DISTRETTO SOCIO SANITARIO - SERVIZIO ADI RELAZIONE ATTIVITA ANNO 214 1.1 UNO SGUARDO D INSIEME 1.1.1 Il contesto di riferimento Il servizio Assistenza Domiciliare Integrata si occupa dei pazienti che presentano condizioni di non autosufficienza o di fragilità con patologie in atto o pregresse che necessitano di cure erogabili a domicilio. adeguato supporto della rete familiare o informale. idonee condizioni abitative. presa in carico da parte del Medico di Medicina Generale. 1.1.2 Gli obiettivi L ADI persegue i seguenti obiettivi: Favorire il più possibile la permanenza a domicilio dei pazienti non autosufficienti e dei malati nella fase terminale della vita. Fornire al domicilio del paziente interventi socio sanitari frutto della collaborazione di figure professionali diverse (medico, infermiere, operatore di assistenza, ). Migliorare la qualità di vita del paziente e della sua famiglia. Evitare il ricovero durante le fasi non acute e favorire il rientro precoce a domicilio. 1.1.3 L utenza raggiunta Servizio n. utenti anno solare Variazione%213/214 213 214 ADI 576 5897 +2% 1.2 DESCRIZIONE DEI SERVIZI AFFERENTI ALL UO 1.2.1 ADI Organizzazione del servizio Dal 1 gennaio 24 con la creazione del Distretto unico sono stati individuati tre Punti Salute (nord, centro e sud) così caratterizzati: PUNTO SALUTE NORD (Comuni di Recoaro Terme, Valdagno, Cornedo Vicentino, Brogliano, Castelgomberto, Trissino) Sede del servizio: via Galilei n.3 Valdagno. Tel.: 445 423186; 42318 -fax: 445 423182 1
PUNTO SALUTE CENTRO (Comuni di Altissimo, Arzignano, Chiampo, Crespadoro, Montecchio Maggiore, Montorso Vicentino, Nogarole Vicentino, San Pietro Mussolino, Zermeghedo) Sede del servizio:. via Cà Rotte 1 Montecchio M Tel.: 444 7822 - fax 444 78221 PUNTO SALUTE SUD (Comuni di Alonte, Gambellara, Brendola, Grancona, Lonigo, Montebello Vicentino, Sarego) Sede del servizio: P.zza Martiri della Libertà, 9 Lonigo. Tel.: 444 431352-fax: 444 431249 Il personale nel 214 è stato costituito da un Responsabile medico, una coordinatrice di Distretto e tre equipe infermieristiche: P. S. Nord: 1 coordinatrice, 11 infermieri (1.16 infermieri equivalenti), 1 OSS. P.S. Centro: 1 coordinatrice, 14 infermieri (12,33 infermieri equivalenti) P.S. Sud: 1 coordinatrice, 9 infermieri (8,66 infermieri equivalenti), 1 infermiere distaccato presso l Utap di Lonigo. In ogni Punto Salute è presente una Centrale Operativa ADI che riceve le segnalazioni e le richieste di intervento nelle 12 ore diurne di servizio nei giorni feriali e il sabato mattina dalle 7 alle 13. Il sabato dalle 13 alle 19, la domenica e festivi dalle 7. alle 19 è presente la pronta disponibilità infermieristica che viene attivata dal medico di Continuità Assistenziale. I responsabili del servizio, la coordinatrice di Distretto e le coordinatrici di sede si incontrano periodicamente per valutare l attività svolta e le eventuali criticità (Coordinamento ADI). Presso ogni Punto Salute viene tenuto un incontro di equipe settimanale per la programmazione, la discussione dei casi clinici ed il passaggio delle consegne. Vengono inoltre programmati regolarmente incontri di equipe con i medici del Nucleo Cure Palliative per la discussione dei casi clinici e l approfondimento dei temi legati all assistenza dei pazienti a fine vita. Servizi attivati In relazione ai propri bisogni gli utenti possono ricevere presso il proprio domicilio visite mediche programmate, visite mediche specialistiche (palliativista, fisiatra) assistenza infermieristica (prelievi per esami ematochimici, medicazioni, cambi cateteri, terapia infusiva...) Presso le sedi distrettuali di Recoaro Terme e Trissino il servizio gestisce dei Punti prelievo cui si accede su appuntamento. ATTIVITA SVOLTA Pazienti seguiti a domicilio nel periodo 1.1 31.12.214 Profilo B (assistenza infermieristica e sociale) Profilo B Profilo B (sanitaria): assistenza infermieristica 3496 Profilo C (visite mediche programmate + ass sociale) Profilo C Profilo C (sanitaria): visite mediche programmate 1871 Profilo D (ADIMED) integrazione socio sanitaria ADIMED Profilo D (ADIMED) integrazione sanitaria 53 totali 5897 Confronto con l anno precedente Profili Anno 213 Anno 214 variazione Profilo B 3225 3496 +8% Profilo C 1977 1871-6% Profilo D ADIMED 558 53-5% Totali 576 5897 + 2% 2
Anno 214 - Profili ADI Confronto anno 213-214 Profilo B Profilo C Profilo D ADIMED 6 5 4 3 2 1 Anno 213 Anno 214 Profilo B Profilo D ADIMED ADP classi di età ADIMED classi di età n. utenti 12 1 8 6 4 2-45 46-65 66-85 >85 Serie1 utenti 3 25 2 15 1 5-45 46-65 66-85 >85 Serie1 classi di età classi di età ADP PATOLOGIA PRINCIPALE ADIMED patologie principali 8 7 6 5 4 3 2 1 14 12 1 8 6 4 2 Serie1 Serie2 M. apparato digerente M. cardiovascolari M. osteorticolari Demenze Diabete M apparato respiratorio M. apparato digerente M. cardiovascolari M. osteorticolari Demenze Diabete M apparato respiratorio Osservazioni: per quanto riguarda le classi di età possiamo osservare che la maggior parte dei grandi anziani richiede visite mediche programmate mentre le ADIMED vengono attivate prevalentemente nella fascia di età 66-85 anni. Su questo incide l elevata percentuale di pazienti assistiti in cure palliative. In merito alle patologie principali i problemi cardiocircolatori sono la principale motivazione per l attivazione dell ADP. Nell ADIMED risaltano le malattie dell apparato digerente che nella quasi totalità sono rappresentate da K tratto digerente, pancreas e fegato. 3
Per quanto riguarda gli accessi infermieristici domiciliari : Accessi infermieristici Anno 213 Anno 214 Variazione 213-214 28.414 29.64 +4% Una particolare attenzione viene dedicata ai pazienti in cure palliative a supporto dell attività dei medici palliativisti e dei MMG. Pazienti in cure palliative Anno 213 Anno 214 N. pazienti seguiti 211 234 N. accessi infermieristici 2354 191 Pazienti in nutrizione artificiale Anno 214 N. pz seguiti portatori SNG 18 N. pz seguiti portatori Peg 44 N. pz seguiti in Nutrizione parenterale 16 N.prestazioni eseguite 2.824 Ore assistenza erogate 2.37 Nella tabella seguente è riportata la tipologia delle prestazioni eseguite a domicilio: Prestazioni eseguite Anno 213 Anno 214 Prelievi domiciliari per es ematochimici 1.918 13.933 Decubiti I e II grado 4.383 5.78 Decubiti III e IV grado 6.249 4.758 Ulcere vascolari 4.215 5.539 Altre lesioni (ustioni, stomie, ferite chirur,) 3.317 3.166 Medicazioni piede diabetico 675 91 Gestione CVC 416 632 Gestione cateteri vescicali 3.5 3.264 Gestione terapia infusiva 1267 4.434 Scheda SVAMA Cognitivo Funzionale 7 56 Rilevazione/gestione dolore 719 PRESTAZIONI AMBULATORIALI Sede Prelievi Ambulatoriali Punto Salute Nord 4119 Punto Salute Centro Punto Salute Sud Tot 4119 1.3 I RISULTATI 214 1.3.1 ADI Nutrizione artificiale domiciliare Il Servizio ADI gestisce a domicilio i pazienti in Nutrizione Artificiale in collaborazione con dall UO Dietetica e Nutrizione all ADI. Il PDTA aziendale sulla Nutrizione Artificiale Domiciliare è stato completato per la parte che riguarda il territorio. Siamo in attesa del completamento della parte ospedaliera dello stesso. Il servizio ADI si è reso disponibile alla collaborazione con l ospedale per la raccolta dati da inviare al Servizio Dietetica e Nutrizione clinica in attesa di completare la formazione dei colleghi ospedalieri e all addestramento dei pazienti/care giver prima della dimissione. Sono proseguiti anche quest anno gli interventi in Strutture Residenziali per l esecuzione di cambi Peg e per l addestramento del personale che ormai è a buon punto. 4
Rilevazione rischio cadute: per i pazienti presi in carico nel corso dell anno si è provveduto a somministrare la scheda "rilevazione rischio cadute e, in caso di punteggio significativo, viene utilizzata la "scheda di approfondimento territoriale". Le schede compilate vengono inserite nella cartella infermieristica distrettuale; copia delle stesse viene raccolta presso la sede distrettuale e trimestralmente inviata al Comitato Sicurezza del Paziente. Progetto P.C.A aziendali: sono proseguiti i lavori dei gruppi multidisciplinari per la definizione e lo sviluppo dei Percorsi Clinici Assistenziali. Vac Terapy: con l introduzione della terapia a pressione negativa nei Lea (DGR 859/211) sono pervenute alcune richieste per pazienti territoriali. Il servizio ADI si è organizzato per rispondere a queste nuove esigenze. Per dare piena applicazione alla DGR 4/213 che definisce le linee di indirizzo per l applicazione della TPN è necessaria l individuazione di uno specialista aziendale che faccia da referente clinico. Verifica flussi Cure Domiciliari: è proseguito il lavoro di costante verifica della qualità dei flussi delle cure domiciliari inviati in regione. La qualità dei flussi acquista ulteriore rilievo in vista del Progetto ACG che la regione intende implementare. Tutti gli operatori sono stati coinvolti e il miglioramento dei dati è stato significativo Miglioramento della qualità: ogni equipe infermieristica si è impegnata nella realizzazione di materiale informativo/percorso operativo per il miglioramento della qualità. Sono stati prodotti un opuscolo informativo per i pazienti disfagici, il manuale per la gestione domiciliare dei pazienti con germi multiresistenti, il manuale operativo per la gestione domiciliare delle nefrotomie. Nel 214 il personale ha approfondito i seguenti temi relativi all assistenza sul territorio mediante eventi formativi specifici: La gestione territoriale del paziente portatore di germi multiresistenti La gestione territoriale del paziente affetto da disfagia Il paziente urologico: gestione di CV e urostomie Sostenere chi sostiene: ottimizzare le relazioni professionali nell assistenza Nel corso dell anno si è provveduto alla revisione e aggiornamento dei percorsi operativi del servizio ADI. 1.4 AREE DI MIGLIORAMENTO 1.4.1 ADI Prosegue lo sforzo per garantire l appropriatezza dei percorsi di cura domiciliari: spesso le richieste di prestazioni infermieristiche pervengono in forma incompleta, prive delle informazioni e indicazioni necessarie. Altre volte si confondono bisogni di tipo sociale con necessità di interventi sanitari domiciliari: problematiche esclusivamente di tipo sociale vanno affrontate con altri strumenti e con il supporto dei servizi preposti. Pazienti in cure palliative: supporto psicologico. Vista la complessità dei casi in cure domiciliari, al fine di garantire una adeguata assistenza, sarebbe opportuno prevedere il supporto psicologico al paziente, ai familiari e anche al personale. Per quest ultimo nel 214 il supporto è stato fornito dal percorso formativo Sostenere chi sostiene sarebbe indispensabile una prosecuzione nel quotidiano per evitare il burn out. 1.5 I PROSSIMI PASSI 1.5.1 ADI Centrale Operativa Territoriale: la collaborazione alla definizione dei processi clinicoassistenziali sarà obiettivo prioritario del servizio ADI. Revisione attività interna in un ottica trasversale: verranno rivisti gli attuali percorsi operativi focalizzandoci sul percorso paziente secondo un organizzazione per processi. Sistema informativo territoriale: siamo a regime per i dati di nostra competenza: rimane da implementare il flusso relativo ai periodi di sospensione del servizio (ad es per ricovero 5
ospedaliero) che necessita di un intervento di raccordo tra i sistemi informatici.territorio/ospedale. Va inoltre implementata l agenda operativa si per semplificare i percorsi al nostro interno e sia per permettere un raccordo efficace con la COT. ACG: verrà attivato in via sperimentale un percorso di gestione dei casi complessi in sinergia tra MMG, Distretto e infermiere domiciliare. L intento è quello di costruire un approccio basato sul care management per persone affette da patologia cronica e ad elevato rischio di ospedalizzazione. Si partirà con la presa in carico di pazienti affetti da scompenso cardiaco Proposte formative ADI 215:. sono state inviate le proposte formative per il 215: - Primo trattamento al traumatizzato. - Gestione domiciliare del paziente con problematiche pneumologiche a domicilio. - Gestione infermieristica delle ulcere venose dell arto inferiore. 6 febbraio 215 IL RESPONSABILE UOS RETE ASSISTENZIALE Dr.ssa Paola Maria Peruzzo 6