L approccio farmacologico ai BPSD

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1 Caselle di Selvazzano, 24 ottobre 2015 L approccio farmacologico ai BPSD Orazio ZANETTI Società Italiana di Gerontologia e Geriatria U.O. Alzheimer-Centro per la Memoria IRCCS, Centro S.Giovanni di Dio - Fatebenefratelli, Brescia

2 Maurer et al.: Lancet 1997;349:

3 Paziente: A.B., età 78 anni Demenza con disturbi comportamentali (insonniaagitazione-irritabilità-allucinazioni-insonnia) e depressione, ipertensione arteriosa, CIC, FA cronica, gastrite cr., ernia jatale, poliartrosi, stipsi, inappetenza, recente calo ponderale, frequenti cadute. Serenase gtt 10 gtt/sera Talofen gtt /die Akineton R 1+1/die Valium 10 gtt/sera Trazodone 75 cpr 2/3 alla sera Sertralina cpr. 1 /die Amlodipina 10 Lanoxin Cardioaspirn 100 Lasix cpr Nitrodur cer. 10 mg Losec cpr Laevolac scir FANS saltuariamente 1/die 1/die 1 dopo pranzo 1/die 1/die 1/die 2 cucch /sera

4 21 ottobre 2015! 19 farmaci

5 Sommario Prefazione: gli obiettivi della medicina 1) BPSD (insonnia, agitazione/aggressività, sundowning, sintomi depressivi, sintomi psicotici) 2) Utilizzi di TRAZODONE nel paziente anziano 3) Vantaggi vs BDZ ed antipsicotici 4) Safety e Comorbilità 5) THM Postfazione

6 Prefazione The nature of suffering and the goals of medicine Cassel E.J. La natura (il senso) della sofferenza e gli obiettivi della medicina N Engl J Med. 1982;306:

7 La sofferenza dei pazienti e dei famigliari I disturbi della sfera comportamentale nel paziente anziano affetto da deterioramento cognitivo provocano sofferenza al paziente, conflitti famigliari, elevato stress dei caregivers, aumento del rischio di istituzionalizzazione.

9 La quasi totalità dei pazienti affetti da demenza, nel corso della malattia, manifesta disturbi comportamentali o sintomi non cognitivi (BPSD) psicosi (deliri o allucinazioni) alterazioni dell umore apatia ansia sintomi neurovegetativi (appetito, sonno, sessualità) attività psicomotoria (vagabondaggio, affaccendamento) agitazione (aggressività verbale o fisica) alterazioni della personalità (apatia, indifferenza, disinibizione, irritabilità)

10 Malgrado la loro rilevanza per il paziente e per il caregiver, sono tuttora scarse le conoscenze in merito alla precisa caratterizzazione clinica e neurobiologica dei singoli disturbi comportamentali. Zanetti O., Adorni A.: La terapia farmacologica dei disturbi comportamentali. In Trabucchi M. (ed.). Le demenze, 4 edizione. Torino, UTET Scienze mediche, 2005; pp, (1 ed. 1998; 2 ed. 2000; 3 ed. 2002; 4 ed. 2005)

11 Ciò rende conto anche della scarsità di approcci farmacologici (e non farmacologici) specifici, sufficientemente validati, indirizzati ad un sintomo ben definito. (Ballard e O Brien, 1999)

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13 BPSD I Clusters" Aggressività Agitazione Apatia Irritabilità Opposività Aggressività fisica Aggressività verbale Ritiro sociale Perdita di interessi Wandering Inquietudine Vestirsi-svestirsi Insonnia Sundowning Depressione Tristezza Pianto Perdita di speranza Bassa autosima Ansia Colpa Allucinazioni Deliri Misidentificazioni Psicosi Adapted from McShane R: Int Psychogeriatr 2000; 12: Finkel SI et al.: Am J Geriatr Psychiatry 1998; 6: Alessi C et al.: J Am Geriatr Soc 1999; 47:

14 Farmaci presi in considerazione: RCT con antipsicotici, antidepressivi, antiepilettici, anticolinesterasici.

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16 Pazienti: n. 326; di cui: Placebo : n.111 Sertralina: n.107 Mirtazapina: n. 108

18 Profilo del paziente target per TRAZODONE Il TRAZODONE si è affermato in ambito psicogeriatrico come farmaco efficace per il controllo di un ampia gamma di disturbi comportamentali associati alla demenza. Altri farmaci, prevalentemente antipsicotici, in passato (e tuttora) proposti per il controllo dei disturbi comportamentali, hanno mostrato profili d efficacia e tollerabilità che ne limitano pesantemente l impiego. Nessun farmaco psicotropo possiede un indicazione specifica per la terapia dei disturbi comportamentali del paziente demente

19 Il motivo del successo di TRAZODONE Gli effetti collaterali : da effetti indesiderati a effetti terapeutici secondari

20 Gli effetti collaterali : da effetti indesiderati a effetti terapeutici secondari Non sostanziale differenza di efficacia delle diverse classi ma anche delle diverse generazioni di farmaci antidepressivi, ma sostanziale differenza rispetto agli effetti secondari La conoscenza degli stessi orienta nella scelta terapeutica e costituisce valore aggiunto Maggior efficacia oggettiva Maggior efficacia percepita Minor latenza di risposta (effetti secondari a più rapida insorgenza)

21 Effetti collaterali correlati al profilo farmacologico Attivazione psicomotoria Psicosi Visione offuscata Bocca secca Costipazione Tachicardia Ritenzione urinaria Disturbi della memoria Antagonismo H1 Antagonismo Ach Antagonismo α 1 Inibizione reuptake DA Antidepressivi Antagonismo α 2 Agonismo 5HT 2 Inibizione reuptake NA Inibizione reuptake 5HT Nausea Disturbi GI Ansia, agitazione Vertigini Tachicardia riflessa

22 Effetti terapeutici secondari - Obiettivi terapeutici SSRI MIRTAZAPINA VENLAFAXINA DULOXETINA Ansiolisi (ampio spettro) Controllo dell iperattivismo psichico Aumento di appetito/peso Ipnoinduzione Aumento pressorio Aumento attività psichica Azione antalgica BUPROPIONE TRAZODONE Controllo del tabagismo Sedazione Ipnoinduzione

23 Il TRAZODONE è un farmaco versatile e maneggevole, che da molti anni ha trovato molteplici impieghi nel controllo di alcuni cluster sintomatologici o sintomi che caratterizzano la storia clinica della persone affetta da demenza.

24 In particolare, il TRAZODONE trova indicazione nel trattamento di: Insonnia Ansia Agitazione Irritabilità Aggressività Sundowning (sindrome del tramonto)

25 Il TRAZODONE trova indicazione nel trattamento dell insonnia Il trazodone rappresenta il farmaco di prima scelta. La posologia può variare da 25 mg a 150 mg in un unica assunzione serale. Spesso una posologia che oscilla tra 25 e 75 mg è sufficiente per controllare l insonnia.

26 Il TRAZODONE trova indicazione nel trattamento dell agitazione/irritabilità e dell aggressività Anche per il controllo dell agitazione irritabilità aggressività (verbale o fisica) il trazodone rappresenta il farmaco di prima scelta, alla posologia che può oscillare da 10 mg tre volte al di a 75 mg tre volte al di.

27 Il TRAZODONE trova indicazione nel trattamento del sundowning L agitazione nella persona affetta da demenza può spesso manifestarsi sotto forma di sindrome del tramonto (sundowning), ovvero l accentuazione del grado di confusione associato ad affaccendamento, vagabondaggio o agitazione che spesso iniziano nel tardo pomeriggio e possono durare ed accentuarsi anche nelle successive ore notturne.

28 Il TRAZODONE trova indicazione nel trattamento del sundowning La sindrome del tramonto è più frequente nelle fasi moderata e severa della demenza. Il trazodone rappresenta anche in questo caso il farmaco di prima scelta, iniziando con una posologia di mg. da somministrare un ora prima della comparsa dei sintomi, aumentando, in base alla risposta clinica, fino a mg.

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37 Demenza BPSD 1^ scelta Alternative (SE ALLORA ) Qualsiasi Depressione SSRI - SE agitazione da SSRI o SSRI inefficace e demenza di grado lieve, ALLORA provare SNRI e/o TRAZODONE - SE SSRI inefficaci e decadimento cognitivo severo ALLORA utile TRAZODONE - SE presenti anche altri BPSD che non rispondono a SSRI, ALLORA scegliere TRAZODONE Evitare sempre TRICICLICI Agosto 2013 Cristina Geroldi, MD, PhD Orazio Zanetti, MD

38 Demenza BPSD 1^ scelta Alternative (SE ALLORA ) AD VaD Altre demenze a parte LBD e FTD Psicosi (Deliri, Allucinazioni) ACHEI - SE agitazione da AchEI, ALLORA sospendere e preferire TRAZODONE o SSRI - SE agitazione da AchEI e Trazodone / SSRI inefficaci, ALLORA passare a NEUROLETTICO TRADIZIONALE (aloperidolo o promazina) o ATIPICO (risperidone o olanzapina, o quetiapina) - SE non agitazione da AchEI ma AchEI inefficaci nel controllo della psicosi, ALLORA proseguire AchEI, ma associare prima TRAZODONE e/o SSRI - SE AchEI + TRAZODONE e/o SSRI inefficaci nel controllo della psicosi, ALLORA proseguire AchEI, sospendere antidepressivo e associare NEUROLETTICO TRADIZIONALE o ATIPICO Cristina Geroldi, MD, PhD Orazio Zanetti, MD Agosto 2013

39 Demenza BPSD 1^ scelta Alternative (SE ALLORA ) LBD Allucinazioni ACHEI - SE agitazione da AchEI, ALLORA sospendere e preferire TRAZODONE o SSRI e/o CLONAZEPAM - SE agitazione da AchEI e Trazodone / SSRI / CLONAZEPAM inefficaci, ALLORA passare a NEUROLETTICO ATIPICO (risperidone o olanzapina, o quetiapina) - SE non agitazione da AchEI ma AchEI inefficaci nel controllo delle allucinazioni, ALLORA proseguire AchEI, ma associare prima TRAZODONE e/o SSRI e/o CLONAZEPAM Agosto SE AchEI + TRAZODONE e/o SSRI e/o CLONAZEPAM inefficaci nel controllo della psicosi, ALLORA proseguire AchEI, sospendere antidepressivo e benzodiazepina, e associare NEUROLETTICO ATIPICO Cristina Geroldi, MD, PhD e Orazio Zanetti, MD

40 Demenza BPSD 1^ scelta Alternative (SE ALLORA ) AD VaD Altre demenze a parte LBD Agitazione, affaccend., sundowning TRAZODONE e/o SSRI - SE TRAZODONE inefficace o effetto paradosso, ALLORA sospendere e iniziare NEUROLETTICO TRADIZIONALE o ATIPICO per il minor tempo necessario - SE possibile senza ricomparsa del disturbo, ALLORA riduzione graduale nel neurolettico fino a sospensione, se necessario con associazione di TRAZODONE (se non effetto paradosso) o STABILIZZANTE (es. Valproato o Pregabalin) Agosto 2013 Cristina Geroldi, MD, PhD Orazio Zanetti, MD

41 Demenza BPSD 1^ scelta Alternative (SE ALLORA ) LBD Agitazione, affaccendam ento, sundowning TRAZODONE - SE TRAZODONE inefficace o effetto paradosso, ALLORA sospendere e iniziare NEUROLETTICO ATIPICO per il minor tempo necessario - SE possibile senza ricomparsa del disturbo, ALLORA riduzione graduale nel neurolettico fino a sospensione, se necessario con associazione di TRAZODONE (se non effetto paradosso) Agosto 2013 Cristina Geroldi, MD, PhD Orazio Zanetti, MD

42 Demenza BPSD 1^ scelta Alternative (SE ALLORA ) AD VaD Altre demenze Ansia, somatizz. TRAZODONE e/o SSRI - SE TRAZODONE inefficace e/o SSRI non efficaci, ALLORA associare BENZODIAZEPINA emivita media, a basse dosi - SE anche Benzodiazepina inefficace, ALLORA iniziare NEUROLETTICO (atipico se LBD) per il minor tempo necessario Agosto 2013 Cristina Geroldi, MD, PhD Orazio Zanetti, MD

43 Sommario 1) BPSD (insonnia, agitazione/aggressività, sundowning, sintomi depressivi, sintomi psicotici) 2) Utilizzi di TRAZODONE nel paziente anziano 3) Vantaggi vs antipsicotici e BDZ 4) Safety e Comorbilità 5) THM 6) Postfazione

44 Selection criteria: randomized placebo-controlled trial comparing an antipsychotic withdrawal strategy to continuation Trials: n.9 Pazienti randomizzati: n. 606

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47 TRAZODONE è scevro dai limiti che caratterizzano le benzodiazepine (atassia, cadute, sedazione, tolleranza e astinenza, nonché aggravamento delle performaces cognitive). Farmaci di questa classe con emivita lunga o metaboliti attivi sono sempre da evitare (es. Diazepam, flurazepam, nitrazepam ); molecole quali lorazepam e oxazepam, per la emivita intermedia ed il metabolismo semplice, possono invece essere utilizzate con minori rischi di accumulo e di eventi avversi. Anche gli antidepressivi a prevalente profilo sedativo (es. mianserina) possono essere utili nel trattamento dell'insonnia isolata o associata a sindrome depressiva.

48 Sommario 1) BPSD (insonnia, agitazione/aggressività, sundowning, sintomi depressivi, sintomi psicotici) 2) Utilizzi di TRAZODONE nel paziente anziano 3) Vantaggi vs BDZ ed antipsicotici 4) Safety e comorbilità 5) THM 6) Postfazione

49 Il TRAZODONE non è controindicato nel glaucoma e nei disturbi della minzione. Non produce fenomeni di tipo extra-piramidale e non presenta gli effetti caratteristici degli antidepressivi triciclici sulla conduzione cardiaca, in virtù del fatto che non potenzia la trasmissione adrenergica ed è sprovvisto di effetti anticolinergici.

50 Il TRAZODONE presenta un profilo di interazione favorevole con le condizioni cliniche riscontrate più frequentemente in comorbilità nel paziente anziano demente. E ben tollerato in condizioni quali ipertrofia prostatica, insufficienza renale o epatica, stipsi e broncopneumopatia cronica ostruttiva.

51 Sommario 1) BPSD (insonnia, agitazione/aggressività, sundowning, sintomi depressivi, sintomi psicotici) 2) Utilizzi di TRAZODONE nel paziente anziano 3) Vantaggi vs BDZ ed antipsicotici 4) Safety e comorbilità 5) THM 6) Postfazione

52 Take home messages (I) Zanetti, 2013

53 Take home messages (II) Zanetti, 2013

54 Take home messages (III) Zanetti, 2013

55 Take home messages (IV) Zanetti, 2013

56 Take home messages 1) TRAZODONE è un farmaco di prima scelta nel controllo dei disturbi comportamentali in persone affette da demenza 2) TRAZODONE consente (anche grazie alla nuova formulazione in gocce (60mg/ml)) una tailorizzazione della terapia 3) TRAZODONE è un farmaco maneggevole Zanetti, 2013

57 Sommario 1) BPSD (insonnia, agitazione/aggressività, sundowning, sintomi depressivi, sintomi psicotici) 2) Utilizzi di TRAZODONE nel paziente anziano 3) Vantaggi vs BDZ ed antipsicotici 4) Safety e comorbilità 5) THM Postfazione

58 Stigma, incurabilità, non c è nulla da fare

59 Proprio mentre le parti superstiti del suo io diventavano sempre più piccole e frammentarie, io mi ostinavo a vederlo nella sua interezza. Continuavo ad amare, in maniera specifica e personale, l uomo che sbadigliava in quel letto J. Franzen: Il Cervello di mio padre. In: Come stare soli. Einaudi, 2011.

60 Durante il progresso della malattia il malato lancia il grido sono ancora qui. Spetta a noi ascoltarlo, prima che svanisca completamente. John Zeisel. Ed. ORME, Roma, 2011.