DISTRETTO SOCIO SANITARIO - U.O.S.D. RETE ASSISTENZIALE ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA RELAZIONE ATTIVITA ANNO 2013

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1 DISTRETTO SOCIO SANITARIO - U.O.S.D. RETE ASSISTENZIALE 1.1 UNO SGUARDO D INSIEME Il contesto di riferimento ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA RELAZIONE ATTIVITA ANNO 2013 i servizio Assistenza Domiciliare Integrata si occupa dei pazienti che presentano condizioni di non autosufficienza o di fragilità con patologie in atto o pregresse che necessitano di cure erogabili a domicilio. adeguato supporto della rete familiare o informale. idonee condizioni abitative. presa in carico da parte del Medico di Medicina Generale Gli obiettivi L ADI persegue i seguenti obiettivi: Favorire il più possibile la permanenza a domicilio dei pazienti non autosufficienti e dei malati nella fase terminale della vita. Fornire al domicilio del paziente interventi socio sanitari frutto della collaborazione di figure professionali diverse (medico, infermiere, operatore di assistenza, ). Migliorare la qualità di vita del paziente e della sua famiglia. Evitare il ricovero durante le fasi non acute e favorire il rientro precoce a domicilio L utenza raggiunta Servizio n. utenti anno solare Variazione%2012/ ADI % 1.2 DESCRIZIONE DEI SERVIZI AFFERENTI ALL UO Organizzazione del servizio Dal 1 gennaio 2004 con la creazione del Distretto unico sono stati individuati tre Punti Salute (nord, centro e sud) così caratterizzati: PUNTO SALUTE NORD (Comuni di Recoaro Terme, Valdagno, Cornedo Vicentino, Brogliano, Castelgomberto, Trissino) Sede del servizio: via Galilei n.3 Valdagno. Tel.: ; fax:

2 PUNTO SALUTE CENTRO (Comuni di Altissimo, Arzignano, Chiampo, Crespadoro, Montecchio Maggiore, Montorso Vicentino, Nogarole Vicentino, San Pietro Mussolino, Zermeghedo) Sede del servizio:. via Cà Rotte 1 Montecchio M Tel.: fax PUNTO SALUTE SUD (Comuni di Alonte, Gambellara, Brendola, Grancona, Lonigo, Montebello Vicentino, Sarego) Sede del servizio: P.zza Martiri della Libertà, 9 Lonigo. Tel.: fax: Il personale nel 2013 è stato costituito da un Responsabile medico, una coordinatrice di Distretto e tre equipe infermieristiche: P. S. Nord: 1 coordinatrice, 10 infermieri (9.16 infermieri equivalenti), 1 OSS. P.S. Centro: 1 coordinatrice, 14 infermieri (12,86 infermieri equivalenti) P.S. Sud: 1 coordinatrice, 9 infermieri (8,66 infermieri equivalenti), 1 infermiere distaccato presso l Utap di Lonigo. In ogni Punto Salute è presente una Centrale Operativa ADI che riceve le segnalazioni e le richieste di intervento nelle 12 ore diurne di servizio nei giorni feriali e il sabato mattina dalle 7 alle 13. Il sabato dalle 13 alle 19, la domenica e festivi dalle 7.00 alle 19 è presente la pronta disponibilità infermieristica che viene attivata dal medico di Continuità Assistenziale. I responsabili del servizio, la coordinatrice di Distretto e le coordinatrici di sede si incontrano periodicamente per valutare l attività svolta e le eventuali criticità (Coordinamento ADI). Presso ogni Punto Salute viene tenuto un incontro di equipe settimanale per la programmazione, la discussione dei casi clinici e il passaggio delle consegne. Vengono inoltre programmati regolarmente incontri di equipe con i medici del Nucleo Cure Palliative per la discussione dei casi clinici e l approfondimento dei temi legati all assistenza dei pazienti a fine vita. Servizi attivati In relazione ai propri bisogni gli utenti possono ricevere presso il proprio domicilio visite mediche programmate, visite mediche specialistiche, assistenza infermieristica (prelievi per esami ematochimici, medicazioni, cambi cateteri, terapia infusiva...) Nonostante il nostro principale obiettivo sia costituito dalle cure domiciliari è attivo un ambulatorio infermieristico presso le sedi di Valdagno, Montecchio Maggiore, Arzignano e Lonigo dove l utente può rivolgersi per: Orientamento all accesso e all utilizzo dei servizi. Accoglimento richieste d intervento. Terapia iniettiva intramuscolare e sottocutanea. Presso le sedi distrettuali di Recoaro Terme e Trissino il servizio gestisce dei Punti prelievo cui si accede su appuntamento. ATTIVITA SVOLTA Pazienti seguiti a domicilio nel periodo (assistenza infermieristica e sociale) (sanitaria): assistenza infermieristica 3225 Profilo C (visite mediche programmate + ass sociale) Profilo C Profilo C (sanitaria): visite mediche programmate 1977 Profilo D () integrazione socio sanitaria Profilo D () integrazione sanitaria 558 totali

3 Confronto con l anno precedente Profili Anno 2012 Anno 2013 variazione % Profilo C % Profilo D % Totali % Anno Profili ADI Confronto anno Profilo C Profilo D Anno 2012 Anno 2013 Per quanto riguarda gli accessi infermieristici domiciliari : Accessi infermieristici Anno 2012 Anno 2013 Variazione % L importante aumento del numero degli accessi domiciliari è da imputare per la maggior parte alla presa in carico dei prelievi domiciliari (vedi oltre) Una particolare attenzione viene dedicata ai pazienti in cure palliative a supporto dell attività dei medici palliativisti e dei MMG. Pazienti in cure palliative Anno 2011 Anno 2012 Anno 2013 N. pazienti seguiti N. accessi infermieristici Pazienti in nutrizione artificiale Anno 2013 N. pazienti seguiti 117 N.prestazioni eseguite Ore assistenza erogate Nella tabella seguente è riportata la tipologia delle prestazioni eseguite a domicilio: Prestazioni eseguite Anno 2012 Anno 2013 Prelievi domiciliari per esami ematochimici Decubiti I e II grado Decubiti III e IV grado Ulcere trofiche Altre lesioni (ustioni, stomie, ferite chirurgiche,..) Gestione CVC Gestione cateteri vescicali Gestione terapia infusiva Scheda SVAMA Cognitivo Funzionale

4 PRESTAZIONI AMBULATORIALI Sede Prelievi Ambulatoriali Prestaz. Infermieristiche Punto Salute Nord Punto Salute Centro Punto Salute Sud Tot N. utenti dimessi n. assoluto % Domicilio 98 69% Osp.progr 8 6% Osp urg. 6 4% Strut. resid 30 31% totali I RISULTATI 2013 Riorganizzazione percorso aziendale nutrizione artificiale E proseguito nel 2013 il percorso condiviso ospedale/territorio finalizzato al trasferimento delle competenze infermieristiche territoriali dall UO Dietetica e Nutrizione all ADI. E stato ultimato il PDTA aziendale sulla Nutrizione Artificiale Domiciliare per la parte che riguarda il territorio. Siamo in attesa del completamento della parte ospedaliera dello stesso. Sono stati realizzati i manuali operativi per la gestione del SNG e della PEG e della Nutrizione Parenterale. Il personale è stato costantemente affiancato dagli infermieri esperti al fine di far acquisire a tutti gli operatori le competenze necessarie alla gestione domiciliare dei pazienti in NA. Un evento formativo realizzato nel mese di novembre con Simpe ha permesso di approfondire le basi della NA e gli strumenti per la sua gestione domiciliare. Il servizio ADI si è inoltre reso disponibile alla collaborazione con l ospedale attraverso la raccolta dati da inviare al Servizio Dietetica e Nutrizione clinica e all addestramento dei pazienti/care giver prima della dimissione. Diversi sono stati poi gli interventi in Strutture Residenziali per l esecuzione di cambi Peg e per l addestramento del personale. Per razionalizzare le spese della gestione dei presidi si è concordato con la Direzione Distretto che il servizio ADI fornisca a queste ultime le Peg, i SNG e l altro materiale necessario con richiesta nominativa. Prelievi domiciliari: con l inizio del 2013 si è proceduto alla graduale presa in carico dei prelievi domiciliari in precedenza effettuati da Cemar. Dal 1 aprile 2013 si è completato il percorso e, attualmente, il servizio ADI ha riorganizzato la propria attività riuscendo a far fronte al notevole incremento degli accessi (+ 26%). Ciò ha comportato inoltre un importante lavoro di verifica dei casi per una valutazione di appropriatezza. Nel mese di maggio si è completata la Procedura operativa sistema informativa Cure Domiciliari al fine di dare applicazione alla Dgr 2372 del relativa ai flussi informativi cure domiciliari. Tutti gli operatori sono stati addestrati e attualmente i dati necessari vengono inseriti regolarmente. Nel mese di agosto si è provveduto alla revisione della Procedura di pronta disponibilità infermieristica in ADI Revisione degli strumenti per la presa in carico in assistenza infermieristica domiciliare: è quasi ultimato il lavoro intrapreso l anno precedente sulla cartella infermieristica che attualmente è in fase di sperimentazione. 4

5 Nel 2013 il personale ha approfondito i seguenti temi relativi all assistenza sul territorio mediante eventi formativi specifici: o Le basi della nutrizione artificiale in ospedale e a domicilio o Cure domiciliari: la gestione territoriale del paziente in cure palliative o Sostenere chi sostiene: ottimizzare le relazioni professionali nell assistenza Nel corso dell anno ogni equipe infermieristica si è impegnata nell approfondimento dei percorsi operativi relativi ad un processo assistenziale specifico. Sono stati pertanto prodotti i seguenti elaborati che sono stati oggetto di un incontro di presentazione a tutto il gruppo in vista della adozione: o Esperienza di case management o Educazione del paziente ad una corretta e consapevole evacuazione o Educazione del care giver nella gestione del catetere vescicale. Rilevazione Customer satisfaction: quest anno è stato somministrato un questionario di gradimento ad un campione significativo di utenti riscontrando un generale apprezzamento del servizio. 1.4 I PROSSIMI PASSI Centrale Operativa Territoriale: la collaborazione alla definizione dei processi clinicoassistenziali sarà obiettivo prioritario del servizio ADI. Revisione attività interna in un ottica trasversale: verranno rivisti gli attuali percorsi operativi focalizzandoci sul percorso paziente secondo un organizzazione per processi. Sicurezza del paziente: con il 2014 si inizierà a rilevare il rischio cadute a domicilio, mediante la compilazione delle schede previste in tutti i pazienti presi in carico. Proseguirà inoltre la collaborazione con il Comitato per rendere sempre più incisiva l azione di prevenzione. Si completerà la sperimentazione degli strumenti per la presa in carico dell utente.per quanto riguarda il Sistema informativo territoriale siamo a regime per i dati di nostra competenza: rimane da implementare il flusso relativo ai periodi di sospensione del servizio (ad es per ricovero ospedaliero) che necessita di un intervento di raccordo tra i sistemi informatici.territorio/ospedale. 18 marzo 2014 IL RESPONSABILE UOSD RETE ASSISTENZIALE Dr.ssa Paola Maria Peruzzo 5