Milano, 12-03-2014 Programma: Striscia La Notizia del 13 febbraio Servizio sul Nomenclatore Tariffario Note Facendo riferimento al servizio sul Nomenclatore tariffario degli ausili e delle protesi, andato in onda all interno del programma Striscia la notizia del 13 febbraio scorso, rilevo lo stupore perché può esserci una discrepanza tra il prezzo pagato dal Servizio Sanitario Nazionale (ASL) e quello pagato dal privato cittadino. Devo segnalare che non c è molto da stupirsi per un episodio puntuale come quello che è stato presentato in quanto il vero scandalo sta nel fatto che oggi non c è più alcuna reale corrispondenza sia in eccesso che in difetto tra il valore dei prodotti che si trovano sul mercato e le tariffe che sono indicate sul Nomenclatore e che vengono di conseguenza pagate dal Servizio Sanitari Nazionale. Perché? Per una serie di motivi, tutti facilmente comprensibili se si conosce il settore e si usa il semplice buonsenso. 1) Un prezzo fisso, purché il prodotto abbia i requisiti di minima, qualunque siano qualità e prestazioni. Il Nomenclatore consiste in un elenco di tipologie (categorie) di prodotti, ciascuna delle quali è accompagnata da una sintetica descrizione dei requisiti tecnici del dispositivo. Per ogni tipologia è indicata una tariffa, cioè la somma che lo stato paga, attraverso le ASL, per ogni ausilio che viene fornito e che appartiene a quella categoria. Qualunque siano qualità del prodotto ed eventuali caratteristiche particolari, se esso possiede i requisiti minimi indicati sul Nomenclatore, viene pagata la tariffa relativa. Se prendiamo ad esempio la Carrozzina elettrica per uso esterno di cui avete parlato nel vostro servizio, le caratteristiche sono le seguenti: - telaio rigido in acciaio verniciato o cromato o lega leggera ad alta resistenza; - sedile, schienale e braccioli imbottiti e rivestiti con materiale lavabile; - ruote a sezione maggiorata non inferiore a 260 mm.; - sistema frenante automatico con il motore ed elettromagnetico di stazionamento; - braccioli regolabili in altezza e sfilabili o ribaltabili;
- motori almeno da 300 watt-24v-16ah e caricabatterie, - due batterie da 80 A. in grado di fornire una autonomia minima di 5 ore pari a circa 30 km.; - capacità di superare pendenze fino al 20%; - suoneria, chiave di sicurezza, indicatore velocità selezionata, fanaleria anteriore e posteriore, indicatori di direzione intermittenti, indicatore caricabatteria; - comando guida elettronico a cloche; - garanzia 24 mesi (per gli accumulatori 6 m) Come si può ben capire, queste sono le caratteristiche minime che un veicolo deve possedere per poter essere considerato una carrozzina elettrica per uso esterno e sono quindi possedute da ogni carrozzina che si possa considerare tale (sarebbe come dire che un automobile deve avere un telaio in acciaio o altra lega resistente, un sedile e schienale, delle ruote adatte ad andare su strada, freni, luci ecc. ecc.); tutto questo viene pagato. 3.882,98, indipendentemente da ogni altra caratteristica eventualmente posseduta. A questa cifra si possono però aggiungere altre somme, che possono portare il prezzo pagato intorno ai 5.000 euro, se l ausilio possiede alcune delle seguenti caratteristiche supplementari: AGGIUNTIVI Comando elettronico a bocca Comando elettronico a mento Comando elettronico a piede Comando elettronico a tavolo Telaio verticalizzabile con azionamento elettrico Schienale e poggiagambe a regolazione elettrica Telaio per trasporto in auto totalmente smontabile Se si fa una veloce indagine sui siti internet che propongono ausili per disabili, si può facilmente vedere che alla voce Carrozzine elettroniche per uso esterno corrispondono infiniti modelli, che vanno da un prezzo di circa 3.000 euro (di qualità veramente bassissima, adatte prevalentemente ad anziani che ne fanno un uso molto limitato) a 9/10/15.000 euro e anche più (Sito: Trova prezzi 10 anni). Quale carrozzina verrà fornita, con oneri a carico del Servizio sanitario nazionale? Da cosa dipende la scelta? Si possono trovare anche degli ausili che, in Italia, impropriamente, in alcuni casi vengono definiti Carrozzina elettronica per uso esterno, ma che sono invece degli Scooter per anziani e disabili. In Italia vengono chiamati Carrozzine elettroniche perché, nel Nomenclatore, gli Scooter non ci sono, quindi si presume che il chiamarli Carrozzina ne faciliti la prescrivibilità a carico dello stato. Questi, normalmente, costano molto meno rispetto alle carrozzine elettroniche, anche se ci sono alcuni modelli che costano 4/5.000 euro ed anche di più.
2) Nessun controllo a priori sui prodotti che possono essere forniti e pagati dal Servizio Sanitario Nazionale; nessun sistema di informazione all assistito. Qualunque prodotto che dichiari di possedere i requisiti di minima può essere fornito alla tariffa indicata, senza che quel modello venga prima approvato da un organismo competente e senza che nessuno verifichi nulla, né tantomeno valuti se il prezzo al pubblico corrisponde alla tariffa, cioè se quel prodotto vale veramente quello che lo stato paga. Lo Stato non ha ritenuto infatti necessario attuare alcun sistema che giudichi se con i soldi che spende vengono forniti prodotti di valore adeguato, mortificando in questo modo tutti coloro produttori e fornitori- sinceramente interessati a ricercare il meglio di prodotti e servizi. Oggi viene pagato allo stesso modo chi fornisce prodotti eccellenti e chi fornisce prodotti sotto il limite della decenza; chi segue la persona disabile con professionalità, facendo provare diversi modelli di ausili appartenenti alla stessa tipologia, per scegliere assieme il prodotto più adatto, e chi mostra all utilizzatore soltanto quello di più basso costo, sul quale ha il margine maggiore. Non essendoci un sistema trasparente di accreditamento dei prodotti erogabili, non esiste un elenco (un catalogo ) dei prodotti disponibili e di conseguenza l assistito non può sapere, se non grazie all onestà ed alla competenza del fornitore, tra quali prodotti -marca e modello- ha diritto di scegliere; quali può avere gratuitamente e quali no. 3) Elenchi e tariffe risalgono a quasi 20 anni fa, e non sono mai stati rivisti! A questi problemi strutturali del sistema, occorre aggiungere il fatto che tanto gli elenchi quanto le tariffe sono stati pubblicati il 27 agosto 1999 ma risalgono ad almeno tre anni prima, tanto ci aveva messo la Corte dei Conti a rivedere ed approvare il Nomenclatore completato dall apposita Commissione nel 1995. Prezzi e tipologie di prodotti risalgono quindi ad un altra era geologica e cercare di far rientrare in quelle descrizioni redatte nel 95 tutto quanto le nuove tecnologie oggi propongono è impresa ardua, quando non impossibile. Alcuni ausili vengono realizzati con modalità costruttive che li rendono molto meno costosi; altri hanno implementato funzioni che allo stesso prezzo li rendono molto più efficaci, più facili da utilizzare, più utili; altri proprio non esistono più, sostituiti da ausili innovativi che compensano l handicap con diverse modalità e maggiore efficienza ma che non corrispondono più in nessun modo alle descrizioni ed ai prezzi indicati Il paradosso sta nel fatto che lo stato è disponibile a spendere somme anche elevate per prodotti vecchi, obsoleti, superati o per prodotti che non esistono più se non nel Nomenclatore, del 1999 ma tutt ora immutato e vigente, e non intende invece spendere il giusto per prodotti che servano davvero e che risolvano veramente i problemi.
Così succede che se una persona con invalidità ha diritto ad una carrozzina elettronica che lo stato ha tariffato con una somma che va tra i 4.000 e 5.000 euro (a seconda degli aggiuntivi) ma a lei andrebbe meglio uno Scooter per disabili che si può trovare a circa la metà, non può averlo: o prende la carrozzina elettronica da 5.000 euro (che non le serve) o paga di tasca sua lo scooter. Non possiamo stupirci più di tanto se poi, qualche volta, approfittando tra l altro di una regola contenuta nella stessa legge del Nomenclatore, si applica la cosiddetta riconducibilità per ottenere un dispositivo non nomenclato ma riconducibile per omogeneità funzionale, a giudizio del medico prescrittore per ottenere quello che serve, gratuitamente! Così come non possiamo stupirci se, nell era dei computer, dei tablet, degli smart fone, anziché un antidiluviano (tra l altro ormai fuori commercio): - comunicatore simbolico/100 caselle - Sistema di comunicazione per simboli a 100 caselle. La comunicazione avviene per simboli posti su ogni casella, selezionabili dall utente tramite l accensione della luce corrispondente mediante appositi comandi. Caratteristiche principali: Modalità di scansione. lineare e multidirezionale a velocità variabile area di lavoro programmabile da 2 a 100 caselle memoria 50 caselle si cerca di ottenere (o fornire) uno dei sistemi non nomenclati né tariffati, ma sicuramente più efficienti oggi facilmente reperibili sui mercati. Si va dalle App per tablet che costano qualche decina di euro ai sofisticati puntatori oculari che consentono di comunicare anche a chi ha residuato soltanto un minimo movimento della pupilla: servono per comunicare, ma non hanno certo 100 caselle che si illuminano con una lucina schiacciando il pulsante corrispondente! O ancora, seguendo il Nomenclatore, se una persona disabile non sa camminare da sola, è possibile fornire legittimamente un dispositivo Stabilizzatore deambulatore per stazione eretta che, completo dei vari aggiuntivi, costa allo stato intorno ai 2.000 euro (macchinoso, ingombrante, difficile da applicare ed utilizzare) e che, così come è descritto, non esiste più sul mercato internazionale da circa una decina d anni mentre, sempre stando alle regole, non sarebbe possibile fornire, perché le caratteristiche non corrispondono, i prodotti che lo hanno superato: i moderni ausili per la deambulazione che stabilizzano il tronco e consentono la postura eretta facilitando il cammino. Quindi, o forniamo un prodotto da recuperare tra i fondi di magazzino o in qualche discarica dove sono stati portati gli ultimi esemplari per la rottamazione, oppure occorre uscire dalle regole. E questo significa anche, ovviamente, che i prezzi di questi nuovi dispositivi non hanno nessuna attinenza con le tariffe che erano state indicate nel 1999 per un prodotto del tutto diverso. È inaccettabile che non ci sia stata, in tutti questi anni, nonostante un numero spropositato di annunci roboanti da parte dei vari ministri di turno e considerevoli risorse spese per fantomatiche Revisioni del Nomenclatore, la volontà di
provvedere ad una riforma, peraltro facile e senza costi aggiuntivi, che ponesse fine a questo sistema che impone di contravvenire alle regole se si vuole operare con appropriatezza, L unica risposta di cui lo Stato è stato capace è consistita in inviti a tagli lineari o in comportamenti inqualificabili: Se ti do il letto non ti do la carrozzina Aspettiamo a fornire: ha una malattia progressiva, è in fase terminale Fortunatamente, con una capacità tutta italiana, il sistema ha trovato alcuni percorsi virtuosi per cui fornitori ed assistiti hanno cercato possibili accomodamenti ed i fornitori seri, che fortunatamente rappresentano la stragrande maggioranza, forniscono i prodotti moderni cercando di trovare la corrispondenza tra il valore del prodotto fornito e la tariffa pagata dal Servizio Sanitario Nazionale. Impresa non facile, perchè come si può facilmente intuire- nell anno 2014 i prezzi di alcuni prodotti possono anche essere diminuiti rispetto a quelli del 1999, ma la stragrande maggioranza dei prezzi è norevolmente aumentata. Ciò nonostante, prodotti innovativi e più costosi riescono a «bucare» l oscurità del sistema ed a raggiungere comunque l utilizzatore, ma questo ha comportato una decisa contrazione della marginalità delle imprese, molte delle quali non hanno retto. Un esempio per tutte: la più importante impresa italiana tra i fornitori di protesi ed ausili per disabilità, la Rizzoli Ortopedia (25 milioni di fatturato ; duecento addetti) lo scorso anno ha chiuso i battenti. Ma alcune continuano a reggere, anche grazie all orgoglio professionale che le spinge, nonostante tutto, a fornire il prodotto giusto per i loro clienti e questo ha consentito alle aziende produttrici italiane di immettere comunque sul mercato prodotti innovativi e di fornirli alle persone disabili con costi a carico del Servizio Sanitario Nazionale, anche quando il rispetto puntuale delle regole non lo consentirebbe. E necessario però sottolineare ancora una volta che è solo grazie alla positiva complicità di quei fornitori e di quei medici prescrittori che non se la sentono di privare gli assistiti delle opportunità che scienza e tecnica mettono ora a loro disposizione, che questo può avvenire : il sistema non solo non lo incentiva ma non lo permetterebbe. Non scandalizziamoci quindi se, talvolta, la tariffa pagata dallo stato ed il prezzo che si trova sul libero mercato non corrispondono: il mercato va avanti e si innova, il Nomenclatore tariffario è fermo al 27 Agosto 1999.