13) Tiroide La tiroide produce gli ormoni tiroidei T3 (con tre atomi di iodio), metabolicamente più attivo, e T4 (con 4 atomi di iodio), prodotto direttamente dalla tiroide e dotato di poca potenza ma di lunga emivita e quindi una specie di riserva di T3 (il T3 si forma prevalentemente nel circolo sanguigno a partire dal T4). La produzione abbisogna di iodio, ed è regolata a feed-back dal TSH prodotto dall ipofisi, cioè, è il legame del TSH con il suo recettore sulla tiroide che induce lo sviluppo della ghiandola tiroide e la produzione degli ormoni T3 e T4 e, quando questi ormoni sono in quantità adeguata nel sangue, inibiscono la produzione di TSH. Il TSH è stimolato non solo dalla scarsità di T3 e T4, ma anche dal TRH prodotto dall ipotalamo (effetto clinicamente poco importante). Sia il T3 che il T4 sono legate nel plasma da una speciale proteina di trasporto, detta TBG e dall albumina, per cui solo lo 0,3% del T3 e lo 0,03% del T4 si trovano nelle forme libere, che sono le uniche metabolicamente attive, in equilibrio con le quote legate, del tutto inattive. Per questo motivo il laboratorio determina solo la quota libera o free, da cui i termini ft3 e ft4. Alcune cellule della tiroide, dette parafollicolari secernono la calcitonina, che però è implicata nel metabolismo del calcio (con gli ormoni para-tiroidei e la vitamina D). Gli ormoni tiroidei hanno un grande effetto su tutte le cellule del corpo, regolando il metabolismo basale attraverso l interazione con molti geni del metabolismo proteico, lipidico e glucidico. Le prove di funzionalità tiroidea sono oramai diventate un classico, a volte abusato, ma comunque di grande interesse perché una persona su due presenta noduli tiroidei, il 15% un gozzo palpabile, il 10% delle alterazioni funzionali e il 5% un iper o ipo tiroidismo sintomatico. Le donne sono più soggette degli uomini alle patologie tiroidee; altri soggetti a rischio sono gli anziani, i Down e nel postpartum. La mancanza congenita della tiroide, se non diagnosticata velocemente alla nascita, può condurre a cretinismo. [PMID: 12915350]. Ipotiroidismi La forma principale è data dalla carenza alimentare di iodio, che attualmente colpisce due miliardi di persone ed è la principale causa di demenza nel mondo, poi, le malattie autoimmuni. L ipotiroidismo è più frequente dopo i 65 anni, maggiormente nelle donne (10%), rispetto agli uomini (6%). Tipici sintomi sono l intolleranza al freddo, ritenzione di liquidi, voce roca, amenorrea, anemia, cute ruvida e secca, bradicardia e diversi sintomi neurologici. 1
Lo iodio è distribuito poco uniformemente sulla terra, per cui ci sono zone a relativamente alta concentrazione e zone dove è quasi assente. La carenza di iodio produce il tipico gozzo, frequente in certe zone montane, più frequentemente lontane dal mare, dove invece è maggiormente presente. Il gozzo è l aumento compensativo in volume della ghiandola tiroide che cerca di captare, con un maggior volume, il poco iodio presente. Il TSH, che stimola il trofismo della tiroide, è altissimo e gli ormoni tiroidei ft3 e ft4 bassissimi. La fortificazione del sale da cucina con iodio, attuato da molte nazioni, ha diminuito l incidenza di questo ipotiroidismo. La maggior causa d ipotiroidismo autoimmune è la malattia di Hashimoto, in cui i linfociti distruggono il parenchima tiroideo. La tiroide diminuisce di volume, anche meno di 1/3. Si formano autoanticorpi anti-perossidasi e anti-tireoglubulina, utilissimi nella diagnosi. Nel sangue il TSH è aumentato e gli ormoni, soprattutto l ft4, diminuiti (come nel gozzo, ma nell Hashimoto ci sono gli autoanticorpi e il volume della tiroide è diminuito). La terapia è la somministrazione per tutta la vita di l-tiroxina, un farmaco tranquillo a lunga emivita che va assunto mezz ora prima di colazione (è il T4). Nel 10% dei pazienti la malattia regredisce spontaneamente. Molti ipotiroidismi sono secondari a terapie anti-tiroidee o radianti. [PMID: 16868134], [PMID: 20676951], [PMID: 77944089], [PMID: 22212611], [PMID: 22088619], [PMID: 16596732], [PMID: 20477052], [PMID: 20305330], [PMID: 19318318], [PMID: 21656490], [PMID: 16006728], [PMID: 3066320]. Ipertiroidismi (tireotossicosi) La causa più frequente è il morbo di Graves (o di Basedow), un altra malattia autoimmune, dove gli auto anticorpi, diretti contro il recettore del TSH presente sulla tiroide, anziché bloccarlo come nell Hashimoto, lo super-attivano, inducendo quindi la tiroide a produrre grandi quantità di ormoni. L eccesso di ormoni tiroidei e dell ft3 in particolare, provoca nervosismo, palpitazioni, insonnia, tachicardia, iperattività, dimagrimento, tremore, sudorazione e esoftalmo. Negli anziani possono essere presenti sintomi come demenza e depressione. Gli esami del sangue mostrano un TSH bassissimo e ft3 e ft4 molto elevati. Oltre a curare la patologia di base, la terapia è spesso basata su farmaci antitiroidei come il metimazolo. Una tireotossicosi transitoria è presente nel 2-3% delle gestanti. Una delle maggiori complicanze del Graves è una grave oftalmopatia, raramente presente anche nell Hashimoto. [PMID: 18166819], [PMID: 12841824], [PMID: 22078090], [PMID: 11589683], [PMID: 20464711], [PMID: 21427503]. Sia la tiroidite di Hashimoto che il morbo di Graves sono malattie autoimmuni (l 80% di tutte le malattie della tiroide in presenza di adeguate quantità di iodio), e non infrequentemente sono associate ad altre condizioni autoimmunitarie, come il diabete tipo 1, l ipoparatiroidismo, la vitiligo, la malattia di Addison, la celiachia, l anemia perniciosa, l artrite reumatoide. [PMID: 20103030]. 2
Tiroide in gravidanza Gli ormoni tiroidei scendono nella seconda parte della gravidanza anche se non c è un generale consenso sui valori di riferimento in questa popolazione. L ipotiroidismo è una causa di ridotta fertilità e può complicare una gravidanza con ipertensione gravidica, basso peso alla nascita, emorragia post-partum, distacco placentare. La terapia è di solito con l-tiroxina, anche per evitare problemi di basso QI al nascituro. Nel caso d ipertiroidismo il farmaco preferito è il metimazolo. Per la diagnosi è bene servirsi di TSH, ft3, ft4 e autoanticorpi, mentre per la terapia con l-tiroxina è indispensabile usare il TSH e per il metimazolo l ft4. [PMID: 15649099], [PMID: 22443973], [PMID: 20614463]. Ipo o iper tiroidismo subclinico È una diagnosi tipica di laboratorio, che viene posta quando i valori degli ormoni tiroidei sono normali (soprattutto l ft4, l ft3 è poco importante in questo caso), ma il valore del TSH è leggermente alterato. L ipotiroidismo subclinico è molto più frequente dell ipertiroidismo e il TSH deve essere compreso tra 2,5 e 4,5 mu/l. Occorre verificare che non siano presenti auto anticorpi, terapie con i farmaci sottoindicati, soprattutto litio, estrogeni e androgeni e lo stato di gravidanza. L ipertiroidismo subclinico è più raro e il TSH deve essere compreso tra 0,1 e 0,4 mu/l. Occorre verificare che non sia presente una terapia con tiroxina, amiodarone, dopamina, dobutamina o glucocorticoidi. Secondo alcuni studi, prolungati periodi di malattia tiroidea subclinica aumentano il rischio di malattie cardiovascolari, osteoporotiche e psichiatriche. Di sicuro, con queste alterazioni meritano un attenzione particolare le donne in stato di gravidanza. I noduli possono essere di diversa origine, spesso benigni; sono maggiormente frequenti nelle zone a basso contenuto di iodio, oppure possono essere di origine neoplastica. [PMID: 14722150], [PMID: 16273818], [PMID: 11322357]. 3
ANALISI DI LABORATORIO Analita TSH ft4 ft3 Tireoglobulina Anticorpi anti-tireoperossidasi (AB-TPO) Anticorpi anti-tireoglobulina Valori di riferimento 0,2 4,0 mlu/l 9,0 22,0 pmol/l 3,9 6,8 pmol/l 0 50 microg/l 0-16 ku/l 0-100 ku/l TSH E l analisi di gran lunga più importante nel controllo della funzionalità tiroidea, in grado di svelare anche piccoli iper o ipo tiroidismi, a volte clinicamente poco significativi (subclinici). Sono rare le diagnosi che sfuggono alla sola determinazione del TSH. Nonostante ciò, molti Autori non consigliano di eseguire quest analisi come screening in assenza di sintomatologia o alterazioni organiche. Quando il TSH è normale il problema della funzionalità tiroidea è praticamente risolto. Tipicamente negli ipotiroidismi il TSH è alto, mentre negli ipertiroidismi è basso fino a essere indosabile (inferiore a 0.01 mu/l). Se il valore del TSH è alterato, possono essere utili altre determinazioni, come il ft4, l ft3 e gli auto anticorpi. In caso di terapia con l- tiroxina, il farmaco va assunto solo dopo aver fatto il prelievo. ft4 ft3 Sono analisi da eseguire nel caso il TSH risulti alterato, sia per ipo che ipertiroidismo e nel trattamento con metimazolo o altri antitiroidei. L ft4 è l analisi di scelta nei primi mesi di terapia con farmaci antitiroidei e negli ipotiroidismi. Per l ft3, nonostante sia l ormone attivo, la sua determinazione è meno importante dell ft4. Auto anticorpi (anti perossidasi e antitireoglobulina) Sono le tipiche analisi quando si sospetta una patologia autoimmune (Hashimoto, Basedow o Graves). Sono molto utilizzate e di grande utilità diagnostica, in quanto queste patologie sono le più frequenti dopo la carenza di iodio. [PMID: 8844730], [PMID: 3143866], [PMID: 16083155], [PMID: 15361820], [PMID: 9405894], [PMID: 22136837]. Farmaci Possono interferire con il metabolismo tiroideo (e quindi simulare una malattia tiroidea), molti farmaci: glucocorticoidi, amiodarone, furosemide, levodopa, ergotamina, sulpiride, fenotiazina, domperidone, difenilidantoina, diclofenac, ASA, penicilline, interferone, litio, sucralfato, colestiramina, estrogeni, androgeni e, ovviamente, la l-tiroxina. 4
RACCOMANDAZIONI DIETETICHE E DI STILE DI VITA Si è detto all inizio del capitolo che due dei sette miliardi di abitanti del pianeta soffrono di una qualche carenza di iodio e che i paesi più avanzati usano fortificare il sale da cucina con questo elemento (e quindi il sale iodato è da usare), riducendo moltissimo gli ipotiroidismi e il gozzo (a scapito di un aumento temporaneo degli ipertiroidismi). I cibi che contengono molto iodio sono i pesci di mare: merluzzo, salmone, sardina, tonno e anche le ostriche. Altri alimenti di solito ricchi: ananas, fegato, cioccolato, uovo e verdure a foglia larga tipo lattuga. L alcol riduce il rischio del gozzo, così come i contraccettivi orali. [PMID: 12487770]. Rispetto alla dieta base, usare il sale iodato al posto di quello non fortificato e utilizzare pesce di mare al posto dell eccesso di carni rosse e formaggio. I soggiorni al mare, utilizzando cibi locali giovano. Erano emerse indicazioni che le brassicacee (cavolo, cavolfiore, broccoletti e simili), ricche in isotiocianato, potessero danneggiare la tiroide fino a provocare il cancro. Nuove e più accurate ricerche hanno escluso questa eventualità: queste verdure non sono protettive come le altre, ma non hanno alcun ruolo nella malattia neoplastica della tiroide con una possibile eccezione nelle zone a basso introito di iodio. [PMID: 12420956], [PMID: 20361352], [PMID: 18766448], [PMID: 22276106]. Malattie della tiroide e malattie cardiovascolari Le malattie della tiroide sono associate a un aumento del rischio cardiovascolare. Oltre alle terapie specifiche occorre attuare la dieta base, smettere di fumare e fare attività fisica. [PMID: 12788839], [PMID: 11172193], [PMID: 17090642]. Tiroide e obesità centrale Si stanno accumulando evidenze di un aumento del TSH in persone con grasso addominale, insulino resistenza e sindrome metabolica. Questa variazione, che in pratica è un aumento del metabolismo basale, tende a controbilanciare l eccesso di calorie assunte dagli obesi, un modo che l organismo mette in atto per cercare di mantenere il peso stabile. Viceversa, nelle diete dimagranti, dopo una perdita del 10% del peso, tende a verificarsi un abbassamento del metabolismo basale, sempre nell ottica dell organismo di limitare le variazioni di peso. In ogni caso non è la tiroide che influenza l obesità, ma l obesità che altera i valori della tiroide. In queste condizioni di obesità e insulino-resistenza, tendono a essere moderatamente elevati sia il TSH che l ft3, in maniera difforme dalla regola generale per cui se si innalza uno si abbassa l altro. Il calo di peso normalizza questa piccola anomalia. L obesità favorisce il cancro alla tiroide. [PMID: 12864805], [PMID: 17547687], [PMID: 22229843], [PMID: 22130312], [PMID: 19540303], [PMID: 21430532], [PMID: 17668643], [PMID: 21266520]. Fumo Il fumo aumenta il rischio delle malattie autoimmuni, sia l Hashimoto sia soprattutto il Basedow, e l olfalmopatia di Graves sono fortemente associate al fumo di sigaretta. Nelle aree a maggior carenza di iodio, i fumatori sviluppano più facilmente il gozzo. Tra i componenti del fumo maggiormente incriminati, il benzopirene e la nicotina, che impedirebbero la captazione 5
dello iodio. [PMID: 22294499], [PMID: 7833671], [PMID: 21355496], [PMID: 11834423], [PMID: 20634638]. 6