TERAPIA DEL DOLORE IN CONTINUITA ASSISTENZIALE

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Regina Elia
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1 TERAPIA DEL DOLORE IN CONTINUITA ASSISTENZIALE S.C. Medicina di Base e Specilistica S.C. Centro di Terapia del Dolore e Cure Palliative

2 TERAPIA DEL DOLORE IN CONTINUITA ASSISTENZIALE Tecniche di neuromodulazione Tecniche di neuroablazione (neurolesive)

3 TERAPIA DEL DOLORE IN CONTINUITA ASSISTENZIALE La neuromodulazione modifica il flusso di afferenze nocicettive stimolando il sistema antinocicettivo endogeno. La neurolesione interrompe selettivamente le vie della nocicezione con risparmio delle fibre afferenti per il tatto e la propriocezione e delle efferenti motorie e simpatiche.

La neurolesione interrompe selettivamente le vie della nocicezione con risparmio

4 TERAPIA DEL DOLORE IN CONTINUITA ASSISTENZIALE Tecniche di neuromodulazione neuromodulazione farmacologica: somministrazione di farmaci per via peridurale,subaracnoidea,ventricolare. neuromodulazione con stimolazione elettrica: PNS (peripheral nerve stimulation) SCS (spinal cord stimulation)

farmaci per via peridurale,subaracnoidea,ventricolare.

5 Neuromodulazione farmacologica

6 Neuromodulazione farmacologica 1. dura madre 2. aracnoide 3. pia madre 4. nervo spinale 5. radice dorsale (posteriore) 6. radice ventrale (anteriore) 7. plesso venoso vertebrale subaracnoidea peridurale

8 SISTEMA CON PORT SOTTOCUTANEO Pompa esterna Port-reservoir Pompa impiantabile

11 Pompa a flusso fisso Pompa programmabile

12 FARMACI PER VIA SPINALE MORFINA BACLOFEN CLONIDINA BUPIVACAINA ZICONOTIDE

13 LA VIA SPINALE POTENZA EQUIVALENTE DELLA MORFINA FATTORI DI CONVERSIONE 1/3 Via endovenosa Dose via orale 1/10 1/100 Via peridurale 1/10 Via subaracnoidea Morfina ( orale ) Morfina ( e.v. ) Morfina ( peridurale ) Morfina ( intratecale ) 0,3 0,6 0,9 1,2 1,5 5 1,8 2,1

( orale ) 30 60 90 120 150 180 210 Morfina ( e.v.

14 Prevention of intrathecal drug delivery catheter-related complications Kennet A. Follet et al., Neuromodulation 2003 ;6 : L analisi di tre trial clinici sul trattamento mediante sistemi impiantabili ha evidenziato che nel 20-25% dei casi si rileva una complicanza correlata al catetere sposizionamento 6,1 % rottura 5,1 % kinking o occlusione 4,0 % taglio o puntura 3,0 % L analisi ha evidenziato che la maggior parte delle complicanze è correlata alla procedura di posizionamento più che a difetti e/o malfunzionamenti dell impianto.

20-25% dei casi si rileva una complicanza correlata al catetere sposizionamento 6,1 % rottura 5,1 % kinking o occlusione 4,0 % taglio

15 SPINAL CORD STIMULATION

16 S.C.S.

17 L attivazione ortodromica ( 1 ) e antidromica ( 2 ) delle fibre A - β, quale ipotetico meccanismo d azione della SCS. L elettrodo ( EL ) posto dietro le colonne dorsali ( DC ) attiva le fibre di questi fasci ortodromicamente, aumentando gli impulsi che raggiungono i nuclei dei fascicoli gracile e cuneato ( 1 ) e antidromicamente, attivando le collaterali che raggiungono le lamine basali del corno dorsale del midollo spinale ( 2 ). In nero è rappresentato l interneurone inibitorio sul quale convergono le collaterali delle fibre A - β e le vie inibitorie nel funicolo dorsolaterale ( DLF ). STT = fascio spinotalamico laterale

dei fascicoli gracile e cuneato ( 1 ) e antidromicamente, attivando le collaterali che raggiungono le lamine basali del corno dorsale del midollo spinale ( 2

18 VIE ASCENDENTI NOCICETTIVE nuclei fascicoli gracile e cuneato VIE DISCENDENTI INIBITORIE 5 HT NOR lamine corno dorsale ADENOSINA - GABA - AAE ENK - AFFERENTI PRIMARI SP ALTRI NEUROPEPTIDI

19 STIMOLAZIONE MIDOLLARE Monopolare Bipolare Tripolare

20 SI DIVIDE IN DUE FASI L IMPIANTO Temporanea: prova per 15 giorni Definitiva: impianto permanente

21 PRIMA FASE : impianto temporaneo INSERIMENTO DELL ELETTROCATETERE ELETTROCATETERE NELLO SPAZIO PERIDURALE COLLEGATO A STIMOLATORE ESTERNO PORTATILE MEDIANTE CAVO DI ESTENSIONE TEMPORANEO

22 REPERI RADIOLOGICI PROCESSI ARTICOLARI PROCESSO SPINOSO

24 PREPARAZIONE CAMPO OPERATORIO

25 Tecnica del Mandrino Liquido

32 SECONDA FASE: impianto definitivo INTASCAMENTO SOTTOCUTANEO IN ZONA ADDOMINALE O SOTTOCLAVEARE DEL GENERATORE DI IMPULSI. COLLEGAMENTO DI QUEST ULTIMO ULTIMO ALL ELETTROCATETERE MEDIANTE NUOVO CAVO DI ESTENSIONE DEFINITIVO

34 RADIOFREQUENZA Radiofrequenza Pulsata: 1. Impostare il timer 180 sec. 2. La temperatura si imposta in modo atumatico a 42 C Radiofrequenza Continua: 1. Impostare il timer 60 sec. 2. Impostare la temperatura massima c

35 RADIOFREQUENZA Inserimento Termocoppia all interno della cannula guida

36 RADIOFREQUENZA

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