Rev 6 del 15.05.2015 Certificato N 9122 AOLS Data applicazione Redazione Verifica Approvazione 15.05.2015 Dr.ssa E. Redolfi Sig.ra R. Straffi Dr.ssa G. Saporetti Dr.ssa Di Palo Dr. P. Cannatelli
Pag. 2 / 9 STATO DELLE REVISIONI Rev n Data Descrizione modifica Redazione Verifica Approvazione 00 01.07.2001 Prima emissione Dr A. Palermo DS Dr. F.Ceratti Dr. C. Pampari 01 12.05.2006 Revisione Dr A. Palermo DS Dr. C.Bravi DA Dr. GA Novelli Dr. L.Corradini 02 04.06.2008 Revisione 03 01.09.2009 Revisione totale Dr A. Palermo SQ Dr.ssa E. Falappi Dr.ssa M.V. Forleo 04 30.09.2010 Revisione totale SQ Dr.ssa R. Candolfi Dr.ssa M.V. Forleo 05 17.02.2012 Revisione totale SQ Dr.ssa A. Belotto Dr.ssa R. Candolfi Dr.ssa M.V. Forleo 06 15.05.2015 Revisione SQ Dr.ssa E. Redolfi Sig.ra R. Straffi DS Dr. C.Bravi DA Dr. M. Brait Dr.ssa L. Dolcetti Dr.ssa L. Dolcetti Dr.ssa G. Saporetti Dr.ssa G. Saporetti Dr.ssa Di Palo Dr. L.Corradini Dr. A. Scanni Dr. A. Scanni Dr. C. Bravi Dr. P. Cannatelli INDICE 1 OGGETTO E SCOPO 2 CAMPO DI APPLICAZIONE 3 RIFERIMENTI NORMATIVI 4 DOCUMENTI INTERNI DI RIFERIMENTO 5 DEFINIZIONI 6 RESPONSABILITA 7 CATEGORIA DI RECLAMI 8 IL PROCESSO DI 9 INDICATORI 10 MODULI
Pag. 3 / 9 1. OGGETTO E SCOPO La procedura definisce le modalità delle attività relative alla gestione delle segnalazioni, reclami dei clienti esterni e dei reclami dei clienti interni considerati, nell ambito del modello PDCA, quali strumenti utili per il monitoraggio del servizio. 2. CAMPO DI APPLICAZIONE La procedura viene applicata da tutte le strutture organizzative aziendali dotate di un proprio Sistema di Gestione per la Qualità. 3. RIFERIMENTI NORMATIVI Decreto leg.vo 502/92, tit IV, art 14 Legge Regione Lombardia n 31/97, art 11 Circolare 20 SAN 2000 DPCM 19.5.95 Linee guida per l attuazione della Carta dei Servizi DM Sanità 16.10.96 Il sistema di gestione dei reclami Nota della Regione Lombardia prot. H1.2001.0006467 del 01.02.01 con oggetto Trasmissione report delle segnalazioni per l anno 2000. Classificazioni e gestione reclami per l anno 2001 D.G.R. 22 marzo 2002 n. 7/8504 Qualità percepita dei servizi sanitari: sviluppo del sistema di rilevazione Norma UNI EN ISO 9001:2008 Nota della Direzione Generale Sanità Regione Lombardia del 9/07/2010 (all. 24 in atti 317/10) Indirizzi operativi per l implementazione dell attività di Ascolto e Mediazione dei conflitti ; Delibera del Direttore Generale 346 del 18 maggio 2011; Piano Annuale di Risk Management anno 2015 Documento Direzione Generale Sanità Regione Lombardia del 6/07/2011 Indirizzi operativi per l implementazione dell attività di Ascolto e Mediazione dei conflitti nelle aziende Sanitarie di Regione Lombardia. (Nota della Direzione Generale Sanità Regione Lombardia del 19/07/2011). 4. DOCUMENTI INTERNI DI RIFERIMENTO Manuale Aziendale del Sistema di Gestione per la Qualità MAQ sez.8 Procedura mediazione dei conflitti (o Mediazione Trasformativa) PA SQ-25 Carta dei servizi Aziendali A cura dell URP Modulistica per la rilevazione dei reclami A cura dell URP 5. DEFINIZIONI E ACRONIMI RECLAMO SUGGERIMENTO SINISTRO CONTENZIOSO qualsiasi informazione scritta o verbale relativa alla Qualità del servizio prestato, che rilevi insoddisfazione del cliente. qualsiasi osservazione del cliente che abbia lo scopo di migliorare la qualità del servizio. I suggerimenti vengono registrati ma non prevedono risposta. deve intendersi: nell assicurazione di Responsabilità Civile verso terzi (RCT) la formale richiesta di risarcimento scritta avanzata dal Terzo danneggiato direttamente o per il tramite di un proprio Legale o di un Terzo avente diritto a rappresentarlo; nell assicurazione di Responsabilità Civile verso Prestatori d opera (RCO): - la notifica dell inchiesta giudiziaria o amministrativa prevista a norma di Legge; la richiesta di risarcimento od azione legale avanzata da parte di Dipendenti o di loro aventi diritto nonché da parte di altri Enti qualora, ai sensi di legge, esercitino il diritto di surroga a loro spettante. controversia giuridica
Pag. 4 / 9 URP UPT DRUO DMP DA DS Ufficio Relazioni con il Pubblico Collaboratore URP Ufficio di Pubblica Tutela Direttore Unità Operativa Direzione Medica di Presidio Direttore Amministrativo Direttore Generale Direttore Sanitario 6. RESPONSABILITÀ Il Referente Qualità di ciascuna struttura organizzativa è responsabile del recepimento e della applicazione della presente procedura all interno del proprio Sistema di Gestione per la Qualità. Nell ambito dei processi in oggetto sono coinvolti primariamente le seguenti UO : Ricezione, classificazione e registrazione reclami Avvio e gestione istruttoria Operatori URP Rapporti con i clienti Rapporti con le articolazioni organizzative coinvolte Archiviazione pratica Gestione rapporti con Assicurazioni (segnalazioni, invio documenti ecc ) Affari Generali e Legali Designazione legali Gestione rapporti con Tribunale, Avvocati ecc Archiviazione pratica DMP Coordinamento istruttoria sanitaria DA Coordinamento istruttoria amministrativa Attivazione del processo di miglioramento Sistema qualità Azioni correttive e preventive 7. CATEGORIE DI RECLAMI La gestione del reclamo può essere ricondotta alle seguenti tipologie: A. Reclami formali (inoltrati dal cliente esterno all URP) B. Reclami informali (comunicati dal cliente esterno in modo informale a ciascuna struttura organizzativa) C. Reclami interni (scaturiti dalle transazioni tra strutture organizzative interne all Azienda Ospedaliera). Le modalità di gestione sono illustrate alle pagine seguenti. A. RECLAMI FORMALI (CLIENTE ESTERNO) L azienda garantisce la funzione di tutela nei confronti del cliente anche attraverso la possibilità di sporgere reclamo a seguito di disservizio, atto o comportamento che abbiano negato o limitato l accessibilità al servizio offerto. Ogni tipo di segnalazione al riguardo è infatti ritenuta utile per individuare problemi e fornire soluzioni attraverso la programmazione di opportune azioni di miglioramento. L Azienda Ospedaliera ha predisposto le seguenti procedure per la gestione dei reclami: Procedura di gestione delle segnalazioni esterne di 1 livello Procedura di gestione delle segnalazioni esterne di 2 livello
Pag. 5 / 9 Segnalazioni di primo livello Il disservizio può essere segnalato dal diretto interessato, dai suoi familiari o dalle associazioni che tutelano i diritti del cittadino. Il reclamo può essere inoltrato all Ufficio Relazioni con il Pubblico (URP), mediante: - telefono: 02/39.04.23.52 - fax: 02/39.04.25.74; - e-mail: urp@hsacco.it - personalmente (presso l ufficio URP davanti all entrata centrale, di fianco alla palazzina della Direzione Generale, con accesso al pubblico dal lunedì al venerdì dalle ore 8,00 alle 16,00); nel caso di reclamo verbale l URP provvede a formalizzare lo stesso su apposito Modulo per la rilevazione e registrazione dei reclami rilasciando copia a richiesta del reclamante. - indirizzando lettera firmata di reclamo all Azienda Ospedaliera (se possibile specificando Ufficio Relazioni con il Pubblico ); in tal caso il reclamo sarà consegnato d ufficio all URP via Protocollo Generale dell Azienda. L URP provvede a dare risposta al cliente per le segnalazioni che si presentino di immediata soluzione e predispone la procedura istruttoria per quei problemi che richiedano un approfondimento. Il termine di conclusione del procedimento è fissato in 30 giorni dalla data di ricevimento del reclamo presso l Azienda Ospedaliera. In ogni caso i reclami vengono classificati secondo lo schema proposto dalla Regione Lombardia (Circ. 20/SAN e succ. integr.), ai fini della successiva analisi periodica. Nel caso si proceda all istruttoria, il reclamo viene portato all attenzione della struttura organizzativa interessata, che: analizza il problema, individua la soluzione, il provvedimento più opportuno e un periodo di tempo idoneo per risolvere il problema fornisce tempestiva risposta all URP comunicando il percorso di analisi effettuato, i provvedimenti adottati, la soluzione del problema e l eventuale periodo di tempo necessario per eliminare/risolvere l irregolarità, onde consentire allo stesso di fornire entro i termini previsti adeguata risposta all utente/cliente. L URP valuta mensilmente le pratiche che non hanno completato la fase istruttoria e predispone una lettera di sollecito alle UO inadempienti. La risposta finale viene inviata via raccomandata, via mail o fax all indirizzo specificato dal reclamante. Sulla base delle classificazioni operate sui reclami pervenuti, l URP predispone report trimestrali per le Direzioni nonché un report annuale per la Regione allegando agli stessi le relazioni di accompagnamento; infine presenta annualmente i dati ai capi dipartimento. Segnalazioni di secondo livello Qualora l utente/cliente si ritenga insoddisfatto delle azioni adottate in esito al reclamo presso l URP, può ricorrere all Ufficio di Pubblica Tutela (UPT), istituito all Ospedale Sacco dall aprile 99 e diretto da un esperto non dipendente. Il tentativo di conciliazione avviene mediante incontro delle parti, concertato dal Responsabile URP ad istanza del reclamante, presso lo stesso URP alla presenza del Responsabile UPT. Quest ultimo verbalizza l incontro ed il suo risultato. Per l Azienda Ospedaliera intervengono il Responsabile URP ed eventuali operatori coinvolti; l interessato può farsi accompagnare dai familiari o anche da persone di sua fiducia. Nel caso non sia possibile raggiungere un accordo, l UPT propone azioni alternative (azione legale, indirizzo ad altri servizi, ecc.) Il Responsabile UPT sottopone annualmente una relazione sul suo operato al Direttore Generale ed al Direttore Sanitario. La presentazione del reclamo o il tentativo di conciliazione all Ufficio di Pubblica Tutela non sostituiscono i ricorsi amministrativi e giurisdizionali previsti dalla legge e non influenzano i termini. B. RECLAMI INFORMALI (CLIENTE ESTERNO) Non sempre eventuali disservizi rilevati dal cliente durante il processo di erogazione di servizi/prestazioni portano il cliente stesso a presentare reclamo formale all Azienda Ospedaliera, secondo le modalità illustrate al punto A. Pur tuttavia la segnalazione del cliente, relativamente a qualsiasi dimensione della qualità del servizio percepito, può diventare prezioso elemento di valutazione, al fine di intraprendere successive azioni correttive, preventive e migliorative relativamente ai processi di ciascuna struttura organizzativa. In tali casi le strutture organizzative aziendali hanno la facoltà di attivare un sistema di ascolto del cliente a fronte di eventuali segnalazioni/reclami da parte del cliente.
Pag. 6 / 9 Più in particolare le strutture organizzative sono tenute a: invitare il cliente ad inoltrare reclamo formale secondo le modalità definite al punto A. (ove necessario) gestire il reclamo gestito secondo l iter risolutivo. Valutazione coinvolgimento Direzione Affari Generali e Legali In tutti i casi in cui si configuri la possibilità che il reclamo si trasformi in una richiesta di risarcimento danni, la documentazione è trasmessa anche alla Direzione Affari Generali e Legali In particolare sono previsti i seguenti casi: Nel reclamo si chiede un risarcimento danni (si attiva il flusso richiesta risarcimento danno). Dalla documentazione si evince che il reclamante ha subito un danno grave. Il reclamo proviene dal Tribunale dei Diritti del Malato. Il reclamo è firmato da un legale. C. RECLAMI INTERNI Ciascuna struttura organizzativa è tenuta alla gestione di eventuali segnalazioni/reclami provenienti da altre strutture organizzative aziendali (clienti interni). Nel caso di particolari criticità o non conformità ripetitive, copia del reclamo deve essere inoltrata all UO Qualità, Rischio Clinico e Accreditamento, per l attivazione di una azione correttiva a livello aziendale. 8. IL PROCESSO DI Ricezione del reclamo FASE ATTIVITÀ RESP DOCUMENTI Registrazione del reclamo Valutazione del reclamo secondo il criterio di gravità Valutazione del reclamo secondo la possibilità di risposta Numerazione del reclamo Classificazione del reclamo Apertura dell istruttoria Ricezione degli atti istruttori Il reclamo può avvenire originariamente con perfezione di forma (lettera, fax) o in forma imperfetta (telefono, di persona, mail) URP Regolamento Protocollo Generale Il reclamo è acquisito su programma informatico dedicato URP MURP P02 - Modulo per la rilevazione e registrazione dei reclami (informatico) Se il reclamo riveste carattere di gravità, deve essere in forma scritta (lettera, fax o mail). Se la forma originaria è verbale si opera come segue: - di persona con modulo di reclamo firmato o con invito a formalizzare per iscritto il reclamo; - per telefono: invito alla persona, da parte del (Collaboratore URP), di formalizzare il reclamo per iscritto Se il problema richiede soluzione immediata, il provvede immediatamente alla risoluzione dello stesso o a indirizzare l utente. Se la risposta necessita un istruttoria, si dà avvio alla stessa. Il registra nel programma dei reclami la segnalazione che verrà numerata automaticamente dal programma stesso. La data di registrazione del modulo costituirà l inizio della procedura. Il provvede ad allegare successivamente informaticamente, tutta la documentazione inerente il reclamo. Il classifica i reclami secondo la classificazione proposta dalla Regione Lombardia (circolare 20/SAN e integrazioni). Il predispone lettera, a firma del DIR, per richiedere informazioni al responsabile dell U.O. coinvolta nel reclamo e la invia. Nel caso di segnalazioni inerenti il personale sanitario del comparto, la richiesta di informazioni viene inoltrata al capo sala, alla resp. dell uff. Infermieristico e per conoscenza, al responsabile dell U.O. coinvolta. Qualora nei reclami venga richiesto un risarcimento, l URP provvede a raccogliere l istruttoria e a trasmetterla agli AA.GG. e alla DMP Le lettere di risposta arrivano all URP, alla DMP o al DA; comunque vengono inoltrate all URP. URP Regolamento Protocollo Generale MURP P02 - Modulo per la rilevazione e registrazione dei reclami (informatico) Tabella classificazione Nota della Regione Lombardia prot. H1.2001.0006467 del 01.02.01 Valutazione della risposta dalle U.O. e predisposizione risposta scritta Se gli elementi per rispondere sono sufficienti, il DRUO prepara la risposta scritta che sarà firmata dal o dal DS o DA, da lui delegati (in caso di risposta ad istituzioni), negli altri casi firma il DMP, congiuntamente al DIR. DRUO Delega del (RG UR01)
Pag. 7 / 9 Spedizione della risposta scritta FASE ATTIVITÀ RESP DOCUMENTI Valutazione di non conformità Predisposizione report Predisposizione relazione di accompagnamento Il invia la risposta firmata per raccomandata all indirizzo richiesto. Nel caso di comunicazione via e-mail, la lettera viene scannerizzata e inviata informaticamente, se possibile utilizzando la posta certificata. Il valuta mensilmente le pratiche che non hanno completato la fase istruttoria e predispone una lettera di sollecito alle UO inadempienti. Il prepara report trimestrale per le Direzioni, per l UO Qualità, Rischio Clinico e Accreditamento, per l Ufficio Controllo di Gestione e report annuale per la Regione. Il DRUO predispone le relazioni di accompagnamento ai report e presenta annualmente i dati ai capo dipartimento. DRUO Regolamento Protocollo Generale IURP P01-Tabella di classificazione regionale dei reclami Cliente esterno URP Cliente interno Apertura Scheda Reclamo (Rilevatore) Notifica/comunicazione Respinta Valutazione preliminare Approvata Presa in carico Aggiornamento Data Base a fini statistici Aggiornamento Registro Reclami Analisi Reclamo e relative cause Valutazione e proposta di intervento Aggiornamento scheda reclamo Approvazione Intervento Definizione Scadenza Definizione Responsabili Attuazione e Verifica Scheda Reclamo Registro Reclami Verifica negativa Attuazione Intervento Registrazione estremi intervento Archiviazione eventuali registrazioni a supporto Verifica positiva (Reclamo risolto) Verifica efficacia intervento Notifica alle funzioni interessate Archiviazione
Pag. 8 / 9 In alcuni casi particolari e ben selezionati di reclamo/contenzioso si può applicare l attività di Mediazione Trasformativa come descritto dalla specifica procedura PA SQ 25 seguendo lo schema sotto riportato. Flow Chart Segnalaziione del caso da parte di DMP, RM, AGL, CVS, SQ, URP, ML.ecc... Accesso alla documentazione del caso segnalato Valutazione del caso da parte dei mediatori Non idoneo Idoneo Comunicazione aderenza del caso nel percorso di ascolto e mediazione ai soggetti interessati Parere dei soggetti/strutture interessate (DMP, RM, AGL e ML ) per procedere con la mediazione Sfavorevole Favorevole Attivazione del primo contatto con le persone confliggenti Non accettazione Accettazione all'incontro da parte del confliggente Definizione del percorso da attivare, di ascolto o mediazione. Attivazione della Rete Regionale dei mediatori ecostruzione dell èquipe ove necessario Fase di ascolto con colloqui individuali con le persone confliggenti Colloqui non proficui Attività di ascolto e conclusione del conflitto Attività di Mediazione, si effettuano sino a 3 colloqui, anche congiunti con le persone confliggenti Colloquio post ascolto Colloquio post Mediazione
Pag. 9 / 9 9 INDICATORI (a cura dell URP) Tempo di conclusione della procedura: 30 giorni. Procedure concluse entro 30 giorni/procedure totali Percentuale di procedure concluse (indipendentemente dall esito) Puntualità nella produzione di reportistica rispetto ai tempi previsti (trimestrale) Distribuzione delle cause di reclamo per trimestre 10 MODULI MURP P02 Modulo per la rilevazione e registrazione dei reclami