modulo utilizzabile per iniziare ex novo l'attività mod. A (dom) -1/12.08 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL ASSEGNAZIONE DELL AUTORIZZAZIONE PER L APERTURA STUDIO DI CONSULENZA PER LA CIRCOLAZIONE DEI MEZZI DI TRASPORTO Spazio per il protocollo Marca da bollo QUADRO A: DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE Alla PROVINCIA REGIONALE DI SIRACUSA IX Settore Servizio Gestione Autoscuole ed Agenzie di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto Via Malta 106 96100 Siracusa Il sottoscritto nato a ( ) il / / residente a ( ) via n. CAP codice fiscale telefono fax recapito postale per tutte le comunicazioni inerenti la presente domanda: (compilare solo se diverso dalla residenza) via n. CAP città presso CON RIFERIMENTO all avviso pubblico per l apertura di n. 71 studi di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto, approvato con determinazione del Dirigente del settore IX, n. 55 del 06/03/2009 CHIEDE di partecipare all'assegnazione dell autorizzazione all apertura di uno studio di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto nel Comune di eventualmente da rilasciare a favore: 1. del richiedente in quanto impresa individuale 2. della società di cui il richiedente è: socio della società di persone (s.n.c.) socio accomandatario (s.a.s. - s.a.p.a.) amministratore della società di capitali (s.r.l. - s.p.a.) riportare la denominazione completa della ragione sociale (s.n.c., s.a.s., s.r.l., s.p.a., ecc. ) con sede in ( ) via n. telefono fax 1
3. dell Automobile Club Siracusa, di cui il richiedente è il rappresentante legale pro tempore, per la delegazione affidata in regime di concessione / convenzionamento all impresa individuale: nome e cognome nato a il codice fiscale ovvero alla società riportare la denominazione completa della ragione sociale (s.n.c., s.a.s., s.r.l., s.p.a., ecc. ) con sede in ( ) via n. telefono fax a tal fine IL SOTTOSCRITTO RICHIEDENTE sotto la propria responsabilità, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 (dichiarazioni sostitutive di certificazioni e dell atto di notorietà) consapevole: a) della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 75 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445; b) delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445; DICHIARA ATTENZIONE: non sono ammesse cancellature, abrasioni e/o correzioni - barrare con una X la casella corrispondente al contenuto che si intende dichiarare - scrivere i dati richiesti nelle righe all uopo predisposte barrare le righe lasciate vuote NOTA specifica per l Automobile Club : le dichiarazioni si devono riferire al soggetto concessionario/convenzionato QUADRO B: DATI IDENTIFICATIVI DELL IMPRESA 1. NEL CASO DI IMPRESA INDIVIDUALE E DI SOCIETA 1.1. che l impresa individuale / la società: possiede partita I.V.A. : non possiede partita I.V.A. ma si impegna a richiederla successivamente all'eventuale assegnazione dell'autorizzazione è iscritta alla C.C.I.A.A. nel Registro delle imprese di Siracusa con il numero R.E.A.: non è iscritta alla C.C.I.A.A. nel Registro delle imprese di Siracusa ma si impegna a richiederla successivamente all'eventuale assegnazione dell'autorizzazione 2.1 che la società è stata costituita con atto n. del rogato a dal notaio e registrato a il al n. 2.2 che la società è composta da n. soci, sotto elencati: SOCI aventi la legale rappresentanza SOCI non aventi la legale rappresentanza l'elenco dei soci continua in un foglio aggiuntivo: si no 2
QUADRO C: CAPACITA FINANZIARIA (di cui all art. 4 del D.M. 09 novembre 1992). 1. NEL CASO DI IMPRESA INDIVIDUALE che il titolare dell impresa individuale ha una capacità finanziaria di Euro 51.645,69 della quale darà dimostrazione, mediante una attestazione di affidamento, successivamente all'eventuale assegnazione dell'autorizzazione. che la società ha una capacità finanziaria di Euro 51.645,69 della quale darà dimostrazione, mediante una attestazione di affidamento, successivamente all'eventuale assegnazione dell'autorizzazione. QUADRO D: RESPONSABILITA PROFESSIONALE (di cui all art. 3 della legge 264/1991). 1. NEL CASO DI IMPRESA INDIVIDUALE che il titolare dell impresa individuale è in possesso dell'attestato di idoneità professionale per l'esercizio dell'attività di studio di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto n. conseguito in data rilasciato da in data che il signor : nome e cognome nato a il codice fiscale socio della società di persone (s.n.c.) socio accomandatario (s.a.s. - s.a.p.a.) amministratore della società di capitali (s.r.l. - s.p.a.) è in possesso dell'attestato di idoneità professionale per l'esercizio dell'attività di studio di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto n. conseguito in data rilasciato da in data l'elenco dei soci in possesso di attestato continua in un foglio aggiuntivo: si no QUADRO E: TITOLARITA DI ALTRI STUDI che l impresa individuale / la società: non è titolare di altri studi di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto; è titolare dello studio di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto, con sede nel comune di, autorizzazione rilasciata dalla Provincia di in data con il n. e pertanto la presente richiesta è rivolta all assegnazione dell autorizzazione all apertura di un ulteriore studio presso il quale sarà preposto: nome e cognome nato a il codice fiscale in possesso dell'attestato di i- doneità professionale di cui all art. 5 della L. 264/1991 che esplicherà la propria attività esclusivamente in tale studio nella qualità di (indicare : dipendente, collab. familiare, socio, ecc.) 3
QUADRO F: VERSAMENTO CONTRIBUTO UNA TANTUM (di cui all art. 8 della legge 264/1991). di impegnarsi, in caso di assegnazione dell'autorizzazione, al versamento del contributo una tantum, previsto dall'art. 8, comma 4, L. 264/1991, determinato con D.M. 26/04/1996 in 25,82 dal Ministro dei Trasporti e della Navigazione di concerto con il Ministro del Tesoro. QUADRO G: LOCALI DELL'ATTIVITA (di cui all art. 1 del D.M. 09 novembre 1992). di impegnarsi a dotarsi, in caso di assegnazione dell'autorizzazione, dei necessari locali rispondenti ai requisiti previsti dal Ministero dei Trasporti all'art.1, D.M. 9/11/1992. Dei locali, successivamente all'eventuale assegnazione dell'autorizzazione, si impegna a produrre: 1. certificato comunale di agibilità con destinazione uso ufficio; 2. titolo legale, regolarmente registrato ove previsto dalla legge, a dimostrazione della piena disponibilità (proprietà, locazione, comodato d'uso, ecc.); 3. elaborato grafico, redatto a firma di un tecnico abilitato alla libera professione, costituito da una corografia, in opportuna scala, con evidenziato lo stabile in cui insistono i locali dell'attività e da una planimetria scala 1:100 quotata e corredata dai relativi conteggi della superficie netta dei locali; 4. dichiarazione che nei locali sono rispettate le misure generali per la protezione della salute e per la sicurezza dei lavoratori previste dall'art. 3 del D.Lgs. 626/94 e succ. mod. ed integr. QUADRO H: INFORMATIZZAZIONE DELL ATTIVITA' di impegnarsi a dotare lo studio, in caso di assegnazione dell'autorizzazione, dei necessari supporti informatici hardware e software consistenti in almeno i prodotti indicati nella sottostante SPECIFICA. A certificare l'impegno assunto si allega alla presente domanda il contratto preliminare di vendita n. stipulato (nei modi previsti dall art. 1351 del codice civile) in data con la ditta di non impegnarsi a dotare lo studio, in caso di assegnazione dell'autorizzazione, dei necessari supporti informatici hardware e software consistenti in almeno i prodotti indicati nella sottostante SPECIFICA. SPECIFICA : la dotazione hardware e software deve consistere in almeno: 1. un personal computer con caratteristiche tecniche adeguate agli standard di mercato; 2. software in grado di coprire tutte le esigenze gestionali ed amministrative dell'agenzia (da cui sia possibile, in particolare, ottenere la stampa del libro giornale) ed integrato con i dati e le procedure ottenibili attraverso la connessione CED della Motorizzazione Civile e dello A.C.I.-P.R.A.; 3. un modem con caratteristiche tecniche adeguate alle esigenze di connessione con i CED della Motorizzazione Civile e dello A.C.I.-P.R.A.; 4. software e quanto altro necessario per la comunicazione attraverso strumenti di posta elettronica (anche con la Provincia mediante firma elettronica dei documenti). QUADRO I: DICHIARAZIONI FACOLTATIVE (se non utilizzati barrare gli spazi a disposizione nel quadro) 4
QUADRO L: CONOSCENZA DELLE DISPOSIZIONI 1. di conoscere le leggi, i regolamenti e le circolari ministeriali vigenti in materia di attività di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto e, di essere pienamente edotto di tutti gli obblighi che, da esse derivanti, sono accollati all impresa. 2. di conoscere in particolare, avendone preso visione: la legge 08 agosto 1991 n. 264 e la legge 04 gennaio 1994 n. 11 come entrambe modificate ed integrate successivamente alla loro emanazione; il regolamento della Provincia Regionale di Siracusa recante norme per la programmazione e per la concessione delle autorizzazioni all esercizio della attività di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto approvato con D.C. 27 aprile 1995 n. 42 e modificato con D.C. 27 novembre 2007 n. 29. 3. di essere a conoscenza e pienamente edotto, avendone preso visione, dei contenuti dello avviso pubblico per l apertura di n. 71 studi di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto pubblicato dalla Provincia Regionale di Siracusa ed approvato con determinazione del Dirigente del settore IX, n. 55 del 06/03/2009. 4. di avere letto e compreso, senza alcuna difficoltà e dubbio alcuno, i contenuti delle dichiarazioni predisposte nel presente modulo di domanda, nei quadri B-C-D-E-F-G-H, e che con la sottoscrizione della stessa si fanno proprie confermandone la valenza di dichiarazioni rese ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 (dichiarazioni sostitutive di certificazioni e dell atto di notorietà). Luogo e data Firma* (*) La sottoscrizione dell'istanza contenente anche dichiarazioni sostitutive, rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 non è soggetta ad autenticazione quando la firma viene apposta in presenza del dipendente addetto, previa esibizione del documento di riconoscimento del sottoscrittore. L'istanza spedita per mezzo del sistema postale deve essere ACCOMPAGNATA, A PENA DI ESCLUSIONE DALLA PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE, dalla fotocopia (fronte-retro) leggibile di un documento di riconoscimento non scaduto del sottoscrittore. ATTENZIONE: IL SOTTOSCRITTORE DELLA PRESENTE DOMANDA, CHE E COMPOSTA DA NUMERO CINQUE PAGINE, DEVE APPORRE A MARGINE DI OGNI FOGLIO, A PENA DI ESCLUSIONE DALLA PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE, IL LUOGO, LA DATA E LA PROPRIA FIRMA. ELENCO DEI DOCUMENTI ALLEGATI (compilazione da completare del richiedente) 1. modulo (mod. B) contenenti le dichiarazione sostitutive di certificazioni e dell atto di notorietà rilasciate ai sensi del DPR 445/2000 dal sottoscrittore della presente domanda. Nel caso dell'automobile Club le dichiarazioni sono rilasciate dal soggetto affidatario (il titolare dell'impresa individuale ovvero uno dei soci aventi rappresentanza legale della società con l'avvertenza di quanto indicato al successivo punto 2). 2. n. moduli (mod. B) contenenti le dichiarazione sostitutive di certificazioni e dell atto di notorietà rilasciate ai sensi del DPR 445/2000 dagli eventuali preposti ovvero dagli altri soci della società di persone (s.n.c.) ovvero dagli altri soci accomandatari (s.a.s. - s.a.p.a.) ovvero dagli altri amministratori della società di capitali (s.r.l. - s.p.a.) (indicare ZERO se non ricorre) 3. n. contratto preliminare di vendita delle apparecchiature informatiche (indicare ZERO se non ricorre) 4. 5. INFORMATIVA AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) I dati personali contenuti nella presente domanda sono raccolti e conservati presso gli archivi cartacei o informatizzati della Provincia Regionale di Siracusa - Settore IX - Servizio Autoscuole e Studi di consulenza automobilistica - Via Malta 106-96100 Siracusa, (sede del Servizio Via Necropoli del Fusco, 96100 Siracusa) secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza prevista dal D.P.R. 318/1999. Per esigenze organizzative interne, i dati potranno essere consegnati alle sedi dell'ufficio presso i circondari della Provincia, anche senza comunicazione esplicita all'impresa. Il conferimento dei dati è obbligatorio ed è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali previste dal D.Lgs. 285/92 e di regolamento. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi anche per via telematica, per le stesse finalità di carattere istituzionale, comunque nel rispetto dei limiti previsti dal D.Lgs. 196/2003. Titolare del trattamento è la Provincia Regionale di Siracusa, a cui l'interessato può sempre rivolgersi per esercitare i diritti previsti dagli articoli 7 e seguenti del D.Lgs. 196/2003. 5