Prognosi parodontale: metodo di valutazione obiettiva e implicazioni clinico-pratiche

12 Prognosi parodontale: metodo di valutazione obiettiva e implicazioni clinico-pratiche Leonardo Trombelli, DDS, PhD, Roberto Farina, DDS, PhD, MSc Centro di Ricerca e Servizi per lo Studio delle Malattie Parodontali, Università di Ferrara Sommario La valutazione del rischio è il processo nel quale vengono effettuate stime qualitative o quantitative sulla probabilità che un evento avverso ha di verificarsi come risultato dell esposizione a specifici fattori di rischio. La valutazione dei determinanti del rischio in Parodontologia è fondamentale per l identificazione precoce dei soggetti ad alto rischio di perdere denti a causa della parodontite e per la formulazione di strategie preventive e terapeutiche personalizzate che consentano il controllo mirato dei fattori di rischio. Scopo del presente lavoro è illustrare il metodo di valutazione del rischio parodontale elaborato e adottato dall Università di Ferrara. Tale metodo è di facile e rapido utilizzo e clinicamente applicabile a qualsiasi tipologia di paziente. Il metodo è basato sulla valutazione e sulla elaborazione dei rischi associati a 5 fattori/ indicatori di rischio, ricavati da dati anamnestici (fumo, diabete mellito), da parametri parodontali clinici (numero di tasche parodontali con profondità di sondaggio uguale o superiore a 5 mm, Indice di Sanguinamento al sondaggio) e parametri derivati (rapporto perdita ossea/età). I fattori/indicatori di rischio considerati nel metodo sono quelli maggiormente validati dalle prove scientifiche disponibili. L applicazione clinica del metodo viene illustrata mediante un caso clinico paradigmatico. Introduzione Che cosa significa essere a rischio per la parodontite? Essere a rischio per la parodontite significa avere una maggiore suscettibilità alla distruzione dei tessuti parodontali e, quindi, alla perdita di elementi dentari. In altre parole, i soggetti che presentano un livello di rischio elevato hanno, in assenza di trattamento, maggiori probabilità di sviluppare i segni clinici tipici della parodontite (se ancora sani) o di subire una rapida progressione della malattia (se già malati), rispetto a soggetti che hanno un livello di rischio basso. Che cosa determina il livello di rischio parodontale di un individuo? Circa il 50% del rischio per la suscettibilità alla parodontite sembra essere spiegato dall ereditarietà (9), mentre il rimanente 50% della variabilità è spiegato da diversi determinanti del rischio (fattori di rischio) ambientali o acquisiti, il cui ruolo è stato in parte identificato in studi longitudinali (1-7). Tra i fattori di rischio con un background scientificamente consolidato con la parodontite (fattori di rischio accertati), uno tra i più rilevanti e diffusi è rappresentato dal fumo di sigaretta, che influenza sia l incidenza che la progressione della parodontite(1, 8-14). È stata dimostrata l esistenza di una relazione dosedipendente tra l esposizione al fumo e la severità della patologia (13, 15-18). In particolare, dati ottenuti da studi epidemiologici hanno rilevato livelli di rischio aumentati per la parodontite, con correlazione positiva rispetto alla quantità di sigarette consumate giornalmente (13,17). In modo analogo, pazienti affetti da diabete mellito, sia di tipo I che di tipo II, sono caratterizzati da una aumentata incidenza e severità di parodontite rispetto a soggetti non diabetici (19-22). In particolare, all interno della popolazione diabetica, la severità della condizione diabetica, misurata in termini di livello di controllo glicemico (i.e. concentrazione sierica di emoglobina glicosilata), è un parametro correlato alla severità di distruzione dei tessuti parodontali (23-27). Soggetti affetti da una forma di diabete mellito caratterizzata da uno scarso controllo metabolico, infatti, sono a più elevato rischio di perdere attacco clinico e denti quando confrontati con soggetti con sufficiente controllo metabolico (28,29). Anche se i fattori di rischio sono i veri determinanti del rischio, in quanto caratterizzati da un rapporto diretto di causalità con una aumentata suscettibilità alla parodontite, esistono altri fattori che, pur non avendo un legame causale con la malattia, hanno dimostrato la capacità di predirne il decorso. Questi parametri vengono classificati come indicatori di rischio. Tra gli indicatori di rischio, la presenza di tasche parodontali profonde è correlata alla progressione della parodontite (30,31). Il numero di tasche profonde 6 mm o più, infatti, si correla con un progressivo aumento del rischio di ulteriore deterioramento delle condizioni parodontali per il paziente (32). L evidenza scientifica, inoltre, indica che soggetti che presentano una prevalenze del sanguinamento al sondaggio (Indice di Sanguinamento) uguale o inferiore al 25% sono a minore rischio di progressione della parodontite (33). Inoltre, l assenza di sanguinamento al sondaggio rappresenta un indicatore di stabilità a medio termine delle condizioni parodontali del paziente (34,35). Infine, tanto più severa, estesa e precoce è la perdita di osso di sostegno causata dalla Parodontite, tanto maggiore sarà la suscettibilità del soggetto alla malattia stessa. E, di conseguenza, tanto peggiore sarà la prognosi dei denti. Pertanto, la stima della severità e della estensione della perdita di tessuto osseo di sostegno dei denti, quando considerata in relazione all età del soggetto, costituisce un importante indicatore del rischio del paziente. Cosa significa valutare il livello di rischio parodontale del paziente? La valutazione del rischio è stata definita come il processo nel quale vengono effettuate stime qualitative o quantitative sulla probabilità che un evento avverso ha di verificarsi come risultato dell esposizione a specifici fattori di rischio (36). In Parodontologia, valutare il livello di rischio del paziente significa stimare la probabilità che il paziente ha di ammalare di parodontite (se il paziente è sano) o di peggiorare la propria condizione di malato (se è già affetto da parodontite). La valutazione dei determinanti del rischio in Parodontologia è fondamentale per l identificazione precoce dei soggetti ad alto rischio e la formulazione di strategie preventive e terapeutiche personalizzate che consentano il controllo mirato dei fattori di rischio (37). Quali sono i vantaggi di valutare il livello di rischio parodontale? Determinare il livello di rischio individuale e rendere di questo partecipe il paziente può avere una duplice valenza clinica. Da un lato, la obiettivazione del livello di rischio può facilitare il grado di collaborazione del paziente nel controllo dei fattori che determinano il rischio, controllo ottenuto mediante modifiche dello stile di vita e mediante indicazioni preventive e terapeutiche suggerite dall odontoiatra o igienista dentale. Inoltre, attraverso una obbiettiva valutazione del rischio pre e postterapia, il risultato della terapia parodontale viene reso più facilmente comprensibile e apprezzabile da parte del paziente. Il monitoraggio del rischio fornisce all odontoiatra o igienista dentale uno strumento per verificare se e quanto gli interventi preventivi e terapeutici adottati, attraverso la personalizzazione e ottimizzazione di detti interventi sullo specifico paziente, abbiano effettivamente determinato una diminuzione del rischio di perdere denti a causa della parodontite. In altre parole, le misure adottate per intercettare la comparsa della parodontite o per trattarla (se già presente), possono essere tarate sul livello di rischio individuale del paziente con conseguente miglioramento della loro efficacia. La valutazione del rischio generata col metodo UniFe è limitata ai soli denti naturali o fornisce informazioni anche sulla prognosi degli impianti che devono essere posizionati o che sono già stati posizionati? Quello che l evidenza scientifica sembra suggerire è che i pazienti affetti da parodontite siano più a rischio di complicanze biologiche, quali ad esempio la peri-implantite, e di perdita di impianti rispetto ai pazienti parodontalmente sani. Alcuni dei principali determinanti del rischio per la parodontite, infatti, influenzano anche la prognosi degli impianti. Pertanto, anche se insufficienti a inquadrare a livello prognostico l esito del trattamento implantare, le informazioni raccolte durante la valutazione del rischio parodontale possono aiutare a individuare una categoria di pazienti a elevato rischio di peri-implantite e perdita di impianti, sia prima del posizionamento degli impianti che quando gli impianti sono già stati inseriti. Metodica UniFe per la valutazione del rischio parodontale Quale strumento per la valutazione del rischio è opportuno scegliere? Ad oggi, anche se i metodi disponibili per la valutazione del rischio parodontale si basano sulle conoscenze acquisite circa il ruolo dei fattori/indicatori di rischio per parodontite, la loro validazione, che dovrebbe derivare da studi clinici controllati longitudinali, è a tutt oggi deficitaria, e la loro applicazione clinica risulta talora articolata o non immediatamente disponibile a causa della loro complessità. Sembra ragionevole quindi, alla luce delle attuali conoscenze, utilizzare il metodo più semplice che consenta di mantenere una buona accuratezza e consistenza delle valutazioni eseguite. Nel 2007, il Centro di Ricerca e Servizi per lo Studio delle Malattie Parodontali dell Università di Ferrara ha elaborato e proposto un metodo semplificato per la valutazione del rischio parodontale (UniFe) basato su 5 parametri che sono derivati dalla anamnesi medica del paziente e da misurazioni cliniche (38-40). Come si effettua la valutazione del rischio in accordo al metodo UniFe? Il metodo UniFe è basato sulla valutazione di 5 fattori/indicatori di rischio la cui relazione con la Parodontite è stata riportata in letteratura. In particolare, il metodo considera: fumo di sigaretta, diabete mellito, numero di tasche parodontali profonde, sanguinamento al sondaggio e rapporto perdita ossea età. A ciascun parametro UniFe deve essere assegnato un punteggio ( punteggio del parametro ), come illustrato nelle Tabb. 1a-e e descritto di seguito: Fumo Tab. 1a - Il calcolo del rischio legato al fumo viene effettuato assegnando al paziente un punteggio dipendente dalla quantità di sigarette consumate giornalmente. Tab. 1a Diabete mellito Tab. 1b - Il calcolo del rischio associato allo stato diabetico viene effettuato assegnando al paziente un punteggio dipendente dalla presenza o meno di diabete mellito e, in caso affermativo, dallo stato di compenso metabolico del diabete. Tab. 1b Tab. 1c Numero di tasche 5mm Tab. 1c - La profondità di sondaggio rappresenta la misura, in millimetri, effettuata mediante sonda parodontale, della distanza tra margine gengivale e punto più apicale di penetrazione della sonda. DT pagina 13

13 DT pagina 12 Tale punto viene approssimato al fondo del solco o della tasca patologica. La profondità di sondaggio viene rilevata su ciascuno dei 6 aspetti (disto-vestibolare, vestibolare, mesio-vestibolare, disto-linguale, linguale e mesio-linguale) di ogni elemento dentario presente in arcata. Il calcolo del rischio associato alla presenza di tasche parodontali viene effettuato assegnando al paziente un punteggio dipendente dal numero di tasche parodontali che presentano profondità di sondaggio uguale o superiore a 5 mm rilevate durante la visita (Tab. 1c). Sanguinamento al sondaggio Tab. 1d - Il sanguinamento al sondaggio viene rilevato contestualmente alla misurazione della profondità di sondaggio. I siti che presentano sanguinamento entro 10 secondi dall inserimento della sonda parodontale nel solco o tasca gengivale vengono considerati positivi. Al termine della compilazione della cartella clinica, è possibile calcolare l Indice di sanguinamento al sondaggio dividendo il numero di siti sanguinanti per il numero totale di siti sondati e moltiplicando il risultato per 100. Il calcolo del rischio associato al sanguinamento al sondaggio viene effettuato assegnando al paziente un punteggio dipendente dal valore dell Indice di Sanguinamento al Sondaggio. Tab. 1d Rapporto perdita ossea/età Tab. 1e - Sul completo radiografico periapicale o sulla ortopantomografia, la perdita ossea viene stimata come il numero di denti con una distanza dalla giunzione amelo-cementizia alla cresta ossea 4 mm su almeno un versante interprossimale (mesiale o distale). Il calcolo del rischio associato al rapporto perdita ossea/età viene effettuato assegnando al paziente un punteggio ottenuto dalla combinazione tra la perdita ossea e la fascia di età del paziente. Tab. 1e Calcolo del livello di rischio individuale Tabb. 2a, b - Una volta assegnati i punteggi relativi a ciascuno dei fattori/indicatori di rischio in esame, viene ricavata la somma algebrica dei singoli punteggi (Tab. 2a). Il punteggio ottenuto (numero intero variabile da 0, livello di rischio individuale minimo, a 24, livello di rischio individuale massimo) viene associato ad uno dei seguenti livelli di rischio (Tab. 2b): - livello di rischio basso: (punteggio complessivo 0-2); - livello di rischio medio-basso: (punteggio complessivo 3-5); - livello di rischio medio: (punteggio complessivo 6-8); - livello di rischio medio-elevato: (punteggio complessivo 9-14); - livello di rischio elevato: (punteggio complessivo 15-24). Tab. 2a Tab. 2a Applicazione del metodo Uni- Fe: caso clinico paradigmatico C.G., individuo di sesso femminile di 43 anni (Fig. 1a). In prima visita, il soggetto presenta una forma di parodontite severa generalizzata (Figg. 1b, c) associata a diabete mellito di tipo I. Il diabete è in trattamento con farmaci ipoglicemizzanti orali. La paziente non ha mai fumato. Calcolo del rischio pre-terapia causale In accordo al metodo UniFe, sono stati ricavati i rischi associati ai 5 parametri in esame: (i) durante l anamnesi è stato registrato in cartella clinica lo stato di non-fumatrice e il dato è stato riportato nella tabella dedicata contrassegnando il punteggio corrispondente (punteggio = 0) (Fig. 1d); (ii) mediante gli opportuni esami ematochimici (concentrazione sierica di emoglobina glicosilata, HbA1c) è stato determinato il livello di compenso metabolico del diabete, constatando uno sufficiente compenso metabolico (HbA1c: 6,7%). Il dato è stato riportato nella tabella corrispondente identificandone il punteggio (punteggio = 2) (Fig. 1e); (iii) durante la visita parodontale sono state rilevate e registrate in cartella clinica le profondità di sondaggio, segnalando (iv) i siti sanguinanti all inserimento della sonda, in corrispondenza dei siti vestibolari, mesiovestibolari, disto-vestibolari, linguali, mesio-linguali e distolinguali di ciascun elemento dentario (Fig. 1b). Il numero di tasche aventi profondità di sondaggio uguale o superiore a 5 mm (n = 49) è stato riportato nella tabella dedicata ricavando il relativo punteggio (punteggio = 4) (Fig. 1f); il numero di siti sanguinanti al sondaggio (n = 95) è stato rapportato al numero totale di siti sondati (n = 150) e moltiplicato per 100 ad ottenere l Indice di Sanguinamento del paziente (I.S. = 63.3%), che è stato riportato in tabella segnando anche il punteggio associato (punteggio = 4) (Fig. 1g); (v) sulle radiografie periapicali della paziente sono stati identificati con un calibro i siti con una perdita di osso alveolare (misurata come distanza tra giunzione amelo-cementizia e cresta ossea) uguale o superiore a 4 mm, mesialmente e distalmente a ciascun elemento dentario (Fig. 1h). Il numero degli elementi dentari aventi tale entità di perdita ossea (n = 13) è stato incrociato con la fascia di età del paziente (anni 43) utilizzando la tabella dedicata, a ottenere il rischio legato a tale parametro (punteggio = 8) (Fig. 1i). I punteggi assegnati ai 5 parametri sono stati poi riportati nella Tabella per il calcolo del livello di rischio individuale (punteggio = 18, rischio elevato) (Fig. 1l). La fase iniziale della terapia parodontale ha previsto l esecuzione di 4 sedute di periodontal debridement effettuate con l ausilio di strumenti meccanici e manuali e corredate da un protocollo di disinfezione con utilizzo professionale di farmaci antimicrobici. La paziente è stato motivata all igiene orale domiciliare, correggendo la tecnica di spazzolamento dentale (tecnica di Bass modificata), supportando l uso dello spazzolino con l uso dello scovolino interdentale e ricevendo istruzioni sulla metodica di spazzolamento linguale. La paziente si è presentata alla visita di rivalutazione, eseguita 2 mesi dopo l esecuzione della terapia causale, con un aspetto e un tono dei tessuti notevolmente migliorato (Fig. 1m). L apparenza clinica è stata confermata dall esame obiettivo, che ha rilevato una considerevole riduzione delle profondità di sondaggio (Fig 1b). L aggiornamento dell anamnesi non ha rilevato variazioni riguardanti il fumo o il diabete (la paziente è rimasta non fumatrice e ha mantenuto il compenso metabolico del diabete). Calcolo del rischio post-terapia causale Seguendo le stesse procedure descritte per il calcolo del livello di rischio individuale del paziente prima dell esecuzione della terapia causale, sono stati ricavati i rischi postterapia associati ai 5 parametri in esame: (i) è stato aggiornato lo stato di non-fumatrice, inalterato rispetto alla prima visita parodontale (punteggio = 0); (ii) è stato aggiornato lo stato di diabete in sufficiente compenso metabolico, inalterato anch esso, (punteggio = 2) e contrassegnato nella apposita tabella; (iii) durante la visita parodontale di rivalutazione sono state nuovamente rilevate e registrate in cartella clinica le profondità di sondaggio (Fig. 1b) e il numero di tasche residue con profondità di sondaggio uguale o superiore a 5 mm (n=1) è stato riportato in tabella aggiornandone il punteggio (punteggio = 0); (iv) durante la rilevazione delle profondità di sondaggio, i siti sanguinanti sono stati registrati in cartella clinica cerchiando il valore della profondità di sondaggio corrispondente (Fig. 1b). È stato calcolato il nuovo Indice di Sanguinamento del paziente (I.S. = 12%), che è stato riportato in tabella segnando anche il punteggio associato (punteggio = 1); (v) non è stato ritenuto opportuno eseguire un indagine radiografica dopo la terapia causale dato il periodo di osservazione limitato per poter apprezzare radiograficamente cambiamenti delle strutture ossee parodontali. DT pagina 15

14 Fig. 1a Fig. 1b

15 Fig. 1d Fig. 1c Fig. 1e DT pagina 13 Il numero degli elementi dentari caratterizzati da perdita ossea radiografica uguale o superiore a 4 mm è stato considerato inalterato (n=13) ed è stato incrociato con la fascia di età della paziente (anni 43) utilizzando la tabella dedicata, a ottenere il rischio legato a tale parametro (punteggio = 8). I punteggi relativi ai rischi dei 5 parametri sono stati riportati nella apposita tabella e sommati (punteggio = 11) a ottenere il livello di rischio individuale post-terapia causale della paziente (livello di rischio medio-elevato) (Fig. 1n). Considerati (i) l esito positivo della fase causale della terapia nel controllo rischio associato alla presenza di tasche parodontali e del sanguinamento al sondaggio, (ii) il soddisfacente livello di compliance dimostrato in termini di controllo di placca e (iii) il rischio residuo (medio-elevato) derivante dalla storia pregressa di parodontite della paziente e dal diabete mellito di cui era affetta la paziente (entrambi parametri non ulteriormente riducibili mediante terapia), la paziente è stata inserita in un programma di terapia parodontale di supporto comprensiva di sessioni trimestrali di scaling professionale, rinforzo delle istruzioni di igiene orale domiciliare e utilizzo periodico di agenti antimicrobici a base di fluoruro amminico e fluoruro stannoso. Il metodo di valutazione del rischio parodontale UniFe consente di mantenere un livello di accuratezza sovrapponibile a quello dei metodi precedenti, pur essendo un metodo semplificato? Uno dei sistemi di valutazione del rischio più accreditati e diffusi, in particolar modo negli Stati Uniti, è rappresentato dal Periodontal Assessment Tool (PAT ). PAT è un sistema informatico che compila, analizza e quantifica le informazioni cliniche circa lo stato di salute parodontale del paziente e il relativo rischio. PAT è stato sviluppato da Previser Inc. ed è disponibile su Internet. Periodontal Assessment Tool (PAT ) è stato progettato specificamente per la parodontite (41). Ad oggi, PAT è l unico metodo di valutazione del rischio parodontale ad essere stato validato da studi longitudinali basati su coorti di pazienti parodontali non trattati (42). DT pagina 16

16 Fig. 1f Fig. 1g Fig. 1h Fig. 1i Fig. 1l Fig. 1m Fig. 1n Per informazioni chiamare 011 0463350 DT pagina 15 Sfortunatamente, PAT è basato su diversi parametri, ovvero l età del paziente, la frequenza delle visite odontoiatriche, anamnesi positiva per consumo di tabacco, diabete, igiene orale, storia pregressa di chirurgia parodontale mirata alla riduzione delle profondità di sondaggio, profondità di sondaggio (sito più profondo per sestante), sanguinamento al sondaggio, margini di restauri al di sotto del margine gengivale, tartaro al di sotto del margine gengivale, altezza ossea radiografica, lesioni inter-radicolari, e difetti ossei verticali. Inoltre, l algoritmo per il calcolo del rischio di PAT non è attualmente pubblicato. La complessità del metodo PAT e la sua non immediata disponibilità hanno costituito parte del razionale per la elaborazione di metodi più semplici come UniFe. Nel 2009 è stato condotto uno studio il cui obiettivo primario era il confronto del metodo UniFe con PAT in un campione di pazienti selezionato casualmente all interno di una popolazione afferente ad un centro specializzato nel trattamento delle malattie parodontali (43). Sulla base dei risultati dello studio di Trombelli et al. (2009), il confronto tra il metodo UniFe e PAT ha dimostrato un buon livello di accordo tra metodi. Tali risultati indicano che il metodo UniFe, pur essendo un metodo semplificato, mantiene l accuratezza necessaria per costituire un valido strumento clinico. Conclusioni La valutazione dei determinanti del rischio in Parodontologia è fondamentale per l identificazione precoce dei soggetti ad alto rischio e la formulazione di strategie preventive e terapeutiche personalizzate che consentano il controllo mirato dei fattori di rischio. Tra i metodi per la valutazione del rischio attualmente disponibili, il metodo UniFe costituisce uno strumento di facile e rapido utilizzo, clinicamente applicabile a qualsiasi tipologia di paziente. Inoltre, UniFe è uno strumento efficace nell individuazione di variazioni del rischio in seguito a terapia parodontale, come dimostrato dal caso clinico illustrato. Una sempre migliore conoscenza dei fattori di rischio parodontali e della loro rilevanza specifica nel rischio complessivo del paziente, attraverso studi longitudinali controllati e di intervento, consentirà lo sviluppo e la validazione di metodi di valutazione del rischio individuale sempre più accurati e affidabili. La bibliografia è disponibile presso l Editore