (P=0,067 in 5 e P=0,098 in 8 ) e sul recupero del ROM articolare. Gli studi mostrano una bassa qualità metodologica. Per i pazienti in regime di degenza si può osservare che un approccio precoce e un percorso clinico strutturato permette un raggiungimento più rapido delle autonomie funzionali misurate attraverso la FIM transfer, la FIM ambulation e la FIM 6

studi con full text, di cui solo 5 rispondevano ai requisiti. In totale venivano presi in esame 619 pazienti: 2 trials (261 pz) riguardavano pazienti ricoverati, 3 trials (358 pazienti) pazienti trattati a casa. Bristol Knee Score, day to sitting out of bed, days to ambulation, FIM (Functional Indipendence Measure), Functional Status Index, Harris Hip Score, Meurle d Abuigne and Postel, Oxford Hip Score, Western Ontario and McMasters University Osteoarthritis Index (WOMAC). stairs, una degenza ospedaliera più breve, una riduzione delle complicanze post operatorie e una riduzione dei costi. 7

DISCUSSIONE Gli articoli presi in esame confermano come allo stato attuale dell arte a livello internazionale non vi sia uniformità sulle modalità di raccolta dei risultati e sulla valutazione degli stessi. Nei diversi studi riportati vengono utilizzate molteplici scale di misurazione: Oxford Hip Score, WOMAC, EuroQol, SF-12, Knee Score, la misurazione della deambulazione effettuata, dell esecuzione delle scale, della giornata da cui si alzano dal letto, la lunghezza della degenza ospedaliera, la Iowa Level of Assistance Le scale prese in esame vanno a indagare sia gli aspetti clinici che funzionali che di qualità della vita. E sempre più evidente che la valutazione del paziente sottoposto a intervento chirurgico di protesi articolare debba andare a porre attenzione a tutti gli aspetti della salute, dando sempre più risalto agli aspetti funzionali e di partecipazione. Non è più possibile valutare un processo di cura sulla base dei soli dati clinici. Questo è ancora più vero se si vogliono andare a valutare gli esiti a breve termine di un intervento precoce. Lo studio di Lenssen del 2006 evidenzia come l intervento precoce e più intensivo non porti a miglioramenti significativi in termini di incremento del ROM articolare a breve termine in pazienti con protesi di ginocchio. Questa tendenza viene confermata indirettamente dagli altri studi presi in esame dove gli effetti benefici di un intervento postoperatorio viene evidenziato principalmente nel recupero delle capacità funzionali e delle autonomie (precocità della verticalizzazione, trasferimento letto sedia, deambulazione, esecuzione delle scale ) e non tanto nel recupero della articolarità e forza muscolare. Questo risulta essere significativo se si considera che una maggiore precocità dell autonomia del paziente può contribuire a una sua dimissione precoce con la riduzione dei tempi di degenza e quindi dei costi. Come viene mostrato dagli studi di Larsen del 2008, i programmi di recupero intensivi e precoci postoperatori in cui vengono coinvolte molteplici figure professionali e riguardino anche l aspetto organizzativo dell approccio sanitario, possono ottenere i risultati migliori in termini di precocità di dimissione e di outcomes funzionali raggiunti sia nel breve termine che a tre mesi di distanza dall intervento. Larsen nel suo studio sperimenta in ambito ospedaliero un protocollo postoperatorio accelerato che coinvolga non solo il fisioterapista ma tutte le figure professionali e la stessa organizzazione del reparto, ottenendo una significativa riduzione del tempo di degenza, si passa così da una media di 8,8 giorni di degenza a una media di 4,4 giorni. La revisione della Cochrane stessa pone l accento sui vantaggi che fornisce un approccio multidisciplinare e un percorso clinico ben strutturato. CONCLUSIONI Tenuto conto che allo stato dell arte in letteratura si possono trovare studi molto eterogenei e con un basso livello qualitativo possiamo comunque trarre alcune conclusioni significative: - La necessità di trovare una scala di valutazione internazionale e comune che permetta di valutare in maniera più obiettiva gli esiti a breve e a lungo termine degli interventi di sostituzione dell anca e del ginocchio. - L approccio precoce postoperatorio permette un miglioramento degli outcomes a breve termine, non tanto dal punto di vista del ROM articolare o della forza muscolare, ma principalmente delle capacità funzionali e autonomie del paziente. - Un approccio multidisciplinare e un percorso sanitario strutturato che riguardi l organizzazione stessa di un reparto di degenza ortopedica possono permettere il raggiungimento di migliori risultati per i pazienti con al tempo stesso una degenza ospedaliera più breve. Per il futuro si propone di eseguire uno studio mirato a conoscere la reale efficacia del programma proposto all Istituto Ortopedico Rizzoli attraverso l uso di criteri obiettivi di valutazione dei risultati raggiunti ponendo l attenzione in particolare sulle capacità funzionali e le autonomie acquisite dal paziente durante il periodo di degenza. 8

BIBLIOGRAFIA Banca dati sui ricoveri ospedalieri (SDO) pubblicate sul sito del ministero della salute: www.ministerosalute.it aggiornati dal 1999 al 2005 1 Revisione sistematica della protesi dell anca: affidabilità dell impianto Ministero della salute (pubblicato settembre 2004, aggiornato settembre 2007) Lenssen AF, Crijns YH, Waltjé EM, van Steyn MJ, Geesink RJ, van den Brandt PA, de Bie RA. Efficiency of immediate postoperative inpatient physical therapy following total knee arthroplasty: an RCT. BMC Musculoskelet Disord. 2006 Aug 31;7:71. Larsen K, Sørensen OG, Hansen TB, Thomsen PB, Søballe K. Accelerated perioperative care and rehabilitation intervention for hip and knee replacement is effective: a randomized clinical trial involving 87 patients with 3 months of follow-up. Acta Orthop. 2008 Apr;79(2):149-59. Larsen K, Hvass KE, Hansen TB, Thomsen PB, Søballe K. Effectiveness of accelerated perioperative care and rehabilitation intervention compared to current intervention after hip and knee arthroplasty. A before-after trial of 247 patients with a 3-month follow-up. BMC Musculoskelet Disord. 2008 Apr 28;9:59. Stockton KA, Mengersen KA. Effect of multiple physiotherapy sessions on functional outcomes in the initial postoperative period after primary total hip replacement: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2009 Oct;90(10):1652-7. Hunt GR, Crealey G, Murthy BV, Hall GM, Constantine P, O'Brien S, Dennison J, Keane P, Beverland D, Lynch MC, Salmon P. The consequences of early discharge after hip arthroplasty for patient outcomes and health care costs: comparison of three centres with differing durations of stay. Clin Rehabil. 2009 Dec;23(12):1067-77. Renkawitz T, Rieder T, Handel M, Koller M, Drescher J, Bonnlaender G, Grifka Comparison of two accelerated clinical pathways--after total knee replacement how fast can we really go? J.Clin Rehabil. 2010 Mar;24(3):230-9. Epub 2010 Feb 15. Fary Khan, Louisa Ng, Senen Gonzalez, Tom Hale, Lynne Turner-Stokes Multidisciplinary rehabilitation programmes following joint replacement at the hip and knee in chronic arthropathy (Review) Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 9