ISTANZA PLURIMA DI ACCESSO ALLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE Ai sensi del D. Lgs. 28/2010 - D.M. 180/2010 e L. 98/2013 Gli istanti: 1)Cognome Nome Residente in Via / P.zza n. Fax 2) Cognome Nome Residente in Via / P.zza n. Fax 1
3) Cognome Nome Residente in Via / P.zza n. Fax 4) Cognome Nome Residente in Via / P.zza n. Fax 2
Assistiti da (consulente o difensore): Nome e cognome CHIEDONO a) l avvio di una procedura di mediazione nei confronti di: 1) Cognome Nome Residente in Via / P.zza n. Fax 3
2) Cognome Nome Residente in Via / P.zza n. Fax 3) Cognome Nome Residente in Via / P.zza n. Fax 4
4) Cognome Nome Residente in Via / P.zza n. Fax Assistiti da (consulente o difensore): Nome e cognome b) di inviare le comunicazioni relative alla procedura di mediazione: agli indirizzi e numeri forniti come sopra indicati; al solo indirizzo del proprio consulente o difensore DICHIARANO MOTIVO DELL AVVIO DELLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE Condizione di procedibilità Volontarietà invito del Giudice clausola contrattuale 5
Oggetto della controversia: Breve descrizione delle pretesa: 6
Valore della lite (ai fini della determinazione dell indennità) Oltre 5.000.001 Da 25.001 a 50.000 Da 2.500.001 a 5.000.000 Da 10.001 a 25.000 Da 500.001 a 2.500.000 Da 5.001 a 10.000 Da 250.001 a 500.000 Da 1.001 a 5.000 Da 50.001 a 250.000 Fino a 1.000 Indeterminato o indeterminabile Indicare con apposita croce la sede dove si richiede lo svolgimento della procedura di mediazione: sede legale: Gallarate, Via Carlo Cattaneo n. 9- CAP 21013 sede secondaria di : ALLEGATI A SUPPORTO DELLA DESCRIZIONE DEI FATTI OGGETTO DELLA CONTROVERSIA: N.B. tutti gli allegati saranno comunicati alla parte convocata. NON ALLEGARE documenti riservati al solo mediatore 1. cartaceo file: 2. cartaceo file: 3. cartaceo file: 4. cartaceo file: 5. cartaceo file: SPESE DI AVVIO DELLA PROCEDURA Le parti istanti dichiarano che le spese di avvio della procedura, pari a 40,00 + IVA sono state versate mediante: Bonifico bancario, di cui allega copia, intestato a ADR RICONCILIAMO SRL- Via Carlo Cattaneo 9-21013 Gallarate (VA) - IBAN IT46Y0101015211100000011663 (causale: COGNOME e NOME- Spese di avvio procedura) In Contanti, all atto del deposito dell istanza di accesso alla procedura di mediazione Assegno Bancario non trasferibile intestato a ADR RICONCILIAMO SRL 7
DATI PER LA FATTURAZIONE Persona Fisica: Cognome Nome C.F. Residente in Persona Giuridica: Ragione Sociale P. IVA/C.F. sede in Persona Fisica: Cognome Nome C.F. Residente in Persona Giuridica: Ragione Sociale P. IVA/C.F. sede in Persona Fisica: Cognome Nome C.F. Residente in Persona Giuridica: Ragione Sociale P. IVA/C.F. sede in Persona Fisica: Cognome Nome C.F. Residente in 8
Persona Giuridica: Ragione Sociale P. IVA/C.F. sede in I sottoscritti prendono atto del proprio interesse a comunicare anche a propria cura l avvenuto deposito della presente istanza di mediazione alla parte convocata, ai sensi dell art. 8, comma 1, del D.Lgs. 28/2010. I sottoscritti: DICHIARANO di avere letto e compilato con attenzione il presente modulo, DICHIARANO che in base alle vigenti leggi in materia di autocertificazione (DPR 445/2000), i dati riportati sono veritieri; DICHIARANO di aver preso visione del regolamento della Procedura di mediazione e che sarà applicato dalla ADR RICONCILIAMO srl, nonché della tabella delle tariffe e di accettarne, senza riserva alcuna, il contenuto; DICHIARANO di NON avere avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione e di voler ricevere le comunicazioni relative alla procedura esclusivamente ai recapiti forniti nel presente modulo; DICHIARANO di essere a conoscenza che l ADR RICONCILIAMO srl non diffonderà i dati personali a soggetti indeterminati. I dati personali raccolti, obbligatori per la gestione della procedura di mediazione,saranno trattati anche con l ausilio di strumenti informatici per dare esecuzione alla stessa e per le comunicazioni ad essa inerenti. Tutti i dati saranno comunicati al mediatore designato e al personale amministrativo di ADR RICONCILIAMO srl, ma senza trasmissioni all esterno. I dati, ad eccezione di quelli espressamente indicati dagli interessati come riservati al solo mediatore, potranno essere comunicati a tutte le altre parti coinvolte nella procedura gestita dalla ADR RICONCILIAMO srl. Pertanto i sottoscritti DICHIARANO di prestare il proprio consenso affinché i dati forniti possano essere trattati, nel rispetto del d.lgs. 196/2003, per gli scopi inerenti la procedura di mediazione, ed affinché gli stessi possano essere oggetto di comunicazione ai soggetti interessati per la medesime finalità. DICHIARANO di essere a conoscenza e di accettare l eventuale coinvolgimento di Mediatori tirocinanti, che potranno presenziare direttamente o tramite videocamera alla procedura di mediazione o a singole fasi della stessa ai sensi del D.M. n 145/2011 DICHIARANO di essere consapevoli che i Mediatori tirocinanti, come i Mediatori titolari incaricati, sono tenuti all indipendenza, imparzialità, neutralità e riservatezza.. (luogo e data) / / Firma dell istante (si allega copia del documento di identità dell istante) Firma dell istante (si allega copia del documento di identità dell istante) Firma dell istante (si allega copia del documento di identità dell istante) Firma dell istante (si allega copia del documento di identità dell istante) 9