SPORTELLO UNICO per le IMPRESE del Comune di

SPORTELLO UNICO per le IMPRESE del Comune di Sportello Unico per le Attività Produttive Via. tel... fax. www. BOLLO 10,33 Prot. N. Via. Allo Sportello Unico per le Attività Produttive del Comune di RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE UNICA relativa a pubblico esercizio di SOMMINISTRAZIONE di ALIMENTI e BEVANDE ai sensi del D.P.R. 20 ottobre 1998 n 447 e succ.mod. e della legge regionale 24 dicembre 2003 n 30 _l_ sottoscritt, nat_ a prov. il / /, residente in prov. Via n. esp. int. cittadino,codice Fiscale Tel., Fax, E-mail, in qualità di: Titolare dell impresa individuale, iscritta alla Camera di Commercio di al n. Legale Rappresentante Delegato/Preposto della società/ ditta individuale con sede legale in Via n. Iscritta al Registro Imprese tenuto dalla CCIAA di al n.. Codice Fiscale Partita Iva Pagina 1 di 1 31/05/04

CHIEDE il rilascio di AUTORIZZAZIONE TIPOLOGIA UNICA per : NUOVA APERTURA dell esercizio di somministrazione situato in n con superificie complessiva pari a mq AUTORIZZAZIONE TEMPORANEA di somministrazione relativamente al locale / area situato in via n di complessivi mq in occasione della Manifestazione Temporanea denominata che si svolgerà nei giorni con il seguente orario VARIAZIONE della Ragione Sociale/ Tipo società da a VARIAZIONE del Delegato / Preposto da a cod.fisc. IL SOTTOSCRITTO: VVF Ai fini della conformità dell immobile alle norme relative alla prevenzione incendi, Chiede il rilascio del certificato prevenzione incendi (C.P.I.) e contestualmente presenta al Comando Provinciale Vigili del Fuoco Denuncia di Inizio Attività ai sensi dell art.3, comma 5, del DPR n 37/98 Dichiara che il locale NON E soggetto al rilascio del Certificato Prevenzione Incendi. ASL Ai fini dell esercizio dell attività, avvalendosi delle norme in tema di Sportello Unico Imprese, Chiede il rilascio di Autorizzazione sanitaria per la somministrazione di alimenti e bevande Allegando la necessaria documentazione richiesta dall ASL di. Dichiara di possedere l autorizzazione sanitaria rilasciata dall ASL di in data prot.n per la seguente attività : Pagina 2 di 2 31/05/04

Chiede l Autorizzazione in deroga all art. 6 DPR 303/56 Limiti di altezza per locali da destinarsi ad attività produttiva. Chiede l Autorizzazione in deroga all art. 8 DPR 303/56 Utilizzo locali seminterrati o interrati a scopi lavorativi il sottoscritto consapevole delle conseguenze amministrative e penali previste dalla legge (art. 76 D.P.R. N. 445 del 28.12.2000) in caso di false dichiarazioni o di false attestazioni, la veridicità dei dati già menzionati e di quelli sotto indicati: D I C H I A R A inoltre che : è stata rilasciata agibilità del locale in data prot. n. ; è stata ottenuta agibilità mediante silenzio / assenso: istanza presentata in data ; il locale rispetta le norme ed il regolamento comunale in materia edilizia,urbanistica,e sulla destinazione d uso, nonchè i criteri di sorvegliabilità di cui al D.M 17.12.1992 n 564. possiede la disponibilità dell immobile adibito alla somministrazione, a titolo di: proprietario locatario altro come da atto stipulato presso notaio repert. n. di NON avere ancora la disponibilità dell immobile destinato all attività di somministrazione di voler esercitare,nei limiti previsti dall autorizzazione sanitaria, ai sensi dell art.3 comma 3 della L.R n 30/03, la seguente attività : Pagina 3 di 3 31/05/04

di essere in possesso dei requisiti MORALI previsti dall art.5 della L.R n 30/03 ; di possedere i requisiti PROFESSIONALI previsti dall art.6 della L.R n 30/03 al : comma 1 lettera A comma 1 lettera B comma 1 lettera C di nominare Delegato/Preposto della società il Sig./Sig.ra nato a il Cod.Fisc. il quale dichiara di possedere i requisiti morali di cui all articolo 5 della L.R n 30/30/03, nonché i requisiti professionali previsti dall art. 6 della L.R n 30/03 al : comma 1 lettera A comma 1 lettera B comma 1 lettera C Data Firma del Delegato / Preposto I soci della società e le rispettive cariche sono : I membri del Consiglio di Amministrazione sono : che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della Legge n.575/65 (ANTIMAFIA) (Per le società, i soci ed i membri del Cons. d Amm.ne devono compilare la dichiarazione Allegato 1) Data / / Firma del richiedente Pagina 4 di 4 31/05/04

ALLEGATO 1 (compilare anche da parte del Delegato) La dichiarazione per l accertamento antimafia va fatta e sottoscritta, allegando copia di un documento d identità, anche da: SNC tutti i soci - SAS il/i socio/i accomandatario/i - SPA e SRL l amministratore unico oppure il presidente ed i vari consiglieri: _l_ sottoscritt, nat_ a prov., il / /, residente in prov. Via n. int. - cittadino in qualità di della società con sede legale in prov. via n. int.. ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n.445/00 e consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art.76 del DPR suddetto, DICHIARA che non sussistono nei propri confronti e nei confronti della suddetta società cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della Legge n.575/65 (ANTIMAFIA). Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.10 della Legge n.675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data / / Firma Allegare: copia fotostatica di un documento d identità, in corso di validità, quando la sottoscrizione non è apposta in presenza del dipendente comunale incaricato al ricevimento dell istanza. INFORMATIVA AI SENSI DELLA LEGGE SULLA PRIVACY I dati riportati sulla presente modulistica saranno trattati e resi accessibili nei limiti e con le modalità previste dalle Leggi in materia; gli stessi devono essere resi obbligatoriamente in quanto parte integrante della modulistica predisposta ai sensi dell'art.4 del regolamento comunale per l'organizzazione ed il funzionamento dello Sportello Unico per le Imprese. La mancata compilazione di detta modulistica comporta, ai sensi del Regolamento citato, la sospensione dell'istanza fino al completamento della stessa. Il responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile della Struttura Unica per le attività produttive presso la quale i dati sono archiviati. I diritti dell'interessato sono garantiti dall'art.13 della Legge n.675/96. Lo Sportello Unico per le Attività Produttive del Comune di ha sede in Via E-mail: Partita Iva Tel... Fax Pagina 5 di 5 31/05/04