SEMINARIO Quando un sintomo non è solo fisico Luciana Biancalani & Alessandra Melosi 16 Convegno Pediatrico Firenze 11-12 novembre 2011
Disturbi non solo fisici problemi psicologici conseguenti a disturbi somatici, specialmente se gravi, cronici ed invalidanti disturbi somatoformi di origine non organica disturbi psicorelazionali : disturbi del comportamento, disturbi d'ansia, disturbi dell'umore, disturbi di area psicotica
Disturbi somatoformi di natura non organica Elementi chiave che rinforzano la diagnosi: una relazione temporale con un evento stressante la presenza di comorbilità per un disturbo psichico (ansia, depressione) una storia familiare in cui sono presenti disturbi di somatizzazione l'evidenza di un rinforzo familiare o sociale del sintomo
DSM IV - Disturbo di somatizzazione - Disturbo somatoforme indifferenziato - Disturbo di conversione - Disturbo algico - Ipocondria - Disturbo del dismorfismo corporeo - Disturbo somatoforme non altrimenti specificato
Disturbi psicosomatici Età prescolare : coliche, mericismo, vomito, asma, laringosmasmo, dermatopatie, disturbi del sonno Età scolare: vomito, enuresi, encopresi, cefalea, fibromialgia, lipotimia, dermatopatie, disturbi del sonno Preadolescenza e Adolescenza: anoressia, bulimia, obesità, astenia, lipotimia, cefalea, dermatopatie, disturbi del sonno
Alice 7 anni Figlia unica Genitori separati Vive con la madre
Alice Dal maggio 2010 frequenti episodi di lipotimia in ambienti e situazioni diverse: giardini, scuola, casa. Ricovero: le indagini strumentali, l e.o., gli esami ematochimici sono negativi. Controlli successivi confermano la negatività per patologia organica. Il colloquio con la madre evidenzia una situazione di alta conflittualità fra i genitori anche in presenza della figlia.
Lorenzo 9 anni famiglia normocostituita sorella minore (5 anni) elevata ansia materna nei primi anni di vita di Lorenzo
Lorenzo Dal maggio 2009 inizio sintomi gastroenterologici che durano circa 1 mese. E.O. e esami ematochimici nella norma. Sospetto reflusso gastroesofageo: consigli alimentari e in caso di peggioramento dei sintomi terapia con ranitidina. Settembre 2009 riacutizzazione della sintomatologia, e.o. esami strumentali ed ematochimici negativi
Lorenzo Visita specialistica, diagnosi di dolori addominali ricorrenti. Con i genitori iniziamo a valutare una probabile origine psicosomatica del sintomo: il quadro sintomatico è iniziato poco dopo un intervento chirurgico alla tiroide della madre. Anno 2010: la sintomatologia persiste e si aggiunge difficoltà alla deglutizione durante i pasti e paura di soffocamento.
Indicatori 1. La presenza di comportamenti estremi, negativi ma anche positivi 2. L'esistenza di un evento stressante specifico o di una situazione prolungata di stress diffuso 3. Difficoltà nell'ambito delle relazioni familiari e/o scolastiche 4. Disturbi nell'ambito del sonno, dell'alimentazione, del controllo sfinterico, della comunicazione verbale
Indicatori 5. Condotte di autonomia personale incoerenti con la propria età, per difetto o per eccesso. 6. Comportamenti inadeguati all'età nell'ambito degli interessi e/o delle condotte sessuali 7. Rendimento scolastico scarso e manifestazioni comportamentali e somatiche quali espressioni di disagio 8. Atteggiamenti e/o vissuti inadeguati rispetto a malattie somatiche 9. Presenza di comorbilità per disturbi psichici
Alice INDICATORI Situazione prolungata di stress DIAGNOSI PSICOLOGICA Reazione psicosomatica ad una situazione familiare altamente conflittuale INTERVENTO PROPOSTO Consultazione familiare
Lorenzo INDICATORI Evento stressante Disturbo nell area dell alimentazione Probabile fobia
Lorenzo DIAGNOSI PSICOLOGICA Disturbo d ansia con manifestazione fobica INTERVENTO PROPOSTO Consultazione familiare
Protocollo Diagnostico-Terapeutico Non è sufficiente comunicare che gli accertamenti medici sono negativi Porsi come riferimento principale per il paziente, evitando procedure diagnostiche inutili e trattamenti farmacologici non necessari Programmare visite regolari allo scopo di rassicurare paziente e familiari Motivare ad una consulenza psicologica oppure discutere il caso con uno psicologo
Condizioni per costruire un invio Alleanza medico-paziente: rapporto di fiducia come premessa indispensabile per costruire un invio verso una consulenza psicologica e/o neuropsichiatrica Rapporto diretto e collaborativo tra il pediatra e le altre figure professionali: prima, durante e al termine della consulenza Valutazione della percezione del problema da parte del paziente e dei familiari: drammatizzazione versus minimizzazione
Come presentare l'invio Quando la famiglia o qualcuno dei suoi membri hanno idee preconcette rispetto ad un invio psicologico è consigliabile: focalizzare gli aspetti positivi e vantaggiosi piuttosto che quelli di valutazione dire che la consultazione può aiutare bambino/adolescente e genitori a trovare modalità più efficaci per trattare il problema
Come presentare l'invio Con le famiglie che accettano senza apparenti difficoltà l'indicazione di una consulenza è consigliabile presentarla come una valutazione specialistica allo scopo di accertare il concorso di difficoltà emotive affettive nelle manifestazioni somatiche e/o comportamentali del bambino identificare la natura dell'eventuale disagio psicologico mettere a punto un intervento terapeutico
Consulenza psicologica Approcci centrati sul singolo Approcci centrati sul contesto relazionale di appartenenza del singolo
Pediatra e Terapeuta SR Il pediatra si occupa di una fascia di età in continua evoluzione ed entra sempre in relazione con i familiari del paziente. Tende ad avere una visione del ruolo che la famiglia ha nell'origine e/o mantenimento del disturbo
Pediatra e Terapeuta SR Il terapeuta accerta le componenti contestuali dei problemi presentati Interviene sulla base della comprensione delle dinamiche familiari e dei problemi di transizione che si presentano
Conclusioni Nel trattamento dei disturbi non solo fisici è fondamentale la disponibilità e l abilità del pediatra a collaborare e condividere con altre figure professionali la responsabilità della salute del paziente