Stage in Medicina Estetica e Chirurgia Plastica-Estetica Edizioni Dottorbellezza Torino 4 5 Dicembre 2010 AC TORINO Hotel Via Bisalta, 11 E.C.M. Educazione Continua in Medicina Programma Nazionale per la Formazione degli operatori della Sanità Presidente del corso: Prof. Giuseppe Sito Coordinatori scientifici: Dr. Riccardo Forte Dr. Patrizia Piersini
INDICE I topici rigenerativi Dr. Mauro Castiglioni Integrazione alimentare e cute. Quali evidenze cliniche? Dr. Adele Sparavigna Generare, mantenere ed ampliare il flusso pazienti nello studio di Medicina Estetica Dr. Isabella Albertazzi Personal Branding: come sfruttare la rete per la promozione personale Dr. Paolo Luino PHITOCEUTICAL NEWS: Le sostanze funzionali ad uso topico di ultima generazione Dr. Umberto Borellini A, B, C, E L alfabeto del benessere: Vitamine topiche nel trattamento degli inestetismi cutanei Prof. Stefano Manfredini Tossina botulinica, alla luce delle nuove introduzioni sul mercato, cosa modificare Prof. Giuseppe Sito La Medicina Rigenerativa e i problemi connessi alla legislazione vigente in Italia. Approccio pragmatico Prof. Nicola Scarpato Il PRP in Medicina Estetica: protocolli combinati Dr. Riccardo Forte Il ringiovanimento perioculare Dr. Giovanni Salti La ridefinizione della linea mandibolare Dr. Patrizia Piersini Pag. 8 8 9 9 10 10 11 16 16 17 17 1
Dottorbellezza è un portale dedicato al benessere e alla bellezza femminile e maschile interamente gestito da medici di diverse specialità che spaziano dalla dermatologia alla chirurgia estetica, dalla flebologia alla odontoiatria estetica e correttiva. Molti di questi medici, inoltre, sono docenti alla Scuola Superiore di Medicina Estetica dell'agorà di Milano e si sono assunti il compito di formare nuove generazioni di specialisti in campo estetico. In forza di questi presupposti il portale vuole essere un utile strumento per migliorare e rafforzare il dialogo tra medico e paziente in materia di estetica e benessere in generale, diventando anche un mezzo per interagire fra specialisti in discipline estetiche, promuovendo il dialogo e lo scambio di esperienze e informazioni. www.dottorbellezza.it
Le labbra maschili e femminili: strategie di scelta di tecniche e materiali Dr. Raffaella Sommariva L aumento volumetrico dello zigomo nel ringiovanimento del volto: lipostruttura versus impianto di acido ialuronico. Tecniche a confronto Dr. Maurizio Berlanda Due anni di esperienza nell utilizzo dell acido ialuronico Juvederm Voluma Dr. Massimo Renzi La rinoplastica medica Dr. Riccardo Forte Il ringiovanimento di mani e piedi Dr. Patrizia Piersini Biostimolazione e bioristrutturazione Dr. Maurizio Cavallini La carbossiterapia Dr. Alessandra Sassu Trattamenti di Medicina Estetica: valutazioni pre - e post Dr. Adele Sparavigna Autotrapianto di capelli: un vero anti aging Prof. Franco Buttafarro Laserlipolisi, nuove applicazioni in medicina estetica Dr. Nicola Zerbinati Il ringiovanimento facciale con fili di ancoraggio Dr. Maurizio Cavallini Microlipofilling della regione periorbitaria Dr. Claudio Bernardi L Otoplastica non chirurgica Dr. Riccardo Forte Utilizzo dell analisi estetica computerizzata nella chirurgia muco gengivale Dr. Rudi Zanchetta L Ortodonzia invisibile: la tecnica Invisalign Dr. Giovanni D Angeli, Dr. Giorgio Traversa Carbossiterapia e cellulite: dalla fisiopatologia alle strategie terapeutiche Dr. Alessandra Sassu 18 19 19 20 21 21 22 23 23 24 24 25 25 26 26 27 3
Le onde d'urto nel trattamento dei fibro-lipo-inestetismi tegumentarii, delle striae distensae, delle cicatrici e del rilassamento tegumentario Prof. Antonio Mezzogiorno Up to date sulle sorgenti luminose in Medicina Estetica: selettività al servizio di medico e paziente Dr. Florian C. Heydecker Tecnologia LED nel trattamento delle cicatrici Dr. Paolo Rossi 29 30 31 APPROFONDIMENTI Rimodellamento della regione zigomatico-malare mediante ago cannula flessibile smussa Dr. Giuseppe Serpieri Le labbra: sorriso e... seduzione Dr. Filomena Petrozzino La biorivitalizzazione senza aghi all'ossigeno iperbarico: Intraceutical oxigen technology Dr. Davide Tonini Le iperpigmentazioni della cute Dr. Carmen Solaroli L innovazione nei prodotti solari: l alta protezione coniugata con l azione anti-age Dr. Patrizia Piersini Fleboterapia Rigenerativa Tridimensionale Ambulatoriale (TRAP). Un concetto di cura innovativo nella malattia varicosa Dr. Sergio Capurro Dal laser ad Argon al laser KTP una evoluzione nel trattamento delle patologie Flebologiche Dr. Roberto Nobile Electroporo cosmesi una tecnica per la bellezza della pelle Dr. Sergio Capurro Ptosi congenita: correzione funzionale vs estetica. Approccio pratico Dr. Carlo Graziani 34 34 36 36 37 38 38 38 39 5
NUOVO L azienda leader nel settore della Medicina Estetica 1 presenta: Il fi ller per le labbra delicato & uniforme Il primo fi ller specifi co per le labbra con lidocaina per maggior comfort nel trattamento Matrice uniforme 3D Che dura nel tempo 2 Elevata soddisfazione del paziente 3 Per ordinare Juvéderm ULTRA la preghiamo di contattare il Suo rappresentante di zona oppure il nostro Servizio Clienti al numero 800 969 060 1 Market Share Allergan Worldwide, Jan. Dec. 2009. 2 Pinsky MA et al Juvederm Injectable Gel: A Multicenter, Double-Blind, Randomized Study of Safety and Effectiveness. Aesthetic Surg. J 2008; 28: 17 23. 3 Il 98% dei pazienti concorda nel riconoscere un risultato naturale per le labbra e il 96% dei pazienti è rimasto soddisfatto o più che soddisfatto dell esperienza complessiva di trattamento con Juvéderm ULTRA SMILE. Sono dispositivi medici CE. Materiale ad esclusivo uso del medico. Cod. IT/FILR091/10
Biofilm, migrazione e lesioni infiammatorie: up to date delle complicanze a lungo termine dei filler del volto Dr. Luigi Scarpato Ruolo dell Odontoiatra in un team ideale di Medicina Estetica, finalizzato all estetica e al wellness della persona Dr. Giuseppe Ramunno Microlipocavitazione: un nuovo impiego degli ultrasuoni Dr. Stefano Toschi, Dr. Alessandra Sassu Miniliposuzione laser-assistita e LPG Cellu-M6 Endermolab nel rimodellamento del profilo corporeo Dr. Ugo Majani, Dr. Aldo Majani L Elastic face lift Dr. Sergio Capurro Il blocco anestesiologico periferico per le infiltrazioni di filler nelle labbra: schema di trattamento Dr. Claudio Bernardi Un sistema iniettivo automatizzato con controllo elettronico del volume di prodotto rilasciato nei trattamenti di biostimolazione o con filler: caratteristiche e vantaggi Dr. Carlo Lampignani Mastoplastica additiva per "separazione intramuscolare": esperienza personale con la nuova tecnica descritta da Umar D. Kahn Dr. Maurizio Berlanda 39 40 40 41 41 42 43 43 7
I topici rigenerativi Mauro Castiglioni Farmacista Lentate Sul Seveso - Milano email labparati@alice.it www.farmaciaparati.it La moderna Cosmetologia è sempre alla ricerca di nuove soluzioni e di nuovi principi attivi. Tra le novità più recenti meritano particolare attenzione una categoria di prodotti che possono essere chiamati Topici Rigenerativi. Si trattano principalmente di molecole chimicamente simili ai Polipeptidi e agli Oligopeptidi in grado mediante differenti meccanismi di avere azioni simili alle sostanze che mimano ma senza averne però tutti gli effetti indesiderati. Queste sostanze vengono principalmente realizzate mediante procedimenti di biotecnologie in Laboratorio. Le azioni di queste sostanze sono varie : dall azione antiage, all effetto slimming all azione sul capello, e ben si possono integrare con le terapie effettuate dal Medico La veicolazione di queste molecole viene effettuata mediante nanosomi e forme farmaceutiche studiate in modo tale da proteggere i principi attivi stessi e farli penetrare più facilmente, rispettando però anche l ambiente utilizzando eccipienti emulsionanti e conservanti Eco Vengono effettuate varie formulazioni che possono andare dai sieri, alle creme giorno alle creme notte alle maschere per capelli e che in alcuni casi possono comprendere anche molecole Farmacologicamente attive. Integrazione alimentare e cute. Quali evidenze cliniche? Adele Sparavigna Dermatologa Presidente Derming, Istituto di test clinici dermatologici Il mercato degli integratori alimentari è in continua crescita. Esistono ormai integratori alimentari indicati per il trattamento delle più svariate condizioni. L aromento è diventato molto popolare e sono in costante aumento le evidenze scientifiche relative alla correlazione tra alimentazione e salute ed in particolare alimentazione e pelle. La qualità e la quantità dei principi alimentari influenzano moltissimo lo stato di salute della pelle. Il cibo può essere inteso ormai come cosmetico interno ma anche come cosmetico esterno, considerata la quantità di principi attivi cosmetici disponibili di derivazione alimentare. Antiossidanti, aminoacidi, cofattori, fitoestrogeni, vitamine, per non citarne che alcuni, costituiscono di fatto la parte più importante del nostro armamentario di cura di cute ed annessi. Ma quali evidenze sono disponibili nel momento in cui un nuovo integratore alimentare o un alimento arricchito viene immesso sul mercato? Il settore è regolamentato dalla Comunità Europea attraverso l attività dell EFSA. L Autorità Europea per la Sicurezza Alimentare - EFSA, acronimo di European Food Safety Authority, è una agenzia dell Unione Europea istituita nel gennaio del 2002 ed ha sede a Parma, in Italia. Fornisce consulenza scientifica e una comunicazione efficace in materia di rischi, esistenti ed emergenti, associati alla catena alimentare. I pareri scientifici e la consulenza dell EFSA sono formulati dal comitato scientifico e dai gruppi scientifici, ciascuno nei rispettivi ambiti di specializzazione. L EFSA richiede studi clinici di validazione dell efficacia vantata da alimenti arricchiti ed integratori alimentari. Studi clinici controllati, contro placebo, su una popolazione campione adeguata, con endpoints ben precisi. La prescrizione medica deve quindi basarsi su tali evidenze scientifiche. 8
Generare, mantenere ed ampliare il flusso pazienti nello Studio di Medicina Estetica Dr. Isabella Albertazzi Senior Business Consultant/ APC Consulenza Strategica (da lug. 2007): progetto di lancio ed implementazione in Italia della consulenza strategica di Allergan, riservata ai clienti più importanti della divisione Allergan Medical - medici specialisti e cliniche operanti nei settori chirurgia plastica, dermatologia e medicina estetica Il professionista della Medicina Estetica è impegnato quotidianamente nell erogazione di un servizio di primario livello, finalizzato alla cura ed alla soddisfazione del paziente estetico. In un clima congiunturale poco favorevole, in cui il paziente, per ragioni di priorità economica, spesso posticipa o annulla trattamenti ed interventi estetici desiderati e financo pianificati, in un ambiente competitivo inasprito da una crescente concorrenza, a volte organizzata in nuovi modelli di business molto strutturati e/o low cost, adottare, nell attività dello Studio di Medicina Estetica, un approccio di matrice imprenditoriale sta diventando un must. Oltre che sull eccellenza tecnica e sull efficienza, l attività del Medico Estetico deve allora focalizzarsi sull acquisizione, la soddisfazione, la protezione e l estensione del portafoglio pazienti, proprio al fine di garantire il corretto rapporto tra costi di gestione e ricavi derivanti dalle prestazioni erogate, necessario non solo al mantenimento della solidità economico-finanziaria essenziale alla sopravvivenza ed alla prosperazione dello Studio stesso, ma anche alla salvaguardia della qualità e del livello dei servizi offerti al paziente. Seguendo il processo decisionale ed il percorso esperienziale del paziente estetico, dalla percezione del bisogno di un trattamento medico-estetico alla ricezione e ripetizione della prestazione, nonché al follow-up della stessa, analizzeremo cinque momenti chiave di contatto tra il paziente potenziale o effettivo e lo Studio di Medicina Estetica: la ricerca su internet, la telefonata allo Studio, la visita allo Studio, il consulto ed i servizi post trattamento. A tal proposito esporremo alcuni consigli pratici volti ad ottimizzare gli elementi principali che entrano in gioco in questi momenti cruciali e, così, deliziando i pazienti, a massimizzarne il flusso nel proprio Studio. Personal Branding: come sfruttare la rete per la promozione personale Dr. Paolo Luino Titolare della Web agency Deart, giornalista ed editore, direttore della pubblicazione periodica Computer 33. Si occupa prevalentemente di comunicazione online orientata al settore medico scientifico Il Personal Brand è il motivo principale per cui un cliente vi sceglie al posto di un altro. La rete (Blog, Facebook, Twitter, applicazioni iphone) offrono molte opportunità per sviluppare il proprio marchio personale. 9
Phytoceutical news: le sostanze funzionali ad uso topico di ultima generazione Dr. Umberto Borellini Farmacista, Specialista in scienza e tecnologia cosmetiche Gli ingredienti cosmetici del futuro prossimo venturo tra scienza e innovazione La Medicina Estetica richiede sempre più spesso cosmetici funzionali per ottimizzare i risultati nelle proprie applicazioni. La moderna cosmetologia si divide su due fronti: uno scientifico-razionale, dermatologicamente significativo, l altro sfavillante di ingredienti lussuosi ed evocativi. Compito della odierna cosmetologia scientifica (cosmeceutica e fitoceutica) è razionalizzare il sogno da sempre legato alla cosmesi, al fine di offrire ai Medici estetici ai Dermatologi e ai professionisti del settore,prodotti validati scientificamente in grado di supportare i loro interventi. Tra gli ingredienti fitoceutici più interessanti di questa nuova era cosmetologica troviamo molte sostanze efficaci quali: estratti da cellule staminali di origine vegetale fitoestrogeni antiossidanti naturali idratanti vegetali enzimi specifici senza dimenticare le virtù dei nuovi eccipienti sempre più performanti e biocompatibili. A, B, C, E L alfabeto del benessere: Vitamine Topiche nel Trattamento degli Inestetismi Cutanei Stefano Manfredini, Silvia Vertuani, Paola Ziosi Dipartimento di Scienze Farmaceutiche, Università di Ferrara, via Fossato di Mortara 17-19, 44122 Ferrara - Italy; Ambrosialab. Università di Ferrara, via Mortara 171, 44122 Ferrara Italy Sonia Molesini Ambrosialab. Università di Ferrara, via Mortara 171, 44122 Ferrara Italy Le vitamine sono una componente indispensabile della pelle umana e fanno parte di un sistema di difesa che protegge la pelle dallo stress ossidativo. C è un crescente interesse nell impiego di molecole naturali come le vitamine per contribuire a ripristinare attività antiossidante cutanea compromessa da stimoli noxa sia endogeni che esogeni. Vitamine A, C, E, B3 hanno dimostrato di essere potenti antiossidanti con proprietà anti-infiammatorie, ma per garantire un efficacia ottimale, i prodotti devono essere presentati nelle formulazioni appropriate. I prodotti che contengono [alpha]-tocoferolo (vitamina E), acido L- ascorbico (vitamina C), retinolo (vitamina A), e niacinamide (vitamina B3), sono efficaci per il trattamento del photoaging e dell invecchiamento cutaneo accelerato. Queste vitamine hanno dimostrato inoltre efficacia nel mantenimento dello stato di salute della pelle, nel pre- e post-trattameto estetico e nella prevenzione della dermatosi infiammatoria, acne e disturbi della pigmentazione e riparazione cutanea. Nel corso della presentazione verranno presentati recenti risultati sulla relazione struttura attività delle vitamine in pre e post trattamento in condizioni di foto-aging e stress ossidativo. 10
Tossina botulinica, alla luce delle nuove introduzioni sul mercato, cosa modificare? Giuseppe Sito Specialista in Chirurgia d Urgenza - Specialista in Urologia - Specialista in Endocrinochirurgia La neurotossina botulinica di tipo A prodotta da colture di Clostridium Botulinum, purificata e liofilizzata viene utilizzata in Italia da molti anni nel trattamento del blefarospasmo, dello spasmo emifacciale e delle distonie focali associate, della distonia cervicale rotazionale idiomatica (torcicollo spasmodico) e più di recente per il trattamento di alcune spasticità di origine cerebrale. Dati provenienti da ampi studi clinici hanno dimostrato l efficacia e la sicurezza dell uso della tossina botulinica anche nel trattamento delle rughe lineari (rughe d espressione) del volto. La storia La tossina botulinica è una neurotossina prodotta dal Clostridium botulinum, un batterio anaerobio responsabile di tossinfezioni alimentari. Il termine Clostridium deriva dal greco bastoncello e quello del Botulinum dal latino salsiccia. Il primo medico-ricercatore a descrivere la sintomatologia del botulismo fu Justin Christian Kerner nel 1817 che già ipotizzò tra l altro che la tossina potesse essere utilizzata in dosi minime e adeguate tali da limitare l azione degli stati eccitatori del sistema nervoso centrale. Successivamente il prof. Emile Pierre van Ermegem, nel 1897, intuì che un episodio di tossinfezione alimentare che colpì 35 persone in Belgio (di cui tre morirono) era stato dovuto al consumo di prosciutto crudo salato ed ebbe il merito di isolare la tossina dal Clostridium botulinum e di identificarne vari sottotipi sierologici. I risultati dei suoi studi, pubblicati in Germania nel 1897, furono tradotti in inglese nel 1979. Nel 1919, Burke, della Stanford University, propose una classificazione alfabetica dei differenti sierotipi di tossina e nominò i due sierotipi identificati personalmente, A e B. Successivamente si identificarono gli altri sierotipi fino a classificarne altri 5, nominati con le successive lettere dell alfabeto (Das Gupta, 1994). Nel 1944 a Fort Detrick nel Maryland (USA), fu istituito un gruppo di studio per studiare le possibilità offensive e di difesa contro la tossina botulinica, dimostratasi un arma chimica di straordinario pericolo. Tale minaccia non si materializzò, ma il gruppo, il cui maggior esponente fu il tossicologo Edward Schantz, riuscì a purificare la tossina, chiarendone le proprietà ed il meccanismo d azione. Nel dopoguerra (1950-1960) la disponibilità del preparato purificato fu resa possibile anche da altri ricercatori, con la convinzione che la tossina potesse essere utilizzata a scopi terapeutici per indebolire i muscoli iperattivi. Nel 1960 Alan Scott, oftalmologo californiano, propose ed effettuò uno studio sulla cura dello strabismo grazie all uso terapeutico della tossina botulinica, prima sugli animali (1970), poi sull uomo(1977). Nel 1980 Alan Scott pubblicò il primo studio sull utilizzo terapeutico della tossina botulinica nell uomo, su una rivista autorevole in campo internazionale. Nel 1989 la FDA americana approvò l uso della tossina botulinica per il trattamento dello strabismo e del blefarospasmo associati a distonia negli adulti (pazienti al di sopra dei 12 anni). Nel 1997 venne approvata dalla FDA americana una nuova purificazione della tossina in un complesso proteico di soli 5ng/100, che ha permesso l utilizzazione del preparato con minori effetti collaterali. In Italia ( Prof. N.Scuderi, 1997-1999) si pubblicano lavori scientifici sull impiego della tossina nel blefarospasmo e negli spasmi distrettuali del volto. Nel 2002 la FDA ha approvato l uso della tossina per ridurre la rigidità della posizione anomala del capo e il dolore al collo associato a distonia cervicale nell adulto. Oggi tra ben 8 sottotipi di esotossine (A, B, C, C1, D, E, F, G), l impiego clinico è riservato al sottotipo A, il più potente, che viene utilizzato nel trattamento di oltre una dozzina di 11
patologie ed è considerata il trattamento di scelta in molte forme di distonia focale. Solo di recente è stata presentata negli USA una preparazione commerciale a base di tossina di tipo B. La tossina botulinica in ambito estetico Le prime osservazioni sull effetto positivo della tossina botulinica sulle rughe del terzo superiore del viso risalgono alla pubblicazioni di A.Scott degli anni 80. Nel 1982 Jean Carruthers, una oculista universitaria a Vancouver, partecipando ad uno studio coordinato da Alan Scott per il trattamento dello strabismo, notò casualmente il miglioramento delle rughe, particolarmente quelle glabellari, in una paziente trattata. La dottoressa insieme con il marito Alastair, dermatologo, iniziò quindi a trattare i muscoli corrugatori con tossina botulinica pensando che la tossina avesse una azione inibente la contrazione sui muscoli facciali. I coniugi Carruthers pubblicarono per primi, nel 1990, uno studio sistematico sugli effetti della tossina botulinica di tipo A per le rughe glabellari. Estesero poi il trattamento anche ad altri muscoli mimici del volto (Carruthers e Carruthers, 1998). Dalla metà degli anni 90 al 2003, molti altri autori hanno pubblicato sull efficacia e la sicurezza di tossina botulinica di tipo A per vari tipi di linee iperfunzionali (Lowe, Blitzer, Klein, Materasso ). In Italia, nel 1999, sono stati descritti i primi casi di associazione di trattamenti chirurgici estetici e non, con la tossina botulinica di tipo A. Nel 2000-2001 due ampi studi multicentrici su grande scala, in doppio cieco (n= 537) pubblicati da Carruthers, Lowe, Menter et al. sul trattamento delle rughe glabellari, aprì la strada all approvazione da parte dell FDA in Usa, ottenuta poi nel 2002. L uso in estetica della tossina botulinica è stato approvato nel 2001 in Canada, nel 2002 oltre che in USA anche in Svizzera, nel 2003 in Francia, e, finalmente, nel 2004 anche in Italia dove il trattamento con tossina botulinica è indicata nel trattamento delle rughe verticali di espressione tra le sopracciglia quando tali rughe possono avere un impatto psicologico sul paziente. Tuttavia è provata l efficacia della tossina botulinica nel trattamento di altre rughe lineari o di espressione: delle rughe frontali, perioculari, ma talora anche per le pieghe labiomentoniere e del collo. La capacità della tossina botulinica di inibire il rilascio di acetilcolina dalle terminazioni del sistema nervoso autonomo a livello di tessuto ghiandolare ha confermato l indicazione all uso anche in caso di iperidrosi; la ricerca sta indagando anche sull utilità di questo trattamento anche in alcune condizioni gastrointestinali (obesità), ed in sindromi quali cefalea e dolore miofasciale. Meccanismo d azione La tossina botulinica di tipo A ha una massa molecolare di circa 15.000 dalton ed è formata da due catene polipeptidiche, una pesante HC (circa 100.000 dalton) e una leggera LC (circa 50.000), unite da un legame disolfuro (Brin, 2000).Il complesso della neurotossina è formato anche da una serie di proteine accessorie: emoagglutinine e proteine atossiche prive di emoagglutinine. La catena pesante lega in maniera selettiva la neurotossina alle terminazioni nervose colinergiche. Mediante un meccanismo di endocitosi recettore-mediata ed energia-dipendente, la membrana cellulare della terminazione assonica si invagina per accogliere il complesso delle due subunità di tossina, formando una vescicola all interno. Dopo l internalizzazione, il ponte disolfuro si rompe e viene rilasciata la catena leggera che impedisce il rilascio di acetilcolina (Niamtu,2003) agendo sulla proteina SNAP-25: una proteina di 25 dalton associata ai sinaptosomi, che permette la fusione delle vescicole di acetilcolina alla parte interna della membrana assonica e quindi la sua esocitosi. L effetto che ne risulta è quello di un rilassamento muscolare di effetto temporaneo ed indicativo della natura prevedibile e reversibile della paralisi. La fase iniziale di reinnervazione avviene attraverso uno sprouting assonale non collaterale (Alderson et al,1991). A questa prima fase segue una seconda e distinta fase successiva, con un ritorno del turnover delle vescicole nella terminazione originale, la perdita dell at- 12
tività esocitosica negli sprout e la progressiva scomparsa di questi ultimi. Il recupero della funzione sinaptica, alla giunzione neuromuscolare originale, richiede circa tre mesi. Il recupero della funzione muscolare dipende dalla velocità alla quale la tossina viene metabolizzata dalle estremità dei nervi e dalla velocità di ripristino delle proteine danneggiate (Calace, 2003). La tossicità della tossina botulinica Le dosi di tossina botulinica sono descritte in termini di Unità di attività biologica (U). Per tutti i prodotti, 1 U è considerata la quantità di neurotossina letale per il 50% dei topi dopo iniezione intraperitoneale (mouse LD50). La LD50 per l uomo è stata calcolata intorno alle 40 U di Botox per Kg di peso corporeo: quindi circa di 3000 U. Ogni trattamento estetico con tossina botulinica non supera abitualmente le 100 U: il 3% circa della LD50. Non bisogna dimenticare che i prodotti in commercio contengono differenti quantità di unità biologiche: Botox 100 U per fiala, Dysport 500 U per fiala, Myobloc 5000 U per ml. Questo comporta diversità nei dosaggi effettivi: per ottenere lo stesso effetto di 1U di Botox, la letteratura riporta che sono necessarie 3-6 U di Dysport e 50-100 U di Myobloc (Carruthers e carruthers, 2001). Gli effetti clinici Grazie all uso della tossina botulinica possiamo eliminare o ridurre, in maniera simmetrica e selettiva, la componete muscolare dinamica implicata nella genesi delle rughe lineari o d espressione. Le rughe lineari si formano in zone dove la cute è strettamente aderente al muscolo (regione frontale, gabellare, perioculare, peribuccale): l iperattività muscolare, variabile in base alla mimica individuale, fa sì che la cute perdendo con il tempo l elasticità giovanile, si logori e formi rughe dapprima reversibili, poi permanenti e ad insorgenza spesso precoce. Trattare le linee d espressione con la tossina botulinica è sicuramente il trattamento più semplice, meno invasivo e più efficace che abbiamo oggi a disposizione. Gli effetti clinici della tossina botulinica di tipo A si osservano entro 2-3 giorni dall inoculo, in alcuni casi più tardivamente ma comunque entro 15 giorni dal trattamento. L effetto è massimo dopo circe 4 settimane e si riduce gradualmente dopo un periodo di 3-4 mesi dopo l iniezione, pur riscontrandosi variazioni di questi parametri in rapporto all individuo e al volume dei muscoli trattati (Carruthers e Carruthers, 2001). Inoltre è valida anche l associazione della tossina botulinica con altre metodiche (filler, interventi chirurgici, laser) per ottimizzare, in alcuni casi, il risultato estetico. La tossina botulinica di tipo A, costituisce un trattamento a lungo termine sicuro ed efficace, ben tollerato e con effetti collaterali eventuali di minima entità a patto che vengano osservati gli accorgimenti essenziali ad un uso adeguato del prodotto. Vedremo quindi nel dettaglio il meccanismo d azione della tossina, la tossicità, l eventuale formazione di anticorpi neutralizzanti, le indicazioni, la tecnica, i dosaggi e le diluizioni opportune, le controindicazioni, le norme per prevenire e trattare eventuali effetti collaterali, le linee guida insomma per poter utilizzare il prodotto con la massima tranquillità Le diluizioni In letteratura si riporta un range di diluizione variabile da 0,5 a 20 ml per 100 Unità (Letessier, 1999). La diluizione della tossina è uno dei fattori importanti nel determinare il volume di iniezione e l eventuale rischio di migrazione: maggiore è la concentrazione, minore la quantità iniettata, minore è il rischio di migrazione.. La maggior parte degli autori è allineata con Carruthers che suggerisce una diluizione con 2,5 cc di soluzione fisiologica senza conservanti, in modo da ottenere 40 U/ml (Carruthers et al, 2002). Il Comitato Scientifico per lo Studio in Italia della tossina botulinica di tipo A in Chirurgia Plastica e Ricostruttiva, suggerisce questa stessa diluizione in accordo con l Allergan. Tuttavia i Carruthers stessi, in un lavoro più recente (Carruthers e Carruthers, 2003) consigliano una diluizione a 1 ml; al pari di altri 13
autori quali Benedetto (1999) e Lowe (1996). Blitzer ed al (1997, 2000) suggeriscono una diluizione standard con 4 ml (25 U/ml) ed una per pazienti che necessitano di dosi maggiori, con 2 ml (50 U/ml). Diluisce a 2 ml anche Letessier (1999). Anche in base alla nostra esperienza è preferibile la diluizione a 2 ml per ottenere dosi più concentrate di tossina limitandone la diffusione. Le Louarn (2001) utilizza più concentrazioni (massima, intermedia, bassa) di tossina in aree differenti, nello stesso paziente a partire da una concentrazione massima diluendo con 1 ml. Non dimentichiamo quindi che con un range di diluizione variabile da 2 a 4 ml per 100 Unità, che è quello che permette una buona maneggevolezza del farmaco, comunque quello che conta maggiormente sono le Unità di tossina infiltrate. E consigliabile utilizzare per l inoculo, siringhe da insulina da 1 cc (100U) sostituendo l ago smontabile da 27 G con ago 30 G, anche se qualcuno preferisce utilizzare siringhe da 0,5 ml con ago fisso da 30 G per evitare lo spreco del prodotto che si raccoglierebbe nello spazio morto della siringa. Da Dicembre 2005 l Allergan (Azienda ufficiale di distribuzione in Italia del Vistabex), fornisce la tossina in confezioni da 50 U (diluizione consigliata: 1 ml) per migliorarne l applicazione d uso. La tecnica di infiltrazione La tossina botulinica permette una inibizione selettiva dell attività muscolare che vogliamo limitare per distendere le rughe di espressione sovrastanti. Il rischio maggiore nell uso della tossina è quello della diffusione non prevista. Quindi in generale è opportuno diluire 100 U di tossina con da 1 a 3 ml: con maggiori diluizioni cresce il rischio di migrazione.. Nel corrugatore (per evitare il rischio di ptosi palpebrale), è consigliabile proteggere il bordo orbitarlo con il pollice non dominante e rispettare sempre la distanza di almeno 1 cm dal bordo orbitarlo, oltre che non iniettare lateralmente alla verticale dell anello mediale dell iride. Nel frontale (per evitare il rischio di ptosi del sopracciglio) bisogna rispettare la distanza di almeno 2 cm dall arcata orbitarla, eseguire le infiltrazioni molto superficiali e non trattare (almeno in prima seduta) il terzo laterale del muscolo. Occorre poi cercare di evitare di provocare ecchimosi ed ematomi, che migrando per gravità possono portarsi dietro una parte di tossina: evitare quindi di iniettare in prossimità di peduncoli vascolari importanti (es. sovraorbitario); eseguire una compressione digitale dopo aver estratto lago; alcuni autori utilizzano adrenalina associata alla fisiologica diluente (50 microgrammi/ml): personalmente non riteniamo utile aggiungere adrenalina. Regione periorbitaria I siti di iniezione, sottodermici, sono tre, tutti ad 1 cm dal bordo orbitario: il primo sul prolungamento esterno del canto esterno, il secondo ed il terzo 1 cm sopra e sotto il primo sito, parallelamente al margine esterno dell orbita. In casi particolari può essere utile un quarto inoculo sul prolungamento laterale del primo punto a circa 1 cm da questo o in caso di ipertrofia dell orbicolare un inoculo subito al di sotto del margine ciliare nella palpebra inferiore (1-2 U). Le Unità di tossina sono di 2-4 U per sito, per un totale di 16-32 U. Regione frontale I siti standard di iniezione sono 4 punti (2 per emifronte), il primo sulla verticale della linea emipupillare, il secondo sulla verticale della linea che passa per il canto interno: entrambi subito al di sopra della più bassa ruga frontale ad almeno a 2 cm dal bordo orbitarlo. Uno o due punti su di una seconda linea orizzontale ad almeno 1 cm sopra i precedenti possono essere necessari a seconda dell estensione 14
della regione frontale. Il livello di iniezione è sottodermico e per ogni sito si consiglia di inoculare da 2 a 4 Unità per un totale di 8-32 Unità. Regione glabellare I siti di iniezione sono: il primo sulla verticale del margine interno dell iride, il secondo sulla verticale della linea che passa per il canto interno, entrambi al di sopra di 1 cm del margine orbitarlo. Le infiltrazioni devono essere superficiali ma sempre al di sotto del muscolo frontale. Per il muscolo procero un primo sito di inoculo, sottocutaneo, è subito al di sopra dell incrocio tra le due linee che congiungono le estremità mediali dei sopraccigli con il canto interno controlaterale; un secondo punto è circa 2 cm al di sopra del precedente. Si consigliano 3-4 Unità per sito, per un totale di circa 15-25 Unità. con buonsenso, ottimi risultati ha tuttavia dei limiti! Per cui in pazienti di età particolarmente avanzata, e/o con fughe profonde e/o mimica particolarmente vivace e/o fotoaging, possiamo infatti ottenere con la sola tossina un risultato insoddisfacente. Pertanto è importante essere in grado di riconoscere ed informare il paziente a rischio di risultato non ottimale e in questo caso di saper integrare, e al momento opportuno, l impiego della tossina con metodiche ancillari (filler riassorbibile, peeling, interventi chirurgici, laser) al fine di ottimizzare il risultato estetico. L uso della tossina botulinica, il cui uso in estetica è ormai ufficializzato da quasi un anno, è sempre più diffuso, e sia in ambito nazionale che internazionale, i diversi autori sempre più tendono a sperimentare l impiego della tossina per migliorare i segni di invecchiamento cutaneo anche in zone diverse dal terzo superiore del viso, quali il terzo medio e inferiore del volto, il collo e il decolletè. Gli autori riportano quindi anche quali possono essere le indicazioni estetiche avanzate dell utilizzo della tossina sia nelle sedi classiche che in quelle differenti da regione frontale, glabellare e perioculare (off label!!). Descrivono le possibili complicanze, come evitarle e come trattarle e ricordano anche che la tossina anche se consente di ottenere, usata 15
La Medicina Rigenerativa e i problemi connessi alla legislazione vigente in Italia. Approccio pragmatico Nicola Scarpato Ordinario di Patologia Clinica Università degli studi di Napoli Federico II Si intende per Medicina Rigenerativa quella branca della Medicina che consente la ricostituzione di un tessuto perso o danneggiato evitando così la sua sostituzione. Per raggiungere tale effetto terapeutico si utilizzano gli emocomponenti. Le norme che in Italia disciplinano la raccolta, la manipolazione, la conservazione e l uso degli emocomponenti, sono improntate alla massima cautela e sembrano pertanto, apparentemente, paralizzare e condizionare ogni attività che si svolga al di fuori delle strutture pubbliche. Bisogna tener presente che la normativa di cui sopra è diretta conseguenza di vicende che in passato hanno interessato il nostro Paese e che è bene non si ripetano. Talora l interpretazione delle norme non è univoca e diventa una fonte potenziale di conflitti di competenza o di responsabilità professionale. Quando un campo di interesse sanitario è disciplinato dalla legge, ed è appunto il caso dell uso degli emocomponenti, il professionista che vi opera è esposto al rischio di vedersi imputare una colpa specifica se contravviene a quanto previsto dalla norma. Finché tutto procede bene, sembra lecito qualunque comportamento ma, appena un magistrato interviene su un caso specifico, ci si rende improvvisamente conto di essere esposti a denunce alla Autorità Giudiziaria in merito alla liceità del proprio comportamento, pur se tenuto in perfetta buona fede. La colpa specifica prescinde da un eventuale danno apportato ad un paziente e pertanto è indispensabile mettere in atto preventivamente protocolli che consentano di esercitare la professione in assoluta serenità. Dopo una breve disamina del quadro normativo italiano ed europeo, si prendono in esame proposte operative in grado di soddisfare le necessità di pazienti e di professionisti nel pieno rispetto della legge. Il PRP in Medicina Estetica: protocolli combinati Riccardo Forte Esperto e Consulente in Medicina Estetica - Como Master in Chirurgia Estetica Morfodinamica Il PRP (Platelet Rich Plasma) è plasma autologo contenente una concentrazione di piastrine fino a 6 volte quella del sangue. Tale preparazione è pertanto estremamente ricca dei 7 fattori di crescita piastrinici; tali proteine sono responsabili dell attivazione di tuti i processi riparativi che seguono un evento traumatico ed in particolare: stimolazione dell attività dei macrofagi e fibroblasti, neoangionesi, chemiotassi e proliferazione di cellule staminali adulte, modulazione della reazione infiammatoria e quindi del dolore, potenziamento delle difese. Una volta preparato con tecnica idonea, il PRP viene iniettato sottocute con tecnica mesoterapica simile ad un comune rivitalizzante. E dimostrato che il PRP svolge una efficace azione non solo di stimolo sulla sintesi di nuovo collagene, ma anche antimicrobica e anti-infiammatoria. E intuibile come queste caratteristiche lo rendono molto indicato al trattamento combinato con altre tecniche dove le sinergie possono potenziare le proprietà del singolo trattamento. In particolare il PRP risulta estremamente efficace in associazione ai trattamenti più aggressivi come i peeling medi o profondi 16
o i laser resurfacing sia di tipo tradizionale che frazionali: infatti le proprietà riparative, antimicrobiche e anti-infiammatorie del plasma arricchito, riducono i tempi di guarigione e l incidenza degli effetti collaterali. Anche metodiche che sfruttano radiofrequenza o altri campi elettromagnetici possono trovare giovamento nella sinergica azione del PRP sull attività fibroblastica. Gli iniettabili induttori della neocollagenosintesi, quali acido polilattico o il fosfato tricalcico trovano grande beneficio nell accoppiamento con il PRP. L autore descrive i personali protocolli sottolineando i vantaggi riscontrati nella propria esperienza. Il Ringiovanimento perioculare Giovanni Salti Docente di Medicina Estetica, Università di Firenze. Specialista in chirurgia L invecchiamento della regione periorbitale presenta numerose problematiche suscettibili di correzioni non invasive diverse fra loro. I livelli di correzione riguardano diversi piani. Sui piani profondi è necessario contrastare la perdita di volume legata all atrofia dei tessuti osseo ed adiposo, e la correzione migliore è quella possibile con l utilizzo dei filler volumizzanti. I piani muscolari responsabili della formazione delle rughe perioculari possono essere corretti con l utilizzo della tossina botulinica. I piani superficiali possono richiedere l utilizzo di metodiche di resurfacing, come laser e peeling, o il riposizionamento di adeguata idratazione cutanea tramite infiltrazione di acido ialuronico. La ridefinizione della linea mandibolare Patrizia Piersini S.M.I.E.M. Docente della Scuola Superiore di Medicina Estetica dell Agorà di Milano Giuseppe Sito Docente S.M.I.E.M. - Professore a Contratto II Università degli Studi di Napoli - Specialista in Chirurgia Generale - Specialista in Urologia ed Endocrino Chirurgia Napoli Gli Autori descrivono l invecchiamento del terzo inferiore del volto e la ridefinizione della linea mandibolare con l utilizzo di acido ialuronico per ottenere un aspetto più giovane dell ovale del viso. Viene discussa la tecnica per aumentare la linea mandibolare e ristabilire un aspetto più tonico attraverso la correzione del solco pregiugale (prejowl) e del mento. Ridare il giusto contorno alla mandibola con l impianto di acido ialuronico consente di avere una linea mandibolare più netta, una transizione nel collo più marcata, con un effetto visivo tensorio estremamente naturale e soddisfacente per la paziente. Nell esperienza degli Autori sono stati trattati trentotto pazienti con un grado di soddisfazione elevato. Vengono riportate la tecnica di impianto, la selezione e l analisi del paziente, i risultati ottenuti, e gli effetti collaterali. Bibliografia 1. Romo T, Yalamanchili H, Sclafani AP. Chin and prejowl augmentation in the management of the aging jawline. Facial Plast Surger. 2005 Feb; 21(1):38-46. 2. Lupo MP. Hyaluronic acid fillers in facial rejuvenation. Semin Cutan Med Surg. 2006 Sep;25(3):122-6. 3. Monheit GD, Coleman KM. Hyaluronic acid fillers. Dermatol Ther. 2006 May- Jun;19(3):141-50. 4. Klein AW. Soft tissue augmentation 2006: filler fantasy. Dermatol Ther. 2006 May- Jun;19(3):129-33. 5. Wise JB, Greco T. Injectable treatments for 17
18 the aging face. Facial Plast Surg. 2006 May; 22(2):140-6. 6. Klein AW. Techniques for soft tissue augmentation: an a to z. Am J Clin Dermatol. 2006; 7(2):107-20. 7. Gold MH. Use of hyaluronic acid fillers for the treatment of the aging face. Clin Interv Aging. 2007; 2(3):369-76 8. Phillip M. Levy. The Nefertiti lift : a new technique for specific re-contouring of the jawline. Journal of Cosmetic and laser Therapy. Vol. 9, Issue 4 2007, 249-252. 9. Shire JR. The importance of the prejowl notch in face lifting: the prejowl implant. Facial Plast Surg Clin North Am. 2008 Feb; 16(1): 87-97, vi. 10. Fattahi T. The prejowl sulcus: an important consideration in lower face rejuvenation. J Oral Maxillofac Surg. 2008 Feb;66(2):355-8. Le labbra maschili e femminili: strategie di scelta di tecniche e materiali Raffaella Sommariva Membro della Società Italiana di Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica (SICPRE) e dell Accademia Nazionale di Medicina Estetica (SIME). Docente della Scuola Superiore Post-Universitaria di Medicina ad indirizzo Estetico di Milano Le labbra rappresentano da sempre elementi dominanti,di attrazione primaria, nell analisi di un volto femminile nuovo, sconosciuto. L uomo, classicamente, colpisce di più per il sorriso, lo sguardo, l insieme della figura. Tuttavia, oggi, belle labbra contribuiscono anche alla bellezza di un volto maschile. Anche l uomo si sta avvicinando sempre più alle metodiche soft che con piccoli ritocchi valorizzano e personalizzano gli elementi del volto che attirano l attenzione. Le labbra dell uomo presentano dimensioni (spessori,volumi, area del vermiglio), in media, maggiori di quelle della donna e resistono maggiormente, al pari della cute del viso, al processo di invecchiamento mantenendo più a lungo la forma del labbro superiore e la definizione del contorno, grazie anche ad una più cospicua componente muscolare. Nei soggetti giovani è spesso necessario correggere solo il labbro superiore o solo l inferiore per migliorarne le proporzioni reciproche, esattamente al contrario, almeno per quanto riguarda la mia esperienza, di quanto accade nella donna in cui ritengo sia sempre opportuno correggere le labbra in toto per evitare effetti innaturali. Le labbra maschili invecchiate sembrano caratterizzate soprattutto da perdita di turgore e da caduta degli angoli della bocca ma più tardivamente rispetto alla donna che già dopo i 30 anni lamenta perdita di rotondità, contorno meno definito, e orizzontalizzazione della rima buccale con indurimento dell espressione. Le indicazioni alla correzione sono quindi differenti nell uomo e nella donna e vedremo come, utilizzando l acido ialuronico NASHA specifico per le labbra, le tecniche di infiltrazione possano essere continuamente adattate al singolo caso e mai standardizzate, senza perdere mai di vista la necessità di ottenere un risultato naturale. Bibliografia - Baga I, Rosati R, De Menezes M, Colombo A, Sforza C The effect of aging on lip dimensions: A three-dimensional evaluation in a healthy group. It J. Anat. Embryol., 113: S27, 2008. - Ferrario VF, Rosati R, Sforza C, et al Labial morphology: a three-dimensional anthropometric study. J Oral Maxillofac Surg 67:1832-1839, 2009 - Iblher N, Kloepper J,Penna V,et al Changes in the aging upper lip-a phptomorphometric and MRI-based study (on a quest to find the right rejuvenation approach) Journal of Plas Reconstr Aesthetic Surg (2008)XX,1-7. - Milosevic SA,Varga ML, Slaj M, Analysis of the soft tissue facial profile of Croatians using of linear measurements J Craniofac
Surg, 2008 Jan; 19(1):251-8. - Owens EG et al, A multicenter interracial study of facial appearance.part 1:A comparison of extraoral parameters.int J Prosth 2002;15:273-282 - Sawyer AR, See M, Nduka C, 3D stereophotogrammetry quantitative lip analysis Aesth Plast Surg, May 2008 - Sommariva R. Le labbra dell uomo: strategie terapeutiche di correzione con acido ialuronico NASHA Atti del 10 Congresso Internazionale di Medicina Estetica, Milano, 2008. - Sommariva R. et al L invecchiamento delle labbra: eziopatogenesi e terapia con acido ialuronico Atti del 8 Congresso Internazionale di medicina Estetica di Milano, 2006.- Sommariva R. Le labbra dell uomo e della donna: indicazioni differenti e tecniche di correzione personalizzate con gel NASHA. Atti del 11 Congresso Internazionale di Medicina Estetica di Milano, 2009. so la reintegrazione di volume dei tessuti molli a livello zigomatico con tessuto adiposo autologo (lipostruttura) o con filler biologico, acido ialuronico a macroparticelle, in forma di gel iniettabile (ialuroniplastica). In questo lavoro l autore analizza la casistica personale (43 donne e 1 uomo di età compresa fra 30 e 62 anni) e ne descrive materiali e tecniche esecutive. La lipostruttura secondo Coleman è una procedura chirurgica ambulatoriale da eseguire in anestesia locale con sedazione che utilizza tessuto adiposo autologo, tecnicamente descrivibile in 3 momenti: prelievo, purificazione, re-impianto. La ialuroniplastica è una metodica strettamente medica, non invasiva che si esegue in anestesia loco-regionale. L autore confronta le due tecniche considerando le indicazioni, controindicazioni, tempi e modi di esecuzione, recupero post-trattamento, effetti collaterali, risultati a distanza e costi. L'aumento volumetrico dello zigomo nel ringiovanimento del volto: lipostruttura versus impianto di acido ialuronico. tecniche a confronto Maurizio Berlanda Specialista in Chirurgia Generale, Università di Verona Master in Chirurgia Plastica Estetica, Università di Padova Diplomato S.M.I.E.M., Esperto e Consulente in Medicina ad Indirizzo estetico, Agorà, Milano Nel panorama delle più recenti procedure mediche e chirurgiche relative al ringiovanimento del volto, un posto di rilievo va certamente riservato alla possibilità di migliorare l aspetto del viso in favore di un look più giovane e fresco attraver- Due anni di esperienza nell utilizzo dell acido ialuronico Juvederm Voluma Massimo Renzi M. D. Medico Chirurgo. Specialista in chirurgia Plastica e Ricostruttiva. Docente del Master Universitario di secondo livello in Chirurgia Estetica e Medicina Estetica presso l Università di Genova novembre 2007 novembre 2008 e novembre 2009-2010 Autore e coautore di pubblicazioni scientifiche nazionali e internazionali Con questo lavoro porto la mia esperienza clinica nell uso dello Juvederm VOLU- MA maturata in due anni di trattamenti del volto su 350 pazienti. La formulazione unica di Juvederm VOLUMA si avvale di una proporzione più elevata di acido ialuronico dal basso peso molecolare (fibre corte) che offre una rete molto fitta della sostanza per un crosslinking efficace e meno soggetta ai mecca- 19