EFFETTI COLLATERALI SEDATIVI

EFFETTI COLLATERALI SEDATIVI

Gli effetti collaterali sedativi degli psicofarmaci vanno intesi: Come utilità ricercata Come collateralità non desiderata In entrambi i casi richiedono la conoscenza dei possibili rischi e l attuazione di un monitoraggio Il confine fra tranquillizzazione e sedazione non è definito a priori, soprattutto nel caso di pazienti al primo trattamento

Qualunque classe di psicofarmaci ha la potenzialità di indurre sedazione, la cui presenza ed entità dipende: Dal profilo di attività del farmaco Dalla dose Dalla via di somministrazione Da possibili interazioni (con condizioni fisiche e altre terapie) Dalla sensibilità individuale Dalla fase di malattia

Cos è la sedazione Dal latino sedàre: far sedere, mettere nello stato di quiete, acquietare. In senso figurativo: stare tranquillo, quietare, calmare. È una condizione di rallentamento ideomotorio con riduzione della risonanza affettiva, con tendenza alla riduzione dello stato di vigilanza. Effetti della sedazione: riduzione dell attività motoria e ideica (rallentamento ideomotorio) riduzione dell attività psichica (e dell ansia) avvicinamento allo stato di sonno: riduzione/perdita della vigilanza modificazioni dell emotività

SEGNI DELLA SEDAZIONE Riduzione della vigilanza riduzione attenzione, Riduzione concentrazione, tendenza più o meno evidente alla sonnolenza; sopore induzione di sonno Rallentamento ideico/cognitivo lentezza concettuale, latenza alle risposte, allentamento nessi associativi, confusione, dismnesie calo capacità fissazione memoria Rallentamento motorio Bradicinesia atassia, sbandamento, difficoltà nell equilibrio, nella coordinazione, mantenimento postura eretta, deambulazione, difficoltà nell eloquio Riduzione controllo sfinterico Modificazioni dell affettività Appiattimnto affettivo Apatia Indifferenza/ risonanza aff. ansia Depressione iatrogena? Evidenti nel lungo termine

EFFETTI COLLATERALI SEDATIVI La sedazione è l effetto del potenziamento farmacologico di sistemi che inibiscono/rallentano l attività del SNC Riconosciamo la sedazione come effetto di farmaci che agiscono su: Sistema GABAergico: benzodiazepine (BDZ) Barbiturici Steroidi istamina etanolo Sistema istaminergico: Antipsicotici (neurolettici) Antidepressivi Antiallergici Sistema degli Oppioidi: oppiacei ormoni sessuali Sistema NAergico per azione su recettori α1 (azione indiretta)

EFFETTI COLLATERALI SEDATIVI FARMACI SEDATIVO-IPNOTICI Farmaci che hanno la capacità di indurre sedazione e sonno Ansiolitici o tranquillanti minori Neurolettici o tranquillanti maggiori Lorazepam, diazepam Clorpromazina, aloperidolo Ipnoinducenti Usati anche nella sedazione a scopo pre-anestetico midazolam

EFFETTI COLLATERALI SEDATIVI FARMACI SEDATIVO-IPNOTICI ETANOLO ( ) Conosciuto e usato da secoli, ottenuto secondo diverse preparazioni in varie gradazioni

BENZODIAZEPINE (BDZ) Hanno la loro attività principale sui recettori per il GABA (acido gamma-aminobutirrico), ampiamente distribuiti nel cervello (circa 40% delle sinapsi cerebrali), la cui attivazione determina una riduzione di attività dei neuroni bersaglio. Il loro legame sui recettori aumenta l affinità del recettore stesso per il GABA la cui attività risulta potenziata (solo a dosi molto alte possono attivare direttamente il canale al Cl adeso al recgaba-a). Il sistema GABAergico ha azione inibitoria sulla liberazione di altri neurotrasmettitori (NA, 5HT, DA, Ach, glicina)

Attività delle BENZODIAZEPINE (BDZ) - Ansiolitica (a dosi che non causano depressione del SNC) - Ipnotica - Anticonvulsivante - Miorilassante Antagonista dell attività delle BDZ: Flumazenil (Anexate) si lega con alta affinità ai recettori delle BDZ e può spiazzare le stesse dai siti di legame bloccandone gli effetti. Si utilizza in caso di sovradosaggio da BDZ

EFFETTI COLLATERALI SEDATIVI BENZODIAZEPINE (BDZ) Lorazepam Tavor Delorazepam* En Bromazepam Lexotan Lormetazepam Minias Diazepam Valium, Tranquirit Alprazolam Xanax Midazolam Ipnovel Clordiazepossido, clorazepato, temazepam, oxazepam, prazepam, desmetildiazepam o nordiazepam *in precedenza anche clordesmetildiazepam

Differenze farmacologiche fra le BDZ legate soprattutto alle differenti emivite e ai tempi di eliminazione BDZ a emivita breve o ultrabreve (<24 ore) Eliminazione più veloce Rapido inizio effetto Breve durata d azione Maggiore rischio tolleranza e abuso Lorazepam, lormetazepam, bromazepam, alprazolam BDZ a emivita lunga (24-48 ore) Eliminazione lenta, con metaboliti attivi (maggiore rischio di accumulo) Latenza all inizio degli effetti Maggiore durata di azione (sonnolenza residua) Minore rischio di abuso e dipendenza Delorazepam, diazepam, flurazepam Il rischio di dipendenza aumenta con l aumentare della dose e della durata di assunzione Sindrome di astinenza (brusca sospensione)

Il rischio di dipendenza aumenta con l aumentare della dose e della durata di assunzione Sindrome di astinenza (brusca sospensione) BDZ emivita breve Insorge più rapidamente (1-2 gg) È più intensa Regredisce velocemente (5-6 gg) BDZ emivita medio-lunga Insorge più tardivamente (4-8 gg) Ha intensità minore Regredisce lentamente (10-15 gg) Sintomi frequenti Ansia Irritabilità Disforia Insonnia Tremore alle mani Sudorazione Tachicardia Cefalea nausea Sintomi meno frequenti dispercezioni Ipersensibilità suoni e luce parestesie vertigini disequilibrio Sapore metallico Deflessione timica Dolori muscolari vomito Sintomi rari Crisi convulsive Depressione severa depersonalizzazione

Processi metabolici delle BDZ Emivita lunga Delorazepam Diazepam flurazepam Demetilazione alprazolam bromazepam estazolam triazolam Emivita breve Idrossilazione Metabolita attivo lorazepam lormetazepam oxazepam temazepam Emivita ultra breve Coniugazione Metabolita +/- attivo Metabolita inattivo eliminazione

NEUROLETTICI EFFETTI COLLATERALI SEDATIVI Producono sedazione attraverso l azione di blocco dei recettori: H1 (istaminergici) maggiore affinità porta a maggiore potere sedativo α1 (noradrenergici) con azione indiretta, per ipotensione Attenzione all azione istaminergica: sedazione appetito peso

Farmaco Potenziale sedativo D2 Ach H1 α1 α2 5HT2A Clorpromazina ++++++ +++ +++ ++++ ++++ ++ +++++ Levomepromazina ++++++ +++ +++++ ++++++ ++++ + +++++ Tioridazina ++++++ +++ +++++ +++ ++++++ ++ ++++ Promazina +++ Clotiapina +++++ perfenazina +++++ +++ pimozide +++++ aloperidolo ++++ ++ ++ ++ Flufenazina ++ Zuclopentixolo Droperidolo +++++ +++++ amisulpride olanzapina ++++++ ++++++ ++++++ +++++ Risperidone +++++ +++ ++++++ +++++ Paliperidone Clozapina ++++++ + ++++++ ++++++ ++++++ +++ aripiprazolo ziprasidone quetiapina +++ + ++ +++++ ++++++

Farmaco Potenziale sedativo D2 Ach H1 α1 α2 5HT2A Largactil ++++++ +++ +++ ++++ ++++ ++ +++++ Nozinan ++++++ +++ +++++ ++++++ ++++ + +++++ Melleril * ++++++ +++ +++++ +++ ++++++ ++ ++++ Talofen ++++ ++ +++ +++ ++++ + Entumin +++++ ++++++ +++ + ++++++ + ++++++ Trilafon +++++ +++++ +++ ++++++ ++ ++ ++++ Orap +++++ ++++++ ++ + ++++ ++ +++++ Haldol ++++ ++++++ ++ ++ +++ + +++ Flufenazina +++++ +++++++ ++ +++ +++ + +++++ Clopixol +++ + ++++++ ++ ++ ++ + +++++ Sintodian +++++ +++++ +++++ Solian ++ ++++++ + + + + + Zyprexa ++++++ ++++ ++++++ ++++++ +++++ + +++++ Risperdal ++ +++++ +++ +++ ++ ++++++ +++++ Invega/Xeplion + +++++ ++ +++ ++ ++ +++++ Leponex ++++++ + ++++++ ++++++ ++++++ +++ Abilify + Zeldox + +++++ +++ +++ Seroquel +++ +++ ++ +++++ ++++++ +++++ ++++++

EFFETTI COLLATERALI SEDATIVI ANTIDEPRESSIVI In tutte le classi scarsi o nulli effetti su sistema GABA Profilo sedativo per l azione istaminergica - ipotensiva Alcuni fra i più sedativi : Mirtazapina (Remeron) Amitriptilina (Laroxyl) Trazodone (Trittico)

EFFETTI COLLATERALI SEDATIVI STABILIZZATORI DELL UMORE Acido valproico (Depakin) per effetto facilitante sul GABA Carbamazepina (Tegretol) effetto diretto? prolungamento effetto per inibizione enzimatica Litio scarsi/assenti effetti sedativi Lamotrigina (Lamictal) scarsi/assenti effetti sedativi Pregabalin (Lyrica) riferito effetto ansiolitico (?)

Quando si cerca la sedazione INDICAZIONI ALLA SEDAZIONE Attività invasive diagnostiche o chirurgiche (colonscopia, gastroscopia, parto, analgesia, interventi dentali, intubazione ) Tranquillizzazione in caso di agitazione che non risponde a interventi relazionali, comportamentali e ambientali. Psicosi acute: Schizofreniche (esordio o ricadute), maniacali Dissociazione Manifestazioni comportamentali in demenza

STRATEGIE DI SEDAZIONE EFFETTI COLLATERALI SEDATIVI Mancano protocolli definiti e trattamenti chiaramente riconosciuti superiori ad altri (ad esempio le review basate su metanalisi Cochrane non sono conclusive). Un articolo evidenzia come in un reparto per acuti possono essere utilizzate strategie di sedazione assolutamente variabili nel tipo di farmaco e nella dose (Calver e al. BMC Psychiatry 2013, 13:225)

Un esempio in letteratura della varietà di farmaci usati in Rapid Tranquillisation. Calver e al, 2013

EFFETTI COLLATERALI SEDATIVI RAPID TRANQUILISATION Intervento farmacologico rivolto a pazienti che: manifestano un comportamento disturbato, sono severamente agitati o violenti, non rispondono ad approcci ambientali, comportamentali e psicologici. = Sedazione farmacologica come ultima risorsa Neurolettici sedativi Neurolettici incisivi attivi sul fenomeno psicotico Tranquillanti rapidi

EFFETTI COLLATERALI SEDATIVI RISCHI DELLA SEDAZIONE Depressione del SNC fino al sopore e coma Riduzione PAO Ipossigenazione Rallentamento FC Impossibilità della relazione

MONITORAGGIO DELLA SEDAZIONE Comportamentale Quali cambiamenti nel comportamento del paziente? Quali cambiamenti nella relazione? Come reagiamo ai cambiamenti? Parametri vitali Quali cambiamenti nei parametri vitali? Qual è il livello di allerta? Come reagiamo se c è un allerta?

MONITORAGGIO DELLA SEDAZIONE Comportamentale (es. SAT: Sedation Assessment Tool: Calver 2013) Punteggio Reattività (responsiveness) Linguaggio (speech) +3 Combattivo, violento, fuori controllo Continui accessi di urla (loud outbursts) +2 Molto ansioso ed agitato Accessi di urla +1 Ansioso e inquieto/irrequieto (restless) 0 Risponde facilmente al nome, parla in tono normale -1 Risponde al nome se chiamato ad alta voce Normale Normale Biascica o prominente rallentamento -2 Reagisce a stimoli fisici Poche parole poco riconoscibili -3 Non risponde agli stimoli Non parla

EFFETTI COLLATERALI SEDATIVI MONITORAGGIO DELLA SEDAZIONE Segni vitali PAO Frequenza cardiaca Respiro Saturazione O 2

EFFETTI COLLATERALI SEDATIVI INTERVENTI SU SEDAZIONE ECCESSIVA Considerare se: 1 da singolo farmaco 2 da combinazione di farmaci Riduzione della/e dosi Frazionamento dosi (maggiore la sera, ridotta al mattino) BDZ da breve a lunga emivita Cambio neurolettico da più sedativo a meno sedativo Semplificazione terapia (evitare le cosomministrazioni di farmaci sedativi)

EFFETTI COLLATERALI SEDATIVI SEDAZIONE E RELAZIONE

EFFETTI COLLATERALI SEDATIVI SEDAZIONE E CONTENZIONE