PRIMO SIMPOSIO SU TRATTAMENTO DOLORE ACUTO E CRONICO

PRIMO SIMPOSIO SU TRATTAMENTO DOLORE ACUTO E CRONICO C. U.O. Dipartimentale di Terapia del Dolore, Centro HUB Lombardia, Ospedale Oglio-Po, Vicomoscano, (CR) 1

PRESENT MY SELF 89-2001 : Anestesita, Rianimatore e Terapista del Dolore presso Ospedale S. Maria Bianca di Mirandola. 2001- oggi : Responsabile di U.O. Dipartimentale di Terapia del Dolore presso Ospedale Oglio-Po Vicomoscano, CR 2007 : Sostenuto esame per acquisizione titolo di FIPP (Fellow Interventional Pain Practice) a Budapest davanti a Board della WIP (Word International study of Pain). Titolo a valenza internazionale abilitante me stesso all esercizio delle metodiche di Chirurgia Miniinvasiva del Dolore. 2008 : Sostenuto esame (ISTUD, Milano) per l abilitazione all esercizio di posizione apicale e pratica manageriale in campo sanitario 2010 : Membro fondatore del Barolat Institute, European Chapter 2013-oggi : Membro del Board dell INS (International Neuromodulation Society), Capitolo Italiano. Autore di almeno 10 pubblicazioni su riviste internazionali Indicizzate e citato su Pub. Med. 2

MY HOSPITAL 3

VIA TRINEURONALE DEL DOLORE 4

FARMACI UTILIZZATI NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE (DA P.D.V. ALGOLOGICO) 1) FANS maggiori : trattamento dolore acuto e cronico periferico, neuropatico e/o nocicettivo, MA SOLO PER BREVI PERIODI (max 6-7 gg) 2) OPPIOIDI : trattamento del dolore acuto e cronico periferico, neuropatico e/o nocicettivo, PER TRATTAMENTO CRONICO (eventualmente associati a Cox 2) 3) TAPENTADOLO : alternativa agli oppioidi se questi non tollerati, per trattamento di dolore acuto e cronico periferico e/o centrale 4) ADJUVANTI ANTIEPILETTOGENI : Nel dolore neuropatico periferico (nevralgia post erpetica, neuropatia diabetica, nevralgia cronicizzata) 5) ANTIDEPRESSIVI : migliorano tono dell umore ed abbassano la soglia dolorifica 6) INTRATHECAL DRUG DELIVERY (IDD) : quando pz. Ribelle ad altri trattamenti (ziconotide, clonidina, an. locali) 5

OPPIOIDI VANTAGGI : 1) Ottima tollerabilità cardiaca, epatica, renale 2) Effetto antalgico indipendente dalla dose e mancanza di effetto tetto 3) No rischio di emorragia gastrica e cerebrale 4) No effetto sulla pressione arteriosa 5) Utilizzabili nel dolore acuto e cronico, benigno ed oncologico SVANTAGGI : 1) Effetti anticolinergici (stipsi, ritenzione urinaria, nausea, vomito) 2) Effetti su metabolismo del calcio (osteolisi) 3) Effetti su sistema endocrino (amenorrea, riduzione libido, acne) 4) Effetti su capacità cognitiva e deficit attenzione 5) Dipendenza fisica e tolleranza 6

combinazione di agenti di provata efficacia Analgesia di ossicodone Ossicodone Antagonismo periferico di naloxone Naloxone Efficacia provata negli anni sul dolore cronico (oncologico, non oncologico, somatico, viscerale, neuropatico ) Riley et al. Curr Med Res Opin 2008;24:175-92 De Schepper et al. Neurogastroenterol I Simposio Motil Villa Richeldi, Carpi, Claudio 2004;16:383-94 L assunzione per os previene il legame periferico di ossicodone L assunzione per os non antagonizza l azione centrale dell ossicodone 7

Il naloxone previene il legame di ossicodone a livello GI ossicodone naloxone 8

Il fegato ha un ruolo chiave nel metabolismo del naloxone ossicod one naloxone ossicodone naloxone De Schepper HU et al. Neurogastroenterol I Simposio Villa Motil Richeldi, 2004; Carpi, 16: Claudio 383 94 Heiskanen T et al. Clin Pharmacol Ther Reverberi 1998; 64:603 611 MD, FIPP 9

Concentrazióne media (ng/ml) Come funziona 40 35 1,9 mg di ossicodone nei primi 37 min. 30 3,1 mg nelle restanti 12 ore 25 20 15 10 5 0 0,0 2,5 5,0 7,5 10 12,5 15 17,5 20 22,5 25 27,5 30 32,5 35 ore Smith K. et all Clin Ther 2008; 30 (11): 2051-68 10

OPPIOIDI L associazione ossicodone naloxone (TARGIN) permette di ridurre in modo significativo l incidenza di effetti collaterali oppioide correlati, mantenendo nel contempo inalterata l efficacia terapeutica nel dolore cronico L associazione ossicodone-paracetamolo può essere usata nel dolore acuto in associazione ad ossicodonenaloxone per una maggiore e più prolungata copertura antalgica 11

TAPENTADOLO VANTAGGI : 1) Duplice meccanismo d azione (azione centrale come agonista su recettore Mu-oppioide e riduzione re-uptake della serotonina) 2) Efficacia sul dolore centrale 3) Assenza di effetti su metabolismo del calcio e su asse endocrino metabolico SVANTAGGI : 1) Efficacia strettamente dose dipendente ed effetto tetto 2) Effetti anticolinergici (specie a livello gastrico) 3) Sindrome serotoninergica (specie in pz. In trattamento con antidepressivi serotoninergici) 4) Assenza di un antagonista specifico 5) No indicazione nel dolore acuto 12

CONCLUSIONE VALUTANDO QUINDI IL RAPPORTO RISCHIO /BENEFICIO, IL TAPENTADOLO è DA RITENERSI QUINDI DI SECONDA SCELTA RISPETTO AGLI OPPIOIDI NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE CRONICO, NEUROPATICO E/O NOCICETTIVO E NON HA INDICAZIONE NEL DOLORE ACUTO 13

ADJUVANTI GABAPENTIN : Di elezione in neuropatia diabetica e post erpetica, al dosaggio massimo 300 mg per 3 / die. Utilizzabile anche nelle radicolopatie cronicizzate di origine vertebrale Allo stesso dosaggio massimo. CARBAMAZEPINA : Di elezione nella nevralgia trigeminale essenziale al dosaggio massimo di 200 mg per 3 die, controllando la carbamazepinemia. LAMOTRIGINA : Di elezione nelle neuropatie centrali e periferiche non responder a Gabapentin e carbamazepina. Dose start : 50 mg x 2 die, fino a 100 mg per 2 die 14

METODICHE DI TRATTAMENTO AMBULATORIALE DEL DOLORE 1) INFILTRAZIONI PARAVERTEBRALI ECOGUIDATE CON OZONO 2) INFILTRAZIONI INTRAARTICOLARI ECOGUIDATE CON CORTISONICO E AC. JALURONICO (Viscosupplementazioni) 3) INFILTRAZIONI PERIDURALI CON CORTISONICO 4) INFILTRAZIONI CON TOSSINA BOTULINICA (Botox) 15

INFILTRAZIONI ECOGUIDATE CON OZONO PARAVERTEBRALI L Ozono (O3) è un gas altamente instabile che si forma se si sottopone una molecola di ossigeno ad una forte scarica elettrica. La molecola che si forma (O3) è fortemente instabile e possiede una altissima capacità antiossidante. La rottura del legame O2-O libera una notevole quantità di energia e porta a due meccanismi principali utili : 1) Cattura di radicali liberi ( interleukine, citokine) liberatisi nel processo infiammatorio 2) Adsorbimento di acqua con riduzione di edema locale e mummificazione tissutale, con possibile riduzione di volume delle ernie discali, specie se in fase acuta (ernie ricche di acqua) 16

DOVE Può ESSERE UTILIZZATO L OZONO PER USO MEDICALE La legge italiana (e la FIO), permettono l uso dell Ozono solo all interno del disco intervertebrale (metodiche Rx Guidate) a conc. Di 15-20 mcg/ml e nei muscoli paravertebrali e tendini (metodiche Ecoguidate) a conc. Di 35-40 mcg/ml. NB) QUALSIASI ALTRO USO DELL OZONEO (ES. A SCOPO ESTETICO) è QUINDI DA RITENERSI ILLEGALE. PATOLOGIA DI ELEZIONE PER UTILIZZO DI OZONO: 1) Lombosciatalgia sub acuta da ernia discale recente, non calcifica 2) Lombalgia subacuta da artrosi zigoapofizaria o DIM paravertebrali 3) Radicolopatia sub acuta cronicizzata 17

OZONO VANTAGGI 1) Nessuna azione su asse ipotalamo, ipofisi, surrene 2) No alterazione con metabolismo glicidico 3) No azione catabolica su tessuti muscolo-tendinei 4) Utilizzabile nel disco intervertebrale con azione antiinfiammatoria e di adsorbimento liquido (mummificazione) 5) Basso costo SVANTAGGI 1) Attualmente prodotto in modo non sterile (necessità di filtro antibatterico per infusione nel corpo umano) 2) Non somministrabile nei pz. affetti da favismo 3) Possibile embolizzazione gassosa (rarissima se utilizzo corretto e consentito) 18

ANATOMIA ECOGRAFICA DEL RACHIDE LOMBOSACRALE Sezione longitudinale 19

20

SEZIONE TRASVERSALE 21

22

IMG_0419.mp4 23

24

BERSAGLI ANATOMICI DI INFILTRAZIONI PARAVERTEBRALI CON OZONO A) Metodiche Ecoguidate : 1) Processi articolari intervertebrali 2) Processi trasversi vertebrali 3) Muscolatura paravertebrale B) Metodiche Rx guidate : 1) Disco intervertebrale (trattamento ernia discale recente non calcifica) 1) Forame intervertebrale (trattamento radicolite subacuta) 25

CICLO DI INFILTRAZIONI PARAVERTEBRALI CON OZONO Di norma si effettuano da 3 a 5 infiltrazioni ecoguidate paravertebrali con ozono ecoguidate. L effetto terapeutico definitivo si potrà valutare ad un mese dalla fine del ciclo terapeutico Durante il ciclo terapeutico, può essere associato trattamento con ossicodone-naloxone a basso dosaggio (5-10 mg x 2 die) + gabapentin se componente radicolare importante (600-900 mg / die) 26

INFILTRAZIONI EPIDIRALI CON CORTISONICO AR Consistono nell infusione di cortisonico in forma di sospensione a lento rilascio nello spazio epidurale sacrale, lombare, toracico e cervicale, utilizzando un particolare ago a punta atraumatica (ago di Tuohy), opportunamente studiato per questa applicazione. Si tratta di una metodica ambulatoriale che ha come indicazioni principali: 1) Lombosciatalgia in fase acuta (Nerve Trunk Pain, infiammazione del perinevrio, dolore nocicettivo) 2) Blocco lombosacrale in fase acuta 3) Infezione erpetica acuta (entro 15 gg da esordio clinico) (con cortisonico ed anestetico locale : terapia causale). NB ) esistono 5 forme di NPH, dalla iniziale infezione del nervo alla forma deafferentata per distruzione del neurone centripeto del DRG, primo sito di attacco del virus herpes zooster) 27

NELLA LOMBOSCIATALGIA E NELLA INFEZIONE ERPETICA LA INFILTRAZIONE EPIDURALE HA UNA ALTA PROBABILITA DI SUCCESSO SE ESEGUITA ENTRO 15-20 GG DA ESORDIO CLINICO DELLA PATOLOGIA 28

29

30

EFFETTI COLLATERALI Legati al cortisonico (gastralgie, rossori cutanei, spot emorragici ginecologici etc) Legati alla puntura : Cefalea Fistola liquorale Infezione meningea (rara) Ematoma epidurale (in pz. con turbe emocoagulative) 31

TERAPIA CONSERVATIVA NELL ERNIA DISCALE ACUTA E SUB ACUTA CON RISENTIMENTO RADICOLARE, SENZA DEFICIT NEUROLOGICI O SINDROME CAUDALE INCIPIENTE). 1) Infiltrazione epidurale (se fase acuta con radicolite o blocco lombosacrale : dolore nocicettivo) Il vantaggio è legato alla bassa dose di cortisonico utilizzato ed alla rapida efficacia terapeutica, a fronte di un bassissimo rischio di effetti collaterali. 2) Ciclo di Ozono terapia (a completamento terapeutico e per prolungare il beneficio terapeutico stesso) 3) Terapia farmacologica con ossicodone-naloxone a basse dosi (+ ossicodone-paracetamolo se picchi di dolore acuto) per almeno due mesi dall esordio clinico della patologia 32

INFILTRAZIONI INTRAARTICOLARI ECOGUIDATE CON CORTISONICO ED AC. JALURONICO AD ALTO PESO MOLECOLARE (Viscosupplementazioni) Particolarmente indicate in affezioni delle grandi articolazioni del corpo (Spalla, Anca, Ginocchio), nella patologia articolare acuta e cronica. VANTAGGI DELLA TECNICA ECOGUIDATA 1) Infiltrazioni mirate all interno dell articolazione 2) Utilizzabili nella patologia denerativa cartilaginea e tendinea 3) Assenza di esposizione a radiazioni ionizzanti 4) Utilizzabili nella patologia articolare acuta per rimozione liquido sinoviale 33

ANATOMIA ECOGRAFICA Articolazione coxo-femorale : vista longitudinale 34

INFILTRAZIONI LOCALI CON TOSSINA BOTULINICA (Botox) In terapia del dolore, le infiltrazioni locali con tossina botulinica a bassissima concentrazione, possono essere utilizzate nelle seguenti sindromi dolorose: 1) Sindrome del piriforme 2) Cefalea muscolo tensiva cervicogenica 3) Dolori faciali da contrattura muscolare (cefalea faciale) 4) Miositi acute cronicizzate (es contrattura dello sternocleidomastoideo) VANTAGGI 1) Rapida risoluzione del dolore da contrattura per tempo prolungato (unotre mesi) 2) Assenza di effetti sistemici da botulino 1) Reazioni allergiche locali SVANTAGGI 35

METODICHE DI CHIRURGIA MINIINVASIVA DEL DOLORE 1) Trattamento su DRG con Radiofrequenza Pulsata (nelle sindromi radicolari cronicizzate) 2) Decompressione disco intervertebrale (nelle ernie discali contenute o nei bulging discali lombari e cervicali) 3) Epiduroscopia (nel Low back pain cronicizzato) 4) Denervazione articolare in Radiofrequenza (articolazioni zigoapofisarie, sacroiliaca e coxofemorale) 36

ELETTROCATETERE PER RADIOFREQUENZA PULSATA MOD. MICROSTEER A PUNTA ORIENTABILE 37

38

39

40

41

42

43

DISCECTOMIA PERCUTANEA CERVICALE IN BULGING DISCALE C6-C7 44

45

DIFFERENZE TRA ELETTRODI LAMINOTOMICI E PERCUTANEI 46

POSIZIONAMENTO ELETTRODI SOTTOCUTANEI 47

IMPIANTO ELETTRODI MIDOLLARI IN REGIONE CONO-CAUDA PER DOLORE NEUROPATICO PERIFERICO IN ESITI DI LAMINECTOMIA LOMBARE 48

IMPIANTO DI ELETTRODO LAMINOTOMICO A 32 CONTATTI ASSOCIATO AD ELETTRODO CAUDALE PERCUTANEO PER STIMOLAZIONE MISTA MIDOLLARE- RADICOLARE IN DOLORE COMPLESSO DA FBSS 49

IMPIANTO ELETTRODI LAMINOTOMICI MIDOLLARI SACRALI PER DOLORE PELVICO-PERINEALE NEUROPATICO PERIFERICO 50

TRATTAMENTO SINDROME CEFALAGICA DA EXERESI MENINGIOMA DEL SENO CAROTIDEO (PNfS con stimolazione delle terminazione nervose del derma e recettori) 51

IMPIANTO ELETTRODO OTTOPOLARE SOTTOCUTANEO IN NEVRALGIA FACIALE ATIPICA IN TERRITORIO II E III BRANCA TRIGEMINALE 52

ALLOGAMENTO SOTTOASCELLARE IPG DEFINITIVO 53

IMPIANTO DI ELETTRODI SOVRAORBITARI IN CEFALEA FRONTO-OCULARE, PRECEDENTEMENTE TRATTATA CON BOTOX FRONTALE, CORRUGATORI, OCCIPITALE, TEMPORALE TRAPEZOIDALE E PARASPINALE CERVICALE (130 UI TOTALI) 54

TRATTAMENTO CEFALEA CERVICOGENICA RIBELLE A QUALSIASI TRATTAMENTO FARMACOLOGICO (innescata da trigger points cervicali) 55

IMPIANTO ELETTRODO PERCUTANEO SU NERVO ULNARE IN DOLORE CAUSALGICO MANO POST TRAUMATICO (TRAUMA DA TAGLIO) 56

IMPIANTO DI ELETTRODO LAMINOTOMICO SU NERVO SCIATICO AL TERZO MEDIO COSCIA IN DOLORE CAUSALGICO CONSEGUENTE AD IMPIANTO DI PTG 57

IMPIANTO ELETTRODI PERCUTANEI SU PLESSO BRACHIALE PER VIA POSTERIORE PERCUTANEA PER DOLORE CAUSALGICO GOMITO E SPALLA 58

IMPIANTO ELETTRODO PERCUTANEO SU NERVO TIBIALE PER PODALGIA IN ESITI DI CHEMIOTERAPIA PER CA POLMONARE 59

POMPA INFUSIONALE INTRATECALE TOTALMENTE IMPIANTABILE PER SOMMINISTRAZIONE MORFINA IN ESITI DI CHEMIOTERAPIA PER CA POLMONARE 60

IMPIANTO SCS ALTA FREQUENZA + STABILIZZAZIONE LOMBOSACRALE+ ARTRODESI INTERSPINOSA + ARTRODESI POST. SACROILIACA CON SISTEMA DIANA 61

IMPIANTO POMPA INTRATECALE PER SOMMINISTRAZIONE MORFINA+CLONIDINA+ANESTETICO LOCALE IN ESITI DI EMILAMINECTOMIA LOMBARE 62

IMPIANTO POMPA INTRATECALE TOTALMENTE IMPIANTABILE PER SOMMINISTRAZIONE ZICONOTIDE IN SINDROME POLIALGICA 63

STABILIZZAZIONE VERTEBRALE PERCUTANEA IN MICROINSTABILITA SEGMENTARIA L4-S1 64

IMPIANTO DI SISTEMI TOTALMENTE IMPIANTABILI PER SOMMINISTRAZIONE INTRATECALE (SUBARACNOIDEA) DI FARMACI Trattamento attuabile nelle sindromi dolorose complesse in cui non è indicato il trattamento con elettrostimolatore midollare e/o periferico o non responder a qualsiasi altro trattamento farmacologico e/o chirurgico. Per via intratecale sono somministrabili : a) Morfina cloridrato b) ZICONOTIDE c) Clonidina, an. locali 65

ZICONOTIDE Analgesico più potente oggi a nostra disposizione. E una proteina (25 AA) sintetizzata dalla tossina di un mollusco predatore marino (Conus Magus), usata dallo stesso per paralizzare e rendere inoffensive le sue prede. Agisce a livello midollare sui canali dal Calcio voltaggio dipendenti (meccanismo simile ad oppioidi ma molto più selettivo) Presenta anche un meccanismo centrale poco noto, che lo rende quindi utilizzabile anche nel dolore centrale 66

INDICAZIONI SINDROMI POLIALGICHE CON DOLORE MISTO NEUROPATICO-NOCICETTIVO (es. Fibromialgia) Dolore neuropatico centrale e periferico (es dolore complesso in esiti fi laminectomia vertebrale) VANTAGGI RISPETTO AD OPPIOIDI : No dipendenza né tolleranza fisica Nop depressione respiratoria No azione su asse ipotalamo, ipofisi, surrene e su metabolismo calcico. SVANTAGGI: Alta incidenza di vertigine, atassia e sindrome cerebellare Cefalea Turbe del comportamento Manie suicide. 67

CONCLUSIONI 1) NON ESISTE NESSUN DOLORE, DI NESSUN TIPO, CHE UNA PERSONA DEVE RASSEGNARSI A SOPPORTARE PER TUTTA LA VITA. 2) CHI CERCA DI FAR PASSARE QUESTO CONCETTO (MEDICO O NON) E IN MALAFEDE O MENTE. 3) DOVETE SAPERE CHE ESISTE UNA SPARUTA CONGREGA DI MEDICI CHE GIORNALMENTE CERCANO DI AIUTARE PERSONE AFFETTE DA DOLORE CRONICO, CON TUTTI MEZZI TERAPEUTICI ADEGUATI E CORRETTI. 4) QUESTI MEDICI SANNO CHE AL DOLORE NON CI SI ADATTA, E QUINDI QUALSIASI PERSONA CHE NE SOFFRE HA DIRITTO AD ESSERE ASCOLTATA E CURATA NEL MIGLIOR MODO POSSIBILE. 5) DA ORA, UNO DI QUESTI MEDICI INIZIA LA SUA AVVENTURA AL POLIAMBULATORIO VILLA RICHELDI, NELLA CITTA IN CUI E NATO. 68

GRAZIE PER L ATTENZIONE. PER COMUNICAZIONI : c.reverberi@gmail.com 69