GuildNet Gold Plus FIDA Plan MMP-POS Guida del Partecipante 2016 Participant Handbook 2015 H0811_GN55Ita_MEM16_Participant Handbook_Ch1 V2_Accepted
Piano GuildNet Gold FIDA Plus Guida del Partecipante Indice Capitolo 1: Informazioni preliminari per il Partecipante... iii Capitolo 2: Numeri di telefono e informazioni importanti... 13 Capitolo 3: Come usare la copertura offerta dal piano per le sue cure sanitarie e altri servizi e articoli coperti dal piano... 29 Capitolo 4: Servizi e articoli inclusi nella copertura... 51 Capitolo 5: Come ottenere i farmaci ambulatoriali su prescrizione e gli altri farmaci che rientrano nella copertura attraverso il piano... 117 Capitolo 6: Comprendere la copertura dei farmaci del piano... 137 Capitolo 7: Come chiederci di pagare una fattura da lei ricevuta per servizi, beni o farmaci coperti dal Piano... 145 Capitolo 8: Diritti e responsabilità del Partecipante... 153 Capitolo 9: Cosa fare in caso di problemi o lamentele (decisioni sulla copertura, ricorsi e lamentele)... 175 Capitolo 10: Interruzione della partecipazione al nostro Piano FIDA... 227 Capitolo 11: Comunicazioni legali... 239 Capitolo 12: Definizioni dei termini importanti... 245 i
CAPITOLO 1 Informazioni preliminari per il Partecipante iii
Piano GuildNet Gold FIDA Plus Guida del Partecipante 1 gennaio 2015 31 dicembre 2015 Copertura delle cure e dei farmaci prevista dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA MMP-POS La presente guida presenta la copertura prevista dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA MMP- POS (Piano Medicare-Medicaid) dalla data di adesione al piano al 31 dicembre 2015. Passa in rassegna i servizi Medicare e Medicaid inclusi nel piano, compresa la copertura di farmaci su prescrizione di cui il Partecipante potrà usufruire a titolo gratuito. Inoltre, la guida spiega i servizi sanitari, i servizi di salute comportamentale, i farmaci su prescrizione e i servizi e l'assistenza a lungo termine coperti dal Piano. I servizi e l'assistenza a lungo termine includono le cure presso strutture residenziali e i servizi e l'assistenza all'interno della comunità. I servizi e l'assistenza a lungo termine all'interno della comunità forniscono le cure necessarie a domicilio e nella comunità di appartenenza oltre ad aiutare a ridurre la probabilità che il Partecipante debba trasferirsi in una residenza sanitaria o in ospedale. Il presente costituisce un importante documento legale. Si prega di conservarlo in un luogo sicuro. GuildNet Gold Plus FIDA è un piano FIDA (Fully Integrated Duals Advantage) offerto da GuildNet, Inc. Quando nella presente Guida del Partecipante compaiono i termini noi, ci o nostro, si fa riferimento a GuildNet, Inc. Quando viene utilizzato il termine il piano o il nostro piano, ci si riferisce al Piano GuildNet Gold Plus FIDA. Esonero da responsabilità Il Piano GuildNet Gold Plus FIDA è un piano di Managed Care (assistenza sanitaria gestita) a cui partecipano Medicare e il New York State Department of Health (Ministero della Salute dello Stato di New York, Medicaid) per fornire ai Partecipanti i benefit previsti da entrambi i programmi attraverso la Dimostrazione FIDA (Fully Integrated Duals Advantage). Possono applicarsi limitazioni e restrizioni. Per ulteriori informazioni, contattare i Participant Services (servizi per i partecipanti) o leggere la Guida del Partecipante relativi al Piano. Il Partecipante è tenuto a seguire determinate regole affinché il nostro Piano copra le spese per i servizi richiesti. L'Elenco dei farmaci inclusi nella copertura e/o delle reti di farmacie e fornitori è soggetto a variazioni nel corso dell'anno. Un'informativa verrà inviata prima di adottare qualsiasi cambiamento che possa interessare il partecipante. Le prestazioni sono soggette a variazioni il 1 gennaio di ogni anno. 1
Piano GuildNet Gold Plus FIDA Guida del Partecipante Capitolo 1: Informazioni preliminari per il Partecipante Il Piano GuildNet Gold Plus FIDA è un piano MMP-POS a cui hanno aderito Medicare e Medicaid dello Stato di New York tramite sottoscrizione di un contratto. L'iscrizione al Piano GuildNet Gold Plus FIDA è subordinata al rinnovo del contratto. È possibile ricevere queste informazioni gratuitamente anche in altre lingue. Chiamare i numeri 1-800-815-0000 e 1-800-662-1220 (per utenti TTY/TDD), dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. You can get this information for free in other languages. Call 1-800-815-0000 and TTY/TDD 1-800-662-1220 during 8am to 8pm. The call is free. Usted puede obtener esta información en otros idiomas gratis. Llame al 1-800-815-0000 o TTY/TDD al 1-800-662-1220, de lunes a domingo de 8am a 8pm. La llamada es gratis. 您 可 以 免 費 獲 得 本 信 息 的 其 他 語 言 版 本 請 撥 打 1-800-815-0000 或 聽 障 / 語 障 人 士 專 線 (TTY/TDD) 1-800-662-1220, 星 期 一 至 星 期 日 上 午 8 時 至 晚 上 8 時 撥 打 該 電 話 免 費 Ou kapab jwenn enfòmasyon sa yo gratis nan lòt lang. Rele nimewo 1-800-815-0000 oswa TTY/TDD 1-800-662-1220, lendi jiska dimanch, depi 8am jiska 8pm. Koutfil la gratis. 다른 언어로 작성된 이 정보를 무료로 얻으실 수 있습니다. 월요일 - 일요일 오전 8시부터 오후 8시 사이에 1-800-815-0000번이나 TTY/TDD 1-800-662-1220번으로 전화주세요. 통화는 무료입니다. Вы можете бесплатно получить эту информацию на других языках. Позвоните по телефону 1-800-815-0000 и TTY/TDD 1-800-662-1220. Служба работает с понедельника по воскресенье с 08:00 до 20:00 ч. Звонок бесплатный. Lo Stato di New York ha creato un programma ombudsman per i partecipanti denominato ICAN (Independent Consumer Advocacy Network) per fornire ai partecipanti l'assistenza gratuita e riservata su qualsiasi servizio offerto dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA. La rete ICAN può essere contattata al numero 1-844-614-8800 oppure online all'indirizzo icannys.org. 2
Piano GuildNet Gold Plus FIDA Guida del Partecipante Capitolo 1: Informazioni preliminari per il Partecipante Capitolo 1: Informazioni preliminari per il Partecipante Indice A. Benvenuto nel Piano GuildNet Gold Plus FIDA... 4 B. Che cosa sono Medicare e Medicaid... 4 Medicare... 4 Medicaid... 4 C. Quali sono i vantaggi del Piano FIDA... 5 D. Quale area coprono i servizi previsti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA... 6 E. Quali sono i requisiti necessari per potersi iscrivere al piano... 6 F. Che cosa succede quando ci si iscrive per la prima volta a un Piano FIDA... 7 G. Che cos'è un Piano di servizi incentrati sulla persona (Person-Centered Service Plan)... 8 H. Il Piano GuildNet Gold Plus FIDA ha un premio mensile... 8 I. Informazioni sulla Guida del Partecipante... 8 J. Quali sono le altre informazioni a disposizione del Partecipante... 9 Tessera ID del Partecipante al Piano GuildNet Gold Plus FIDA... 9 Elenco dei fornitori e delle farmacie... 9 Elenco dei farmaci coperti... 11 Dettaglio dei benefit... 11 K. Come si fa a tenere aggiornati i propri dati personali... 11 I dati sanitari del Partecipante sono riservati... 12 3
Piano GuildNet Gold Plus FIDA Guida del Partecipante Capitolo 1: Informazioni preliminari per il Partecipante A. Benvenuto nel Piano GuildNet Gold Plus FIDA Il nostro è un Piano FIDA (Fully Integrated Duals Advantage, Piano di vantaggi completamente integrato per candidati idonei per entrambi i sistemi). Un Piano FIDA è un'organizzazione composta da medici, ospedali, farmacie, fornitori di servizi e assistenza a lungo termine e altri operatori. Il piano dispone inoltre di Care Manager (responsabili delle cure) e Interdisciplinary Team, (IDT, Equipe interdisciplinari) che assistono i Partecipanti nella gestione di tutti i fornitori e servizi. Tali individui collaborano per fornire al Partecipante le cure e l'assistenza di cui ha bisogno. Il Piano GuildNet Gold Plus FIDA è stato approvato dallo stato di New York e dai Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS, Centri per i servizi Medicare e Medicaid) per fornire servizi nell'ambito della Dimostrazione FIDA. FIDA è un programma dimostrativo cogestito dallo stato di New York e dal governo federale per fornire cure e assistenza sanitarie migliori per le persone che dispongono sia di Medicare che di Medicaid. Nell'ambito di tale dimostrazione, lo stato di New York e il governo federale stanno testando nuovi metodi per migliorare le modalità di somministrazione dei servizi di assistenza sanitaria Medicare e Medicaid al Partecipante. Al momento si prevede che la dimostrazione si concluderà il 31 dicembre 2017. Il nostro Piano è di tipo POS (Point of Service Plan). Ciò significa che per i servizi coperti da Medicare, è possibile rivolgersi a qualsivoglia fornitore che accetti Medicare a patto che questo acconsenta a partecipare alla dimostrazione FIDA. B. Che cosa sono Medicare e Medicaid Medicare Medicare è il programma di assicurazione sanitaria federale dedicato a: persone di età pari o superiore a 65 anni, persone di età inferiore a 65 anni con determinate disabilità e persone con malattia renale terminale (insufficienza renale). Medicaid Medicaid è un programma gestito dal governo federale e dallo Stato di New York che aiuta le persone con reddito e risorse limitati a pagare servizi e assistenza a lungo termine e spese mediche. Copre servizi e farmaci aggiuntivi che non sono coperti da Medicare. I singoli stati decidono le fasce di reddito e le risorse necessarie per partecipare a Medicaid. Inoltre, stabiliscono quali servizi sono coperti e il costo di tali servizi. Gli stati possono decidere come gestire i propri programmi, a condizione che si attengano ai regolamenti federali. 4
Piano GuildNet Gold Plus FIDA Guida del Partecipante Capitolo 1: Informazioni preliminari per il Partecipante Medicare e lo stato di New York devono approvare il Piano ogni anno. Il Partecipante può usufruire dei servizi Medicare e Medicaid tramite il nostro piano solo se: Possiede i requisiti per partecipare alla Dimostrazione FIDA, Noi scegliamo di offrire il Piano FIDA al Partecipante, e Medicare e lo stato di New York approvano la partecipazione del nostro Piano alla Dimostrazione FIDA. Nel caso in cui, in qualsivoglia momento, il piano cessi di essere operativo, l'idoneità del Partecipante a usufruire dei servizi Medicare e Medicaid non sarà compromessa. C. Quali sono i vantaggi del Piano FIDA Nell'ambito della Dimostrazione FIDA, il Partecipante riceverà tutti i servizi Medicare e Medicaid previsti dal Piano, inclusi i servizi e l'assistenza a lungo termine (long-term services and supports, LTSS) e i farmaci su prescrizione. Non è necessario pagare alcuna quota per l'iscrizione o per ricevere i servizi previsti dal presente piano. Se, però, Medicaid prevede un esborso personale prima dell'intervento del servizio sanitario statale o reddito in eccedenza, sarà necessario continuare a pagare la quota di esborso personale al Piano FIDA. Il nostro piano favorisce la sinergia tra i benefit Medicare e Medicaid a favore del Partecipante. Di seguito vengono indicati alcuni dei vantaggi derivanti dall'iscrizione al nostro Piano: Il Partecipante ha a disposizione una équipe interdisciplinare che lui stesso contribuirà a formare. Una Équipe interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) è composta da un gruppo di persone che imparerà a conoscere il Partecipante e le sue esigenze e collaborerà con lui per elaborare e mettere in pratica un Piano di servizi incentrati sulla persona (Person-Centered Service Plan) sulla base delle singole necessità. La IDT può includere un Care Manager, medici, fornitori di servizi e altri professionisti sanitari che hanno il compito di assistere il Partecipante nell'ottenere le cure di cui ha bisogno. Il Partecipante avrà a disposizione un Care Manager. Il Care Manager è una persona che collabora con il Partecipante, con il Piano e con gli operatori sanitari per assicurarsi che il Partecipante riceva le cure di cui ha bisogno. Il Partecipante è in grado di gestire le proprie cure grazie all'assistenza fornita dalla IDT e dal Care Manager. La IDT e il Care Manager collaboreranno con il Partecipante per delineare un Piano di servizi incentrati sulla persona concepito specificamente per soddisfare le esigenze del Partecipante. La IDT sarà responsabile di coordinare i servizi di cui il Partecipante ha bisogno. Nello specifico sarà responsabile di:» Verificare che i medici siano a conoscenza di tutti i farmaci che il Partecipante assume, in modo da ridurre eventuali effetti collaterali. 5
Piano GuildNet Gold Plus FIDA Guida del Partecipante Capitolo 1: Informazioni preliminari per il Partecipante» Verificare che i risultati delle analisi vengano condivisi con tutti i medici e gli altri operatori.» Assistere il Partecipante per programmare e organizzare gli appuntamenti con i medici e gli altri operatori. D. Quale area coprono i servizi previsti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA L'area dei servizi del Piano include i seguenti distretti: Bronx, Brooklyn, New York, Queens, Richmond e Nassau. Solo le persone che abitano in queste aree possono iscriversi al nostro Piano. Se il Partecipante si trasferisce al di fuori di tale area, non può continuare a partecipare al piano. E. Quali sono i requisiti necessari per potersi iscrivere al piano Per iscriversi al piano il Partecipante deve: risiedere nella nostra area dei servizi; avere diritto a Medicare Parte A, essere iscritto a Medicare Parte B e avere i requisiti per Medicare Parte D; avere i requisiti per Medicaid; avere un'età pari o superiore a 21 anni al momento dell'iscrizione; avere bisogno di almeno 120 giorni di LTSS in comunità o in struttura, essere clinicamente idoneo alle strutture infermieristiche e ricevere servizi di assistenza a lungo termine in struttura, oppure essere idoneo all'esenzione NHTD (Nursing Home Transition and Diversion) 1915(c); e non possedere uno dei criteri di esclusione indicati di seguito. 6
Piano GuildNet Gold Plus FIDA Guida del Partecipante Capitolo 1: Informazioni preliminari per il Partecipante Il Partecipante non potrà iscriversi al nostro piano se: risiede in una struttura di igiene mentale (Office of Mental Health, OMH) dello Stato di New York o in una struttura psichiatrica; sta ricevendo prestazioni dal sistema dell'ufficio dello Stato di New York per persone con disabilità inerenti allo sviluppo (State Office for People with Developmental Disabilities, OPWDD) in una struttura o in un centro di trattamento OPWDD; sta ricevendo servizi tramite un'esenzione OPWDD, indipendentemente dal fatto che potrebbe ricevere i servizi in un ICF/IID ma ha scelto di non riceverli, o altrimenti; è previsto che sarà idoneo a Medicaid per meno di sei mesi; è idoneo a usufruire dei benefit di Medicaid solo per i servizi relativi a tubercolosi, tumore al seno o cervice uterina; sta ricevendo servizi in un hospice (al momento dell'iscrizione); è idoneo al programma di espansione della pianificazione familiare (family planning expansion program); partecipa a un programma di trattamento a lungo termine per l'abuso di alcool/sostanze; è idoneo a Emergency Medicaid; è iscritto al programma di esenzione per lesioni cerebrali traumatiche (Traumatic Brain Injury, TBI), 1915(c); partecipa a un programma di coabitazione assistita (Assisted Living Program); oppure partecipa a una dimostrazione di affido familiare (Foster Family Care Demonstration). F. Che cosa succede quando ci si iscrive per la prima volta a un Piano FIDA Nel momento in cui si iscrive al piano, il Partecipante sarà sottoposto a una valutazione complessiva delle esigenze durante i primi 30 o 60 giorni, a seconda del tipo e della data di iscrizione. La valutazione sarà condotta da un infermiere professionale del Piano. Se si tratta della prima iscrizione al Piano, il Partecipante potrà continuare a farsi visitare dai medici da cui si reca normalmente e a ricevere i servizi correnti per un determinato periodo di tempo. Tale periodo è denominato periodo di transizione. Nella maggior parte dei casi, il periodo di transizione durerà 90 giorni o fino alla data di finalizzazione e all'implementazione del Piano di servizi incentrati sulla persona (Person-Centered Service Plan), se questa è successiva. Dopo il periodo di transizione, il Partecipante dovrà consultare medici e operatori nell'ambito del network indicato nel Piano. Si può usufruire di questo network per i servizi coperti dai benefit Medicaid del Partecipante. Un operatore del network è un operatore che collabora con noi. Per maggiori informazioni sui requisiti e le modalità di adesione al Piano di cure, consultare il Capitolo 3. 7
Piano GuildNet Gold Plus FIDA Guida del Partecipante Capitolo 1: Informazioni preliminari per il Partecipante Esistono due eccezioni al periodo di transizione descritto sopra: Se il Partecipante si trova presso una residenza sanitaria può continuare a vivere in tale struttura per la durata della Dimostrazione FIDA, anche se la residenza sanitaria non fa parte del network del Piano. Se al momento dell'iscrizione il Partecipante sta ricevendo prestazioni da un fornitore di servizi per la salute comportamentale, potrà continuare a ricevere tali servizi da detto fornitore fino al completamento del trattamento, ma per non più di due anni. Ciò si applica anche se il fornitore non rientra nel network del nostro Piano. Dal momento che il GuildNet Gold Plus FIDA è un Piano POS (Point of Service), il Partecipante può rivolgersi a un fornitore esterno al Network del Piano per ricevere i servizi coperti da Medicare. Non è necessaria alcuna impegnativa. Tuttavia, si consiglia sempre di consultare un fornitore facente parte del network. G. Che cos'è un Piano di servizi incentrati sulla persona (Person-Centered Service Plan) Dopo che l'infermiere professionale del Piano ha condotto la valutazione complessiva, il Partecipante incontrerà i membri dell'idt per discutere le proprie esigenze ed elaborare un Piano di servizi incentrati sulla persona (Person-Centered Service Plan, PCSP). Il PCSP è il piano che indica servizi sanitari, servizi e assistenza a lungo termine e farmaci su prescrizione di cui il Partecipante potrà usufruire e secondo quali modalità. È possibile che venga effettuata una rivalutazione complessiva secondo necessità, almeno ogni sei mesi. Entro 30 giorni dalla rivalutazione complessiva la IDT aggiornerà il PCSP insieme al Partecipante. Il Partecipante può richiedere una nuova valutazione o un aggiornamento del PCSP in qualsiasi momento, contattando il proprio Care Manager. H. Il Piano GuildNet Gold Plus FIDA ha un premio mensile No, non è previsto un premio mensile e la partecipazione al Piano GuildNet Gold Plus FIDA non comporta costi aggiuntivi. Se, però, Medicaid prevede un esborso personale prima dell'intervento del servizio sanitario statale o reddito in eccedenza, sarà necessario continuare a pagare la quota di esborso personale al Piano FIDA. I. Informazioni sulla Guida del Partecipante La presente Guida del partecipante è parte integrante del contratto. Il partecipante è tenuto ad attenersi a tutte le disposizioni contenute nel presente documento. Se si ritiene che tali regole non siano state rispettate in qualche modo da noi, è possibile presentare ricorso o opporsi alle 8
Piano GuildNet Gold Plus FIDA Guida del Partecipante Capitolo 1: Informazioni preliminari per il Partecipante nostre azioni. Per maggiori informazioni su come presentare un ricorso, consultare il Capitolo 9, chiamare 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) oppure contattare l'independent Consumer Advocacy Network al numero 1-844-614-8800. TTY, chiamare il numero 711. È anche possibile presentare un reclamo per la qualità dei servizi erogati contattando l assistenza partecipanti al numero 1-800-815-0000. Il contratto ha validità durante i mesi di iscrizione al Piano, tra il 1 gennaio 2015 e il 31 dicembre 2015. J. Quali sono le altre informazioni a disposizione del Partecipante Il Partecipante dovrebbe avere ricevuto una tessera ID del Piano GuildNet Gold Plus FIDA, un elenco dei fornitori e delle farmacie e un elenco dei farmaci coperti. Tessera ID del Partecipante al Piano GuildNet Gold Plus FIDA Nell'ambito del nostro piano, il Partecipante disporrà di un'unica tessera per i servizi Medicare e Medicaid, inclusi i servizi e l'assistenza a lungo termine e i farmaci. Per ricevere i servizi e i farmaci di cui necessita, il Partecipante è tenuto a presentare tale tessera. Di seguito viene fornito un esempio di tessera: Se la tessera viene danneggiata, smarrita o rubata, si prega di contattare immediatamente i Participant Services per richiederne una nuova. Per l'intera durata della partecipazione al nostro piano, il Partecipante non necessita della tessera Medicare rossa, bianca e blu o la tessera Medicaid per la prestazione dei servizi. Conservare tali tessere in un luogo sicuro, qualora dovessero servire in futuro. Elenco dei fornitori e delle farmacie L'elenco dei fornitori e delle farmacie comprende i fornitori e le farmacie iscritti al network del Piano. Per l'intera durata della partecipazione al nostro piano, il Partecipante è tenuto a servirsi dei fornitori del network per ottenere i servizi coperti. Si applicano alcune eccezioni in caso di prima iscrizione al piano 8. Si applicano inoltre eccezioni nel caso in cui il Partecipante non trovi un fornitore del piano che soddisfi le proprie esigenze. Il Partecipante dovrà valutare tale situazione con la propria IDT. 9
Piano GuildNet Gold Plus FIDA Guida del Partecipante Capitolo 1: Informazioni preliminari per il Partecipante Il Partecipante riceverà un elenco dei fornitori e delle farmacie a cadenza annuale. L'elenco dei fornitori e delle farmacie è inoltre disponibile all'indirizzo www.guildnetny.org. I Participant Services e il sito web forniscono informazioni aggiornate in merito ai cambiamenti riguardanti i fornitori del network. Che cosa sono i fornitori del network I fornitori del network sono medici, infermieri, professionisti sanitari e altri operatori che il Partecipante può consultare in qualità di Partecipante al piano. I fornitori del network includono inoltre cliniche, ospedali, residenze sanitarie e altri luoghi che forniscono i servizi sanitari previsti dal nostro piano. Sono compresi anche agenzie di servizi sanitari a domicilio, fornitori di apparecchiature mediche, servizi per la cura della persona, servizi mense o di consegna dei pasti a domicilio, centri diurni per adulti, dispositivi di allarme personale e altri beni e servizi che il Partecipante può ricevere tramite Medicare o Medicaid. I fornitori del network hanno sottoscritto un accordo attraverso il quale acconsentono al pagamento totale da parte del nostro piano per i servizi coperti. La consulenza prestata da tali fornitori per i servizi coperti dal Piano non comporta alcun costo aggiuntivo. Si consiglia sempre di consultare un fornitore facente parte del network, tuttavia il Partecipante può rivolgersi anche a un fornitore esterno per ricevere i servizi coperti da Medicare. Non è necessaria alcuna impegnativa. Nota: Nel caso in cui il Partecipante decida di rivolgersi a un fornitore esterno al network, quest'ultimo deve possedere i requisiti di idoneità per poter partecipare a Medicare. Non possiamo coprire i costi di un fornitore che non possiede tali requisiti. S e il Partecipante si rivolge a un fornitore non idoneo a partecipare a Medicare, dovrà pagare personalmente la totalità delle spese per i servizi richiesti. I fornitori sono tenuti a comunicare al Partecipante l'eventuale mancata idoneità a Medicare. Che cosa sono le farmacie del network Le farmacie del network sono farmacie che hanno accettato di fornire i farmaci su prescrizione ai Partecipanti del piano. Usare l'elenco dei fornitori e delle farmacie per individuare la farmacia del network che si desidera contattare. Fatta eccezione per i casi di emergenza, il Partecipante deve presentare le proprie prescrizioni presso una farmacia del network se desidera che il piano copra tali costi. I farmaci su prescrizione acquistati presso le farmacie del network sono coperti dal piano e non comportano quindi alcun costo aggiuntivo. Per ulteriori informazioni sull'elenco dei fornitori e delle farmacie, contattare i Participant Services al numero 1-800-815-0000 (1-800-662-1220 per gli utenti TTY). L'elenco dei fornitori e delle farmacie è inoltre disponibile (e scaricabile) all'indirizzo www.guildnetny.org. I Participant Services e il sito web forniscono informazioni aggiornate in merito ai cambiamenti riguardanti il network di farmacie e fornitori. 10
Piano GuildNet Gold Plus FIDA Guida del Partecipante Capitolo 1: Informazioni preliminari per il Partecipante Elenco dei farmaci coperti Il piano comprende un elenco dei farmaci coperti. Tale elenco è chiamato anche elenco dei farmaci. Indica quali farmaci su prescrizione sono coperti dal Piano. L'elenco dei farmaci riporta inoltre eventuali regole o limitazioni relative a determinati farmaci, come per esempio i limiti di dosaggio. Per maggiori informazioni su regole e limitazioni, consultare il Capitolo 5. Invieremo una copia dell'elenco dei farmaci al Partecipante con cadenza annuale, tuttavia, nel corso dell'anno, potrebbero verificarsi alcuni cambiamenti. Per avere informazioni aggiornate sui farmaci coperti dal Piano, visitare il sito www.guildnetny.org o chiamare il numero 1-800-815-0000. Il numero per gli utenti TTY è 1-800-662-1220. Dettaglio dei benefit Quando il Partecipante usufruisce dei benefit relativi ai farmaci su prescrizione di Parte D, riceverà un resoconto che gli consentirà di capire e tenere traccia dei pagamenti dei farmaci su prescrizione di Parte D. Tale resoconto è chiamato dettaglio dei benefit (o EOB, Explanation of Benefits). L'EOB indica l'ammontare coperto dal Piano per ciascuno dei farmaci su prescrizione di Parte D durante il mese. Per ulteriori informazioni sull'eob e sulle modalità per tenere traccia della copertura dei farmaci, consultare il Capitolo 6. L'EOB è inoltre disponibile su richiesta. Per richiederne una copia, si prega di contattare i Participant Services al numero 1-800-815-0000. Il numero per gli utenti TTY è 1-800-662-1220. K. Come si fa a tenere aggiornati i propri dati personali Per tenere aggiornati i propri dati personali, il Partecipante dovrà comunicarci qualsivoglia modifica apportata alle informazioni personali. I fornitori e le farmacie aderenti al network devono avere a disposizione dati sempre aggiornati per essere a conoscenza dei farmaci e dei servizi di cui il Partecipante usufruisce. Per questo motivo è molto importante che il Partecipante ci aiuti a tenere i propri dati sempre aggiornati. I Partecipanti sono pregati di informarci in caso di: cambio di nome, indirizzo o numero di telefono cambiamenti inerenti altre coperture sanitarie, come per esempio quella fornita dal datore di lavoro, dal datore di lavoro del coniuge o dall'assicurazione contro gli infortuni sul lavoro eventuali richieste di risarcimento, come nel caso di un incidente automobilistico ricovero in una residenza sanitaria o in ospedale 11
Piano GuildNet Gold Plus FIDA Guida del Partecipante Capitolo 1: Informazioni preliminari per il Partecipante prestazione di cure in un ospedale o in un pronto soccorso non iscritto al network o al di fuori dell'area dei servizi cambio del caregiver o delle persone responsabili per il Partecipante partecipazione a uno studio di ricerca clinica In caso di modifica dei dati, preghiamo i Partecipanti di contattare i Participant Services al numero 1-800-815-0000. Il numero per gli utenti TTY è 1-800-662-1220. I dati sanitari del Partecipante sono riservati Sì. La legge prevede che i dati delle cartelle cliniche e i dati sanitari personali vengano mantenuti riservati. Ci impegniamo a mantenere tale riservatezza. Per ulteriori informazioni sulla policy di riservatezza dei dati sanitari personali, consultare il Capitolo 8. 12
CAPITOLO 2 Numeri di telefono e informazioni importanti 13
Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 2: Numeri di telefono e informazioni importanti Indice A. Come contattare i Participant Services del Piano GuildNet Gold Plus FIDA... 17 Contattare i Partecipant Service in caso di:... 17 Domande sul Piano... 17 Domande su rimborsi, fatture o tessere ID del Partecipante... 17 Decisioni in merito alla copertura riguardante beni e servizi a disposizione del Partecipante... 17 Ricorsi relativi a beni e servizi... 17 Reclami relativi a beni e servizi... 18 Decisioni in merito alla copertura di farmaci... 18 Ricorsi relativi ai farmaci... 18 Reclami relativi ai farmaci... 19 Pagamento di cure sanitarie o farmaci per i quali si è già pagato... 19 B. Come contattare il Care Manager... 20 Contattare il Care Manager per:... 20 Domande riguardanti cure e servizi, beni e farmaci coperti... 20 Assistenza nel prendere e gestire gli appuntamenti... 20 Domande su come ottenere servizi di salute comportamentale, trasporto, nonché servizi e assistenza a lungo termine (Long-Term Services and Supports, LTSS)... 20 Richieste di servizi, beni e farmaci... 20 Richieste di ripetizione della valutazione complessiva o modifiche al Piano di servizi incentrati sulla persona (Person-Centered Service Plan)... 20 C. Come contattare la linea per consulenza infermieristica (Nurse Advice Call Line)... 21 Contattare la linea per consulenza infermieristica per:... 21 Domande di emergenza relative alla propria salute... 21 D. Come contattare la linea di emergenza di salute comportamentale (Behavioral Health Crisis Line)... 22 15
Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 2: Numeri di telefono e informazioni importanti Contattare la linea di emergenza di salute comportamentale per:... 22 Domande relative ai servizi di salute comportamentale... 22 Qualsivoglia dubbio o problema... 22 E. Come contattare il mediatore per l'iscrizione (Enrollment Broker)... 23 Contattare New York Medicaid Choice per:... 23 Domande sulle opzioni previste dal Piano FIDA... 23 F. Come contattare il programma SHIP (State Health Insurance Assistance Program, Programma di assistenza per l'assicurazione sanitaria statale)... 24 Contattare HIICAP per:... 24 Domande relative all'assicurazione sanitaria Medicare... 24 G. Come contattare la QIO (Quality Improvement Organization, Organizzazione per il miglioramento della qualità)... 25 Contattare Livanta per:... 25 Domande relative all'assistenza sanitaria... 25 H. Come contattare Medicare... 26 I. Come contattare Medicaid... 27 J. Come contattare la Independent Consumer Advocacy Network... 28 K. Come contattare il garante per le cure a lungo termine (Long-Term Care Ombudsman) dello stato di New York... 28 16
Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 2: Numeri di telefono e informazioni importanti A. Come contattare i Participant Services del Piano GuildNet Gold Plus FIDA TELEFONO TTY 1-800-815-0000. La chiamata è gratuita. Dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Per le persone che non parlano inglese sono disponibili servizi di interpretariato gratuiti. 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Questo numero è riservato alle persone con problemi di udito o di linguaggio. È necessaria un'apparecchiatura telefonica specifica. Dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. FAX 1-212-769-1621 POSTA E-MAIL SITO WEB GuildNet Gold Plus FIDA Plan 15 West 65 th Street New York, NY 10023 guildnetinfo@lighthouseguild.org www.guildnetny.org Contattare i Partecipant Service in caso di: Domande sul Piano Domande su rimborsi, fatture o tessere ID del Partecipante Decisioni in merito alla copertura riguardante beni e servizi a disposizione del Partecipante Una decisione in merito alla copertura riguarda l'ottenimento, o meno, da parte del Partecipante, di determinati beni e servizi coperti e la quantità di beni e servizi coperti che il Partecipante ha il diritto di ricevere. Per eventuali domande relative a una decisione in merito alla copertura di beni e servizi presa dal PianoGuildNet Gold Plus FIDA o dalla IDT, contattare i Participant Services o il Care Manager. Per ulteriori informazioni sulle decisioni in merito alla copertura, consultare il Capitolo 9. Ricorsi relativi a beni e servizi 17
Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 2: Numeri di telefono e informazioni importanti Un ricorso è un procedimento formale per richiedere la riesamina di una decisione che è stata presa da noi o dalla IDT del Partecipante in merito alla propria copertura e per richiederne la modifica se si ritiene che sia stato commesso un errore. Per ulteriori informazioni sui ricorsi, consultare il Capitolo 9. Reclami relativi a beni e servizi Il Partecipante può presentare un reclamo a nostro carico o a qualsiasi fornitore (inclusi i fornitori aderenti e non aderenti al network). Un fornitore aderente al network è un fornitore che collabora con il Piano GuildNet Gold Plus FIDA. Il Partecipante può inoltre presentare un reclamo relativo alla qualità delle cure ricevute nei nostri confronti o nei confronti dell'organizzazione per il miglioramento della qualità (Quality Improvement Organization, QIO); (consultare la Sezione G sottostante). Nota: se il Partecipante non è d'accordo su una decisione in merito alla copertura presa dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA o dalla IDT riguardo a determinati beni o servizi, può presentare un ricorso (vedere la sezione precedente). È inoltre possibile inviare un reclamo relativo al Piano GuildNet Gold Plus FIDA direttamente a Medicare. A tale scopo è disponibile un modulo online all'indirizzo https://www.medicare.gov/medicarecomplaintform/home.aspx. In alternativa chiamare il numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) per richiedere assistenza. Per ulteriori informazioni sui reclami, consultare il Capitolo 9. Decisioni in merito alla copertura di farmaci Una decisione in merito alla copertura riguarda l'ottenimento, da parte del Partecipante, di determinati farmaci coperti o la quantità di farmaci coperti che il Partecipante ha il diritto di ricevere. Tale decisione si applica ai farmaci di Parte D, ai farmaci su prescrizione Medicaid e ai farmaci da banco Medicaid coperti dal Piano GuildNet Gold Plus FIDA. Per ulteriori informazioni sui benefit relativi ai farmaci e su come ottenere i farmaci coperti, consultare il Capitolo 5 e l'elenco dei farmaci coperti (List of Covered Drugs). Per ulteriori informazioni sulle decisioni in merito alla copertura dei farmaci su prescrizione, consultare il Capitolo 9. Ricorsi relativi ai farmaci Un ricorso è un metodo per richiederci di modificare una decisione in merito alla copertura. Per presentare un ricorso o un reclamo relativi a una decisione in merito alla copertura, chiamare il numero 1-888-447-6855 (711 per utenti TTY) o scrivere all'indirizzo GuildNet Gold Plus FIDA Plan 18
Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 2: Numeri di telefono e informazioni importanti Attn: Grievance and Appeals PO Box 2807 New York, NY 10116-2807. Numero di fax: 1-866-350-2168. Per ulteriori informazioni su come presentare un ricorso relativo a farmaci su prescrizione, consultare il Capitolo 9. Reclami relativi ai farmaci È possibile presentare un reclamo nei nostri confronti o nei confronti di qualsiasi farmacia. Tali reclami comprendono i reclami relativi ai farmaci su prescrizione. Nota: Se il Partecipante non è d'accordo con una decisione in merito alla copertura di farmaci su prescrizione, può presentare un ricorso (vedere la sezione precedente). È inoltre possibile inviare un reclamo relativo al Piano GuildNet Gold Plus FIDA direttamente a Medicare. A tale scopo è disponibile un modulo online all'indirizzo https://www.medicare.gov/medicarecomplaintform/home.aspx. In alternativa chiamare il numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) per richiedere assistenza. Per ulteriori informazioni su come presentare un reclamo relativo ai farmaci su prescrizione, consultare il Capitolo 9. Pagamento di cure sanitarie o farmaci per i quali si è già pagato Per avere maggiori informazioni su come richiedere un rimborso, consultare il Capitolo 7. 19
Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 2: Numeri di telefono e informazioni importanti B. Come contattare il Care Manager Al momento dell'iscrizione al Piano GuildNet Gold Plus FIDA, al Partecipante viene assegnato un Care Manager. Il Care Manager collaborerà con il Partecipante, il Piano e i fornitori per assicurarsi che il Partecipante riceva le cure di cui ha bisogno. I Partecipanti possono richiedere di cambiare Care Manager in qualsiasi momento. TELEFONO TTY 1-800-815-0000. La chiamata è gratuita. Dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. Per le persone che non parlano inglese sono disponibili servizi di interpretariato gratuiti. 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Questo numero è riservato alle persone con problemi di udito o di linguaggio. È necessaria un'apparecchiatura telefonica specifica. Dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. FAX 1-212-769-1621 POSTA E-MAIL SITO WEB GuildNet Gold Plus FIDA Plan 15 West 65 th Street New York, NY 10023 guildnetinfo@lighthouseguild.org www.guildnetny.org Contattare il Care Manager per: Domande riguardanti cure e servizi, beni e farmaci coperti Assistenza nel prendere e gestire gli appuntamenti Domande su come ottenere servizi di salute comportamentale, trasporto, nonché servizi e assistenza a lungo termine (Long-Term Services and Supports, LTSS) Richieste di servizi, beni e farmaci Richieste di ripetizione della valutazione complessiva o modifiche al Piano di servizi incentrati sulla persona (Person-Centered Service Plan) 20
Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 2: Numeri di telefono e informazioni importanti C. Come contattare la linea per consulenza infermieristica (Nurse Advice Call Line) La linea è un servizio del Piano GuildNet Gold Plus FIDA disponibile 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Contattare la linea per consulenza infermieristica per ottenere informazioni riguardo alla propria salute. TELEFONO TTY 1-800-815-0000. La chiamata è gratuita. La linea per consulenza infermieristica è disponibile 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Per le persone che non parlano inglese sono disponibili servizi di interpretariato gratuiti. 1-800-662-1220. La chiamata è gratuita. Questo numero è riservato alle persone con problemi di udito o di linguaggio. È necessaria un'apparecchiatura telefonica specifica. La linea per consulenza infermieristica è disponibile 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Contattare la linea per consulenza infermieristica per: Domande di emergenza relative alla propria salute 21
Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 2: Numeri di telefono e informazioni importanti D. Come contattare la linea di emergenza di salute comportamentale (Behavioral Health Crisis Line) TELEFONO TTY 1-855-517-3480. La chiamata è gratuita. Dal lunedì alla domenica, 24 ore su 24. Per le persone che non parlano inglese sono disponibili servizi di interpretariato gratuiti. 1-855-825-2166. La chiamata è gratuita. Questo numero è riservato alle persone con problemi di udito o di linguaggio. È necessaria un'apparecchiatura telefonica specifica. Dal lunedì alla domenica, 24 ore su 24. Contattare la linea di emergenza di salute comportamentale per: Domande relative ai servizi di salute comportamentale Qualsivoglia dubbio o problema 22
Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 2: Numeri di telefono e informazioni importanti E. Come contattare il mediatore per l'iscrizione (Enrollment Broker) New York Medicaid Choice è il mediatore per l'iscrizione dello stato di New York per il programma FIDA. New York Medicaid Choice offre un servizio di consulenza gratuita in merito alle opzioni previste dal Piano FIDA e di assistenza durante la fase di l'iscrizione o cancellazione dal Piano FIDA. New York Medicaid Choice non è collegato ad alcuna compagnia assicurativa, piano di assistenza sanitaria gestita o Piano FIDA. TELEFONO 1-855-600-FIDA. La chiamata è gratuita. Il mediatore per l'iscrizione è disponibile dal lunedì al venerdì, dalle 8:30 alle 20:00, il sabato dalle 10:00 alle 18:00. TTY POSTA SITO WEB 1-888-329-1541. La chiamata è gratuita. Questo numero è riservato alle persone con problemi di udito o di linguaggio. È necessaria un'apparecchiatura telefonica specifica. New York Medicaid Choice P.O. Box 5081 New York, NY 10274 http://www.nymedicaidchoice.com Contattare New York Medicaid Choice per: Domande sulle opzioni previste dal Piano FIDA I consulenti di New York Medicaid Choice possono:» assistere il Partecipante nella comprensione dei propri diritti,» assistere il Partecipante nella comprensione delle scelte a sua disposizione previste dal Piano FIDA e» rispondere alle domande del Partecipante riguardo al passaggio a un nuovo Piano FIDA. 23
Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 2: Numeri di telefono e informazioni importanti F. Come contattare il programma SHIP (State Health Insurance Assistance Program, Programma di assistenza per l'assicurazione sanitaria statale) Il programma SHIP offre un servizio di consulenza gratuita in materia di assicurazione sanitaria alle persone iscritte a Medicare. Nello stato di New York il programma SHIP è denominato programma HIICAP (Health Insurance Information, Counseling, and Assistance Program, Programma di informazione, consulenza e assistenza in materia di assicurazione sanitaria). Il programma HIICAP non è collegato ad alcuna compagnia assicurativa, piano di assistenza sanitaria gestita o Piano FIDA. TELEFONO SITO WEB 1-800-701-0501. La chiamata è gratuita. http://www.aging.ny.gov/healthbenefits In alternativa, contattare l'ufficio HIICAP di zona: UFFICIO DI ZONA TELEFONO POSTA Nassau County 516-485-3754 Office of Children and Family Services 400 Oak Street Garden City, New York 11530 New York City 212-602-4180 Department for the Aging Two Lafayette Street, 16th Floor New York, NY 10007-1392 Suffolk County 631-979-9490 RSVP Suffolk 811 West Jericho Turnpike, Suite 103W Smithtown, NY 11787 Westchester County 914-813-6651 Department of Senior Programs & Services 9 South First Avenue, 10th Floor Mt. Vernon, NY 10550 Contattare HIICAP per: Domande relative all'assicurazione sanitaria Medicare I consulenti HIICAP possono:» assistere il Partecipante nella comprensione dei propri diritti, 24
Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 2: Numeri di telefono e informazioni importanti» assistere il Partecipante nella comprensione delle scelte a sua disposizione previste dal piano Medicare e» rispondere alle domande del Partecipante riguardo al passaggio a un nuovo piano Medicare. G. Come contattare la QIO (Quality Improvement Organization, Organizzazione per il miglioramento della qualità) La QIO dello Stato di New York si chiama Livanta. Si tratta di un gruppo di medici e di altri professionisti sanitari che contribuiscono a migliorare la qualità delle cure per le persone iscritte a Medicare. Livanta non è collegata al nostro piano. TELEFONO 1-866-815-5440. La chiamata è gratuita. Livanta è disponibile dal lunedì al venerdì, dalle 9:00 alle 17:00, il sabato e la domenica dalle 11:00 alle 15:00. TTY 1-866-868-2289 Questo numero è riservato alle persone con problemi di udito o di linguaggio. È necessaria un'apparecchiatura telefonica specifica. POSTA E-MAIL SITO WEB BFCC-QIO Program 9090 Junction Dr., Suite 10 Annapolis Junction, MD 20701 BFCCQIOArea1@livanta.com http://bfccqioarea1.com Contattare Livanta per: Domande relative all'assistenza sanitaria È possibile presentare un reclamo relativo alle cure ricevute se:» Il Partecipante riscontra problemi relativi alla qualità delle cure,» Il Partecipante ritiene che la durata del ricovero ospedaliero sia troppo breve oppure» Il Partecipante ritiene che la durata delle cure a domicilio, dei servizi di assistenza presso residenze sanitarie qualificate o dei servizi presso strutture di riabilitazione ambulatoriale (comprehensive outpatient rehabilitation facility, CORF) sia troppo breve. 25
Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 2: Numeri di telefono e informazioni importanti H. Come contattare Medicare Medicare è il programma di assicurazione sanitaria federale per persone di età pari o superiore a 65 anni, persone di età inferiore a 65 anni con determinate disabilità e persone con malattie renali di ultimo stadio (le persone con insufficienza renale permanente che necessitano di dialisi o trapianto di reni). L'agenzia federale incaricata di gestire i servizi Medicare è denominata Centers for Medicare & Medicaid Services, o CMS. TELEFONO 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) La chiamata è gratuita, 24 ore su 24, 7 giorni su 7. TTY SITO WEB 1-877-486-2048 La chiamata è gratuita. Questo numero è riservato alle persone con problemi di udito o di linguaggio. È necessaria un'apparecchiatura telefonica specifica. http://www.medicare.gov Questo è il sito web ufficiale di Medicare. Il sito fornisce informazioni aggiornate su Medicare e su ospedali, residenze sanitarie, medici, agenzie per servizi sanitari a domicilio e strutture di dialisi. Comprende, inoltre, opuscoli che possono essere scaricati e stampati dal proprio computer. Sono inoltre disponibili i contatti Medicare di ciascuno stato: è sufficiente selezionare Forms, Help & Resources (guida e risorse) e quindi fare clic su Phone numbers & websites (numeri telefonici e siti web). Il sito web di Medicare dispone di uno strumento che consente di individuare i piani disponibili nella propria area: Medicare Plan Finder: offre informazioni personalizzate relative ai piani Medicare sui farmaci su prescrizione, ai piani sanitari Medicare e alle politiche Medigap (assicurazione supplementare Medicare) nell'area di interesse. Selezionare Find health & drug plans (trova piani sanitari e di farmaci). Se non possiede un computer, la biblioteca o il centro per gli anziani di zona potranno mettere a disposizione del Partecipante i computer presenti nelle proprie strutture. In alternativa, contattare Medicare al numero indicato sopra e richiedere le informazioni desiderate. Il personale incaricato selezionerà le informazioni necessarie sul sito web, stamperà il documento d'interesse e lo invierà tramite posta. 26
Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 2: Numeri di telefono e informazioni importanti I. Come contattare Medicaid Medicaid aiuta le persone con reddito e risorse limitati a pagare servizi e assistenza a lungo termine e spese mediche. Il Partecipante è iscritto a Medicare e Medicaid. In caso di domande relative all'assistenza fornita da Medicaid, contattare la Medicaid Helpline. TELEFONO TTY 1-800-541-2831. La chiamata è gratuita. La Medicaid Helpline è disponibile dal lunedì al venerdì, dalle 8:00 alle 20:00, il sabato dalle 9:00 alle 13:00. 1-877-898-5849. La chiamata è gratuita. Questo numero è riservato alle persone con problemi di udito o di linguaggio. È necessaria un'apparecchiatura telefonica specifica. 27
Piano GuildNet Gold Plus FIDA GUIDA DEL PARTECIPANTE Capitolo 2: Numeri di telefono e informazioni importanti J. Come contattare la Independent Consumer Advocacy Network L'Independent Consumer Advocacy Network (ICAN), aiuta gli iscritti a un Piano FIDA ad accedere ai servizi e ai dispositivi medici coperti dal piano, offre aiuto in caso di domande sulla fatturazione o altre domande o problemi. L'ICAN potrà aiutarla a presentare una lamentela o un ricorso relativi al suo piano. TELEFONO TTY E-MAIL SITO WEB 1-844-614-8800 La telefonata è gratuita. L'ICAN è disponibile dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 20:00. Chiamare il numero 711, poi seguire le indicazioni per comporre il numero 844-614-8800. ican@cssny.org www.icannys.org K. Come contattare il garante per le cure a lungo termine (Long-Term Care Ombudsman) dello stato di New York Il programma di mediazione per le cure a lungo termine aiuta le persone a ottenere informazioni riguardo alle residenze sanitarie e ad altre strutture di cura a lungo termine. Fornisce inoltre assistenza per la risoluzione di eventuali problematiche insorte tra tali strutture e i residenti o i loro familiari. TELEFONO SITO WEB 1-800-342-9871. La chiamata è gratuita. http://www.ltcombudsman.ny.gov In alternativa, contattare il garante per le cure a lungo termine di zona. Le informazioni per contattare il garante della propria contea sono reperibili al seguente indirizzo: http://www.ltcombudsman.ny.gov/whois/directory.cfm 28
CAPITOLO 3 Come usare la copertura offerta dal piano per le sue cure sanitarie e altri servizi e articoli coperti dal piano 29
Capitolo 3: Come usare la copertura offerta dal piano per le sue cure sanitarie e altri servizi e articoli coperti dal piano Sommario A. Sui termini "servizi e prodotti", "servizi e articoli coperti", "fornitori" e "fornitori della rete"... 33 B. Norme generali per ottenere l'assistenza sanitaria, per la salute comportamentale e servizi e assistenza a lungo termine coperti dalpiano FIDA GuildNet Gold Plus... 33 C. Il suo team interdisciplinare (IDT)... 35 D. Il suo Coordinatore sanitario... 36 Chi è il Coordinatore sanitario... 36 Chi ha diritto ha un Coordinatore sanitario... 36 Come posso contattare il mio Coordinatore sanitario... 37 Come posso contattare il mio Coordinatore sanitario... 37 E. Come ottenere i trattamenti da fornitori di assistenza sanitaria di base, specialisti, altri fornitori della rete e fornitori al di fuori della rete... 37 Come ottenere l'assistenza da un Fornitore di assistenza di base (PCP)... 37 Come ottenere i trattamenti sanitari da specialisti o da altri fornitori che fanno parte della rete... 38 Cosa succede se un fornitore della rete lascia il nostro piano... 39 F. Come ottenere l'approvazione per i servizi e gli articoli che richiedono l'autorizzazione preventiva... 40 G. Come ottenere servizi e forme di sostegno a lungo termine (LTSS)... 41 H. Modalità per ottenere i servizi per la salute comportamentale... 42 I. Come ottenere assistenza autogestita... 42 J. Come ottenere servizi di trasporto... 43 K. Come ottenere i servizi coperti in caso di emergenza medica o di trattamenti urgentio nel corso di un disastro... 43 31
Capitolo 3: Uso della copertura del piano per l'assistenza sanitaria e altri servizi e articoli coperti Cure mediche in caso di emergenza medica... 43 Ottenere cure urgenti... 45 Ottenere cure durante una calamità... 46 L. Cosa accadrebbe se le venisse fatturato l'intero importo dei servizi coperti dal Piano FIDA GuildNet Gold Plus... 46 Cosa fare se i servizi o gli articoli non sono coperti dal nostro piano... 46 M. In che modo sono coperti i servizi sanitari durante la partecipazione a una ricerca clinica... 47 Cos'è una ricerca clinica... 47 Quando lei partecipa a una ricerca clinica, chi paga cosa... 48 Maggiori informazioni... 48 N. Come vengono coperti i servizi di assistenza sanitaria quando ci si trova in un'istituzione religiosa di cure non sanitarie... 48 Che cos'è un istituto religioso di assistenza sanitaria non medico... 48 Quali cure somministrate da istituti religiosi di assistenza sanitaria non medici sono coperti dal nostro piano... 49 O. Regole per entrare in possesso di dispositivi medici durevoli... 49 Di chi sarà la proprietà dell'apparecchiatura medica durevole... 49 Cosa accadrebbe se perdesse la sua copertura Medicaid... 50 Cosa accadrebbe se lei cambiasse il suo Piano FIDA o lo lasciasse per partecipare a un Piano MLTC... 50 32