IL PAZIENTE con trauma TORACICO

Corso di Laurea in Infermieristica INFERMIERISTICA CLINICA IN AREA CRITICA Medicina Urgenza e Rianimazione Dr. Michele Bertelli IL PAZIENTE con trauma TORACICO Sommario IL TRAUMA TORACICO... 2 Definizione ed epidemiologia... 2 Clinica... 2 Insufficienza respiratoria... 2 Pneumotorace... 2 Volet/lembo costale... 3 Contusione polmonare... 3 Emorragia... 4 Problema cardiaco... 5 Lesione vie aeree superiori... 5 Lesioni esofago... 5 Lacerazioni diaframmatiche... 6 Fratture... 6 Diagnosi... 6 1

IL TRAUMA TORACICO Definizione ed epidemiologia Trauma: azione di un agente fisico capace di determinare un danno all'integrità somato-psichica della persona. Il Trauma Toracico rappresenta un'alterazione dello stato anatomico e funzionale prodotto da un trauma al torace e dà ragione dei circa1/3 dei ricoveri della traumatologia Negli incidenti stradali il trauma toracico è presente nel 50% dei casi mortali Costituisce la causa iniziale del decesso nel 25% dei casi I traumi al torace possono essere classificati in: chiusi: o diretti: lesione realizzata nel punto in cui agisce il trauma o indiretti: trasmissione al torace di una forza che ha agito in altra sede aperti penetranti: quando vi è comunicazione tra l'esterno e l'interno del torace Clinica Vari possono essere i segni e sintomi che un paziente vittima di trauma toracico può presentare: Dolore in corrispondenza della lesione Respirazione dolorosa, difficoltosa Respirazione frequente (polipnea) Diminuzione Sat O2 Cianosi (tardiva!!!) Espansione toracica asimmetrica Enfisema sottocutaneo Tosse con sangue schiumoso Segni di shock, ipotensione Un trauma toracico, qualunque esso sia, può provocare: Insufficienza respiratoria È una diagnosi di laboratorio, c è diagnosi ridotta efficacia del sistema respiratorio nel garantire gli scambi gassosi quando non vengono raggiunti normali livelli di PaO2 e PaCO2 Diagnosi basata sui risultati dell emogasanalisi Tipo I (parziale): ipossiemia (PaO2<60 mmhg) Tipo II (totale): ipossiemia (PaO2<60 mmhg) + ipercapnia (PaCO2>45 mmhg). Le cause principali sono Pneumotorace o Pneumotorace semplice quando esiste una comunicazione tra polmone e lo spazio pleurico 2

o Pneumotorace iperteso quando è presente un meccanismo a valvola : durante l inspirazione vi è ingresso di aria nel cavo pleurico e ne è impedita l uscita in espirazione. Il TRATTAMENTO prevede: Pneumotorace semplice osservazione chiusura ferita (medicazione, sutura) drenaggio toracico 2-3 spazio intercostale linea ascellare media 2-3 spazio intercostale linea emiclaveare, se anteriore Pneumotorace iperteso Deve essere sospettato in caso di un improvviso peggioramento delle condizioni respiratorie, cui si associa un quadro di shock con enfisema dei tessuti intercostali e sopraclavicolari. La diagnosi di pneumotorace iperteso è clinica ed il trattamento non deve essere ritardato dalla ricerca di conferma radiologica drenaggio toracico URGENTE Pneumotorace aperto: La comunicazione tra il cavo pleurico e l'esterno che si viene a creare in caso di lesioni aperte può creare, in fase di inspiro, una penetrazione di aria nel cavo pleurico. Quando il diametro della ferita supera i 2/3 della trachea il passaggio d'aria nell'albero bronchiale può essere nullo e porterà in breve tempo al collasso polmonare. E' quindi necessario In caso di ferita aperta chiuderla con una medicazione sterile lasciando aperto un lato. La medicazione deve essere ben aderente alla cute in modo che l'aria possa uscire liberamente in fase di espiro e che non possa entrare durante la fase di inspiro. Controllare la fuoriuscita dell'aria durante la fase di espiro, se ciò non avviene controllare la medicazione altrimenti si può andare incontro a un PNX iperteso Volet/lembo costale È il rientro di una parte della gabbia toracica durante la inspirazione a cui spesso si associa una protusione (sollevamento) in fase di espirazione, ciò è provocato dal coinvolgimento di più costole fratturate. Il volèt costale è segno di una grave contusione polmonare con un quadro clinico che tenderà ad aggravarsi in tempi brevissimi. Al volèt costale è spesso associato un pneumotorace. Si può avere quando il trauma causa fratture costali multiple, un segmento di parete toracica perde di continuità. Sono visibili Escursioni toraciche asimmetriche e scoordinate, anomali movimenti respiratori, crepitii, può non essere evidente. Il lembo mobile non determina di per sé ipossia che invece può essere causata da dolore, alterazione meccanica, lesione polmonare Il suo trattamento prevede somministrazione di ossigeno, eventualmente anti-dolorifici, in ultima alternativa la ventilazione meccanica. Contusione polmonare È un quadro clinico caratterizzato da ipossiemia, dispnea e segni radiologici (addensamenti) in paziente con importante trauma toracico. La sintomatologia iniziale può essere subdola dolore, frequentemente è associata a fratture costali e dà ipossia. Se coesiste insufficienza respiratoria (PO2/FIO2 <100 ) il paziente deve essere intubato e 3

ventilato meccanicamente. L insufficienza respiratoria può avere anche un esordio subdolo (specie in pazienti con BPCO o importanti co-patologie di base); in questi casi, poiché le probabilità di intubazione precoce e ventilazione meccanica sono aumentate, è necessario stretto monitoraggio clinico e strumentale (SO2 continua, EGA ogni 4-6 ore) del paziente che andrà quindi ricoverato in idoneo reparto. Emorragia Può essere di due tipologie principali: Emotorace da lesioni vascolari o lesioni parenchimatose. Questo non presenta segni patognomonici, ma una clinica aspecifica: dispnea, tachipnea, dolore toraco-addominale, ipotensione. All'insufficienza respiratoria si associa un quadro di shock ipovolemico provocato dalla rottura e/o lacerazione dei grossi vasi intercostali. Può esserci emotorace massivo in caso di lacerazione di vasi, con rapido accumulo in cavità pleurica, quadro di shock e insufficienza respiratoria. Si può evidenziare assenza di MV e/o presenza di ottusità all emitorace, le vene del collo collabite (se ipovolemia grave), turgide (se PNX iperteso associato). Il TRATTAMENTO consiste nel posizionamento di drenaggio di grosso calibro (20-22 Fr) 4-5 spazio intercostale sulla linea ascellare media. Generalmente il sanguinamento tende ad autolimitarsi e non necessita di interventi chirurgici. Si valuta la toracotomia urgente in caso di gravi quantità di sangue raccolte nel cavo pleurico (1500 ml o 1/3 del volume ematico, 200 ml/h per 2-4 ore, necessità di continue trasfusioni) La rottura traumatica dell aorta fa generalmente seguito a gravi incidenti automobilistici o a precipitazioni da grandi altezze. Nei pazienti con rottura di aorta, non deceduti sul posto, la continuità parietale vasale è mantenuta da una avventizia ancora integra o da un ematoma mediastinico tamponante. Un elevato indice di sospetto va posto nei gravi traumi da decelerazione o sulla base di reperti radiologici sospetti alla radiografia del Torace: Slargamento del mediastino (raramente, 1-2% dei casi, i pazienti con lesioni aortiche o dei grossi vasi mediastinici non hanno uno slargamento del mediastino) Scomparsa del profilo aortico Deviazione della trachea a destra Abbassamento del bronco principale di sx Deviazione dell esofago a destra (ben visibile dopo posizionamento di SNG) Frattura di prima e seconda costa, sterno o scapola (indicano trauma ad elevata energia con rischio di gravi lesioni associate) Emotorace sx Allargamento dello spazio paratracheale e paravertebrale Ciascuno di questi segni è associato a falsi positivi o negativi e va confermato con esami diagnostici di secondo livello (l angiografia è il gold standard anche se l ecocardio transesofageo viene ritenuto affidabile e meno invasivo; l angiotc è una valida alternativa). Qualora vi sia un sospetto anche minimo di lesione aortica o dei grossi vasi mediastinici il paziente deve essere trasferito in ambiente cardiochirurgico. Emomediastino. Si evidenzia per 90-98% con una lesione all istmo aortico (zona più fragile), con meccanismo di decelerazione improvvisa (proiezione in avanti di cuore e aorta ascendente). All Rx 4

torace un dubbio di lesione aortica deve sorgere quando si evidenzia un allargamento dell ombra mediastinica. Problema cardiaco Può instaurarsi in caso di tamponamento cardiaco/emomediastino, contusione/trauma miocardico lacerazioni del miocardio PNX iperteso. Il tamponamento cardiaco (raccolta di sangue intrapericardica) presenta una clinca subdola: ipotensione arteriosa, paziente agitato, dolore retrosternale; il dubbio si impone quando è presente la TRIADE di Beck: ( della pressione venosa centrale, della pressione arteriosa, ottundimento dei toni cardiaci) e la presenza di Polso paradosso esagerato (PAS > 10mmHg durante la inspirazione). Diagnosi viene posta con Ecocardiogramma, il trattamento e la pericardiocentesi. La contusione cardiaca può invece causare riduzione della forza contrattile e disturbi del ritmo (FA) Spesso associata a frattura sternale, può esitare in contusione miocardia e rottura di cuore (quest ultima dovrebbe essere riconosciuta nella valutazione primaria per il quadro di tamponamento cardiaco con cui generalmente si presenta). I pazienti con contusione miocardia presentano spesso dolore toracico, anomalie ECG ed alterazioni della cinetica all ecocardiogramma; aritmie minacciose possono verificarsi nelle prime 24 ore dal trauma (oltre tale periodo il rischio si riduce in modo significativo). Quando si sospetta un trauma cardiaco chiuso è necessario monitoraggio ECG (telemetria) per 24 ore e controllo seriato di ECG e Troponina I (a 6 18 e 24 ore dal trauma). Lesione vie aeree superiori Sono rare (0.9 2,8 %), ma potenzialmente molto gravi. Attenzione a sintomatologia clinica assente o ritardata. Quando tali lesioni si verificano in seguito a trauma chiuso, sono generalmente localizzate a 2.5 cm dalla carena. Il sospetto clinico deve nascere in presenza di emottisi, enfisema sottocutaneo, pneumotorace iperteso o Pnx con ampia perdita aerea e/o mancata riespansione polmonare dopo corretto posizionamento di drenaggio toracico (in questo caso sono necessari drenaggi multipli: il secondo drenaggio va posizionato sul II spazio intercostale, linea emiclaveare; eventuale terzo drenaggio a parere del chirurgo). Il sospettodi lesione tracheo-bronchiale necessita dell immediata consulenza di un chirurgo esperto (Chir. toracica). La metodica diagnostica dirimente è la broncoscopia. Alcune volte per garantire una adeguata ossigenazione può risultare indispensabile la temporanea intubazione del bronco principale controlaterale. Nei casi in cui l ematoma paratracheale, le concomitanti lesioni oro-faringee e le stesse lesioni tracheo-bronchiali rendessero impossibile una intubazione vi è indicazione ad immediato intervento chirurgico. Lesioni esofago Sono di difficile diagnosi, devono essere sospettate in caso di: Pneumo/emotorace massivo sx, senza segni di fratture costali Grave trauma toracico allo sterno inferiore con dolore e shock sproporzionati Fuoriuscita di materiale corpuscolato dal drenaggio toracico. 5

La diagnosi viene fatta dalla TC, il trattamento prevede posizionamento di drenaggio toracico ed intervento chirurgico. Lacerazioni diaframmatiche Sono causate da aumento della pressione addominale durante l impatto o da schiacciamento della base toracica e fratture costali. I pazienti presentano dolore toraco-addominale, dolore alla spalla, dispnea, tachipnea, agitazione. Sono più frequentemente diagnosticate a sx, verosimilmente perché il fegato svolge un azione protettiva sul diaframma oppure tampona la lesione evitando l erniazione dei visceri. La radiografia standard del torace può evidenziare alcuni reperti sospetti per lesione diaframatica: innalzamento di un emidiaframma, scarsa identificazione del profilo diaframmatico, erniazione di visceri nel torace; in questi casi il posizionamento di un sondino NG ci consente generalmente di porre la corretta diagnosi. Rx prime vie digerenti con contrasto ed eventualmente l esplorazione chirurgica (Toracoscopia) sono alcune volte dirimenti. Il trattamento di queste lesioni è chirurgico. Fratture Costali, Sternali, Scapolari, Vertebrali Di particolare interesse rivestono le fratture di 1-2 Costa: rischio di lesioni vascolari importanti 10-12 Costa: rischio di lesioni epatiche/spleniche Sternali: rischio di lesioni contusione polmonare e rischio di lesioni trauma cardiaco chiuso. Fratture costali: in fase acuta e fino al completamento diagnostico e all'esclusione di lesioni vertebrali i pazienti traumatizzati toracici devono essere mantenuti distesi ed immobilizzati. Questa posizione può provocare un disagio a livello respiratorio e quindi, appena possibile, il paziente deve essere messo in posizione seduta. in caso di gravi contusioni polmonari il paziente deve essere posto di lato in modo da favorire l'ossigenazione ed il drenaggio delle secrezioni polmonari. Diagnosi L RX TORACE è di fondamentale importanza in questa fase perché consente l identificazione diretta di alcune lesioni (Pnx, contusione polmonare etc ) mentre in altri casi pone precisi sospetti orientando fortemente la diagnostica di secondo livello (TC spirale angiografia broncoscopia ecografia). L EGA consente di valutare l entità degli scambi gassosi e quindi condiziona il processo decisionale clinico-terapeutico. L ECG riveste particolare importanza nel caso di sospetto traumatismo cardiaco perché potrebbe evidenziare alterazioni suggestive di danno miocardio (alterazioni del tratto ST ed onda T, anomalie di conduzione, aritmie ipo-ipercinetiche ) ed orientare il successivo iter diagnostico-terapeutico. 6