LA SALUTE DEL BAMBINO E L AMBIENTE CODICE / (da compilarsi a cura del centro di coordinamento) 1 1 Il codice deve essere formato da una lettera che identifica la zona/comune di rilevazione e da cifre che indicano un numero d ordine. Il codice deve essere univoco. 2
ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE 1. A molte domande si risponde mettendo una CROCETTA nell apposita casella: ESEMPIO: SESSO: MASCHIO FEMMINA 2. Quando viene chiesto di rispondere per esteso su una riga, si prega di farlo IN STAMPATELLO: ESEMPIO: COGNOME: ROSSI NOME: MARIO 3. In caso di ERRORE si prega di fare un cerchio intorno alla risposta o al numero errati e di mettere una crocetta nella casella giusta oppure di scrivere accanto il valore corretto Come si correggono gli errori: ESEMPIO: SESSO: MASCHIO FEMMINA risposta giusta risposta errata ESEMPIO: DATA DI NASCITA 21 Aprile 1987 04 21 / 05 / 1987 2
DATI IDENTIFICATIVI DI SUO/A FIGLIO/A 1. COGNOME 2. NOME 3. SESSO: MASCHIO FEMMINA 4. DATA DI NASCITA: giorno mese anno 5. COMUNE (o STATO ESTERO) DI NASCITA: 6. INDIRIZZO: Via n Comune Telefono 7. SCUOLA 8. CLASSE: SEZIONE: 3
PRIMA PARTE LO STATO DI SALUTE DISTURBI RESPIRATORI 1. Suo/a figlio/a, respirando, ha avuto fischi o sibili nel torace almeno una volta nella vita? (Se ha risposto SI continui con la domanda 2; se ha risposto NO passi direttamente alla domanda 7) 2. Negli ultimi 12 mesi Suo/a figlio/a, respirando, ha avuto fischi o sibili nel torace? (Se ha risposto SI continui con le domande 3, 4, 5 e 6; se ha risposto NO passi direttamente alla domanda 7). 3. Negli ultimi 12 mesi quanti attacchi di sibili ha avuto Suo/a figlio/a? Nessuno Da 1 a 3 Da 4 a 12 Più di 12 4
4. Negli ultimi 12 mesi quante volte, in media Suo/a figlio/a si è svegliato durante la notte per sibili? non si è mai svegliato meno di una notte alla settimana una o più notti a settimana 5. Negli ultimi 12 mesi Suo/a figlio/a ha mai avuto sibili così intensi da dovere riprendere fiato, mentre parlava, ogni una o due parole? 6. Negli ultimi 12 mesi Suo/a figlio/a ha avuto respiro sibilante o fischiante al di fuori dei comuni raffreddori? 7. Negli ultimi 12 mesi Suo/a figlio/a ha avuto tosse secca durante la notte al di fuori della tosse con i comuni raffreddori o con un infezione respiratoria? 8. Suo/a figlio/a ha mai avuto attacchi di difficoltà di respiro con fischi o sibili? (Se ha risposto SI continui con la domanda 9; se ha risposto NO passi direttamente alla domanda 10) 5
9. Negli ultimi 12 mesi Suo/a figlio/a ha avuto attacchi di difficoltà di respiro con sibili? 10. Negli ultimi 12 mesi Suo/a figlio/a ha presentato difficoltà di respiro giocando all aperto o salendo una rampa di scale a passo normale? 11. Negli ultimi 12 mesi Suo/a figlio/a, respirando, ha avuto sibili nel torace durante o dopo un esercizio fisico? 12. Un medico ha mai detto che Suo/a figlio/a ha avuto oppure ha l asma? (Se ha risposto SI continui con la domanda 13; se ha risposto NO passi direttamente alla domanda 14) 13. Negli ultimi 12 mesi Suo/a figlio/a è stato curato per asma da un medico? 6
14. Negli ultimi 12 mesi, ci sono stati dei periodi in cui Suo/a figlio/a ha avuto tosse nella maggior parte dei giorni (4 o più alla settimana), al di fuori dei comuni raffreddori? 15. Negli ultimi 12 mesi, ci sono stati dei periodi in cui Suo/a figlio/a ha avuto catarro nella maggior parte dei giorni (4 o più alla settimana), al di fuori dei comuni raffreddori? 16. Suo/a figlio/a usa ogni giorno medicine per malattie respiratorie? 7
DISTURBI NASALI ED OCULARI (Tutte le domande che seguono si riferiscono a problemi che Suo/a figlio/a può avere avuto AL DI FUORI dei comuni raffreddori o dell influenza) 17. Negli ultimi 12 mesi Suo/a figlio/a è stato infastidito da frequenti starnuti, naso che cola o naso chiuso al di fuori dei comuni raffreddori o dell influenza? (Se ha risposto SI continui con le domande 18 e 19; se ha risposto NO passi direttamente alla domanda 20) 18. Negli ultimi 12 mesi questi problemi nasali sono stati accompagnati da prurito e lacrimazione agli occhi? 19. In quale mese (o in quali mesi) dell ultimo anno Suo/a figlio/a ha avuto questi problemi nasali? (Segni con una crocetta i mesi corrispondenti, anche tutti se necessario). Gennaio Febbraio Marzo Aprile Maggio Giugno Luglio Agosto Settembre Ottobre Novembre Dicembre 20. Suo/a figlio/a ha mai avuto la rinite allergica (chiamata anche raffreddore primaverile o raffreddore da pollini o febbre da fieno)? 8
DISTURBI DELLA PELLE 21. Suo/a figlio/a ha avuto, almeno una volta nella vita, un arrossamento con prurito che compariva e scompariva per almeno 6 mesi in uno o più delle seguenti zone: le pieghe dei gomiti, dietro le ginocchia, la superficie anteriore delle caviglie, sotto i glutei, intorno al collo, intorno alle orecchie oppure agli occhi? (Se ha risposto SI continui con le domande 22 e 23; se ha risposto NO passi direttamente alla domanda 24) 22. A quale età si è presentato per la prima volta questo arrossamento con prurito? prima dei 2 anni tra 2 e 4 anni dai 5 anni in poi 23. Negli ultimi 12 mesi Suo/a figlio/a ha avuto questo arrossamento con prurito? 24. Suo/a figlio/a ha mai avuto l eczema (chiamato anche dermatite atopica o dermatite allergica)? 9
SECONDA PARTE I PRIMI DUE ANNI DI VITA 25. Suo/a figlio/a è nato/a: nel periodo previsto dal medico come termine della gravidanza ( a termine ) prima del periodo previsto dal medico come termine della gravidanza (pre-termine, cioè a meno di 37 settimane) 26. Quale era il peso alla nascita di Suo/a figlio/a? grammi 27. Suo/a figlio/a è stato/a allattato con latte della mamma? (Se ha risposto SI continui con la domanda 28; se ha risposto NO passi direttamente alla domanda 29) 28. Per quanto tempo Suo/a figlio/a ha assunto esclusivamente latte della mamma (cioè non ha integrato con latte della farmacia almeno una volta al giorno)? Meno di 15 giorni 1 mese 2 mesi 3 mesi 4 mesi 5 mesi 6 mesi Oltre 6 mesi 10
29. Quale (o quali) dei seguenti oggetti erano presenti nella camera nella quale dormiva Suo/a figlio/a durante i primi due anni di vita? (Segni una o più risposte, anche tutte se necessario) Moquette Tappeti Tessuto da parati Carta da parati Tendaggi fino a terra Librerie senza vetri Più di 3 peluches Cuscino di lana Cuscino di piume Materasso di lana Materasso di crine Piumoni di piume 30. Durante i primi due anni di vita, Suo/a figlio/a dormiva da solo/a in camera? SI NO, dormiva con 1 fratello/sorella NO, dormiva con 2 o più fratelli/sorelle NO, dormiva con (specificare): 31. Durante i primi due anni di vita, Suo figlio/a ha frequentato l asilo nido? 32. Durante la gravidanza di Suo/a figlio/a avevate in casa animali domestici? (Se ha risposto SI continui con la domanda 33; se ha risposto NO passi alla domanda 34) 11
33. Quale/i animale/i avevate in casa durante la gravidanza di Suo/a figlio/a? gatto cane uccelli cavallo coniglio, criceto altri 34. Dopo la nascita di Suo/a figlio/a, durante i primi due anni di vita, avete avuto in casa animali domestici? (Se ha risposto SI continui con la domanda 35; se ha risposto NO passi alla domanda 36) 35. Quale/i animale/i avevate in casa durante i primi due anni di vita di Suo/a figlio/a? gatto cane uccelli cavallo coniglio criceto altri 36. Durante i primi due anni di vita Suo/a figlio/a ha sofferto di una grave malattia respiratoria o di un grave raffreddore con complicanze toraciche? 12
37. Durante i primi due anni di vita, è stato detto da un medico che Suo/a figlio/a ha avuto una bronchiolite? 38. Durante i primi due anni di vita, è stato detto da un medico che Suo/a figlio/a ha avuto una bronchite asmatica (chiamata anche bronchite asmatiforme)? TERZA PARTE I FAMILIARI 39. Il padre ha mai avuto una o più delle seguenti condizioni? (segnare anche più di una risposta) asma bronchiale rinite allergica (o raffreddore da pollini o raffreddore primaverile) eczema (o dermatite atopica) bronchite cronica o enfisema 40. Il padre ha mai fumato sigarette? NO, non ha mai fumato sigarette SI, ma ha smesso di fumare completamente nel (anno) SI, fuma attualmente (Se ha risposto NO, non ha mai fumato passi direttamente alla domanda 45 altrimenti continui con le domande 41, 42, 43 e 44) 13
41. Quante sigarette fuma o fumava il padre, in media, ogni giorno? sigarette 42. Quante sigarette fuma o fumava il padre, in media, ogni giorno dentro casa? sigarette 43. Il padre ha fumato quando la moglie era incinta di Suo/a figlio/a? 44. Il padre ha fumato durante i primi due anni di vita di Suo/a figlio/a? 45. La madre ha mai avuto una o più delle seguenti condizioni? (segnare anche più di una risposta) asma bronchiale rinite allergica (o raffreddore da pollini o raffreddore primaverile) eczema (o dermatite atopica) bronchite cronica o enfisema 46. La madre ha mai fumato sigarette? NO, non ha mai fumato SI, ma ha smesso di fumare completamente nel (anno) SI, fuma attualmente 14
Se ha risposto NO, non ha mai fumato passi direttamente alla domanda 52 altrimenti continui con le domande 47, 48, 49, 50 e 51) 47. Quante sigarette fuma o fumava la madre, in media, ogni giorno? sigarette 48. Quante sigarette fuma o fumava la madre, in media, ogni giorno dentro casa? sigarette 49. La madre ha fumato durante la gravidanza di Suo/a figlio/a? 50. Quante sigarette ha fumato la madre ogni giorno, in media, durante la gravidanza di Suo/a figlio/a? sigarette 51. La madre ha fumato durante i primi due anni di vita di Suo/a figlio/a? 15
52. Suo/a figlio/a ha fratelli o sorelle? 53. Qual è il titolo di studio del padre? Non ha titoli di studio Licenza elementare Diploma di scuola media inferiore o avviamento professionale Diploma di scuola media superiore Laurea 54. Qual è il titolo di studio della madre? Non ha titoli di studio Licenza elementare Diploma di scuola media inferiore o avviamento professionale Diploma di scuola media superiore Laurea 55. Da quale anno abitate nell attuale Comune di residenza? dal (anno) 16
56. CHI HA RISPOSTO ALLE DOMANDE? MADRE PADRE ALTRI (specificare): 57. DATA DI COMPILAZIONE DEL QUESTIONARIO: giorno mese anno Ringraziando per la collaborazione, Vi informiamo che tutti i dati che ci fornirete attraverso il questionario verranno raccolti, archiviati ed analizzati ai sensi del DLgs. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) con l intento di garantire la massima riservatezza. In conformità alla medesima norma, i dati raccolti verranno utilizzati solo ed unicamente nell ambito dello studio ed esclusivamente con finalità di tutela della salute, di ricerca e di analisi statistica, e saranno sottoposti agli obblighi di riservatezza imposti dalla normativa. I dati relativi al singolo ragazzo/a, il cui trattamento avviene attraverso strumenti cartacei e informatici, non saranno soggetti a comunicazione e/o diffusione e verranno distrutti quando non più necessari; inoltre potranno essere da Voi consultati, modificati, integrati o cancellati. In ogni caso Voi potrete recedere dal consenso rivolgendovi al titolare del trattamento dei dati ( Dott. Aldo De Togni presso il rispettivo Servizi di Igiene e Sanità Pubblica). Firma del genitore (o di chi ne fa le veci) che ha compilato il questionario 17
SONO GRADITE EVENTUALI VOSTRE OSSERVAZIONI: 18