POSITION PAPER 1 QUALITÀ E ACCREDITAMENTO: LA QUALITÀ, I COSTI E I RISPARMI DELLE PRATICHE PER LA SICUREZZA, LA COMUNICAZIONE/TRASPARENZA E VALUTAZIONE PARTECIPATA DELLA QUALITÀ GROUP LEADER: Regione Umbria REGIONI PARTECIPANTI: Abruzzo, Calabria, Campania, Emilia Romagna, Liguria, Marche, Toscana, Trento, Veneto Al gruppo di lavoro hanno preso parte il Ministero della salute e Age.Na.S.
1. INTRODUZIONE ALLA TEMATICA 2 Tra i metodi di valutazione sistematica e periodica della qualità dell assistenza sanitaria, introdotti con le riforme normative degli anni 90, un posto di rilievo è da attribuirsi all accreditamento. L accreditamento è una metodologia di efficientamento del sistema (migliorando i livelli qualitativi delle prestazioni) e di garanzia della qualità delle strutture sanitarie e socio-sanitarie (favorendo la concorrenza tra erogatori pubblici e privati), che mira a promuovere un processo di miglioramento continuo della qualità delle prestazioni erogate. Nel contesto italiano, ad esso è riconosciuta anche l importante funzione regolatoria dell offerta di prestazioni sanitarie. A seguito della modifica del Titolo V della Costituzione 1, che ha determinato un trasferimento di poteri dallo Stato alle Regioni/Province Autonome, vi è stato uno sviluppo dei sistemi regionali di accreditamento abbastanza diversificato, sia nei contenuti, che nella tempistica di realizzazione. Pertanto, recentemente, è stata registrata la necessità, sia a livello nazionale che regionale, di una condivisione degli elementi essenziali di tali sistemi, sia al fine di garantire equità nella erogazione delle cure a livello nazionale, sia al fine di rendere più facilmente riconoscibile il modello italiano in contesti sovranazionali. D altra parte, anche i recenti indirizzi europei (Direttiva 2011/24/UE 2 ), sono volti a promuovere, all interno di un comune quadro di riferimento politico e strategico, meccanismi di cooperazione tra gli Stati membri, per garantire l'accesso ad un assistenza sanitaria sicura e di qualità nell ambito dell Unione. 1 Legge costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3 "Modifiche al titolo V della parte seconda della Costituzione. 2 Direttiva 2011/24/UE del Parlamento Europeo e del Consiglio del 9 marzo 2011 concernente l applicazione dei diritti dei pazienti relativi all assistenza sanitaria transfrontaliera.
A livello nazionale Stato e Regioni/Province Autonome hanno condiviso con Intesa del 20.12.2012 3 un documento denominato Disciplinare per la revisione della normativa dell accreditamento che ha definito - attraverso l identificazione di criteri/fattori di qualità, requisiti ed evidenze - un nuovo sistema comune di riferimento per l accreditamento delle strutture sanitarie e in Italia. 3 Il sistema mira a promuovere un processo di miglioramento continuo della qualità, della appropriatezza e della sicurezza delle prestazioni erogate, garantendo l efficienza dell organizzazione e l uso ottimale delle risorse, in un ottica di coinvolgimento del cittadino nei percorsi assistenziali. 2. ELEMENTI DI ECCELLENZA INTERNI AL GRUPPO CHE VI SPINGONO A PRODURRE UN POSIZIONAMENTO A LIVELLO EUROPEO Il gruppo di lavoro ha focalizzato l analisi per efficientare il sistema su 3 dimensioni, già di fatto inserite nel citato Disciplinare. Nello specifico, oggetto della focalizzazione sono: a) Qualità b) Costi e risparmi delle pratiche per la sicurezza c) Comunicazione/trasparenza e valutazione partecipata della qualità a) Qualità L accreditamento istituzionale, come configurato dalla normativa nazionale, è condizione necessaria, anche se non sufficiente, per diventare soggetti erogatori di 3 Intesa, ai sensi dell'articolo 8, comma 6, della legge 5 giugno 2003, n. 131, tra il Governo, le Regioni e le Province autonome sul documento recante Disciplina per la revisione della normativa dell accreditamento, in attuazione dell articolo 7, comma 1, del nuovo Patto per la salute per gli anni 2010-2012 (Rep. Atti n. 243/CSR del 3 dicembre 2009) (rep. atti 259/CSR)
prestazioni assistenziali in nome e per conto del Servizio sanitario. Esso rappresenta, dunque, uno strumento qualificato di selezione dei soggetti erogatori caratterizzato dalla verifica e dalla periodica revisione del possesso dei requisiti di qualità. 4 La regolamentazione e gestione di questo complesso sistema è affidata alle Regioni/Province Autonome. La definizione di un sistema condiviso di accreditamento ha richiesto un attento confronto nazionale e interregionale, realizzato all interno di un apposito Tavolo di lavoro, a cui hanno partecipato tutti gli attori istituzionali interessati (Ministero della Salute, Regioni/Province Autonome, Agenas). Il percorso di condivisione realizzato ha tenuto conto delle migliori esperienze regionali e delle dimensioni della qualità già presenti nei diversi modelli di accreditamento. Il nuovo sistema condiviso, definito nel Disciplinare tecnico per l accreditamento è caratterizzato da due elementi chiave: 1. L identificazione di 8 criteri/fattori di qualità e 28 requisiti essenziali e comuni a tutti i sistemi regionali di accreditamento; 2. l individuazione delle caratteristiche essenziali della procedura di verifica del possesso dei requisiti. b) Costi e Risparmi delle pratiche per la sicurezza L Intesa del 2008 4 ha sancito l accordo tra il Governo, le Regioni e le Province Autonome su un assetto organizzativo nazionale, integrato e condiviso, che definisce competenze e responsabilità di tutti i soggetti chiamati ad intervenire a garanzia della sicurezza dei pazienti. Il modello di governance risultante si fonda essenzialmente su: 4 Intesa, ai sensi dell'articolo 8, comma 6, della legge 5 giugno 2003, n. 131, tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano concernente la gestione del rischio clinico e la sicurezza dei pazienti e delle cure
- il Comitato Tecnico delle Regioni/Province Autonome per la Sicurezza dei Pazienti - a cui partecipano anche rappresentanti del Ministero della Salute e di Agenas - avente funzioni di diffusione ed implementazione di raccomandazioni per la sicurezza del paziente a livello delle Regioni. - L Osservatorio Nazionale Eventi Sentinella gestito direttamente dal Ministero della salute, che, tramite il SIMES (Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità), raccoglie i dati sugli eventi sentinella e pubblica annualmente un rapporto per definire le azioni di miglioramento per la sicurezza dei pazienti. - L Osservatorio Nazionale Sinistri (gestito dall Agenas) che tramite il SIMES raccoglie ed elabora le informazioni relative alle denunce dei sinistri in sanità. - L Osservatorio Buone Pratiche per la sicurezza dei pazienti, coordinato dall Agenas, che raccoglie e diffonde le pratiche per la sicurezza realizzate dalle organizzazioni sanitarie nazionali 5 L Osservatorio Buone Pratiche per la Sicurezza dei Pazienti rappresenta un programma di miglioramento della sicurezza dei pazienti e delle cure fondato sulla condivisione dei metodi e degli strumenti con tutte le Regioni e sulla collaborazione tra organi di governo centrale e locale. L esperienza dell Osservatorio, che è stata oggetto di attenzione anche nell ambito della Quality Reviwe dell OCSE, costituisce una buona pratica nazionale tanto che essa ha notevolmente contribuito all analoga attività di monitoraggio e promozione del trasferimento di pratiche in corso di realizzazione a livello internazionale nell ambito della Joint Action PaSQ 6 nel cui database sono inserite oltre 100 pratiche sicure implementate dalle Regioni e P.A. italiane. 5 Rispetto al tema dell appropriatezza, il Comitato Tecnico delle Regioni/Province Autonome ha approvato il programma Far di più non significa fare meglio, proposto da Slow Medicine in Italia, promosso e supportato da numerose società scientifiche e associazioni. Esso si basa sull esperienza americana denominata Choosing Wisely 5 http://buonepratiche.agenas.it/default.aspx# 6 Joint Action PaSQ European Union Network for Patient Safety and Quality of Care (aprile 2012- aprile 2015) a cui partecipano per l Italia anche il Ministero della Salute ed Agenas.
della ABIM Foundation (American Board of Internal Medicine) e prevede l individuazione di un set di prestazioni sanitarie comunemente effettuate che non apportano benefici significativi ai pazienti ma che possono, al contrario, esporre gli stessi a rischi per la propria salute. L adozione del programma serve prioritariamente a garantire prestazioni di maggiore livello qualitativo, ma anche a ridurre la spesa sanitaria di una percentuale che si può stimare intorno al 10-30%. 6 Relativamente ai costi delle pratiche per la sicurezza, in alcune Regioni sono attivi dei programmi evidence based che permettono l identificazione chiara degli standard di sicurezza. L identificazione di tali standard facilita la valutazione dei costi associati alle pratiche che un organizzazione deve sostenere per la loro applicazione. In Italia si sta sperimentando una metodologia di valutazione dei costi correlati alla sicurezza, focalizzando l attenzione sui costi degli eventi avversi e sui costi delle pratiche per la sicurezza. Entrambi sono considerati elementi strategici per la definizione delle priorità di intervento nei piani organizzativi per la promozione della sicurezza del paziente. La metodologia può essere applicata a tutti i livelli e i risultati condivisi al fine di individuare le priorità di intervento e le relative azioni da compiere 7. c) Comunicazione/trasparenza e valutazione partecipata della qualità Le indicazioni della Direttiva 2011/24/UE in merito al diritto all informazione dei cittadini e dei pazienti ha ispirato lo sviluppo del progetto interregionale denominato Portale della trasparenza dei servizi della salute deliberato dalla Conferenza Stato Regioni 8. La realizzazione del progetto prevede la collaborazione attiva tra il Ministero della Salute, le Regioni/Province Autonome e l Age.na.s. Il progetto è finalizzato a pubblicare in maniera aperta e trasparente informazioni relative a tre grandi linee di intervento di comunicazione del Sistema Sanitario Nazionale: la Salute, i Servizi per la 7 Canadian Institute for Patient Safety, The Economics of Patient Safety in Acute Care, 2012 8 Deliberazione della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano Rep. Atti n. 20/CSR del 24 gennaio 2013
salute (con una sezione appositamente dedicata alla Valutazione della qualità dei servizi) ed il Forum su salute e servizi. 7 Per quanto attiene la valutazione della qualità dei servizi il gruppo di lavoro interregionale sull empowerment (del cittadino e del professionista), a cui partecipano referenti di tutte le Regioni/Province Autonome, ha contribuito a definire comuni metodi e strumenti per la valutazione partecipata della qualità delle strutture di ricovero. Le Regioni/Province Autonome e l associazione di rappresentanza e tutela dei cittadini (Cittadinanzattiva), hanno preso parte allo sviluppo di metodi e strumenti per la valutazione ed il miglioramento del grado di umanizzazione dell assistenza ospedaliera, come percepita dai cittadini. Tutti gli stakeholders hanno costruito uno strumento di rilevazione (check list) composto da 144 item su cui cittadini e professionisti esprimono in maniera concordata un giudizio. Il metodo e gli strumenti, dopo essere stati sperimentati in 54 ospedali, sono stati utilizzati per una prima rilevazione che coinvolge 280 strutture di ricovero su tutto il territorio nazionale. Sulla base della rilevazione sono state individuate le prime azioni di miglioramento in maniera congiunta da professionisti e cittadini. La valutazione della qualità, rilevata congiuntamente ed in maniera condivisa da operatori e cittadini, si pone come un esempio di buona pratica realizzata in Italia. I risultati di tale iniziativa potranno essere di utilità per arricchire la sezione del Portale della trasparenza dei servizi della salute, dedicata alla valutazione della performance. Implementare e semplificare la comunicazione tra professionisti, pazienti e cittadini migliora la qualità dei percorsi assistenziali.
POLICY ASKS AGLI STATI MEMBRI DELL UE 8 Gli Stati Membri condividono la necessità di promuovere un confronto sugli elementi di garanzia dei sistemi di cure degli Stati membri, con l obiettivo di assicurare maggiore tutela ai cittadini/utenti dei servizi sanitari? Qual è la posizione degli Stati membri rispetto all eventuale individuazione di elementi di base di qualità e sicurezza delle strutture di ricovero ospedaliere, da condividere a livello comunitario? Si condivide l opportunità di sviluppare una rete europea di autorità nazionali competenti finalizzata al confronto e allo scambio delle buone pratiche sui sistemi di garanzie (autorizzazione e accreditamento)? Si ritiene utile favorire l attuazione di programmi di valutazione e monitoraggio dell appropriatezza essenzialmente di tipo culturale, realizzando eventi formativi specifici in relazione alle prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza?. Ritengono gli Stati Membri utile condividere metodi e strumenti per il calcolo dei costi degli eventi avversi e delle pratiche per prevenirli anche in relazione alla sperimentazione effettuata a livello nazionale? Gli Stati Membri condividono l opportunità di supportare gli ulteriori sviluppi della Joint Action PaSQ che, nel dare applicazione a quanto previsto dalla Raccomandazione del Consiglio dell Unione Europea sulla sicurezza dei pazienti del giugno 2009, si propone di costituire un network permanente tra gli Stati Membri dell Unione Europea per la condivisione della conoscenza, delle esperienze e delle migliori pratiche, che ne promuova la trasferibilità l implementazione e il coinvolgimento dei pazienti? Gli Stati Membri condividono l importanza di sensibilizzare le Associazioni di rappresentanza e tutela di diritti dei cittadini e dei pazienti alla cultura della valutazione partecipata della qualità di tutte le attività inerenti le prestazioni sanitarie, socio-sanitarie e sociali per la Salute? Qual è il grado di disponibilità degli Stati Membri a diffondere metodi e strumenti per realizzare una valutazione della qualità basata su giudizi condivisi tra operatori e cittadini e finalizzata alla realizzazione di azioni di miglioramento?