ALLEGATO A-quater ALLA CENTRALE UNICA DI COMMITTENZA DEI COMUNI DI CAMPOMARINO, GUGLIONESI E TERMOLI COMUNE CAPOFILA TERMOLI Via Sannitica, 5 86039 TERMOLI (CB) PROJECT FINANCING REALIZZAZIONE E GESTIONE DI INFRASTRUTTURE STRUMENTALI ALL ESERCIZIO DELLA MOBILITÀ URBANA E GESTIONE DEL TRASPORTO PUBBLICO LOCALE MODELLO DI DICHIARAZIONE DEL SOGGETTO INCARICATO DELLA PROGETTAZIONE DA ALLEGARE NEL PLICO A DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA (la presente dichiarazione deve essere sottoscritta dal progettista incaricato nel caso in cui il concorrente intenda eseguire i lavori in proprio, ma non abbia qualificazione per la progettazione, o nel caso in cui il concorrente non intenda eseguire i lavori, ma presenti un progetto di opere aggiuntive in sede di offerta) Il sottoscritto 1 nato a il residente in Via codice fiscale in qualità di soggetto individuato per la progettazione delle opere di cui alla concessione in oggetto (barrare la casella di interesse) LIBERO PROFESSIONISTA DICHIARA ai sensi degli artt. 46 e 47 del T.U. n. 445/2000 1 Cognome e nome del dichiarante
(indicare dati anagrafici e professionali e n iscrizione albo professionale di appartenenza) l'inesistenza delle condizioni di cui all'art. 24, comma 7, del D.Lgs. 50/2016 di non partecipare alla presente procedura anche in qualità di componente di un raggruppamento temporaneo o quale amministratore, socio, dipendente, consulente o collaboratore di una società di professionisti o di una società di ingegneria; che nei confronti del dichiarante non è pendente un procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 6 del D.Lgs. 159/2011 o di una delle cause ostative previste dall art. 67 del D.Lgs. 159/2011; che non ricorrono i divieti di cui all'art.80 del D.Lgs. 50/2016; che il dichiarante è in possesso dei requisiti per l affidamento dei servizi attinenti all architettura e all ingegneria di cui all art.46 del codice, con riferimento all importo indicato nel quadro economico di progetto a base di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a trasmettere alla stazione appaltante entro 15 giorni polizza ; STUDIO ASSOCIATO indicare dati anagrafici e professionali e n iscrizione albo professionale di appartenenza dei soggetti sottoscrittori degli elaborati Nei confronti dei soci dello studio
raggruppamento temporaneo o di un consorzio stabile oppure di non partecipare alla gara in più di un raggruppamento temporaneo; non è pendente un procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 6 del D.Lgs. 159/2011 o di una delle cause ostative previste dall art. 67 del D.Lgs. 159/2011 che non ricorrono i divieti di cui all'art.80 del D.Lgs. 50/2016 nei confronti dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, dei direttori tecnici e dei soggetti sottoscrittori degli elaborati; SOCIETÀ DI PROFESSIONISTI indicare dati anagrafici e professionali e n iscrizione albo professionale di appartenenza dei soggetti sottoscrittori degli elaborati raggruppamento temporaneo, o di un consorzio stabile, oppure di non partecipare alla gara in più di un raggruppamento temporaneo Per la società che la società è iscritta al Registro imprese presso la CCIAA (allegare eventuale copia certificato camerale): denominazione n iscrizione che non ricorrono i divieti di cui all'art.80 del D.Lgs. 50/2016;
SOCIETÀ DI INGEGNERIA indicare dati anagrafici e professionali e n iscrizione albo professionale di appartenenza) dei soggetti sottoscrittori degli elaborati raggruppamento temporaneo, o di un consorzio stabile, oppure di non partecipare alla gara in più di un raggruppamento temporaneo per la società che la società è iscritta al Registro imprese presso la CCIAA (allegare eventuale copia certificato camerale): denominazione n iscrizione che non ricorrono i divieti di cui all'art.80 del D.Lgs. 50/2016 nei confronti dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza e dei soggetti sottoscrittori degli elaborati; CONSORZIO STABILE
indicare dati anagrafici e professionali e n iscrizione albo professionale di appartenenza dei soggetti sottoscrittori degli elaborati raggruppamento temporaneo, o di un consorzio stabile, oppure di non partecipare alla gara in più di un raggruppamento temporaneo Relativamente al consorzio che il consorzio è iscritto al Registro imprese presso la CCIAA (allegare eventuale copia certificato camerale): denominazione n iscrizione che non ricorrono i divieti di cui all'art.80 del D.Lgs. 50/2016 nei confronti del raggruppamento, dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, dei direttori tecnici e dei soggetti sottoscrittori degli elaborati; MANDATARIA / MANDANTE DI RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO costituito da costituire Indicare: (Capogruppo) denominazione e sede impresa Iscrizione CCIAA n. (Mandante) denominazione e sede impresa Iscrizione CCIAA n. di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo e soggetto associato/indicato o singolarmente o quale amministratore, socio, dipendente, consulente o collaboratore di uno studio associato o di una società di professionisti o di una società di ingegneria
o di non partecipare alla gara in più di un raggruppamento temporaneo o quale componente di un consorzio stabile che non ricorrono i divieti di cui all'art.80 del D.Lgs. 50/2016 nei confronti del raggruppamento, dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, dei direttori tecnici e dei soggetti sottoscrittori degli elaborati [apporre firma leggibile e per esteso] (allegare, a pena di esclusione, copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità, ai sensi degli articoli 47 e 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445.)