Ipotesi di procedura per la rilevazione degli incidenti e degli infortuni mancati Premessa Questa ipotesi vuole essere un contributo al lavoro della Sottocommissione del Comitato ex art. 7 D.Lgs. 81/2008 sull attuazione della prevenzione nelle fonderie della provincia di Varese. Con l obiettivo in particolare di promuovere l adozione di una procedura per la rilevazione dei quasi incidenti e degli infortuni mancati. Questa procedura prende spunto dall esperienza di due imprese industriali di medie dimensioni della provincia, ma cerca di offrire uno strumento applicabile anche alle piccole e piccolissime aziende. Definizioni Incidente: evento imprevisto e non voluto che ha provocato danni alle persone, alle cose e all ambiente. Quasi incidente: evento collegato all attività lavorativa che avrebbe potuto portare danni alle persone, alle cose e all ambiente. Una situazione di emergenza è un particolare tipo di incidente. Infortunio mancato: evento collegato all attività lavorativa che ha provocato danni alle cose e all ambiente e che avrebbe potuto arrecare danni alle persone. Condizioni preliminari L introduzione della procedura per la rilevazione degli incidenti e degli infortuni mancati nelle imprese è possibile se e solo se il datore di lavoro manifesta la chiara e convinta volontà di adottarla e di farla applicare nella propria azienda. Volontà legata non solo a finalità etiche (la riduzione degli infortuni), ma anche ad obiettivi di efficienza (fare prevenzione conviene). Le esperienze di altre aziende mostrano che occorre prepararsi per affrontare e vincere le resistenze al cambiamento provenienti dall intera organizzazione. Queste resistenze sono principalmente connesse alla cultura della colpa individuale diffusa nelle imprese, contenuta per altro nell impianto normativo stesso. Si tende cioè ad attribuire l origine dell incidente o dell infortunio esclusivamente alla responsabilità individuale (del lavoratore, del preposto, del dirigente, del datore di lavoro) o tuttalpiù a carenze tecniche. Questo impedisce di fare emergere i fattori organizzativi che predispongono all evento infortunistico. Posto che la fallibilità umana è ineliminabile, è necessario passare dalla prospettiva dell errore umano alla prospettiva dell errore organizzativo. In quest ottica, l incidente è il risultato non voluto dell interazione tra le persone, le
tecnologie, le regole e i sistemi organizzativi, dunque deriva da una situazione che predispone all errore. Prima di procedere all introduzione di questa procedura è necessario predisporre una base di conoscenza comune ai preposti e ai lavoratori, realizzabile su cinque temi: 1. Conoscenza schematica della valutazione di tutti i rischi per area e per postazione lavorativa, contenente anche le misure di prevenzione e protezione; 2. Conoscenza delle schede di sicurezza, dei manuali d uso delle macchine e delle attrezzature, nonché condivisione delle istruzioni e delle procedure; 3. In-formazione al momento dell assunzione (anche in somministrazione), del trasferimento o del cambiamento (anche temporaneo) delle mansioni, dell introduzione di nuove attrezzature, tecnologie, sostanze; 4. Addestramento: definire chi addestra e chi è addestrato; 5. Idoneità alla mansione specifica, anche in caso di cambiamento temporaneo di mansioni. Procedura Lo scopo di questa procedura è quello di registrare, investigare ed analizzare gli incidenti, per determinare l effettivo o potenziale impatto umano, organizzativo ed economico che tali eventi hanno o avrebbero potuto avere sulla struttura aziendale, ed identificare le necessità di azioni correttive, preventive o ulteriori azioni di miglioramento. Essa si applica a tutti gli incidenti avvenuti in azienda, che hanno coinvolto o avrebbero potuto coinvolgere lavoratori dipendenti o ad essi equiparati, ma anche lavoratori di azienda esterna o visitatori. Il D.Lgs. 81/2008 pone tra gli obblighi in capo ai soggetti aziendali (lavoratori, preposti, dirigenti, datori di lavoro) quello di attuare un flusso di informazioni sui pericoli e i rischi aziendali dall alto verso il basso e dal basso verso l alto della scala gerarchica. Tuttavia qui non si impone una sistematicità, necessaria perché lo scambio di informazioni diventi una normale modalità organizzativa. Un passo verso questa direzione è la definizione e l attuazione di una procedura che coinvolge tutti gli attori aziendali, articolata nei seguenti momenti. 1. Rilevazione/segnalazione dell evento o della situazione pericolosa: ogni lavoratore segnala una situazione di pericolo per sé e/o per i propri colleghi, un mancato incidente o un mancato infortunio, compilando un apposito modulo (allegatoa) che consegnato al preposto di riferimento ne prende atto, lo firma e lo inoltra alla commissione. 2. Analisi dell evento o della situazione pericolosa: tutti i casi segnalati devono essere presi in considerazione, valutati e analizzati da una commissione composta dai vertici aziendali, dal RSPP e dal RLS, che si riunisce periodicamente (ad esempio: inizialmente con cadenza mensile e successivamente, con sistema rodato, con cadenza bimestrale). In caso di
pericolo grave il datore di lavoro e il RSPP prendono immediate misure di intervento correttivo. 3. Decisioni sulle azioni da intraprendere: la commissione deve potere decidere quali misure adottare per riportare a conformità le situazioni di pericolo, stabilendo i tempi di attuazione delle decisioni prese (allegato B). Il segnalatore viene informato se la rilevazione/segnalazione è pertinente o non pertinente e sulle misure adottate. 4. Verifica dell attuazione delle azioni: la commissione controlla lo stato di attuazione delle misure prese e della loro efficacia. Il controllo sull attuazione della procedura è effettuato dal datore di lavoro e dai preposti. Questa procedura integra gli adempimenti di legge in caso di infortunio.
Allegato A Modulo di segnalazione quasi incidenti e quasi infortuni SEGNALAZIONE Chiedo di essere ascoltato Voglio segnalare una situazione di lavoro che può essere migliorata Descrivo brevemente il problema Ho rischiato personalmente di farmi male Ho visto un mio collega di lavoro che poteva farsi male Data Firma ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- A cura del preposto In data mi è stata consegnata questa segnalazione da parte di Firma
Allegato B Rapporto della Commissione INCONTRO DI VALUTAZIONE del Partecipanti Descrizione del problema Correzioni immediate Identificazione delle cause alla radice Formulazioni possibili azioni correttive Tempi di attuazione delle azioni correttive Controllo attuazione delle azioni correttive Conclusioni