i MODULO A ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E CONTESTUALE DICHIARAZIONE EX ARTT. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000 e s.mi. *************************** Oggetto: Cottimo fiduciario per la fornitura in opera di Celle frigorifere per la conservazione dei campioni Progetto di Ricerca CERISI PON a3_00422 - CUP J41D11000120007 CIG 588795917A Il/la sottoscritto/a nato/a Codice fiscale residente a Via Nella sua qualità di(i) Della Ditta Con sede in Telefono telefax E-ma Con codice fiscale /Part. IVA n CHIEDE che la predetta ditta da lui rappresentata, possa presentare offerta per l appalto di cui alloggetto come (barrare la casella che interessa): ovvero ovvero ovvero E] Impresa singola E] Capogruppo di un raggruppamento temporaneo di imprese E] Mandante di un raggruppamento temporaneo di imprese E] Consorzio A tale fine, sotto la propria responsabità, consapevole delle sanzioni penali previste dall ari 76 del D.P.R, n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, ivi indicate, DICHIARA ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 455/2000 e s.m.i.: a) che nei confronti del sottoscritto e nei confronti dell impresa da me rappresentata non sussistono alcuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione alla gara di cui ali art. 38 del D. Lgs. o. 163/2006 e s.rn.i.; b) che, per quanto di propria conoscenza, nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara (barrare la casella che interessa): Nel caso in cui l offerta economica e/o i documenti amministrativi siano sottoscritti da un procuratore della Società, deve essere presentata all Università, in originale o copia autentica, la relativa procura speciale da cui lo stesso trae i poteri di firma.
2 nnn sono cessati, ovvero sostituiti, dalla carica alcuni dei soggetti di cui all art. 38, comma 1, lettera c) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i, (direttore tecnico, titolare, soci accomandatari, amministratori muniti di poteri di rappresentanza); o (in alternativa) uim cessati, ovvero sostituiti, dalla carica le seguenti persone: - sig,, data di cessazione _/_j, qualifica ricoperta: - sig., data di cessazione _/_/ qualifica ricoperta: e che nei confronti dei predetti soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, per quanto a propria conoscenza (barrare la casella che interessa): è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabe, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale e, inoltre, che non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 o (in alternativa) stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabe, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale e, inoltre, che è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo I, direttiva CE 2004/18: l impresa tuttavia ha adottato i seguenti atti a dimostrazione della completa ed effettiva dissociazione dalla loro condotta penalmente sanzionata N.B, L esclusione e divieto in ogni caso non operano quando reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabitazione ovvero quando reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima. c) che con riferimento alla situazione di controllo di cui all art, 2359 (barrare la casella che interessa): che la ditta non si trova in situazioni di controllo di cui all art. 2359 del codice cive con alcun soggetto, e di aver formulato l offerta autonomamente; L che la ditta non è a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano rispetto alla stessa, in una delle situazioni di controllo di cui all art, 2359 del codice cive, e di aver formulato l offerta autonomamente; L che la ditta è a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti come di seguito indicati che si trovano rispetto alla stessa, in situazione di controllo di cui all art. 2359 del codice cive, e di aver formulato l offerta autonomamente, 3, d) che la ditta non si trova in alcuno dei motivi di esclusione art. 37, com. 7, D.Lgs 163/06 e s.m.i. ovvero di cui all art. 36, com. 5 del medesimo decreto legislativo; e) che la ditta è in regola con le norme che disciplinano diritto al lavoro dei disabi (legge n. 68/99 e s.m.i.) in quanto i numero dei dipendenti occupati presso l azienda è (barrare la casella che interessa ed eventualmente specificare) L inferiore a 15;
3 o pari o superiore a 15 e inferiore a 35, ma non ha effettuato assunzioni a tempo indeterminato dopo 18 gennaio 2000; o pari o superiore a 15, ed è in regola con le norme che disciplinano diritto al lavoro dei disabi, ai sensi e per gli effetti di quanto richiesto dall ari 17 della legge n. 68/99 e s.m.i.; o specificare eventuali altre cause di non soggezione all obbligo: f) che la ditta da me rappresentata, ai sensi dell art. lbis, comma 14 della legge 18 ottobre 2001, n. 383 e s.m.i. (barrare la casella che interessa): non si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla Legge n. 383/2001 e s.m.i. o (in alternativa) si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla Legge n. 383/2001 e s.m.i.. ma che periodo di emersione si è concluso g) che la ditta possiede la capacità tecnica ed economica di cui agli arti 41 e 42 del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.; h) che la ditta è in regola con le disposizioni di cui al D.Lgs. n. 81/2008 e s.m.i; i) che la ditta ha preso integrale conoscenza delle clausole tutte contenute nella lettera invito e nel capitolato d oneri che regolano l appalto in oggetto, e accetta le predette clausole in modo pieno e incondizionato; 1) che la ditta ha tenuto conto, nel predisporre l offerta, degli obblighi relativi alle vigenti disposizioni in materia di sicurezza, di condizioni di lavoro. di previdenza e di assistenza; m) (eventuale) motivata e comprovata dichiarazione che indichi quali informazioni fornite nella documentazione di gara costituiscono segreti tecnici o commerciali, ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n. 163/06 e s.m.i.; n) che la ditta ha preso visione del Regolamento rischi interferenziali predisposto da questa Amministrazione (scaricabe dal sito e accetta le prescrizioni ivi contenute; o) che la sede dell Agenzia delle Entrate competente è in provincìale del Lavoro è in e la sede della Direzione p) che la ditta indica numero di fax autorizzando l Amministrazione per eventuali comunicazioni inerenti al presente appalto. ai sensi dell art. 79 comma 5 bis del Codice dei Contratti; q) che la ditta si impegna, in caso di aggiudicazione. ad assumere gli obblighi di tracciabità dei flussi finanziari ai sensi dell art. 3 della Legge n. 136 dei 13 agosto 2010 e s.m.i.. r) che dichiarante è informato, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell ambito del procedimento per quale la dichiarazione viene resa. s) che concorrente è informato che le comunicazioni inerenti le sedute pubbliche di gara (luogo, data e ora) verranno comunicate tramite pubblicazione sul sito web di Ateneo, alla sezione Gare d appalto. t) che concorrente possiede i requisiti di: capacità tecnicoorganizzativa, previsti nel disciplinare di gara. Letto, confermato e sottoscritto Il Dichiarante 2 2 Allegare fotocopia del documento di identità in corso di validità del sottoscrittore/i ai sensi dell art 38 del D.P.R. IL 445/200() e s.m.i..
MODULO A.1 DA INSERIRE NELLA BUSTA A Oggetto: Cottirno fiduciario per la fornitura in opera di Celle frigorifere per la conservazione dei campioni - Progetto di Ricerca C,E,R.I.S,L PON A03_00422 CUP J41D1 1000120007 CIG 5887959 17A Il/La sottoseritto/a nato/a a residente a Via n. in qualità di (indicare la carica sociale) dell impresa con sede in Via n. n. tel. n. fax C.F. P.IVA consapevole delle sanzioni penali previste dall art, 76 del DPR 445/2000 e s.m.i. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazione mendaci, ivi indicate, DICHIARA ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 dei DPR 445/2000 e s.m.i.. ELENCO DELLE PRINCIPALI FORNITURE ANALOGHE A QUELLE OGGETTO DELLA GARA, EFFETTUATE NEL TRIENNIO 2011-2012-2013: Iniporti al netto Iva Date Destinatari Data Firma* Al presente modulo occorre allegare, a pena di esclusione, copia fotostatica del documento di identità del dichiarante in corso di validità.
- è (eventuale) MODULO B. i DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DI IDONEITÀ MORALE resa dai soggetti cessati dalle cariche societarie ai sensi dell art. 38, comma 1, lettera c) e comma 2, D.Lgs. 163/2006 e s.m.i, Oggetto: Cottimo fiduciario per la fornitura in opera di Celle frigorifere per la conservazione dei campioni Progetto di Ricerca CERISI PON a3_00422 - CUP J41DI 1000120007 CIG 58879591 7A Il sottoscritto nato a residente in Via Cap. in qualità di dell impresa cessato dalla predetta carica in data Cod. fisc. Partita IVA che partecipa alla gara in oggetto come (impresa singolajcapogruppo/mandante/consorzio/consorzjaa designata all esecuzione del servizio) consapevole delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 e s.m.i per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazione mendaci, - che nei propri confronti: DICHIARA non è stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato, nè è stato emesso alcun decreto penale di condanna divenuto irrevocabe, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale. 1 oppure stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, per reato di: è stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabe, per reato di: Ai sensi dell art. 38, comma I, lettera c), D.Lgs. 163/2006 l esclusione dalla procedura opera se la sentenza o decreto penale sono stati emessi per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione ad un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragratò 1, direttiva CE 2004/18. L esclusione e divieto operano se la sentenza o decreto sono stati emessi nei confronti: del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; del socio o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatarj o del direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; dagli amministratori muniti di rappresentanza o dal direttore tecnico o dal socio unico persona tisica o dal socio di maggioranza in caso di società Con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di Società o consorzio. In ogni caso l esclusione e divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l impresa non dimostri che vi è stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata: resta salva in ogni caso l applicazione dell art. 178 del codice penale e dell art. 445, com. 2, del codice di procedura penale. L esclusione e divieto in ogni caso non operano quando reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabitazione ovvero quando reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima.
procedura penale, per reato di: è stata emessa sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di - indica le eventuali condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione: indica le eventuali condanne per le quali siano intervenutì provvedimenti di amnistia, estinzione, etc, dei quali vengono indicati gli estremi: DATA FIRMA DEL DICHL&RANTE. 2 Ai sensi deifart. 38, comma 2. D.Lgs. 163/2006. concorrente è tenuto ad indicare anche le eventuali condanne per le quali abbia beneticiato della non menzione. La dichiarazione deve essere corredata, a pena di esclusione. di copia fotostatica del documento di identità del dichiarante in corso di validità.
MODULO B DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DI IDONEITÀ MORALE resa ai sensi dell ari. 38, comma i lettere b), e) e m-ter) e comma 2, del D.Lgs. 16312006 e smj. ** * ****** ** ** ** ** ** *** * ** * Oggetto: Cottimo fiduciario per la fornitura in opera di Celle frigorifere per la conservazione dei campioni - Progetto di Ricerca CERISI PON a3_00422 - CUP J41D11000120007 CIG 58879591 7A Il sottoscritto nato a residente in in qualità di Cod. fisc. Via Cap. dell Impresa Partita IVA consapevole delle sanzioni penali previste dagli artt, 75 e 76 del D.PR. n. 445/2000 e s.m,i per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazione mendaci, DICHIARA Ai sensi dell art, 38, comma 1, lettera b), D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. l assenza, nei propri confronti, di procedimenti pendenti per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 6 DLgs. 6 settembre 2011 n. 159 (ex art. 3 L. 27 dicembre 1956 n. 1423) o di una delle cause ostative previste dall art, 67 D.Lgs. 6 settembre 2011 n. 159 (cx art, 10 L. 31 maggio 1965, n. 575); Ai sensi dell art. 38, comma 1, lettera c), D.Lgs n. 163/2006 e s.m.i. - che nei propri confronti: non è stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato, né è stato emesso alcun decreto penale di condanna divenuto irrevocabe, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale. oppure [J di aver subito condanne relativamente a: ai sensi dell art. del cp.p. nell anno e di aver (indicare estremi del provvedimento; indicare se patteggiato) di aver subito condanne relativamente a: Ai sensi dell art, 38, comma i, lettera e), D.Lgs. 163/2006 l esclusione dalla procedura opera se la sentenza o decreto penale sono stati emessi per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; è comunque causa dì esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione ad un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo I, direttiva CE 2004/18. L esclusione e divieto operano se la sentenza o decreto sono stati emessi nei confronti: del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; del socio o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; dagli amministra ri muniti di rappresentanza o dal direttore tecnico o dal socio unico persona fisica o dal socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio, In ogni caso l esclusione e divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell anno antececknte la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l impresa non dimostri che vi è stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata; resta salva in ogni caso l applicazione dell art, 178 del codice penale e dell art. 445, com. 2, del codice di procedura penale. L esclusione e divieto in ogni caso non operano quando reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabitazìone ovvero quando reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso dì revoca della condanna medesima. i
ai sensi dell art. del cp.p. nell anno e di aver (indicare estremi del provvedimento; indicare se patteggiato). Attenzione: la dichiarazione sostitutiva dovrà indicare tutte le condanne penali riportate, ivi comprese quelle per le quali dichiarante abbia beneficiato della non menzione (art. 38 comma 2, d.lgs 163/2006 e nm.l) Ai sensi delpart. 38, comma 1, lettera m-ter), D.Lgs. n. 163/2006 e s,m.i. di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 D.L. 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla L. 12 luglio 1991, n. 203; oppure di essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 D.L. 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla L. 12 luglio 1991, n. 203 e di avere denunciato i fatti all autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall art. 4, primo comma, L. 24 novembre 1981, n, 689. DATA FIRMA DEL D1CH1ARANTE. Ai sensi dell ari 38, comma 1, lettera m-ter), DLgs. 163/2006, l esclusione dalla presente procedura opera nei confronti: del titolare o del direttore tecnico se sì tratta di impresa individuale; del socio o del direttore tecnico, se sì tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; dagli amministratori muniti di rappresentanza o dal direttore tecnico o dal socio unico persona fisica o dal socio dì maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio, i quali, anche in assenza nei loro confronti di un procedimento per l applica7ione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa prevista alla lettera b), comma 1, art. 38 D.Lgs. 163/2006 non risultino aver denunciato i fatti all autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall art, 4, primo comma, della legge 24novembre 1981, n, 689, La circostanza deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell imputato nell anno antecedente alla pubblicazione del bando e deve essere comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal Procuratore della Repubblica procedente all Autorità di viganza sui contratti pubblici, la quale cura la pubblicazione della comunicazione sul sito dell Osservatorio La dichiarazione deve essere corredata, a pena di esclusione, di copia fotostatica del documento di identità del dichiarante in corso cli validità.
MODULO C Dichiarazione Sostitutiva del Certificato di Iscrizione dell Impresa presso la C.C.I.A.A Oggetto: Cottimo fiduciario per la fornitura in opera di Cellefrigorfere per la conservazione dei campioni Progetto di Ricerca CERISI PON a3_00422 - CUP J41D11000120007 CIG 58879591 7A Il sottoscritto nato a residente in Cap. Via Codice fiscale Nella sua qualità di del! Impresa consapevole delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 e s.mi per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazione mendaci, DICHIARA ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 DPR 445/2000 e s.m.i.. che l impresa. identificata con codice fiscale e numero di iscrizione al Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di iscrizione Sezione Numero Repertorio Econ. Amm. Denominazione Forma giuridica Sede Indirizzo di posta elettronica certificata (P.E.C.) Costituita con atto del data di costituzione Durata della società, è iscritta data di Sistema di amministrazione Consiglio di Amministrazione: numero componenti in carica Collegio sindacale : numero sindaci effettivi numero sindaci supplenti Capitale sociale Data di inizio dell attività dell impresa Oggetto sociale Attività esercitata nella sede legale
Eventuali certificazioni e/o abitazioni e/o iscrizioni Titolari di cariche e qualifiche (ove ricorre, indicare gli amministratori muniti di potere di rappresentanza): - Nome e Cognome nato a nella qualità di Nominato con atto del Durata in carica Amministratore munito di potere di rappresentanza SI E:1 NO - Nome e Cognome nato a nella qualità di Nominato con atto del Durata in carica Amministratore munito di potere di rappresentanza SI NO D - Nome e Cognome nato a nella qualità di Nominato con atto del Durata in carica Amministratore munito di potere di rappresentanza SI D NO C Nome e Cognome nato a nella qualità di Nominato con atto del Durata in carica Amministratore munito di potere di rappresentanza SI D NO LJ - Nome e Cognome nato a nella qualità di Nominato con atto del Durata in carica Amministratore munito di potere di rappresentanza SI D NO O - Nome e Cognome nato a nella qualità di Nominato con atto del Durata in carica Amministratore munito di potere di rappresentanza SI O NO O - Nome e Cognome nato a nella qualità di Nominato con atto del Durata in carica Amministratore munito di potere di rappresentanza SI O NO O
Direttori Tecnici - Nome e - Nome e - Nome e Cognome Cognome Cognome (ove previsti): nato nato nato a a a Eventuali Responsabi Tecnici: - Nome e - Nome e - Nome Cognome Cognome e Cognome nato nato nato a a a Soci e titolari di diritti su quote e azioni/proprietari (specificare dati anagrafici): Eventuali Sedi secondarie e unità locali: Il sottoscritto dichiara, inoltre, che l impresa gode iscritta presso concorsuale in materia. Il ed Registro delle Imprese per altresì non sottoscritto dichiara altresì la pieno propria posizione anagrafica alcuna dichiarazione del e libero risulta iscritta alcuna procedura concorsuale di essere informato, ai sensi e per gli esercizio in effetti corso, dei propri ai diritti e che non di risulta procedura sensi della normativa vigente del D. Lgs. n. le personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente per del procedimento per quale la dichiarazione viene resa. 196/2003, finalità e che i dati nell ambito Luogo e data FIRMA DEL DICHIARANTE Allegare copia fotostatica di un documento di identità, in corso di validità, delfirmatario
Residente mukopt. k MODULO D Oggetto: Cottinzo fiduciario per la fornitura in opera di Cellefrigorifere per la conservazione dei campioni Progetto di Ricerca CERISI PON a3_00422 CUP J41D1 1000120007 CIG 58879591 7A Il sottoscritto nato a in via, nella qualità di della Ditta Offre per la fornitura in oggetto Importo complessivo offerto (in cifre) : (ai netto ddfl IVA) (in lettere): Diconsi Euro Il sottoscritto specifica altresì la composizione dell offerta economica con riferimento a: Oneri aziendali cd. Interni (in cifre) : (in lettere): Diconsi Euro N.B. Il costo relativo alla sicurezza aziendale riguarda gli oneri di sicurezza da rischio specifico (o aziendali) attinenti all esercizio dell attività svolta dall impresa in relazione alla fornitura in questione. E DICHIARA - di avere preso esatta cognizione della natura dell appalto e di avere valutato tutte le circostanze e le condizioni contrattuali che possono influire sulla esecuzione della fornitura e sulla determinazione dell offerta formulata; - di - di avere tenuto conto nella formulazione dell offerta degli oneri previsti per i piani di sicurezza e di tutti gli obblighi ed oneri connessi alle disposizioni in materia di sicurezza, assicurazione, previdenza, assistenza e condizioni di lavoro a tutela dei lavoratori, in base alla normativa attualmente vigente: accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni contenute nella lettera di invito e nel capitolato d oneri. Firma del legale rappresentante o procuratore Data in caso di sottoscrizione da parte di un procuratore va trasmessa la relatis a procura
(Prov. ) Via/Piazza sede MODULO E MODELLO DURC -DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE -D.P.R. 28.12.2000 n. 445 art. 46 Oggetto: Cottimo fiduciario per la fornitura in opera di Celle frigorifere per la conservazione dei campioni Progetto di Ricerca CERISI PON a3_00422 - CUP J4lDII000l20007 CIG 58879591 7A Il/La sottoscritto/a nato/a a di residente a Via consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazione mendace (art. 76 D,P.R. 445/2000 e artt. 476 segg. Codice Penale) in qualità di legale rappresentante della società titolare della ditta individuale DICHIARA di essere in regola con l assolvimento degli obblighi di versamento dei contributi assicurativi stabiti dalle vigenti disposizioni (art. 2 del D.L, n2l0/02 convertito in legge n.266/02) e comunica i seguenti dati: I IMPRESA I * E-ma 2 Denominazione I ragione sociale * 3 Sede legale * cap. Comune Via/Piazza 4 Sede operativa* cap. Via/Piazza 5 Indirizzo attività (i) cap. Comune Comune n. fl. 6 Recapito corrispondenza * sede legale operativa 7 Tipo impresa * impresa lavoratore autonomo 8 C.C.N.L. applicato * Durata del servizio (2) dal al } 9 Importo appalto (Iva esclusa) Euro* Totale addetti al servizio (2) Il -ENTI PREVII)ENZIAI i i INAIL -codice ditta* Posizioni assicurative territoriali 2 INPS -matricola azienda * sede competente * 3 1NPS posiz.contrib.indiv.titolare/soci impr.artigiane * sede comp. * (*) campi obbligatori (i) campo obbligatorio solo per aziende artigiane e commercianti (2) campo obbligatorio solo per appalto di servizi Luogo e data firma del dichiarante N.B. Allegare copia di un documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore delle dichiarazioni
Luogo e data: MODULO F - PROTOCOLLO IM LEGALITA DICHIARAZIONE RESA AI SENSI DEL PROTOCOLLO DI LEGALITA CARLO ALBERTO DALLA CHIESA Oggetto: Cottimo fiduciario per la fornitura in opera di Celle frigorifere per la conservazione dei campioni Progetto di Ricerca CERISI PON a3_00422 - CUP J41D11000120007 CIG 588795917A Il/La sottoscrìttola nato/a a residente a Via in qualità di (i,zdicare la carica sociale) dell Impresa con sede in Via n. ti. tel. P.E.C. C.F. ai fini della partecipazione alla suddetta procedura di gara - di - che e ma P. IVA D I C 11 I A R A espressamente e in modo solenne non trovarsi in situazioni di controllo o di collegamento (formale e/o sostanziale) con altri concorrenti e che non si è accordato e non si accorderà con altri partecipanti alla gara; che non subappalterà lavorazioni di alcun tipo ad altre imprese partecipanti alla gara in forma singola o associata e di essere consapevole che, in caso contrario, tali subappalti non saranno autorizzati; che la propria offerta è improntata a serietà, integrità, indipendenza e segretezza e di impegnarsi a conformare i propri comportamenti ai principi di lealtà, trasparenza e correttezza; non si è accordato e non si accorderà con altri partecipanti alla gara per limitare o eludere in alcun modo la concorrenza. Altresì, sottoscritto si OBBLIGA espressamente in caso di aggiudicazione - a - ad a segnalare alla stazione appaltante qualsiasi tentativo di turbativa, irregolarità o distorsione nelle fasi di svolgimento della gara e/o durante l esecuzione del contratto, da parte di ogni interessato o addetto o di chiunque possa influenzare le decisioni relative alla gara in oggetto; collaborare con le forze di polizia, denunciando ogni tentativo di estorsione, intimidazione o condizionamento di natura criminale (richieste di tangenti, pressioni per indirizzare l assunzione di personale o l affidamento di subappalti a determinate imprese, danneggiamenti/furti di beni personali o in cantiere, etc); inserire identiche clausole nei contratti di subappalto, nolo, cottimo etc., consapevole che, in caso contrario, le eventuali autorizzazioni non saranno concesse. Il sottoscritto dichiara altresì espressamente e in modo solenne di essere consapevole che le superibri obbligazioni e dichiarazioni sono condizioni revanti per la partecipazione alla gara sicché, qualora la stazione appaltante accerti, nel corso del procedimento dì gara, una situazione di collegamento sostanziale, attraverso indizi gravi, precisi e concordanti, l impresa verrà esclusa, con la sanzione accessoria del divieto di partecipazione per un anno alle gare d appalto bandite dalla stazione appaltante. (Timbro e Firma del le2ale rappresentante o procuratore) In caso di RTI o Consorzio la presente dichiarazione dovrà essere prodotta e sottoscritta da ogni singola impresa partecipante, Allegare copia fotostatica di un documento di riconoscimento del sottoscrittore in corso di validità