COCAINA
COCAINA La cocaina è una sostanza liposolubile che attraversa facilmente qualsiasi membrana, usata per tanto tempo come anestetico locale di superficie. Emivita plasmatica in media inferiore a un ora. La cocaina cloridrato è idrosolubile e viene assunta e.v. o inalata. In quest ultimo caso i microcristalli si sciolgono lentamente e permangono ore sulle mucose nasali, garantendo un effetto prolungato nel tempo. L effetto stimolante centrale della cocaina è legato alla sua capacità di legarsi e inibire il sistema di trasporto di membrana della dopamina (dopamine transporter, DAT).
COCAINA: MECCANISMO D AZIONE La dopamina che fuoriesce a seguito di ogni potenziale d azione che si propaga, viene rapidamente ricatturata dentro il neurone dal DAT. Il DAT può funzionare anche a ritroso, favorendo la fuoruscita di dopamina, in condizioni funzionali endogene più o meno fisiologiche che favoriscono un accumulo di Na + endoneuronale. L effetto stimolante della cocaina è prevenuto da un pretrattamento con reserpina: è, cioè, dipendente dall integrità dei granuli di deposito. Gli effetti gratificanti alla cocaina sono aboliti in assenza di dopamina nell accumbens. Gli effetti farmacologici centrali sono assenti in topini transgenici privi di DAT.
COCAINA E AMFETAMINE: INTERAZIONI Gli amfetaminici si sostituiscono alla dopamina e vengono trasportati e concentrati in sua vece nella terminazione neuronale; possono poi competere con l ingresso dell amina neosintetizzata nei granuli di deposito o svuotare questi ultimi sostituendosi alla dopamina. In normali condizioni la dopamina così convogliata nel citoplasma verrebbe rapidamente metabolizzata dalle MAO, ma alcune delle sostanze in oggetto inibiscono questo enzima, e l eccesso di dopamina citoplasmatica che ne deriva indirizza verso l esterno l attività di trasporto del DAT. L azione degli amfetaminici, può quindi dipendere dalla neosintesi di dopamina (d-amfetamina, metamfetamina) o dall integrità dei granuli di deposito (metilfenidato).
COCAINA E AMFETAMINE: INTERAZIONI La cocaina si lega al DAT su un sito in parte comune a quello della dopamina e impedisce il trasporto della dopamina stessa in entrambe le direzioni. Infatti, non solo provoca un accumulo di dopamina extraneuronale, ma previene anche l effetto indiretto sul DAT dell amfetamina; così che la cocaina non solo non potenzia, ma addirittura antagonizza gli effetti di amfetamina e metamfetamina.
COCAINA: MODALITÀ D USO Differente rispetto al consumo di eroina, alcool o tabacco. Il consumo non è necessariamente quotidiano; si attiva quando compare il craving ricerca compulsiva della sostanza consumazione sotto forma di sbornia (binge) di cocaina. La sbornia può essere interrotta dalla comparsa di sintomi gravi (crisi convulsiva o grave aritmia cardiaca) o, più frequentemente, finisce perché è finita la sostanza o subentra una fase di spossatezza e di sonno fra una dose e l altra che ha il sopravvento e interrompe il rituale. La fase di spossatezza compare comunque dopo un binge prolungato.
GRADEVOLI Benessere, euforia Autostima Sensazione di controllo sull ambiente Attività libido COCAINA: EFFETTI SGRADEVOLI Disforia Tachicardia, ipertonia simpatica Ansia (a volte crisi di panico) Movimenti incontrollati e stereotipati Logorrea, ripetitività Distonie muscolari Idee di riferimento, sospettosità, delirio paranoide
COCAINA: EFFETTI SGRADEVOLI L ansia, che nelle sue varie manifestazioni accompagna l assunzione di cocaina, è affrontata dal consumatore con l uso di sostanze potenzialmente sedative come alcool, benzodiazepine e oppiacei. Per questo motivo, un alta percentuale di cocainomani cronici è etilista. L associazione di eroina con cocaina endovena (speed-ball) produce una stimolazione massimale dei centri della gratificazione e protegge dagli effetti ansiogeni e, forse, psicotizzanti della cocaina. Anche il metadone protegge da questi effetti e, quindi, potenzialmente facilita l abuso continuato di stimolanti centrali.
COCAINA: SOVRADOSAGGIO Se il dosaggio è elevato si ha tachicardia, ipertensione, intensa midriasi; può comparire agitazione fino a forme di aggressività incontrollabile. A volte il soggetto giunge al pronto soccorso accompagnato da diverse persone che riescono con difficoltà a trattenerlo. Questi soggetti sono ipertermici, ipertesi e ad alto rischio per gravi aritmie e infarti del miocardio, del circolo intestinale, polmonare e cerebrale. L ipertermia accompagnata da vasocostrizione diffusa può accompagnarsi a fenomeni di rabdomiolisi; in tal caso occorre prestare particolare attenzione alla funzione renale, già a rischio per l eccesso di vasocostrizione. Questi sintomi possono in breve essere sostituiti da uno stato di confusione, prostrazione, inibizione dei centri bulbari, collasso cardiorespiratorio e coma.
COCAINA: INTOSSICAZIONE CRONICA L uso cronico di cocaina può provocare disturbi affettivi, disturbi schizofrenici e disturbi di personalità. Ansia marcata, deliri, paura, apprensione, perdita di controllo sui pensieri e sulla capacità di giudizio, franchi stati di delirio paranoide, allucinazioni uditive e visive sono indistinguibili dalle manifestazioni prodotte da un disturbo psichiatrico primitivo. Uno stato di male panico può esitare dall uso cronico di cocaina. Chi utilizza cronicamente cocaina è irritabile, sospettoso, ansioso, disforico; sul piano fisico si hanno insonnia, anoressia, incremento dell attività motoria, stati di rabbia e periodi di grave astenia ed adinamia dopo le abbuffate. La libido è ridotta, spesso i maschi diventano impotenti e le donne anorgasmiche. Tremori e forte dimagramento possono essere osservati.
COCAINA: SINDROME D ASTINENZA Caratterizzata, inizialmente, da depressione del tono dell umore, ansia, craving per la sostanza. In seguito: profonda prostrazione e bisogno di sonno. Questo stato è detto crash. Possono essere presenti anche iperfagia e anedonia. La sindrome d astinenza può durare da 1 a 10 settimane; il craving può scomparire nelle prime per poi ripresentarsi dopo circa un mese. Verso la 10 settimana compaiono, gradualmente, disforia, ansia e di nuovo craving per la sostanza. Se non vi è ricaduta l umore si normalizza, ma il craving si fa ricorrente, sia spontaneamente, sia a seguito di stimolazioni ambientali.
COCAINA: TERAPIA DELL INTOSSICAZIONE ACUTA Il soggetto va prontamente sedato. Neurolettici: il loro uso, ancorché frequente, non è consigliabile nella fase acuta ( noradrenalina e ipertono simpatico, se ipertermia fenomeni di distonia muscolare e rabdomiolisi). La sedazione va attuata con benzodiazepine, possibilmente e.v. L ipertensione potrebbe essere affrontata con betabloccanti, calcio-antagonisti, nitroprussiato di sodio per infusione e.v. Trinitrina ed eventualmente anticoagulanti e/o fibrinolitici per le complicanze cardiache (ischemia coronarica e/o aritmie).
COCAINA: TERAPIA DELL INTOSSICAZIONE ACUTA Convulsioni: sono in genere di breve durata (diazepam in vena). Nell animale la morte da intossicazione acuta da cocaina avviene quasi sempre in stato di male epilettico resistente alle benzodiazepine. Accidenti vascolari cerebrali: abbastanza frequenti (TIA, trombosi o emorragie), attuare un angiografia cerebrale laddove possibile.
COCAINA: INTOSSICAZIONE CRONICA Molti cocainomani fanno largo uso di sedativi per loro conto per superare l angoscia che accompagna gli effetti acuti o la disforia che compare quando l effetto della cocaina si attenua; altri bevono alcolici, per cui il quadro può apparire particolarmente complesso. Quando compaiono sintomi psicotici franchi, quale un delirio paranoide, occorre procedere alla sedazione profonda del paziente possibilmente evitando il ricorso all uso dei neurolettici. Naturalmente se il delirio permane quando i sintomi di intossicazione acuta da cocaina sono svaniti, la somministrazione di neurolettici riacquista la sua logica.
COCAINA: INTOSSICAZIONE CRONICA Manca una terapia specifica della dipendenza da cocaina. L intervento è sintomatico. Studiare l eventuale presenza di comorbilità psichiatriche che favoriscono il consumo. Non esiste una terapia che si sia rivelata efficace a lungo termine nel controllo del craving da cocaina. L effetto antikindling della carbamazepina potrebbe essere utilizzato come effetto anticraving.