ISTANZA di AUTORIZZAZIONE UNICA AMBIENTALE AUA ai sensi del D.P.R. 13 marzo 2013, n. 59 Al SUAP territorialmente competente Marca da bollo 1 [Solo nel caso in cui l istanza riguardi esclusivamente autorizzazioni ambientali (ai sensi di quanto previsto dall articolo 4, c. 7 del D.P.R. 13 marzo 2013, n. 59] OGGETTO: Istanza di Autorizzazione Unica Ambientale ai sensi e per gli effetti del D.P.R 13 marzo 2013, n. 59 IL SOTTOSCRITTO DATI DEL RICHIEDENTE Cognome Nome codice fiscale nato a Prov. Stato nato il residente Comune Prov. Stato indirizzo n. C.A.P. fisso/cellulare posta elettronica/pec (compilare solo se diverso dal richiedente) Titolare Legale rappresentante Cognome posta elettronica/pec Nome 1 Nel caso in cui non sia previsto il pagamento dell imposta di bollo in modo virtuale o con modalità telematica occorre indicare il numero identificativo della marca da bollo utilizzata e presentare contestuale dichiarazione di annullamento della stessa.
DATI DELLA DITTA O SOCIETA Ragione sociale codice fiscale / p. IVA con sede legale in Comune prov. indirizzo C.A.P. Stato fisso/cellulare posta elettronica/pec iscritta alla C.C.I.A.A. di prov. n. IN QUALITÀ DI GESTORE DELL IMPIANTO/STABILIMENTO/ATTIVITÀ DATI IMPIANTO/STABILIMENTO/ATTIVITÀ denominazione impianto/stabilimento/attività sito nel Comune di in Via/Piazza n. CAP Provincia di Codice ATECO attività svolta DATI DEL REFERENTE AUA (facoltativo) Cognome e Nome (variabile) ruolo/mansioni indirizzo n. C.A.P. fisso/cellulare posta elettronica/pec CHIEDE IL rilascio modifica sostanziale rinnovo 2
DELL AUTORIZZAZIONE UNICA AMBIENTALE PER 2 scarichi di acque reflue di cui al capo II del titolo IV della sezione II della Parte terza del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152 (compilare SCHEDA A); utilizzazione agronomica degli effluenti di allevamento, delle acque di vegetazione dei frantoi oleari e delle acque reflue di cui all articolo 112 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152 (compilare SCHEDA B); emissioni in atmosfera per gli stabilimenti di cui all articolo 269 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152 (COMPILARE SCHEDA C); emissioni in atmosfera per gli impianti e attività di cui all articolo 272 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152 (COMPILARE SCHEDA D); impatto acustico di cui alla legge 26 ottobre 1995, n. 447 (COMPILARE SCHEDA E); utilizzo dei fanghi derivanti dal processo di depurazione in agricoltura di cui all articolo 9 del decreto legislativo 27 gennaio 1992, n. 99 (COMPILARE SCHEDA F); attività di autosmaltimento e/o recupero rifiuti (COMPILARE SCHEDA G) E A TAL FINE INDICA LE SCHEDE COMPILATE 3 SCHEDA A contenente i dati e le informazioni necessari per gli scarichi di acque reflue; SCHEDA B contenente i dati e le informazioni necessari per l utilizzazione agronomica degli effluenti di allevamento, delle acque di vegetazione dei frantoi oleari e delle acque reflue; SCHEDA C contenente i dati e le informazioni necessari per le emissioni in atmosfera per gli stabilimenti; SCHEDA D contenente i dati e le informazioni necessari per le emissioni in atmosfera di impianti e attività in deroga; SCHEDA E contenente i dati e le informazioni inerenti l impatto acustico; SCHEDA F contenente i dati e le informazioni necessari per l utilizzo dei fanghi derivanti dal processo di depurazione in agricoltura; SCHEDA G contenente i dati e le informazioni necessari per lo svolgimento delle attività di autosmaltimento e/o di recupero rifiuti Il richiedente si impegna altresì a pagare i diritti ARPA, al ricevimento della fattura, secondo quanto previsto dal Tariffario Regionale approvato con Deliberazione di Giunta Regionale n. 2000 del 27 dicembre 2011, di cui si è presa visione all'indirizzo web www.arpa.emr.it, nel caso in cui l' Autorità Competente ne richieda il parere tecnico. 2 Mettere una crocetta solo sulle caselle corrispondenti alle autorizzazioni/comunicazioni di cui si necessità per l avvio o la prosecuzione dell attività 3 Mettere una crocetta solo sulle caselle corrispondenti alle schede che è necessario compilare in virtù delle autorizzazioni/comunicazioni necessarie per l avvio o la prosecuzione dell attività. 3
DICHIARAZIONI il richiedente ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000, e consapevole delle sanzioni e delle pene previste dalla legge in caso di rilascio di dichiarazioni non veritiere e di false attestazioni, DICHIARA 0. Assoggettabilità all Autorizzazione Unica Ambientale che l impianto/stabilimento/attività di cui sopra non è soggetto alle disposizioni in materia di autorizzazione integrata ambientale (AIA) che l attività non è soggetta alla verifica di VIA ai sensi dell art. 20 del d.lgs. 152/06b e s.m.i.; che l autorità competente alla verifica di VIA ha valutato la non assoggettabilità alla VIA del progetto relativo all attività. SCHEDA I: DATI GENERALI IMPIANTO I.1 - Inquadramento territoriale (variabile) che l impianto/stabilimento/attività risulta individuato come segue: Coordinate geografiche Dati catastali Lat Long Nel sistema di riferimento (UTM 32 / ED50/WGS84) foglio particella Destinazione urbanistica Vincoli ambientali e paesaggistici Inclusione in aree parco / comunità montana Zonizzazione acustica I.2 - Autorizzazioni che l impianto/stabilimento/attività risulta autorizzato dai seguenti titoli abilitativi in materia ambientale (compilare solo in caso di rinnovo, modifica o, comunque, ove vi siano autorizzazioni ambientali preesistenti) Settore Interessato (aria, acqua, rifiuti, rumore, utilizzazione agronomica, Ente competente Numero Data emissione di Data scadenza di Note 4
utilizzo fanghi ecc) I.3 - Certificazioni che sono state ottenute le seguenti certificazioni ambientali Certificazione Autorità che ha rilasciato la certificazione Numero Data di emissione Note I.4 Dimensione occupazionale ( d a def ini re un a v o lt a co mp letat o l esa me d e lle s ched e ) che l impianto/stabilimento/attività presenta la seguenti caratteristiche occupazionali: Descrizione Numero totale addetti Numero di addetti stagionali (ore/giorno) (giorni /anno) (ore/anno) (mesi/anno) (giorni/settimana) Note: I.5 Produzione (da definire una volta com p l etat o l esam e dell e sch ede ) che l impianto/stabilimento/attività presenta le seguenti caratteristiche di produzione: Tipo di prodotto o intermedio Capacità Produzione Caratteristiche Note (sostanze o materie prodotti in massima di media/ di pericolo (frasi una fase e che possono produzione produzione di rischio..) essere riutilizzati in un altra fase o reparto) annua (scegliere ultimo anno unità di misura, ad esempio m 2, m 3, tonnellate ecc) I.6 Materie prime ( da definire una volta completato l esame delle schede ) 5
che l impianto/stabilimento/attività impiega le seguenti materie prime: Tipo di materia prima annua utilizzata alla massima capacità di produzione (scegliere unità di misura, ad esempio m 2, m 3, tonnellate ecc) media annua utilizzata/ utilizzata nell ultimo anno Caratteristiche di pericolo (frasi di rischio, riferimento a scheda di sicurezza..) Note I.7 Combustibili (da definire una volta com p l etat o l es ame de lle sch ede ) che l impianto/stabilimento/attività utilizza i seguenti combustibili: Tipo di combustibile annua utilizzata alla massima capacità di produzione (scegliere unità di misura, ad esempio, m 3, tonnellate ecc) media annua utilizzata/ utilizzata nell ultimo anno Caratteristiche di pericolo (frasi di rischio..) Note 6