Update sullo screening dei tumori colorettali in Italia

SoP Standard of Practice Update sullo screening dei tumori colorettali in Italia Carlo Senore 1, Marco Zappa 2, Manuel Zorzi 3 Introduzione L attività di screening in Italia è monitorata annualmente dall Osservatorio Nazionale Screening su mandato del Ministero della Salute. Alle Regioni viene richiesto di fornire i dati di attività dei programmi locali in un formato standard e, sulla base dei dati raccolti nella survey annuale, viene prodotto un rapporto descrittivo della performance dei programmi, utilizzando indicatori di qualità concordati a livello nazionale (1). Sono disponibili dati relativi al biennio 2011-12 e dati preliminari sul 2013. Caratteristiche dei programmi A fine 2013 erano attivi in Italia 120 programmi (figura 1): di questi, 10 (i programmi del Piemonte e uno in Veneto) propongono la rettosigmoidoscopia (RS) una tantum, seguita, in caso di rifiuto, dal test per la ricerca del sangue occulto nelle feci (SOF), e 110 utilizzano il SOF, offerto con cadenza biennale, tra 50 e 69 anni (in alcune regioni il programma è esteso fino a 74 anni). Tutti i programmi SOF utilizzano un test immunochimico, quantitativo, su singolo prelievo, senza restrizioni dietetiche, con una soglia di positività equivalente a 20 μg di Hb/gr. di feci. I Figura 1 Programmi di screening colorettali attivi in Italia nel 2013 1 AOU Città della Salute e della Scienza, CPO Piemonte di Torino 2 Osservatorio Nazionale Screening, ISPO di Firenze 3 Registro Tumori del Veneto soggetti con SOF o RS positivi vengono invitati a sottoporsi a una colonscopia (CT) o, se questa non è eseguibile, o viene rifiutata, a una colonografia TC. Le CT sono eseguite in Servizi di Endoscopia di riferimento, di solito durante sessioni dedicate allo screening, e i soggetti con diagnosi di neoplasia sono sottoposti a terapie endoscopiche o chirurgiche. dei programmi L estensione dei programmi, corrispondente alla quota della popolazione in fascia d età 50-69 anni che risiede in aree dove è attivo un programma di screening, era pari al 72% nel biennio 2011-2012 (tabella 1) ed è salita all 80% nel 2013. Il Centro-Nord risulta interamente coperto, mentre Sud e Isole hanno visto aumentare l estensione dal 29% nel 2010 al 59% nel 2013. Copertura da inviti Nel biennio 2011-12 sono state invitate allo screening SOF circa 7.744.300 persone, pari al 53% della popolazione residente di 50-69 anni (tabella 1). Restringendo la valutazione alle sole aree dove sono presenti programmi di screening, la copertura da inviti era pari al 78%, con valori più elevati al Nord (92%) rispetto al Centro (74%) e al Sud-Isole (35%). Lo standard accettabile del GI- SCoR (>80%) era rispettato dal 63% dei programmi. Nel 2013 la copertura da inviti ha raggiunto il 59% della popolazione residente di 50-69 anni, con una lieve riduzione del differenziale per area geografica. I programmi di screening RS hanno invitato 101.170 persone nel biennio, pari all 86% della popolazione bersaglio. La copertura da inviti è scesa all 84% nel 2013. Giorn Ital End Dig 2015;38:287-291 287

Tabella 1 dei programmi e copertura da esami dei programmi % 2010 2011-2012 2013 degli inviti % dei programmi % degli inviti % dei programmi % degli inviti % Nord 87 78 89 83 91 83 Centro 79 45 86 59 90 59 Sud-Isole 29 8 42 12 59 28 Totale 65 51 72 53 80 59 Partecipazione I soggetti che nel 2011-12 hanno eseguito il SOF sono stati 3.531.937, con un adesione del 47%. Lo standard accettabile (>45%) è stato raggiunto dal 57% dei programmi. Valori analoghi sono stati osservati nel 2013. L adesione è maggiore nei programmi del Nord (52%) e del Centro (41%) e registra i valori più bassi al Sud e Isole (29%). Si registrano notevoli differenze tra Regioni, con valori medi che oscillano tra il 14% della Campania e il 68% della Valle d Aosta. Inoltre va evidenziata una notevole variabilità intra-regionale, con range di variazione di oltre 20 punti percentuali. L adesione varia in funzione della storia di screening: dal 34% tra i soggetti invitati per la prima volta, all 83% tra coloro che avevano già aderito a un precedente invito, al 18% tra i soggetti che non avevano mai aderito. Nel biennio 2011-12 nei programmi con RS il 27% (range: 7% 37%) dei soggetti invitati ha effettuato una sigmoidoscopia, e un ulteriore 14% ha aderito all offerta alternativa del SOF, per una adesione complessiva del 41%. Valori Figura 2 Positività al SOF per età e sesso ai primi esami e successivi. Periodo 2011-12 analoghi sono stati osservati nel 2013. In tutti i programmi l adesione alla sigmoidoscopia risulta maggiore negli uomini (27%) rispetto alle donne (25%), mentre risulta più elevata la quota di donne che aderisce all invito al SOF in alternativa alla RS (17% e 11%). Indicatori diagnostici - SOF Test di primo livello Nel periodo 2011-2012 la proporzione di positivi è stata del 5% nei soggetti al primo esame di screening e del 4% nei soggetti con precedenti esami negativi. La proporzione di positivi è maggiore negli uomini rispetto donne e aumenta progressivamente con l età (figura 2). Il valore medio nazionale dei test inadeguati era pari allo 0.3%, in linea con lo standard di riferimento (<1%). Colonscopia di approfondimento Nel biennio 2011-2012 hanno aderito all approfondimento l 81% delle persone con SOF+. Tale dato è in linea con gli anni precedenti e resta sostanzialmente invariato nel 2013. L adesione è maggiore tra gli uomini (81%) rispetto alle donne (79%) e si osserva una riduzione passando dal Nord (83%) al Centro (80%) e al Sud/Isole (67%). Soltanto il 20% dei programmi ha superato lo standard desiderabile del 90%. Sono state classificate come complete il 92% delle CT di approfondimento eseguite nel 2011-2012 e la percentuale è salita al 95% nel 2013. Lo standard accettabile (>85%) è stato raggiunto del 81% dei programmi e il 62% ha raggiunto il livello desiderabile (>90%). 288

Nel biennio 2011-2012 sono stati riportati 209 episodi di sanguinamento (165 in CT operative) e 65 perforazioni (52 in CT operative), per un tasso di sanguinamento pari a 0.07% nelle CT non operative e a 0.3% in quelle operative, e un tasso di perforazione dello 0.02% nelle CT non operative e dello 0.09% in quelle operative, in entrambi i casi in linea con gli standard. In tutte le regioni sono state riportate serie difficoltà a garantire in tempi brevi la CT ai soggetti SOF+: la CT è stata eseguita entro 30 giorni dalla lettura del SOF nel 53.3% dei casi, mentre il 15% ha dovuto attendere più di 2 mesi. Tassi di identificazione - DR Nel 2011-2012, tra le 55.419 persone che hanno effettuato la CT in seguito a SOF+ al primo esame di screening, è stata posta diagnosi di CCR nel 5.3% e di adenoma avanzato in un ulteriore 24.5% dei casi. Agli esami successivi, i valori, riferiti a 74 810 CT di approfondimento, sono stati 3.1% per CCR e 20.1% per adenomi avanzati. Complessivamente, nei soggetti al primo esame di screening sono stati diagnosticati 2.916 carcinomi (DR: 2.2 ) e 13.578 adenomi avanzati (DR:10.3 ). Il 63% dei programmi raggiungeva lo standard accettabile per i carcinomi (>2 ) e il 75% quello per gli adenomi avanzati (>7.5 ). Nei soggetti a esami successivi di screening sono stati diagnosticati 2.306 carcinomi (DR: 1.0 ) e 15.001 adenomi avanzati (DR:6.8 ). Il 69% dei programmi raggiungeva lo standard accettabile per i carcinomi (>1 ), il 63% quello per gli adenomi avanzati (>5 ). Non si osservava alcun gradiente di DR in relazione alla macroarea geografica, come ci si potrebbe attendere in base alla diversa incidenza di CCR (2). Sia ai primi esami sia a quelli successivi, la DR di CCR e adenoma avanzato è maggiore negli uomini rispetto alle donne e aumenta progressivamente con l età in entrambi i sessi. Indicatori diagnostici - RS Nel biennio 2011-2012, l 86% (range: 74% - 94%) delle RS eseguite sono state classificate come complete, con livelli più elevati negli uomini (89%) rispetto alle donne (83%). Tale risultato è in linea con la soglia di accettabilità del GISCoR (>85%). Sono stati inviati all approfondimento con CT il 9.8% degli esaminati (12.0% uomini; 7.4% donne), anche se solo nel 57% dei casi per riscontro di adenomi avanzati, che costituiscono la categoria diagnostica per cui è documentato un aumento sostanziale del rischio di lesioni avanzate nel colon prossimale. L adesione complessiva alla CT è pari al 90% nel biennio 2011-2012 e si mantiene sullo stesso livello nel 2013. È risultato completo il 92% delle CT eseguite nel biennio, con valori omogeneamente elevati in tutti i programmi (range: 86%-100%). Tra i soggetti inviati alla CT, la prevalenza di CCR, o adenomi avanzati, nel colon prossimale è stata dell 11% (range tra i programmi: 3% - 15%). Sono stati diagnosticati 71 carcinomi (67 nel colon distale) e 1129 adenomi avanzati, per una DR rispettivamente del 3.0% e del 48.2%. Stadio alla diagnosi Il dato relativo alla stadiazione è disponibile per 3.733 (71.5%) dei 5.222 carcinomi diagnosticati nei programmi SOF nel biennio 2011-2012. La quota di adenomi cancerizzati sul totale dei carcinomi è stata del 28% al primo episodio di screening e del 22% a quelli successivi. La proporzione di casi in stadio III è stata del 27%, in linea con lo standard accettabile (<30%). I programmi RS, nel biennio, hanno diagnosticato 71 carcinomi e il dato relativo alla stadiazione è disponibile per 62 (87%) casi. Il 60% di questi è stato diagnosticato in stadio I, con una quota rilevante (23%) di adenomi cancerizzati. La proporzione di casi in stadio III è stata del 27%, in linea con lo standard accettabile (<30%). Il 59% dei carcinomi pt1 è stato sottoposto a intervento chirurgico, mentre per il rimanente 41% l approccio è stato esclusivamente di tipo endoscopico, ma si osserva una forte variabilità tra i programmi nella quota di casi inviati in chirurgia. Il 97% degli adenomi avanzati è stato trattato esclusivamente con l asportazione in corso di endoscopia. Il follow-up post-polipectomia Le survey sul 2011 e 2012 hanno esplorato anche aspetti relativi al follow-up post-polipectomia. La maggior parte (80%) dei casi con una CT negativa sono stati inviati a SOF a 5 anni, in linea con le indicazioni delle Linee Guida Europee (LGE) (3). In caso di diagnosi di adenoma a basso rischio le LGE prevedono che la persona torni allo screening: questa raccomandazione è stata applicata nell 11% dei casi, mentre la grande maggioranza ha ricevuto l indicazione ad un follow-up colonscopico, con intervalli più lunghi al Nord (53% a 5 anni), rispetto al Centro (37% a 5 anni) e al Sud/Isole (23% a 5 anni). Per gli adenomi avanzati le LGE prevedono l indicazione di una CT a 1 o 3 anni, in funzione della dimensione e del numero di adenomi identificati: queste indicazioni sono state seguite nel 73% dei casi. Il 75% delle CT eseguite dai programmi di screening nel 2011-2012 sono stati approfondimenti di un test di primo livello positivo, le CT di follow-up sono state il 20%, quelle di completamento di CT incomplete il 5%. Il carico endoscopico dovuto a Giorn Ital End Dig 2015;38:287-291 standard of practice 289

follow-up sale al 28% nei programmi con follow-up attivo, con più di 5 anni di attività. Impatto dello screening I dati della rete dei registri tumori italiani mostrano come l avvio dei programmi di screening abbia avuto un effetto significativo sui tassi di incidenza nella fascia di età bersaglio (50-69), con un ripido incremento iniziale, attribuibile in gran parte a tumori diagnosticati in stadio I, seguito da una riduzione a partire dal 3-4 anno di attività (4). Analisi condotte in Veneto (5-6) e a Reggio Emilia (7), che hanno confrontato coorti di persone inserite nei programmi di screening con coorti simili di persone non invitate, hanno registrato una significativa riduzione della mortalità e dell incidenza di cancro nelle coorti invitate allo screening, a partire da 6-8 anni dall avvio dei programmi. Conclusioni Lo screening dei tumori colorettali è incluso nei LEA, ma, pur se l estensione dei programmi ha raggiunto l 80% della popolazione residente tra i 50 e i 69 anni, permangono diseguaglianze nell offerta, con un forte ritardo nelle regioni del sud. Anche dove i programmi sono stati attivati si osservano difficoltà a garantire il periodismo di invito previsto. Pur con queste difficoltà, i dati della survey PASSI (8) mostrano come solo nelle regioni dove sono stati attivati programmi di screening organizzato la copertura da esami raggiunga livelli adeguati, con una riduzione delle diseguaglianze di accesso legate a istruzione, stato socio-economico e paese di nascita. Il contributo dello screening opportunistico risulta marginale (< 10%) in tutte le regioni. Il raggiungimento della completa copertura della popolazione e il consolidamento dei programmi attivi rappresentano quindi un obiettivo prioritario, anche in considerazione dei primi risultati delle valutazione di impatto dei programmi, che mostrano come lo screening possa determinare una sostanziale riduzione di mortalità e morbidità in tempi relativamente brevi. La qualità delle prestazioni offerte nel percorso di screening risulta elevata, con buoni risultati per i principali indicatori di qualità dell attività endoscopica. Permangono problemi legati a carenza di risorse endoscopiche e a un utilizzo inappropriato delle risorse disponibili, che determinano un allungamento delle liste di attesa. La forte variabilità nella proporzione di casi con tumori in stadio I inviati a trattamento chirurgico evidenzia la necessità di favorire la diffusione di un approccio multidisciplinare alla gestione dei soggetti con patologia. La qualità della colonscopia di screening in Italia Lo studio EQUIPE (9) ha analizzato i dati relativi a tutte le CT di approfondimento per soggetti positivi al SOF, eseguite su un arco di 1-3 anni (in base alla disponibilità dell informazione) nei programmi di 10 Regioni italiane. L analisi, condotta su 72.000 CT, conferma che il tasso di completamento dell esame (CIR) e il tasso di identificazione di adenomi (ADR) sono influenzati dalle caratteristiche della persona esaminata, da quelle dell operatore e dalle modalità con cui viene organizzata l attività. L ADR è inferiore nelle donne rispetto agli uomini (OR: 0.58; 95%CI: 0.56-0.60), nelle persone con precedenti esami negativi rispetto alle persone che effettuano il test per la prima volta (OR: 0.78; 95%CI: 0.75-0.81), aumenta con l età (+2% per anno), in caso di preparazione adeguata (OR: 1.53; 95%CI:1.42-1.65) e di esame completo (OR: 2.52; 95%CI:2.32-2.75). Risulta più bassa per endoscopisti non specializzati in gastroenterologia (OR: 0.87; 95%CI:0.76-0.96) e, a parità di tutte le altre condizioni, nei centri che effettuano le CT di screening in sessioni dedicate (OR: 1.35; 95%CI:1.11-1.56). Gli stessi fattori influenzano nella stessa direzione anche la CIR, che risulta inoltre aumentata per gli operatori che eseguono più di 300 CT screening per anno. L analisi delle raccomandazioni relative all intervallo per i controlli endoscopici nei soggetti sottoposti a polipectomia (10) ha evidenziato come le CT inappropriate indicate per soggetti con adenomi a basso rischio, o con colonscopia negativa a seguito di SOF+, rappresentino oltre il 30% del totale degli esami di sorveglianza post-polipectomia. 290

Take home message L estensione dei programmi organizzati a tutto il territorio e il consolidamento dei programmi attivi rappresentano obiettivi prioritari per garantire una adeguata copertura e una riduzione delle diseguaglianze di accesso La qualità delle prestazioni offerte è elevata Permangono problemi legati a carenza di risorse endoscopiche e a un utilizzo inappropriato di quelle disponibili Appare necessario promuovere la diffusione di un approccio multidisciplinare alla gestione dei soggetti con patologia Corrispondenza Carlo Senore CPO Piemonte AOU Città della Salute e della Scienza Via S. Francesco da Paola, 31-10123 Torino Tel. + 39 011 6333890 Fax + 39 011 6333861 E-mail: carlo.senore@cpo.it Bibliografia 1. Zorzi M, Sassoli de Bianchi P, Grazzini G, Senore C e Gruppo di lavoro sugli indicatori del GISCoR. Quality indicators for the evaluation of colorectal cancer screening programs. Epidemiol Prev 2007;6(Suppl.1): 6-56. www.osservatorionazionalescreening.it/ons/ pubblicazioni/altre_ons.htm. 2. AIRT Working group. Italian cancer figures - Report 2006: incidence, mortality and estimates. Epidemiol Prev 2006;1(Suppl.2):38-41. 3. Segnan N, Patnick J, von Karsa L (eds.). European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis - First edition. European commission, Publications office of the European Union, Luxembourg 2010. 4. Zorzi M, Mangone L, Sassatelli R et al. Trend di incidenza del tumore del colon retto nei primi anni Duemila in Italia. Dati dello studio IMPATTO dello screening colo rettale. Epidemiol Prev 2015;39(3):Suppl 1:115-25. 5. Zorzi M, Fedeli U, Schievano E et al. Impact on colorectal cancer mortality of screening programmes based on the faecal immunochemical test. Gut 2015 May;64(5):784-90. doi:10.1136/ gutjnl-2014-307508. Epub 2014 Sep 1. 6. Fedeli U, Zorzi M, Urso ED, Gennaro N, Dei Tos AP, Saugo M. Impact of fecal immunochemical test-based screening programs on proximal and distal colorectal cancer surgery rates: A natural multiple-baseline experiment. Cancer 2015 Aug 11. doi:10.1002/cncr.29623. 7. Giorgi Rossi P, Vicentini M, Sacchettini C et al. Impact of Screening Program on Incidence of Colorectal Cancer: A Cohort Study in Italy. Am J Gastroenterol 2015 Aug 25. doi: 10.1038/ ajg. 2015.240. 8. Rapporto nazionale Passi 2012. http://www.epicentro.iss.it/passi/ rapporto2012/r2012 Indice.asp: Epicentro, 2012. 9. Zorzi M, Senore C, Da Re F et al. Quality of colonoscopy in an organised colorectal cancer screening programme with immunochemical faecal occult blood test: the EQuIPE study (Evaluating Quality Indicators of the Performance of Endoscopy). Gut 2015;64(9):1389-96. 10. Zorzi M, Senore C, Turrin A et al. Appropriateness of endoscopic surveillance recommendations in organized colorectal cancer screening programmes based on the faecal immunochemical test. Gut 2015 Aug 21. pii: gutjnl-2015-310139. doi:10.1136/ gutjnl-2015-310139. Giorn Ital End Dig 2015;38:287-291 standard of practice 291

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