Diseguaglianze e mortalità Seminario - Presentazione Atlante mortalità 2016 Bologna, 13 Maggio 2016 Nicola Caranci Barbara Pacelli
Macro-schemi concettuali delle disuguaglianze in salute Intro -1 Dahlgren e Whitehead (1991) CSDH-WHO, 2008
Le disuguaglianze sociali di salute Intro -2 evidenze in tutti i Paesi europei riguardano: - tutte le dimensioni della salute (incidenza, prevalenza, letalità) - tutte le dimensioni di posizione sociale - sia indicatori obiettivi che autoriferiti. sono sempre a vantaggio dei gruppi sociali più favoriti (con rare eccezioni, es: tumore mammella per le donne ). Costa, 2014
Variabilità spazio-temporale e demografica Intro -3 variazione geografica, temporale -> si possono evitare altre variazioni: genere (disuguaglianze meno intense per donne), generazioni (meno intense negli anziani), cittadinanza (intensità variabile tra i diversi gruppi) Costa, 2014
Speranza di vita per genere Intro -4 Speranza di vita alla nascita e speranza di vita alla nascita in buona salute per sesso. Emilia-Romagna. Anni 2000, 2005, 2010, 2013. Fonti: fino al 2005 Istat, Indagine sui decessi e sulle cause di morte e Indagine Multiscopo sulle Famiglie Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari. Dal 2010: Istat, Indagine sui decessi e sulle cause di morte e Indagine "Aspetti della vita quotidiana. Mazzocchetti A. et al. 2014 [con stime aggiornate al 2013]
Potenziale di riduzione delle disuguaglianze in salute Intro -5 le disuguaglianze sono il singolo determinante che maggiormente spiega le variazioni di salute nella popolazione potenziale per la riduzione della mortalità generale tramite l eliminazione delle disuguaglianze di istruzione in Italia: maschi: 28-32%, donne: 10-18%. [Euro-GBD-SE 2012] Costa, 2014
L indice di deprivazione nazionale 2001 (e 2011) METODI: Gli indicatori selezionati: x 1 : % di popolazione con istruzione pari o inferiore alla licenza elementare (mancato raggiungimento obbligo scolastico) x 2 : % di popolazione attiva disoccupata o in cerca di prima occupazione x 3 : % di abitazioni occupate in affitto x 4 : % di famiglie monogenitoriali con figli dipendenti conviventi x 5 : densità abitativa (numero di occupanti per 100 m 2 nelle abitazioni) L indice - variabile continua: scarto rispetto alla media nazionale di caratteristiche di deprivazione: ID 5 i 1 z i z i x i i i: indicatore; i=1,,5 s x - quintili di popolazione per tutta l'italia (l'etichetta "molto ricco" identifica il 20% di popolazione con i valori dell'indice più bassi) i x Indice deprivazione -1
Distribuzione dell indice di deprivazione per Regione 2001 Indice deprivazione -2
Distribuzione dell indice di deprivazione per Regione 2011 Indice deprivazione -3
Indice di deprivazione ricalibrato: comuni emiliano-romagnoli 2001 Indice deprivazione -4
Indice di deprivazione ricalibrato: comuni emiliano-romagnoli 2011 Indice deprivazione -5 Indice di deprivazione RER, comuni 2011
Analisi dell associazione tra stato socio economico e mortalità -studi ecologici (Indice di deprivazione a livello aggregato) Dahlgren e Whitehead (1991) - studi analitici (Indicatori individuali)
Studi ecologici -1 Indice di deprivazione comunale medio e tassi di mortalità per regione, Italia 2000 (2001) 2004 Fonte dei dati e anno di riferimento: Elaborazioni condotte in un progetto del Ministero della Salute su dati Istat. Censimento 2001 e archivio di mortalità 2000-2004
Studi ecologici -1 Indice di deprivazione comunale medio e tassi di mortalità per regione, Italia 2000 (2001) 2004 Emilia-Romagna (-0,54; 95,0) -In Emilia-Romagna la mortalità + 7,4 (IC 95%: 2,7-12,1) per mille nel passaggio da un gruppo meno deprivato a uno più deprivato -l Emilia-Romagna è fra le regioni con minore disuguaglianza in Italia Fonte dei dati e anno di riferimento: Elaborazioni condotte in un progetto del Ministero della Salute su dati Istat. Censimento 2001 e archivio di mortalità 2000-2004
Rapporti standardizzati di mortalità SMR (IC 95%) nei quintili di deprivazione* per sesso e fasce d età; Italia 2000-2004 * attribuito tramite i comuni di residenza 115 Uomini, 0-64 anni 115 Uomini, 65 anni e più Studi ecologici -2 110 109,8 110 105 105 106,0 100 95 94,1 97,1 99,8 100,3 100 95 99,0 98,1 99,2 98,7 90 molto ricco ricco medio deprivato molto deprivato 90 molto ricco ricco medio deprivato molto deprivato 115 Donne, 0-64 anni 115 Donne, 65 anni e più 113,4 110 110,9 110 105 105 100 95 93,1 96,3 99,8 100,7 100 95 95,5 95,7 98,4 101,7 90 molto ricco ricco medio deprivato molto deprivato 90 molto ricco ricco medio deprivato molto deprivato Caranci et al. E&P 2010
Crisi economica e due esempi di analisi della mortalità: Studi ecologici -3 suicidi ed incidenti stradali Emilia-Romagna (2002-2012) Rapporto tra tassi corretto per età (IRR e IC 95%) di suicidi, Emilia-Romagna (Regione EMR*), anno indice: 2007 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 1.23 1.24 1.12 1.08 1.01 1.04 1.03 1.07 1.08 1.01 0.5 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 IRR (IC 95%) di decesso per incidente stradale, (Regione EMR*) L andamento decrescente dei tassi di suicidi si è invertito anche in Emilia-Romagna, a partire dal 2008 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0 1.53 1.58 1.28 1.29 1.13 1.05 0.89 0.79 0.81 0.70 I tassi di decesso per incidente stradale continuano il calo dal 2009 (con eccezione 2011) * Elaborazioni su dati del Sistema informativo Sanità e Politiche Sociali, Regione Emilia-Romagna
Suicidi per livello di deprivazione pregresso Studi ecologici -4 Rapporto tra tassi corretto per età (IRR e IC 95%) di suicidi, età 0-64, per quintile di indice di deprivazione regionale al 2001; riferimento: 1 quintile. Emilia-Romagna* 1998-2012 2008-2012 2003-2007 1998-2002 bassa deprivazione, 1 2 3 4 alta deprivazione, 5 bassa deprivazione, 1 2 3 4 alta deprivazione, 5 bassa deprivazione, 1 2 3 4 alta deprivazione, 5 0.95 1.09 1.14 1.02 1 0.89 1.05 0.96 1 0.94 1.06 1.24 1.15 Nell'ultimo quinquennio emerge un indicazione di associazione positiva dei suicidi con il 4 quintile dell'indice di deprivazione negli under 65 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 * Elaborazioni su dati del Sistema informativo Sanità e Politiche Sociali, Regione Emilia-Romagna
Decessi per incidente stradale per livello di deprivazione pregresso Studi ecologici -5 1998-2002 2003-2007 2008-2012 Rapporto tra tassi corretto per età (IRR e IC 95%) di decessi per indicente stradale, età 0-64, per quintile di indice di deprivazione regionale al 2001; riferimento: 1 quintile. Emilia-Romagna* 1998-2012 bassa deprivazione, 1 2 3 4 alta deprivazione, 5 bassa deprivazione, 1 2 3 4 alta deprivazione, 5 bassa deprivazione, 1 2 3 4 alta deprivazione, 5 0.73 0.79 0.84 0.79 0.87 0.82 0.85 0.81 0.91 0.91 0.88 1.02 1 1 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 Nei decessi per incidenti stradali associazione con le classi di deprivazione medio alta più negativa (in particolare nei maschi giovani) nell ultimo quinquennio * Elaborazioni su dati del Sistema informativo Sanità e Politiche Sociali, Regione Emilia-Romagna
Analisi dell associazione tra stato socio economico e mortalità -studi ecologici (Indice di deprivazione a livello aggregato) - studi analitici Dahlgren e Whitehead (1991) (Indicatori individuali)
Studio Longitudinale Reggio Emilia Studi analitici -1 Mortalità generale per titolo di studio, sesso e classe di età nel comune di Reggio Emilia Uomini, Istruzione da Censimento 1991 e mortalità nel periodo 92-2001* laurea e scuola media scuola media alfabeta+ dipl superiore inferiore licenza elementare analfabeta N IRR N IRR 95% CI N IRR 95% CI N IRR 95% CI N IRR 95% CI Mortalità generale 277 1 582 1,15 1,00-1,33 1045 1,28 1,12-1,46 3856 1,40 1,24-1,58 915 1,59 1,38-1,82 30-59 64 1 185 1,27 0,95-1,68 285 1,60 1,22-2,10 548 2,17 1,67-2,82 44 3,60 2,45-5,30 60-74 136 1 261 1,08 0,88-1,33 481 1,16 0,96-1,41 1724 1,20 1,01-1,43 247 1,54 1,24-1,89 75+ 77 1 136 1,29 0,98-1,71 279 1,22 0,95-1,57 1584 1,29 1,03-1,62 624 1,38 1,09-1,75 Uomini, Istruzione da Censimento 2001 e mortalità nel periodo 2001-2012 laurea e scuola media scuola media alfabeta+ dipl superiore inferiore licenza elementare analfabeta N IRR N IRR 95% CI N IRR 95% CI N IRR 95% CI N IRR 95% CI Mortalità generale 465 1 920 1.12 1,00-1,25 1574 1.20 1,08-1,33 3885 1.30 1,18-1,43 586 1.57 1,39-1,78 30-59 56 1 165 1.29 0,95-1,75 276 1.76 1,31-2,34 106 2.3 1,65-3,20 21 3.84 2,32-6,35 60-74 117 1 261 1.2 0,97-1,50 443 1.3 1,05-1,60 851 1.47 1,20-1,80 76 2.41 1,80-3,22 75+ 292 1 494 1.09 0,93-1,25 855 1.05 0,92-1,20 2928 1.14 1,00-1,28 489 1.31 1,13-1,51 * Fonte: S. Candela, S. Cavuto, F. Luberto. Condizioni socioeconomiche e mortalità nella popolazione di Reggio Emilia, Dipartimento di sanità pubblica, collana progetto salute n. 8; Reggio Emilia 2005. http://www.epicentro.iss.it/territorio/segnalazioni.htm
Studio Longitudinale Reggio Emilia Studi analitici -2 Mortalità generale per titolo di studio, sesso e classe di età nel comune di Reggio Emilia Donne, Istruzione da Censimento 1991 e mortalità nel periodo 92-2001* laurea e scuola media scuola media alfabeta+ dipl superiore inferiore licenza elementare analfabeta N IRR N IRR 95% CI N IRR 95% CI N IRR 95% CI N IRR 95% CI Mortalità generale 99 1 382 1,06 0,85-1,32 600 1,13 0,91-1,40 4020 1,23 1,01-1,51 1879 1,34 1,09-1,65 30-59 46 1 99 0,78 0,55-1-10 141 0,94 0,68-1,32 318 1,07 0,78-1,48 44 2,01 1,32-3,08 60-74 28 1 120 1,27 0,84-1,92 208 1,42 0,96-2,11 1291 1,41 0,97-2,04 317 1,57 1,06-2,31 75+ 25 1 163 1,24 0,81-1,89 251 1,18 0,78-1,78 2411 1,35 0,91-2,01 1518 1,44 0,97-2,14 Donne, Istruzione da Censimento 2001 e mortalità nel periodo 2001-2012 laurea e scuola media scuola media alfabeta+ dipl superiore inferiore licenza elementare analfabeta N IRR N IRR 95% CI N IRR 95% CI N IRR 95% CI N IRR 95% CI Mortalità generale 288 1 626 1.07 0,92-1,22 1065 1.08 0,94-1,23 4747 1.10 0,97-1,24 1595 1.25 1,10-1,42 30-59 51 1 123 1.21 0,87-1,70 159 1.21 0,88-1,66 64 1.20 0,82-1,74 19 3.59 2,11-6,07 60-74 45 1 121 1.27 0,78-1,50 203 1.08 0,78-1,50 518 1.24 0,91-1,70 82 2.16 1,50-3,12 75+ 192 1 382 0.98 0,82-1,16 703 1.05 0,90-1,23 4165 1.02 0,90-1,18 1494 1.14 0,98-1,32 * Fonte: S. Candela, S. Cavuto, F. Luberto. Condizioni socioeconomiche e mortalità nella popolazione di Reggio Emilia, Dipartimento di sanità pubblica, collana progetto salute n. 8; Reggio Emilia 2005. http://www.epicentro.iss.it/territorio/segnalazioni.htm
Differenze di mortalita per cittadinanza Studi analitici -3 Mortalità per tutte le cause per area di cittadinanza: anni-persona (PY), decessi e mortality rate ratios (MRR) aggiustati*. Studi Longitudinali di Torino e Reggio Emilia (arruolati: 2001-2010; mortalità 2001-2013, età 1-64 anni) Male Female Citizenship PY Deaths MRR (CI 95%) PY Deaths MRR (CI 95%) Italians 4,210,156 10,107 1 4,210,845 5,806 1 Immigrants 568,085 519 0.82 (0.75-0.90) 557,478 268 0.71 (0.63-0.81) Central and Eastern Europe North Africa Sub-Saharan Africa Central and South America Asia** Stateless 265140 242 0.85 (0.75-0.97) 294,262 131 0.63 (0.53-0.75) 135761 114 0.74 (0.62-0.89) 82,997 40 0.84 (0.62-1.15) 53802 79 1.29 (1.03-1.61) 45,678 36 1.70 (1.22-2.36) 45502 34 0.63 (0.45-0.88) 69,713 28 0.51 (0.35-0.75) 67521 50 0.64 (0.48-0.84) 64,527 33 0.73 (0.52-1.03) 359 0-301 0 - * MRR stimati con modelli di Poisson con intervalli di confidenza al 95%, aggiustati per periodo di calendario, età, (classi quinquennali) e città. ** sono stati esclusi Israele e Giappone interazione per città ((Reggio Emilia: MRR=2.13, 95% CI: 1.49-3.04; Torino: MRR=0.74, 95% CI: 0.30-1.79, respectively; LRT: p=0.01)
In Emilia-Romagna: Conclusioni le stime dell indice di deprivazione si attestano su livelli inferiori a quelli nazionali. le misure di associazione risultano meno accentuate [ contesto più resiliente agli effetti dello svantaggio socio-economico?] i rischi relativi crescono nel tempo (es.: giovani adulti con scarsa istruzione, per la città di Reggio Emilia), in presenza di un ridimensionamento del numero di soggetti con minore istruzione impatto sulla popolazione generale gli spazi di intervento: moderazione dell associazione (tramite i determinanti prossimali, come gli stili di vita e le circostanze materiali) riduzione della popolazione svantaggiata (determinanti distali, come istruzione e occupazione)
Bibliografia essenziale Costa G et al.. Le disuguaglianze sociali nella salute in Italia. Evidenze, meccanismi di generazione, politiche. Franco Angeli 2014 Caranci N. Pacelli B. Ranzi A.. Un sistema di monitoraggio e valutazione dei processi e dei risultati delle azioni da intraprendere in ambito sanitario e ambientale. Rapporto conclusivo della Commissione sui Determinanti Sociali della Salute, Closing the gap in a generation (OMS, 2008): http://www.who.int/social_determinants/final_report/en/index.html Caranci N., Biggeri A., Grisotto L., Pacelli B., Spadea T., Costa G. L indice di deprivazione italiano a livello di sezione di censimento: definizione, descrizione e associazione con la mortalità. Epidemiologia e prevenzione, 2010: 34 (167-176) Sintesi delle relazioni al convegno AIE 2008 (Metodi e strumenti per la misura delle disuguaglianze, ISS 15-16 maggio): http://www.epicentro.iss.it/focus/aie/aie08.asp Saggi pubblicati in: Costa G., Cislaghi C., Caranci N., a cura di (2009). Disuguaglianze sociali di salute. Problemi di definizione e di misura. "Salute e Società", a. VIII, n. 1. Spade T., Costa G., I dati per la misura delle disuguaglianze di salute: adeguatezza, accessibilità, integrazione Caranci N, Costa, G.. Un indice di deprivazione a livello aggregato da utilizzare su scala nazionale: giustificazioni e composizione dell indice. Cislaghi C., Disuguaglianze a livello individuale e a livello di contesto: significati e indicazioni per l uso Costa G., Spadea T., Cardano M. Disuguaglianze di salute in Italia, Epidemiologia e prevenzione, 2004: 28(3)
Grazie per l attenzione bpacelli@regione.emilia-romagna.it ncaranci@regione.emilia-romagna.it
Speranza di vita per genere Intro -4 SPERANZA DI VITA ALLA NASCITA E SPERANZA DI VITA ALLA NASCITA IN BUONA SALUTE PER SESSO. EMILIA-ROMAGNA. ANNI 2000, 2005, 2010. FONTE ISTAT Fonti: fino al 2005 Istat, Indagine sui decessi e sulle cause di morte e Indagine Multiscopo sulle Famiglie Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari. 2010: Istat, Indagine sui decessi e sulle cause di morte e Indagine "Aspetti della vita quotidiana Mazzocchetti A. et al. 2014