AZIENDA TERRITORIALE PER L EDILIZIA RESIDENZIALE DI UDINE Allegato B) DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ai sensi del DPR 445/2000 (esente bollo, ex art. 37 del D.P.R. 445/2000) Spett. le ATER di Udine Via Sacile, 15 33100 - UDINE Oggetto: lavori di manutenzione straordinaria di un edificio residenziale di complessivi 56 alloggi in comune di Latisana, via Annia n, 82. l sottoscritto, nato il a in qualità di dell impresa con sede legale in con codice fiscale n. C H I E D E di partecipare alla procedura negoziata ai sensi dell art. 17 della L.R. F.V.G. 14/2002, indicata in oggetto, come (selezionare l opzione ): impresa singola; consorzio fra società cooperative di produzione lavoro a norma della legge 25 giugno 1909, n. 422, e successive modificazioni; consorzio tra imprese artigiane di cui alla legge 8 agosto 1985, n. 443; consorzio stabile di cui all articolo 34, comma 1 lettera c) del D.Lgs. 163/2006 e smi; consorzio ordinario di cui all articolo 34, comma 1 lettera e) del D.Lgs. 163/2006 e smi; ovvero capogruppo di una Associazione Temporanea di Imprese o di un Consorzio o di un GEIE già costituito; capogruppo di una costituenda Associazione Temporanea di Imprese o di un costituendo Consorzio: orizzontale; verticale; misto; 1
ovvero mandante di una costituenda Associazione Temporanea di Imprese o di un costituendo Consorzio: orizzontale; verticale; misto; Altro (da specificare) A tal fine ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, con la presente D I C H I A R A A) che l impresa è esente dalle cause di esclusione dalla partecipazione alle gare d appalto, previste dall art. 38 comma 1, lettere a), b), d), e), f), g), h), i), m), m-bis), m-ter ) e m-quater e art. 37 del D.Lgs. 163/2006; B) che, in riferimento ai soggetti indicati all art. 38, comma 1, lett. c), del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. per i quali, in base alla natura giuridica del dichiarante, deve essere attestata la mancanza della causa di esclusione di cui alla medesima lett. c) sopra indicata: non è mai stata pronunciata sentenza di condanna passate in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del c.p.p.; oppure è stata emessa sentenza passata in giudicato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p., per i seguenti reati soggetto condannato qualifica sentenza/decreto del.. soggetto condannato qualifica sentenza/decreto del.. (devono essere dichiarate tutte le condanne penali riportate, ivi comprese quelle per le quali sia stato concesso il beneficio della non menzione. Eventuali condanne non devono essere dichiarate solo qualora il reato sia stato depenalizzato ovvero quando sia intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato sia stato dichiarato estinto dopo la condanna, ovvero in caso di revoca della condanna. (La presente dichiarazione deve essere obbligatoriamente resa in riferimento ad eventuali condanne subite dal dichiarante. Questi può anche attestare condanne subite dagli altri soggetti di cui all art. 38, comma 1, lett. c) del D.Lgs. 163/06 e s.m.i, di cui abbia diretta conoscenza. In alternativa dovranno essere rese le predette dichiarazioni a mezzo dei moduli 1) e 2). sono state adottate le seguenti misure di completa ed effettiva dissociazione attestata dalla documentazione che si allega (detta dichiarazione va resa ove siano state indicate condanne nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione della lettera d invito relative ai fatti di cui all art. 38, comma 1, lett. c), del D.Lgs. 163/2006); C) ai fini dell art. 38 comma 1 lettera m-quater: (segnare con una croce l ipotesi scelta ) 2
a di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all art. 2359 del codice civile con alcun soggetto partecipante alla presente procedura di gara e di aver formulato l offerta autonomamente; b di essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura dei soggetti sotto indicati che si trovano, con riferimento alla scrivente impresa, in una delle situazione di controllo di cui all art. 2359 del codice civile, e di aver formulato l offerta autonomamente; c di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano, con riferimento alla scrivente impresa, in un situazione di controllo di cui all art. 2359 del codice civile, e di aver formulato l offerta autonomamente; D) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi della legge 12.3.1999, n. 68; E) di aver adempiuto all interno della propria impresa agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa; F) che non sussiste alcun divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 14 del D.Lgs. 9 aprile 2008, n. 81 (art. 38, comma 1, lett. m), del Codice), e di cui all art. 53, comma 16-ter, del d.lgs. del 2001, n. 165 (ovvero di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e, comunque, di non aver attribuito incarichi ad ex dipendenti che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali, per conto delle pubbliche amministrazioni, nei loro confronti, per il triennio successivo alla cessazione del rapporto); G) di essere in possesso della certificazione di qualità aziendale di cui all art. 63 del D.P.R. 207/2010. H) (nel caso di impresa stabilita in Italia) di essere in possesso dell attestazione di qualificazione rilasciata da società organismo di attestazione (SOA) regolarmente autorizzata, in corso di validità, che documenti la qualificazione in categorie e classifiche adeguate, ai sensi dell art. 40, comma 3, lett. a) e b), del Codice e meglio sotto specificate OS6 classifica OS7 classifica OG1 classifica (indicare la classifica a fianco della categoria nella quale l'impresa è qualificata); I) (nel caso di Consorzio di cui all art. 34, comma 1 lettere b) e c) del D.Lgs. 163/2006 e smi) di concorrere per i seguenti consorziati: (indicare denominazione e sede legale di ciascun concorrente) N.B. relativamente a questi ultimi, opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma). L) (nel caso di associazione temporanea o Consorzio o GEIE non ancora costituiti) che in caso di aggiudicazione sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a M) (nel caso di associazione temporanea o Consorzio o GEIE non ancora costituiti) di assumere l impegno, i caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di lavori Pubblici con riguardo alle associazione temporanee o consorzi o GEIE; N) (nel caso di associazione temporanea o Consorzio o GEIE non ancora costituiti) che la quota di partecipazione al raggruppamento, nonché le quote di esecuzione dei lavori del 3
raggruppamento in relazione alle singole compartecipanti, ai sensi dell art. 37 del D.Lgs.163/2006 è il seguente: - impresa mandataria (Capogruppo): (indicare le lavorazioni, suddivise per categorie, le relative percentuali delle singole categorie, nonché la percentuale rispetto all importo complessivo dei lavori, per le quali l impresa partecipa al raggruppamento, corrispondente ai lavori che realizzerà in fase esecutiva) - pari al....% del totale dei lavori - impresa mandante: (indicare le lavorazioni, suddivise per categorie, le relative percentuali delle singole categorie, nonché la percentuale rispetto all importo complessivo dei lavori, per le quali l impresa partecipa al raggruppamento, corrispondente ai lavori che eseguirà in fase esecutiva) - pari al....% del totale dei lavori - impresa mandante: (indicare le lavorazioni, suddivise per categorie, le relative percentuali delle singole categorie, nonché la percentuale rispetto all importo complessivo dei lavori, per le quali l impresa partecipa al raggruppamento, corrispondente ai lavori che eseguirà in fase esecutiva) - pari al....% del totale dei lavori (nel caso di associazione temporanea di imprese di tipo orizzontale o misto i requisiti devono essere posseduti, nella misura di cui all art. 92, comma 2 del D.P.R. 207/2010. L impresa mandataria in ogni caso possiede i requisiti in misura maggioritaria); O) di avere esaminato tutti gli elaborati progettuali, compreso il calcolo sommario della spesa o il computo metrico - estimativo, ove redatto; - di essersi recato sul luogo di esecuzione dei lavori; - di avere preso conoscenza delle condizioni locali e della viabilità di accesso; - di aver verificato le capacità e le disponibilità, compatibili con i tempi di esecuzione previsti, delle cave eventualmente necessarie e delle discariche autorizzate, nonché di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull esecuzione dei lavori; - di aver giudicato i lavori stessi realizzabili, gli elaborati progettuali adeguati ed i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire il ribasso offerto; di avere effettuato una verifica della disponibilità della mano d opera necessaria per l esecuzione dei lavori nonché della disponibilità di attrezzature adeguate all entità e alla tipologia e categoria dei lavori in appalto. P) dichiara che è sua intenzione subappaltare o concedere in cottimo lavori di 4
Q) di prendere atto che le indicazioni delle voci e quantità riportate nel computo metrico estimativo non hanno valore negoziale essendo il prezzo, determinato attraverso lo stesso, convenuto a corpo e, pertanto, fisso ed invariabile ai sensi dell art. 53, comma 4, del Codice. D i c h i a r a i n o l t r e a) che i dati relativi all Impresa sono i seguenti: denominazione forma giuridica domicilio fiscale numero di iscrizione alla C.C.I.A.A. per le seguenti attività durata della ditta/data termine (per le Ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista Ufficiale dello Stato di appartenenza) b) che il titolare (per le imprese individuali), i soci (per le società in nome collettivo) i soci accomandatari (per le società in accomandita semplice) o gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza (per altri tipi di società) ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci sono i Sigg.: che i direttori tecnici sono i Sigg.: 5
c) che i soggetti indicati dall art. 38 comma 1 lett. c) del D.Lgs. 163/2006 cessati dalla carica nell anno antecedente la data della lettera di invito alla gara sono: - cognome e nome luogo e data di nascita, carica - cognome e nome luogo e data di nascita, carica - cognome e nome luogo e data di nascita, carica d) di essere aderente al Consorzio appartenente alla seguente tipologia (con riferimento all art. 34 del D.Lgs. 163/2006) e) che l impresa mantiene le posizioni previdenziali ed assicurative di seguito indicate ed è in regola con i relativi versamenti: INPS : sede di, matricola n. 1 INAIL: sede di, matricola n. 2 Cassa Edile di, matricola n. 3 f) che l'impresa è iscritta all anagrafe tributaria del Comune di con il seguente numero di codice fiscale ; g) che l'impresa ha partita I.V.A. n. ; h) che l impresa ha un organico di n. dipendenti; i) che l impresa applica il seguente C.C.N.L. ; R) di autorizzare la stazione appaltante, ai sensi dell art. 79 comma 5-bis del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i., all invio delle comunicazioni di cui al comma 5 del medesimo art. 79 a uno dei mezzi di seguito indicati: - sede legale: - posta elettronica certificata P.E.C. - posta elettronica: Luogo e data (firma del titolare, legale rappresentante/procuratore) 6
ISTRUZIONI N.B. La firma in calce non va autenticata, purché accompagnata da copia fotostatica di un valido documento d identità del/dei sottoscrittore/i. LA DICHIARAZIONE DEVE ESSERE RESA E SOTTOSCRITTA: nel caso di concorrente singolo: dal soggetto legittimato dalla normativa vigente; nel caso di concorrente costituito da imprese riunite o da riunirsi o da associarsi: da ciascun concorrente che costituisce o che costituirà l associazione o il consorzio o il GEIE. Nel caso il concorrente sia un consorzio di cui all art. 34, lettere b) e c) D.Lgs. 163/2006, la presente dichiarazione dovrà essere resa, oltre che dal consorzio, anche dalla consorziata indicata quale esecutrice dei lavori. Qualora la dichiarazione sia sottoscritta da un procuratore del legale rappresentante va allegata, a pena di esclusione, copia conforme all originale della relativa procura. Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali si fa presente che l ATER di Udine può utilizzare i dati contenuti nelle autocertificazioni presentate esclusivamente in relazione allo sviluppo del procedimento amministrativo per cui essi sono forniti e per gli adempimenti amministrativi ad esso conseguenti. Si evidenzia, quindi, che le attività comportanti il trattamento dei dati conferiti sono svolte per conseguire finalità istituzionali proprie dell ATER in materia di Lavori Pubblici e per finalità strettamente connesse; che il trattamento dei dati è effettuato con strumenti cartacei ed informatici da parte del citato Servizio; che il conferimento dei dati è obbligatorio per il procedimento amministrativo in argomento e che in qualunque momento l interessato ha diritto di ottenerne l aggiornamento, la rettifica, l integrazione e la cancellazione ai sensi dell art. 7 del citato D.Lgs. 196/2003. Titolare del trattamento dei dati è l ATER di Udine, responsabile del trattamento dei dati è il Direttore: dott. Domenico Degano. 1 Nel caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte. 2 Nel caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte. 3 Nel caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte. 7