OGGETTO: SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA S.C.I.A. sagre fiere manifestazioni e trattenimenti, in luogo pubblico o aperto al pubblico

ATTENZIONE: la presente S.C.I.A. deve essere depositata completa di tutti gli allegati TASSATIVAMENTE almeno 15 giorni prima della data della manifestazione. Spazio per il protocollo AL COMUNE DI ITTIRI SETTORE POLIZIA LOCALE SUAP - DEMOGRAFICO Sportello Unico Attività Produttive OGGETTO: SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA S.C.I.A. sagre fiere manifestazioni e trattenimenti, in luogo pubblico o aperto al pubblico Il sottoscritto Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n. Tel. Fax cell. E-mail @ responsabile della manifestazione sottoindicata, non a carattere imprenditoriale né avente fini di lucro, in qualità di: [ ] Legale rappresentante della Società - [ ] Presidente - [ ] Altro della Associazione/Società [ ] con sede nel Comune di ( ) in Via/P.zza n. Tel. Fax E-mail @ Recapito telefonico CF P.IVA trasmette SEGNALAZIONE CERTIFICATA di INIZIO ATTIVITA ai sensi dell art. 19 della Legge n. 241/1990 e successive modifiche AL FINE DI EFFETTUARE ai sensi dell art. 68 del T.U.L.P.S. lo svolgimento della manifestazione temporanea - intrattenimento in area pubblica, denominata in programma in Via/Piazza/Località/ etc. Unica data: giorno dalle ore alle ore Più date: dal giorno al giorno con il seguente orario Data: Firma - 1 - di 12

A tal fine il sottoscritto consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti DICHIARA Per la manifestazione del giorno Dichiarazioni relative ai requisiti per ottenere l autorizzazione di polizia Di non rientrare nelle condizioni previste dall art. 11 del R. D. 18.06.1931 n. 773, di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale, né di essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza, per le quali le autorizzazioni di polizia non possono essere assentite; di avere adempiuto o di non essere soggetto agli adempimenti previsti dall art. 12 del T.U.L.P.S. (istruzione obbligatoria dei figli minori) di non trovarsi in alcuna delle cause ostative previste dall art. 10 della Legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia); Dichiarazioni relative alla sicurezza dell area della manifestazione Si impegna a: rispettare le disposizioni del D. M. del 19.08.1996; destinare un congruo numero di persone dotate di idonei indumenti di riconoscimento, aventi caratteristiche di visibilità in ore notturne, atte a garantire il regolare svolgimento della manifestazione; garantire un facile e sicuro esodo dalle zone interessate alla manifestazione; garantire l approntamento e l idoneità dei mezzi antincendio ed i primi e tempestivi interventi in caso d incendi ai sensi del D. M. n. 261 del 22.02.1996 ; garantire i primi e tempestivi interventi di pronto soccorso secondo le prescrizioni di Legge garantire l assistenza assicurativa R.C.T. (allegare polizza assicurativa) dotarsi delle dichiarazioni di conformità e di esecuzione a regola d arte degli eventuali impianti elettrici ed elettronici redatti dagli installatori autorizzati, le quali saranno a disposizione dell organo di vigilanza per gli eventuali controlli; dotarsi delle dichiarazioni di conformità e idoneità statica e corretto montaggio delle eventuali strutture realizzate per lo stazionamento degli artisti redatte dai tecnici autorizzati ed iscritti all albo, e che le stesse strutture non saranno accessibili al pubblico; che i locali/le aree interessate dalla manifestazione rispettano le disposizioni in materia edilizia, urbanistica, igienico-sanitaria nonché di destinazione d uso; Dichiarazioni relative alle vigenti norme in materia di tutela dei diritti d autore; che provvederà, ove previsto, ad adempiere a quanto prescritto dalla normativa vigente in materia di tutela dei diritti d autore (allegare pagamento diritti SIAE); Dichiarazioni relative al decoro e pulizia dell area Lo spazio occupato e le aree adiacenti e limitrofe, a fine manifestazione, saranno regolarmente puliti in ottemperanza alle disposizioni relative allo smaltimento differenziato dei rifiuti. L intervento di ripristino dello stato dei luoghi e di pulizia, avverrà entro e non oltre le ore 08,00 del giorno successivo alla manifestazione; Si impegna altresì a: rispettare i regolamenti di Polizia Urbana, Polizia Annonaria e igienico-sanitaria, edilizio rispettare i limiti di rumorosità previsti dalla normativa vigente in materia; ALLEGATI: Fotocopia Carta Identità (fronte e retro ) Data: Firma - 2 - di 12

DESCRIZIONE DELLA MANIFESTAZIONE CARATTERISTICHE DELLA MANIFESTAZIONE Note: se necessario barrare più caselle Manifestazione folcloristica. Concerto musicale. manifestazione equestre Manifestazione sportiva. sfilate mascherate Manifestazione religiosa e di carri allegorici spettacoli teatrali Manifestazione motoristica Altro Durante la manifestazione si effettuerà somministrazione di alimenti e bevande? [ ] NO [ ] SI (ATTENZIONE compilare il modulo nr. 1) LUOGO DELLA MANIFESTAZIONE [ ] All aperto nell area ( Via Piazza terreno, località, area, ) [ ] in locali chiusi o impianti (palestra, teatro, salone, plesso/locale/struttura, campo sportivo) DISPONIBILITÀ DELL AREA ----- i locali, la struttura, l area, sono: [ ] di proprietà privata (ATTENZIONE compilare il modulo nr. 5) [ ] di proprietà pubblica (ATTENZIONE compilare il modulo nr. 6) RELAZIONE DESCRITTIVA (breve relazione che chiarisce lo scopo e le diverse fasi della manifestazione) La manifestazione ha per oggetto le attività di seguito indicate, come risulta dal programma dettagliato che si allega alla presente: - 3 - di 12

NOTE UTILI A INDIVIDUARE LA TIPOLOGIA DELLA MANIFESTAZIONE (barrare la casella che interessa e compilare il corrispondente modulo relativo alla agibilità dell area) Tipo 1 Tipo 2 Manifestazione Intrattenimento di modesta entità Intrattenimento escluso dal campo di applicazione del D.M. 19 agosto 1996 Approvazione della regola tecnica di prevenzione incendi per la progettazione, costruzione ed esercizio dei locali di intrattenimento e di pubblico spettacolo in quanto NON VERRANNO INSTALLATE specifiche strutture destinate allo stazionamento del pubblico per assistere a spettacoli o intrattenimenti, (recinzioni, transenne, sedie, tribune, panche ecc.) né palchi o pedane per artisti di altezza superiore a m. 0,80, né attrezzature elettriche e di amplificazione sonora accessibili al pubblico. Si tratta di. piccoli intrattenimenti effettuati su area pubblica (strade e piazze) consistenti in karaoke, piccoli concerti musicali, intrattenimenti musicali con DJ, spettacoli vari o esibizioni per lo più eseguiti negli spazi antistanti pubblici esercizi durante i quali non vengono predisposti palchi, transenne, tribune o sedie (ad esclusione delle eventuali sedie e tavolini utilizzati per la somministrazione esterna di alimenti e bevande dei pubblici esercizi e già autorizzati con Autorizzazione di occupazione suolo pubblico). E necessario avere - Assenso preventivo della amministrazione comunale (da richiedere con il modulo nr. 8) - Se è necessario istituire divieti di sosta e/o di transito nella strada dove si svolge l intrattenimento occorre Ordinanza di disciplina della circolazione stradale (da richiedere con il modulo nr. 2) - Se si installano impianti elettrici, di diffusione sonora o amplificazione (anche con utilizzo di energia elettrica proveniente dagli impianti elettrici dei pubblici esercizi) occorre certificato di conformità ed installazione a regola d arte degli impianti elettrici installati; Prima dell inizio della manifestazione devono essere presenti sul posto e a disposizione degli organi di controllo - L assenso preventivo della amministrazione comunale - Copia protocollata della presente SCIA - L Ordinanza relativa alla circolazione stradale - Il certificato di conformità ed installazione a regola d arte degli impianti installati Manifestazione Intrattenimento con n di partecipanti inferiore a 200 persone e senza installazione di strutture per il pubblico e/o palchi < mt. 0,80 Intrattenimento escluso dal campo di applicazione del D.M. 19 agosto 1996 Approvazione della regola tecnica di prevenzione incendi per la progettazione, costruzione ed esercizio dei locali di intrattenimento e di pubblico spettacolo in quanto NON VERRANNO INSTALLATE specifiche strutture destinate allo stazionamento del pubblico per assistere a spettacoli o intrattenimenti, (recinzioni, transenne, sedie, tribune, panche ecc.) né palchi o pedane per artisti di altezza superiore a m. 0,80, né attrezzature elettriche e di amplificazione sonora accessibili al pubblico: Si tratta di. intrattenimenti effettuati su area pubblica (strade e piazze) consistenti in concerti musicali, intrattenimenti musicali con DJ, balli, spettacoli vari o esibizioni (anche motoristiche) durante i quali può venire installato un palco di altezza inferiore a m. 0,80 ma non vengono posizionate tribune, panche o sedie per il pubblico e transenne di delimitazione dell area (ad esclusione delle eventuali transenne e dei segnali di divieto di transito e di regolamentazione della circolazione stradale). Non vengono installate attrezzature elettriche e di amplificazione sonora accessibili al pubblico. E necessario avere - Assenso preventivo della amministrazione comunale (da richiedere con il modulo nr. 8) - Relazione completa (da allegare alla presente SCIA) contenente planimetria in scala dell area della manifestazione sulla quale devono essere indicati chiaramente il posizionamento del palco, la localizzazione degli impianti elettrici, la localizzazione degli estintori, le eventuali installazioni per la somministrazione di alimenti e bevande, le eventuali installazioni di banchi di commercio o esposizione di merci, il posizionamento dei veicoli di pronto soccorso e ogni indicazione utile ad attestare la sicurezza ed il rispetto delle norme a tutela della pubblica incolumità. - Se è necessario istituire divieti di sosta e/o di transito nella strada dove si svolge l intrattenimento occorre Ordinanza di disciplina della circolazione stradale (da richiedere con il modulo nr. 2) - Se si installano impianti elettrici, di diffusione sonora o amplificazione occorre: Dichiarazione di conformità dell impianto elettrico, completa dello schema di impianto e della relazione tecnica relativa allo stesso indicante i dispositivi per la messa a terra e la protezione dalle scariche atmosferiche e certificato di conformità ed installazione a regola d arte degli impianti elettrici installati; Dichiarazione di idoneità statica delle strutture allestite a firma di tecnico abilitato; Dichiarazione di corretto montaggio delle strutture allestite a firma di tecnico abilitato; Prima dell inizio della manifestazione devono essere conservati sul posto a disposizione degli organi di controllo - L assenso preventivo della amministrazione comunale - Copia protocollata della presente SCIA - Copia della Relazione completa contenente planimetria in scala dell area della manifestazione - L Ordinanza relativa alla circolazione stradale - Il certificato di conformità ed installazione a regola d arte degli impianti elettrici installati - Dichiarazione di idoneità statica delle strutture allestite a firma di tecnico abilitato; - Dichiarazione di corretto montaggio delle strutture allestite a firma di tecnico abilitato; - 4 - di 12

Tipo 3 Manifestazione con n di partecipanti superiore a 200 persone - installazione di strutture per il pubblico installazione palchi > mt. 0,80 L area all aperto in cui si svolgerà la manifestazione, è compresa nel campo di applicazione del D.M. 19 agosto 1996 Approvazione della regola tecnica di prevenzione incendi per la progettazione, costruzione ed esercizio dei locali di intrattenimento e di pubblico spettacolo in quanto VERRANNO INSTALLATE o utilizzate specifiche strutture per lo stazionamento del pubblico, palchi o pedane per artisti di altezza superiore a m. 0,80 e/o attrezzature elettriche e di amplificazione sonora accessibili al pubblico; Si tratta di. intrattenimenti effettuati su area pubblica (strade e piazze e aree quali piazzali di parcheggio del campo sportivo, impianto di gioco e tribune del campo sportivo, giardini pubblici) con consistente partecipazione di pubblico, durante le quali si svolgono concerti e intrattenimenti musicali, balli, spettacoli vari o esibizioni (anche motoristiche) durante i quali può essere installato un palco di altezza superiore a m. 0,80 e/o vengono posizionate o utilizzate tribune, panche o sedie per il pubblico. Vengono installate transenne di delimitazione dell area e di contenimento del pubblico o sono presenti recinzioni dell area (ad esclusione delle eventuali transenne e dei segnali di divieto di transito e di regolamentazione della circolazione stradale). Possono venire installate attrezzature elettriche e di amplificazione sonora anche accessibili al pubblico. E necessario avere - Assenso preventivo della amministrazione comunale (da richiedere con il modulo nr. 8) - Relazione Tecnica di un professionista iscritto all'albo degli ingegneri, degli architetti o nell'albo dei geometri, che attesta la rispondenza delle strutture alle norme e regole tecniche vigenti stabilite con il D.M. 19 agosto 1996 e che sostituisce le verifiche e gli accertamenti della conformità alle disposizioni vigenti per l'igiene, per la sicurezza e per l'incolumità pubblica, ai sensi dell art. 4, comma 2, del DPR n. 311/2001. - Se è necessario istituire divieti di sosta e/o di transito nella strada dove si svolge l intrattenimento occorre Ordinanza di disciplina della circolazione stradale (da richiedere con il modulo nr. 2) - Prima dell inizio della manifestazione devono essere conservati sul posto a disposizione degli organi di controllo - L assenso preventivo della amministrazione comunale - Copia protocollata della presente SCIA - Copia della Relazione completa contenente planimetria in scala dell area della manifestazione - L Ordinanza relativa alla circolazione stradale - Il certificato di conformità ed installazione a regola d arte degli impianti elettrici installati - Dichiarazione di idoneità statica delle strutture allestite a firma di tecnico abilitato; - Dichiarazione di corretto montaggio delle strutture allestite a firma di tecnico abilitato; NOTE E CHIARIMENTI SULLA S.C.I.A. La Segnalazione Certificata di Inizio Attività è valida per il periodo indicato: l attività può essere sospesa o revocata per motivi d ordine e sicurezza pubblica o per abuso da parte del titolare. Verrà inviata alle Autorità competenti, che potranno effettuare i controlli durante lo svolgimento della manifestazione, ivi inclusa l Azienda ASL, qualora la manifestazione comprenda l attività di somministrazione. Le dichiarazioni contenute nella S.C.I.A., effettuate sotto la responsabilità di chi le sottoscrive ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, saranno verificate dagli organi competenti in qualsiasi momento, ai sensi dell art. 71 del medesimo D.P.R., nonché ai sensi di quanto disposto dall art. 19, 3 comma, Legge n. 241/1990, con riferimento agli artt. 21 quinquies e 21 nonies della medesima legge. Nel caso risulti la non veridicità delle stesse, ciò potrà causare il divieto immediato di esercitare l attività. In caso di dichiarazioni mendaci saranno attuati gli adempimenti necessari per l applicazione delle disposizioni penali, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. n. 445/2000. - 5 - di 12

DICHIARAZIONE AI FINI DELL AGIBILITA DELL AREA - MANIFESTAZIONE DI TIPO 1. La manifestazione temporanea - intrattenimento in area pubblica, denominata in programma in Via/Piazza/Località/ etc. il giorno dalle ore alle ore dal giorno al giorno dalle ore alle ore Rientra nella Tipologia 1. (Manifestazione Intrattenimento di modesta entità) (Intrattenimento escluso dal campo di applicazione del D.M. 19 agosto 1996 Approvazione della regola tecnica di prevenzione incendi per la progettazione, costruzione ed esercizio dei locali di intrattenimento e di pubblico spettacolo in quanto NON VERRANNO INSTALLATE specifiche strutture destinate allo stazionamento del pubblico per assistere a spettacoli o intrattenimenti, (recinzioni, transenne, sedie, tribune, panche ecc.) né palchi o pedane per artisti di altezza superiore a m. 0,80, né attrezzature elettriche e di amplificazione sonora accessibili al pubblico.) Pertanto il sottoscritto DICHIARA - Di avere ottenuto l assenso preventivo della amministrazione comunale - Di avere richiesto l ordinanza relativa alla disciplina della circolazione stradale - Di avere provveduto agli adempimenti S.I.A.E. - Che sul luogo dell intrattenimento a disposizione degli organi di controllo saranno disponibili i certificati di conformità ed installazione a regola d arte degli impianti utilizzati; Data Firma - 6 - di 12

DICHIARAZIONE AI FINI DELL AGIBILITA DELL AREA - MANIFESTAZIONE DI TIPO 2. La manifestazione temporanea - intrattenimento in area pubblica, denominata in programma in Via/Piazza/Località/ etc. il giorno dalle ore alle ore dal giorno al giorno dalle ore alle ore Rientra nella Tipologia 2. Intrattenimento svolto in luogo all aperto (quali piazze e aree urbane), con n di partecipanti inferiore a 200 persone e senza installazione di strutture per il pubblico e/o palchi > mt. 0,80 - escluso dal campo di applicazione del D.M. 19 agosto 1996 Approvazione della regola tecnica di prevenzione incendi per la progettazione, costruzione ed esercizio dei locali di intrattenimento e di pubblico spettacolo in quanto NON VERRANNO INSTALLATE specifiche strutture per lo stazionamento e/o contenimento del pubblico per assistere a spettacoli o intrattenimenti, (recinzioni, transenne, sedie, tribune, panche ecc.) né palchi o pedane per artisti di altezza superiore a m. 0,80, né attrezzature elettriche e di amplificazione sonora accessibili al pubblico: Pertanto il sottoscritto DICHIARA che la manifestazione non ha carattere imprenditoriale con fini di lucro; che sono previste nr. persone contemporaneamente presenti nel luogo adibito a pubblico spettacolo/intrattenimento e l impianto-area ha capienza pari a n. persone che la manifestazione/intrattenimento si terrà all aperto in zona priva di strutture specificatamente destinate allo stazionamento e/o contenimento del pubblico; che saranno installati palchi o pedane per artisti di altezza non superiore a m. 0,80 che il montaggio delle strutture sarà eseguito a perfetta corrispondenza alle prescrizioni delle case costruttrici; che le attrezzature sono in buono stato di conservazione e manutenzione in ogni loro parte; che sarà curato il corretto esercizio e collocazione dei dispositivi di sicurezza previsti; che saranno non saranno installate attrezzature elettriche, comprese quelle di amplificazione sonora che le attrezzature elettriche ( compresi gli amplificatori) saranno installate in aree non accessibili al pubblico che saranno adottati tutti gli accorgimenti possibili per evitare o limitare al massimo il disturbo acustico ai residenti limitrofi, quali il posizionamento delle casse acustiche, la direzione di propagazione del suono, etc. che sarà rispettato il limite di orario e i limiti massimi di emissione rumori stabiliti dall amministrazione comunale; di ottemperare alle prescrizioni di cui del D.M. Interno 19/08/1996 Approvazione della regola Tecnica di prevenzione incendi per la progettazione, costruzione ed esercizio dei locali di intrattenimento e di pubblico spettacolo di ottemperare alle prescrizioni di cui al D.M. Interno 10/03/1998 Criteri generali di sicurezza antincendio e per la gestione dell emergenza dei luoghi di lavoro, al tal fine comunica i dati dell addetto al servizio antincendio, soggetto debitamente formato ai sensi dell art. 7 del suddetto D.M.: Nome e Cognome nato il a Residente in Via di essere in regola con gli adempimenti S.I.A.E. A pena di inefficacia della presente Segnalazione certificata di inizio attività SI IMPEGNA a rendere disponibile ad ogni eventuale controllo da parte degli organi competenti sul luogo della manifestazione la seguente documentazione - Dichiarazione di idoneità statica delle strutture allestite a firma di tecnico abilitato; - Dichiarazione di corretto montaggio delle strutture allestite a firma di tecnico abilitato Dichiarazioni di conformità di ogni impianto utilizzato a firma di tecnico abilitato - Dichiarazioni di esecuzione a regola d arte degli impianti elettrici installati Firma Data - 7 - di 12

DICHIARAZIONE AI FINI DELL AGIBILITA DELL AREA - MANIFESTAZIONE DI TIPO 3. La manifestazione temporanea - intrattenimento in area pubblica, denominata in programma in Via/Piazza/Località/ etc. il giorno dalle ore alle ore dal giorno al giorno dalle ore alle ore Rientra nella Tipologia 3 - Intrattenimento svolto in luogo all aperto (quali piazze e aree urbane) con area,compresa nel campo di applicazione del D.M. 19 agosto 1996 Approvazione della regola tecnica di prevenzione incendi per la progettazione, costruzione ed esercizio dei locali di intrattenimento e di pubblico spettacolo in quanto VERRANNO INSTALLATE specifiche strutture per lo stazionamento e/o contenimento del pubblico, (recinzioni, transenne, sedie, tribune, panche ecc.) palchi o pedane per artisti di altezza superiore a m. 0,80 e/o attrezzature elettriche e di amplificazione sonora accessibili al pubblico; Pertanto il sottoscritto DICHIARA che la manifestazione non ha carattere imprenditoriale con fini di lucro; che sono previste nr. persone contemporaneamente presenti nel luogo adibito a pubblico spettacolo/intrattenimento e l impianto-area ha capienza pari a n. persone che il programma della manifestazione rispetta la vigente normativa in materia igienico- sanitaria, ambientale, di inquinamento acustico e le norme di viabilità stradale nonché ogni altra disposizione vigente che il montaggio delle strutture sarà eseguito a perfetta corrispondenza alle prescrizioni delle case costruttrici; che le attrezzature sono in buono stato di conservazione e manutenzione in ogni loro parte; che sarà curato il corretto esercizio e collocazione dei dispositivi di sicurezza previsti che è stata posta ogni cura e ogni cautela nella realizzazione delle condizioni imposte dalla casa e/o suggerite dall esperienza per la sicurezza degli utenti; che saranno installate attrezzature elettriche, comprese quelle di amplificazione sonora; che saranno adottati tutti gli accorgimenti possibili per evitare o limitare al massimo il disturbo acustico ai residenti limitrofi, quali il posizionamento delle casse acustiche, la direzione di propagazione del suono, etc che sarà rispettato il limite di orario e i limiti massimi di emissione rumori stabiliti dall amministrazione comunale; di ottemperare alle prescrizioni di cui del D.M. Interno 19/08/1996 Approvazione della regola Tecnica di prevenzione incendi per la progettazione, costruzione ed esercizio dei locali di intrattenimento e di pubblico spettacolo di ottemperare alle prescrizioni di cui al D.M. Interno 10/03/1998 Criteri generali di sicurezza antincendio e per la gestione dell emergenza dei luoghi di lavoro, al tal fine comunica i dati dell addetto al servizio antincendio, soggetto debitamente formato ai sensi dell art. 7 del suddetto D.M.: Nome e Cognome nato il a Residente in Via di essere in regola con gli adempimenti S.I.A.E. che saranno rispettate le prescrizioni contenute nella allegata Relazione tecnica redatta ai sensi dell art. 141 del R.D. 6 maggio 1940 n. 635 (Regolamento di esecuzione del T.U.L.P.S. R.D. n. 773/1931) a firma di tecnico abilitato attestante la rispondenza del locale o dell impianto alle vigenti regole tecniche di sicurezza, stabilite con D.M. Interno 19/08/1996 Approvazione della regola Tecnica di prevenzione incendi per la progettazione, costruzione ed esercizio dei locali di intrattenimento e di pubblico spettacolo e che sostituisce le verifiche e gli accertamenti della conformità alle disposizioni vigenti per l'igiene, per la sicurezza e per l'incolumità pubblica, ai sensi dell art. 4, comma 2, del DPR n. 311/2001 e attesta la rispondenza delle strutture alle norme e regole tecniche vigenti stabilite con il citato D.M. Riferimenti del tecnico abilitato incaricato : Qualifica (Arch., Ing., Geom. ecc..) Iscritto all ordine/collegio in data n. Cognome Nome - 8 - di 12

Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Codice Fiscale (16 caratteri) A pena di inefficacia della presente Segnalazione certificata di inizio attività SI IMPEGNA a rendere disponibile ad ogni eventuale controllo da parte degli organi competenti sul luogo della manifestazione la seguente documentazione - Dichiarazione di idoneità statica delle strutture allestite a firma di tecnico abilitato; - Dichiarazione di corretto montaggio delle strutture allestite a firma di tecnico abilitato Dichiarazioni di conformità di ogni impianto utilizzato a firma di tecnico abilitato - Dichiarazioni di esecuzione a regola d arte degli impianti elettrici installati Dichiara inoltre che ogni responsabilità civile e penale, derivante dall attività, per danni a persone e cose è esclusivamente a carico del sottoscritto, per la quale verrà stipulata apposita polizza assicurativa; Firma Data ALLEGA: Fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità sia dell organizzatore che del tecnico incaricato; Programma dettagliato della manifestazione Planimetria generale del luogo della manifestazione, in scala opportuna, indicante anche l area di pertinenza dell attività per un raggio di almeno 100 metri, le condizioni di accessibilità all area e di viabilità al contorno (con riferimento anche, nello specifico, alla possibilità di agevole circolazione di eventuali mezzi di soccorso), con indicazione dei vani aperti e chiusi al pubblico e le singole destinazioni di ciascuno, la posizione delle strutture montate, le fonti di illuminazione e diffusione sonora, l individuazione degli eventuali allacciamenti alla rete idrica, la collocazione dei servizi igienici, gli accessi, le distanze di sicurezza esterne, l indicazione delle vie di fuga per il pubblico e quant altro ritenuto utile per una descrizione complessiva dell attività ai fini antincendio. Relazione tecnica redatta ai sensi dell art. 141 del R.D. 6 maggio 1940 n. 635 (Regolamento di esecuzione del T.U.L.P.S. R.D. n. 773/1931) a firma di tecnico abilitato attestante la rispondenza del locale o dell impianto alle vigenti regole tecniche di sicurezza, stabilite con D.M. Interno 19/08/1996 Approvazione della regola Tecnica di prevenzione incendi per la progettazione, costruzione ed esercizio dei locali di intrattenimento e di pubblico spettacolo e che sostituisce le verifiche e gli accertamenti della conformità alle disposizioni vigenti per l'igiene, per la sicurezza e per l'incolumità pubblica, ai sensi dell art. 4, comma 2, del DPR n. 311/2001 e attesta la rispondenza delle strutture alle norme e regole tecniche vigenti stabilite con il citato D.M. - 9 - di 12

Modulo nr. 1 - SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE C/O Al SIAN Servizio Igiene e Sanità Pubblica Via Amendola n 55 07100 SASSARI Tramite il Comune di Ittiri S.U.A.P. Oggetto: D.I.A. - notifica igienico-sanitaria Comunicazione ai sensi dell art. 6 del regolamento CE N 852/2004. Il sottoscritto Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n. Tel. Fax cell. E-mail @ responsabile della sicurezza per la manifestazione sottoindicata in qualità di [ ] Legale rappresentante della Società - [ ] Presidente - [ ] Altro della Associazione/Società senza scopo di lucro, con sede nel Comune di ( ) in Via/P.zza n. Tel. Fax E-mail @ Recapito telefonico C.F. P.IVA COMUNICA Che in occasione della manifestazione senza scopo di lucro denominata prevista per il giorno in dalle ore alle ore si effettuerà la somministrazione di alimenti e bevande. Dell attività sarà gestore il/la Sig nato/a a il e residente in Via nr., in possesso dei requisiti soggettivi e professionali. La somministrazione verrà effettuata nel rispetto di quanto previsto dall Ordinanza del 3 aprile 2002 del Ministero della salute (Requisiti igienico sanitari per il commercio dei prodotti alimentari in aree pubbliche); Si utilizzeranno piatti, posate e bicchieri di plastica a perdere; Non sarà effettuata somministrazione di bevande super alcoliche aventi un contenuto alcolico superiore al 21 per cento del volume ai sensi dell art. 5, comma 2, della Legge n. 287/1991. Il luogo di vendita e di somministrazione sarà dotato di bidoni per la raccolta differenziata dei rifiuti; data: firma - 10 - di 12

Modulo nr. 2 - VIABILITA E CIRCOLAZIONE STRADALE Al Corpo di Polizia Locale In riferimento alla manifestazione in programma il il sottoscritto Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) in qualità di responsabile della sicurezza per la manifestazione CHIEDE l emissione di Ordinanza per la regolamentazione della circolazione stradale: Per lo svolgimento della manifestazione sarà necessario: Chiudere al transito veicolare le seguenti vie e piazze Dalle ore alle ore del giorno Istituire il divieto di sosta nelle seguenti vie e piazze Dalle ore alle ore del giorno Per consentire l allestimento di palchi stands gazebo etc sarà necessario Chiudere al transito veicolare le seguenti vie e piazze Dalle ore alle ore del giorno Istituire il divieto di sosta nelle seguenti vie e piazze Dalle ore alle ore del giorno SEGNALETICA STRADALE L Organizzazione si impegna ad installare la necessaria segnaletica stradale 48 ore prima dell inizio delle attività ed a chiudere al transito l area interessata con transenne secondo le prescrizioni contenute nell Ordinanza Sindacale. Si impegna altresì a verificare con congruo anticipo rispetto all ora di inizio della manifestazione l assenza di eventuali cause che possano impedire il corretto svolgimento, comunicando tempestivamente al Corpo Polizia Municipale. DATA Firma NOTE: Il Corpo di Polizia Locale emetterà Ordinanza relativa alle modifiche e varianti alla circolazione stradale da ritirare in copia prima dell inizio delle attività - 11 - di 12

Modulo nr. 3 - RICHIESTA CONCESSIONE TRANSENNE COMUNALI All Ufficio Servizi culturali Sport Cultura Spettacolo Il sottoscritto Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n. Tel. Fax cell. E-mail @ responsabile della sicurezza per la manifestazione che si terrà il giorno in qualità di dell Associazione CHIEDE Di poter utilizzare n transenne dal al Resta inteso che sarà cura dell Associazione provvedere al ritiro e alla riconsegna delle transenne prese in concessione, nel periodo indicato nella richiesta presso i locali dell Ufficio Tecnico Comunale. Altresì si prende atto che la sanzione per le transenne eventualmente danneggiate e/o deteriorate al momento della riconsegna è valutata in 100 cad. che saranno trattenute dalla cauzione precedentemente versata. In caso di eccedenza della cifra dovuta la differenza dovrà essere versata dall Associazione al Comune di Ittiri entro 30 gg. dalla fine della manifestazione. Data Il richiedente Parte riservata al Settore Servizi Sociali - Ufficio Servizi culturali Sport Cultura Spettacolo Si autorizza la consegna di nr. transenne Concordare con il Settore Tecnico Ufficio Manutentivo - le modalità della consegna. Altre prescrizioni Ittiri, Il Responsabile dell Ufficio - 12 - di 12

Modulo nr. 4 - RICHIESTA CONCESSIONE PALCO Al Settore Tecnico Ufficio Manutentivo Il sottoscritto Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n. Tel. Fax cell. E-mail @ responsabile della sicurezza per la manifestazione che si terrà il giorno in qualità di dell Associazione CHIEDE che gli venga concessa la struttura mobile (palco) per lo svolgimento della manifestazione denominata che si terrà a Ittiri nei giorni dal / / al / /. La struttura mobile verrà ritirata durante l orario di servizio del personale dell Ufficio Manutenzioni, dalle ore 08,00 alle ore 14,00 e dovrà essere montata presso - misura m. x Il giorno e verrà smontata il giorno. Data Il richiedente Parte riservata al Settore Tecnico Ufficio Manutenzioni Nulla Osta alla concessione della struttura. Eventuali prescrizioni: Ittiri, Il Responsabile dell Ufficio - 13 - di 12

Modulo nr. 5 CONCESSIONE AREA PRIVATA PER PUBBLICA MANIFESTAZIONE - ATTENZIONE il presente modulo è da utilizzare se la manifestazione si svolge in locali o aree di proprietà privata. Occorre allegare fotocopia documento del proprietario del locale o dell area. DICHIARAZIONE Il sottoscritto Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n. in qualità di [ ] Proprietario [ ] Altro Dell area privata sita in Via / località CONCEDE IN USO L AREA SOPRA DESCRITTA AL SIG. RESPONSABILE DELLA MANIFESTAZIONE DENOMINATA LIMITATAMENTE AL PERIODO DI EFFETTUAZIONE DELLA MANIFESTAZIONE STESSA. lì (data) Firma allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validita. - 14 - di 12

Modulo nr. 6 CONCESSIONE AREA O STRUTTURA PUBBLICA PER MANIFESTAZIONE ATTENZIONE: il presente modulo è da utilizzare se la manifestazione si svolge in locali (non aree pubbliche strade piazze) di proprietà comunale (ad es. palestra e sue pertinenze- teatro comunale e locali adiacenti campo sportivo e tribune). All Ufficio Servizi culturali Sport Cultura Spettacolo Il sottoscritto Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n. in qualità di RESPONSABILE DELLA MANIFESTAZIONE DENOMINATA La concessione dell area/locali siti in Via / località CHIEDE DATA Firma Parte riservata all Ufficio Rilasciata concessione Atto prot. del Ittiri, Il Responsabile dell Ufficio - 15 - di 12

Modulo nr. Modulo nr. 7 - PREAVVISO DI PUBBLICA MANIFESTAZIONE Comunicazioni e richieste Pubblica manifestazione Al Sindaco del Comune di Ittiri Al Comando della Stazione Carabinieri di Ittiri PREAVVISO DI PUBBLICA MANIFESTAZIONE (ai sensi dell art. 18 del T.U.L.P.S) Alla Questura di Sassari Il sottoscritto Organizzatore nato a il residente a In via Documento N Recapito telefonico In qualità di C O M U N I C A che in data dalle ore alle ore si terrà: manifestazione (denominata) processione (denominata) altro con previsione numerica di circa partecipanti. con il seguente percorso Motivo della manifestazione D I C H I A R A Di avere richiesto il consenso al Comune di Ittiri per l occupazione temporanea del luogo interessato dalla manifestazione. Data Il Dichiarante SPAZIO RISERVATO ALL UFFICIO ACCETTANTE STAZIONE CARABINIERI Il Signor ha presentato la comunicazione n ; Data L incaricato - 16 - di 12

MODULO NR. 8 - COMUNICAZIONE PREVENTIVA DI INTRATTENIMENTO DI MODESTA ENTITA - ATTO DI ASSENSO DELLA AMMINISTRAZIONE COMUNALE ATTENZIONE: Modulo da inoltrare prima della SCIA Organizzatore Al Sig. Sindaco Alla Amministrazione Comunale Il sottoscritto nato a il residente a In via Documento N Recapito telefonico In qualità di C O M U N I C A L intenzione di svolgere un manifestazione/intrattenimento di modesta entità (Tipo 1) consistente in: Karaoke Concerto musicale Spettacolo Altro il giorno dalle ore alle ore in via/piazza Finalità della manifestazione: Previsione numerica di circa partecipanti. A tal fine richiede l assenso preventivo nulla osta della Amministrazione Comunale al fine di poter provvedere alle necessarie pratiche amministrative. Data Il Dichiarante SPAZIO RISERVATO ALLA AMMINISTRAZIONE COMUNALE Vista la richiesta e sentiti i competenti uffici e settori comunali si dispone l assenso preventivo nulla osta dell Amministrazione Comunale allo svolgimento della manifestazione. Prescrizioni generali: L area della manifestazione ed i pubblici esercizi non possono essere trasformati in locali di pubblico spettacolo o trattenimento; entro le ore 24,00 dovranno essere regolati i livelli sonori degli impianti in modo tale da non causare disturbo alla quiete pubblica nel rispetto dei limiti massimi di emissione sonora stabiliti dalla l. n. 447/95 e dal D.P.C.M. n. 215 del 16.04.1999 e comunque le emissioni sonore dovranno non recare eccessivo disturbo al riposo e alla normale tollerabilità delle persone; Orario dell intrattenimento musicale: dalle alle devono essere adottati tutti gli accorgimenti necessari in materia di sicurezza e prevenzione incendi relativamente agli impianti installati che, dovranno essere disposti in modo da non creare pericolo alla pubblica incolumità e tali da non compromettere il passaggio dei pedoni. Dovrà essere garantita la pulizia dell area e completo ripristino dello stato dei luoghi nonché ripristino delle condizioni di sicurezza della circolazione stradale; altre Ittiri, Per l Amministrazione Comunale (Il Sindaco o suo delegato) - 17 - di 12